内容开始：
SPAN>．颈5 _ 6 以下的关节治疗时，患者为俯卧位，其人路与腰椎小关节去神经作用治疗所探用的人路相似，即插管经过横突的内上方并且“离开”横突前缘（大约向前推进2 ? ）直至小关节神经可以被刺激的位置。如果患者的颈部比较粗短，颈5 _ 6 的小关节的治疗可能需要从后方进人。3 ．治疗颈：小关节的支配神经时，插管的位置是不同的。颈：神经的后主支比前支粗，并延续为枕大神经。直接损伤这条神经是不明智的。但该神经却发出支配颈：_ 3 小关节的交通支，而施行这些分支的去神经作用治疗时，其损伤的目标如下：插管要到达第二颈椎弓上，位于颈：_ 3 小关节的头侧和第3 颈椎孔水平的位置。与此同时，颈；支配颈：_ 3 小关节的分支也会被损伤，因为这些分支横过颈2 _ 3 小关节的中央。颈3 损伤治疗从颈：_ 3 小关节的中央开始，再向头侧和脚侧延伸。4 ，治疗所用的损伤电极为一支长50 ～的插管，前面带有4 ～的作用端。治疗时所有的插管要插至其非绝缘的作用端到达小关节体的腰间位置。插管时先探取斜向人路，在脊柱后进人，然后向前推进直达小关节体的腰部，这个位点刚好在相关的横突的后方和相关的椎孔开口的后下方。5 ．切记要避开节段神经，所以插管一旦到位后，就应该尝试刺激；用50 比、IV （或更低）的刺激，颈和肩部应该感觉得到；还要确定在2 Hz Zv 的刺激下，上肢没有肌肉颤动，但在颈部周围的肌肉颤动可视为正常现象。刺激定位后，从每支插管注射2 ％的利多卡因0 . sd 麻醉损伤部位，然后用80 ℃ 、6 ( ) S 作损伤治疗（图22 一7 ）。
第二十二章治疗慢性疼痛的放射频率技术· 461
图22 一7
第三篇诊断治疗方法
第二十二章治疗慢性疼痛的放射频率技术· 463
图22 一7X 光片显示颈椎小关节射频损伤治疗的插管位里A . x 光片显示射频损伤治疗支配颈2 _ 3 小关节的颈3 神经的插管位置
B ．和C , x 光片，箭头所指的是射频损伤颈3 小关节神经的插管位置，包括损伤支配颈2 _ 3 小关节分支（B 的左侧插管）和颈3 _ 4 小关节分支（B 的右侧插管）, B 为斜位片，C 为正位片；在C 片上可见下方的颈3 插管接触颈小关节线的腰部
D ，第2 颈神经交通支射频损伤的插管位置（斜位片）E ．经口腔的正位片，显示第2 对颈神经交通支的射频损伤的插管位置
6 ．下颈部的小关节损伤治疗采用从后入路，患者俯卧，在现、颈：和胸l 的位置，x 光从背面射进和稍为偏向头侧以便分清相关的横突。插管可以用50 一100 ～长，带5 ～作用端的型号，进人时要到达横突的内上缘，再推进超过横突前缘2 ～。采取上面所述的方法尝试刺激，要确定上肢没有颤动。射频损伤治疗的条件与上述颈上部的治疗条件相同。
7 ．在颈椎小关节的射频损伤治疗中，最好x 光透视能从两个方向确定进针的正确位置。上颈区治疗时，正面透视应看见插管位于小关节线中部（腰部）的外侧。下颈区小关节治疗时，侧面透视应看见插管尖端位于椎孔开口的后方。胸．的椎孔一般看不清楚，因它与肩脚骨重叠。· 8 ．正确的X 光定位，再结合理想的刺激反应，是小关节损伤治疗中最重要的原则。如果插管的X 光位置正确，但获得的刺激反应有问题时，射频损伤治疗还不能够进行（图22 一8 ）。
464 · 第三篇诊断治疗方法
图22 一SX 光片显示从后方进入的下部颈椎小关节射频损伤的插管位置A ．插管到达第七颈椎横突的内上方B ．插管到达第一胸椎横突。可见插管在横突的内l 方。操作过程很像腰椎小关节神经根切断术
三、术后护理
颈椎小关节的射频损伤治疗一般恢复较快，术后10d 内，患者的症状会有明显的缓解二术后的并发症很轻微，有些会有轻微的局部皮肤触物感痛和麻木，偶然也会见到患者有颈部和肩部的疼痛加剧，甚至需要用一个短暂疗程的皮质类固醇治疗，颈：_ 3 小关节的损伤治疗有时会造成数天的眩晕症状。这些并发症通常都在术后的2 一4 周消失。
第三节腰椎小关节痛的射频损伤治疗本技术主要适用于腰椎小关节痛，并且经诊断性腰椎小关节神经注射确诊。
一、腰椎小关节痛的临床表现
1 ．患者的腰部僵硬和疼痛，其疼痛常扩散至臀部和大腿，但通常不会延伸至膝部以下腰痛会因长时间的站立和坐位而加重，患者晚上会因为腰痛而难以人睡。咳嗽和打喷嚏一般不会加剧疼痛。患者会觉得身体活动时较舒服。
2 ．体检时常有防卫性肌肉痉挛。腰椎活动通常可以向前完全屈曲而不受限，但有时也有例外腰的伸展活动会被明显的锐痛所限制，侧弯和侧转也可能因疼痛而受限。腰椎小关节触诊时有明显的触痛。直腿抬高试验通常阴性，但有时也会令下腰部疼痛。单纯的小关节痛没有神经根的病征。神经学检查一般无异常。
3 ．腰的X 光片和CT 扫描通常无异常，但可能有不同程度的小关节退化症，然而x 光的改变与疼痛的严重程度没有关系。在疼痛部位的椎间盘间隙可能变窄。
4 ．接受过腰椎融合术的患者中，腰椎融合以上的小关节疼痛并不少见；小关节疼痛亦可发生于椎间盘手术后，因为椎间盘高度减少而增加了该平面小关节的压力。
第二十二章治疗慢性疼痛的放射频率技术· 465
二、腰推小关节痛的射频损伤治疗
术中患者常需要用镇静剂。治疗时患者俯卧位，C 臂影像器摆放在正位，如图22 一9 所示。
图22 一9 病人接受腰椎小关节去神经作用治疗的体位
1 ．定位标志每一小关节都有两个主要目标点，需要在X 光透视下辨认，分别是患处关节上方和下方之横突与椎板的连接处（图22 一10 ）。腰5 一髓l 小关节的相应目标点是位于骼骨外侧部与骸部小关节上突的连接处（图22 一11 ）。皮肤进针点可以标明以便定位（图22 一12 ）。
图22 一ro 位于第5 腰椎横突之上的目标点体表标记
466 · 第月篇诊断治疗方法
图22 一11 位于能沟之上的目标点体表标记
图22 一12 进针点的体表标记（腰。、腰、、能．)
其他的辅助目标点也可以用（图22 一13 一22 一16 ）。有些医生常规地用上图所示的全部目标点，而另一些医生则仅用主要的目标点，遇到难医治的痛症时才用辅助目标