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PAN lang=EN-US>45 ℃ 冷冻达不到良好的止痛效果。Bamad D ( 1981 ）用一6o ℃ 止痛，有效率67 % ，平均止痛93d 。M 曲erLCh ( 1989 ）用一动℃ ，部分患者仍需加用小剂量止痛药才能维持止痛效果。乙永r ZewskaJM ( 1986 ）用一120 ℃ 止痛，有效率87 % ，平均止痛10 个月，上述作者都是用切开暴露神经直视下冷冻的。由此可以看出冷冻温度不同，其止痛效果维持的时间亦不同。邵振海采用一14D －一150 ℃ 止痛，有效率达87 . 23 % ，最长止痛时间超过56 个月。
不同温度冷冻止痛效果及持续时间，与冷冻神经的损伤深度和广度，以及神经修复的程度有关。一20 ℃ 冷冻不产生神经形态结构与功能变化，无止痛作用。一印一100 ℃ 冷冻对有佳神经具有选择性损伤，神经损伤轻，修复快，神经可以完全再生，只能达到短期止痛作用。一140 - 一180 ℃ 冷冻几乎造成所有神经纤维变性坏死，神经修复慢，且不能完全再生，可以达到长期止痛作用。因此，认为一印一100 ℃ 只能用于切口短期止痛，对顽固性疼痛应用一140 一150 ℃ 为最佳温度。
四、冷冻治疗的适应证
目前，利用沸点为一195 . 8 ℃ 的液氮进行冷冻治疗，已成为临床医学中的一项新的治疗技术。冷冻疗法已广泛应用于皮肤科、烧伤科、整形科、普通外科、肿瘤科等各科室数十种疾病的治疗。现采用深部神经冷冻疗法治疗的疼痛性疾病主要有：① 枕大神经痛；② 三叉神经痛；③ 非特异性腰痛；④ 顽固性跟痛症；⑤ 其他如能尾痛、网球肘等。
五、冷冻器械
目前国内使用的冷冻治疗器械多种多样，用于深部神经冷冻治疗较为常用的冷冻机有上海手术器械六厂生产的液氮低温治疗机。实验及临床应用表明最适宜的压力为98 一1 17 , 6Pa ( 1 一1 . 2 岁c 扩）。配备有各穿刺深度的夹层液气回流冷冻针，分内针和外针。外针为穿用针，用前应严格消毒；内针为套人外针内层，喷射冷冻气体用，并不直接接触人体，所以不必每次消毒。该冷冻机操
454 · 第二篇诊断治疗方法
作简便，价格较便宜，但尚缺乏温度监控，须经专门培训和有经验的医生或技术人员操作
六、临床应用
（一）非特异性腰痛的冷冻治疗
非特异性腰痛包括急性腰扭伤、劳损性腰痛、腰3 椎横突综合征、肥大性脊柱炎、胸腰椎压缩性骨折后遗腰痛、椎间盘突出症术后腰痛等。
脊柱是产生躯干运动的多节段力学结构，由于有椎间盘、小关节和韧带的连接肌肉附着，使各脊柱节段间产生协调一致的活动。任何连接部分损伤，都将破坏其稳定性，造成动力学关系改变，并引起疼痛。然而，判断哪一部分损伤和哪一点是疼痛的来源，有时是艰难的。
有人对脊神经后支的行经与分部进行了解剖研究，发现腰痛部位和后支有密切神经联系，证明主诉腰痛，多数是后支刺激而引起的疼痛反应。通过神经联系，都能找到腰痛的来源：利用神经关系追踪疼痛来源称作腰痛神经定位。
1 ．神经定位的临床意义腰痛定位是解决腰痛的核心，也是多年来临床专家所追求解决的问题。Hioch ( l % 3 ）、M , ney ( 1976 ）向关节内注射高渗盐水（11 % ) ( 6 % ) ，试图证明腰痛由小关节损伤引起。注射后，确实引起下肢或坐骨神经放散痛，并有肌电图证明，胭绳肌出现刺激反应。经小关节内注射利多仁因，疼痛立即缓解，肌电图又恢复正常。表明刺激小关节能引起远端痛，但是没有阐明神经机制，( : arrera ( 1 980 ）、Destouet ( 1982 ）、F 故rbank ( 1981 ）、LilliuS ( 1989 ）都曾在临床用小关节内注射强地松龙加局麻复合药，但效果只是短时期满意，复发率高，远期疗效差。当今对小关节损伤产生腰痛认识上仍有分歧。以ius 认为小关节内外注射效果一样。神经定位可靠，在于揭示了神经刺激是导致腰痛的主要原因之一。因此，冷冻后支可以达到持久止痛的目的。
2 ．腰脊神经后支应用解剖腰脊神经后支于椎间孔外由脊神经发出，主干约0 . 5 一1 Cm ，向后走行，分为内侧支和外侧支。上腰段后支分支约在椎间孔外1 . 5 Cm ，下腰段后支分支处约在椎间孔外2 Cm 。内侧支和外侧支都是混合神经。外侧支较粗，沿横突上缘（有时位于横突上缘骨沟内）自骸棘肌深面向下外背侧走行，在发出点，有小分支到同位和下位小关节，然后进人骼棘肌，供应骼棘肌的中间份和外侧份，下降约3 个脊椎平面，从骸棘肌外缘穿深筋膜至皮下。外侧支在皮下继续下降，供应范围较广。腰．外侧支至骼晴以下，腰：、腰3 外侧支跨过骼峙经臀部至股后，腰4 、腰5 外侧支过骼峪、臀部、骼骼关节至骸尾部。内侧支较细，越过横突根部，绕过小关节外缘，至乳突与副突间的纤维管，呈树状分支，供应同一平面髓棘肌内侧束、小关节、棘突和棘间韧带，主干继续下降3 个椎骨平面，由后正中线附近穿深筋膜至皮下。
后支分布规律：内侧支行走分布小关节连线与后支正线之间，起始段紧贴横突根部，并向同位和下位小关节、棘突、椎旁肌发出小支。主干下降3 节椎骨由中线处穿深筋膜至皮下。外侧支跨过横突上缘，也向节段及下位小关节分支，主干下降2 一3 节椎骨，由骼棘肋外缘穿出深筋膜深层继续下降，在骼部、臀部的排列顺序为腰一腰5 依次由外至内，利用内、外侧支分支，对寻找痛源有重要意义。另外，相邻的腰脊神经后支及其分支间存在着广泛的交通，虽然腰神经后支为混合性神经，但这种多节段的重叠分布模式有利于肌肉、关节活动的相互协调，对维持脊柱的整体稳定性有重要意义，亦提示某腰脊神经后支破坏时，不会出现感觉和运动丧失。
3 ．腰脊神经定位以小关节连线分界，区分疼痛主诉所在部位在内或外侧支的关系。如腰痛在中线处，利用内侧支发生下降3 个椎节规律，以棘突作标志，自痛点向上方（头端）数3 个棘突，即内侧支起点（和后支在同一平面），该平面横突、小关节、棘突三点有压痛，并向主诉痛点放散即可确定为损伤平面，急性期多见该平面患侧局部肌肉痉挛。如腰痛在小关节连线以外，可有外侧支追踪
第二十一章物理治疗· 455 损伤平面或疼痛来源，注意腰痛部位和腰或臀部时，疼痛愈靠外，损伤平面愈高，如在股部，应检查腰：或腰3 ，在损伤平面横突，小关节压痛和向主诉痛点放散即可定位。有时内外两支分布区（小关节连线两侧）都有疼痛，不论沿哪个支都能找到同一损伤平面，并有压痛向两处放散。4 ．操作方法于定位处用l ％甲紫标记，常规消毒皮肤，应用自制夹层液气回流冷针，在C 形臂x 线电视监视下，靠骨性标志垂直刺人达横突根部上缘，当出现麻木疼痛放散与主诉疼痛部位一致时，说明穿刺到位。连接冷冻装置，启动阀门，输送液氮，约105 见针尾冰晶形成，用热电测量温度达一180 ℃ ，持续冷冻305 ，关闭阀门，待自然复温至零度以下（即一个冻融周期），冷冻2 一3 个周期，冻融后拔针，术毕。
（二）其他疼痛性疾病的神经冷冻治疗
对其他神经支分布范围的疼痛性疾病（如枕大神经痛、三叉神经痛、顽固性跟痛症、能尾痛等）的神经冷冻治疗，与非特异性腰痛的腰脊神经后支冷冻方法相似。应着重于各神经支的应用解剖、分布规律、神经定位和体表投影等方面。如顽固性跟痛症的躁内侧支神经冷冻，应熟悉分布于足跟的神经应用解剖，即应清楚躁内侧支神经发自胫神经干，其发出点多数在躁后下，且多数为一支，跟内侧支神经自主干分出后穿人足跟垫，分布于足跟底皮肤及内侧跟骨骨膜，切断或冷冻此神经可治疗跟痛症。其体表投影，位于跟结节线（内躁最凸点至跟结节间的连线）中份或稍下方。此点即为冷冻治疗穿刺点的体表投影。其冷冻操作方法基本与脊神经后支冷冻方法相同。此处则不再赘述。
七、注意事项
1 ，深部神经冷冻时，应对该神经非常熟悉。
2 ．应对拟冷冻神经支的邻近重要神经、血管等组织、器官有清楚的解剖知识。
3 ．掌握好实施冷冻的温度、时间和冻融周期。
4 ．治疗前必须检查外针盲端的密闭情况。如果盲端漏气，则有较大的危险。检查盲端是否漏气，可通过直观及水泡试验来检查。
5 ．如外针盲端粗糙、变黑或内针毛细管通气不畅或完全堵塞，应即时更换。
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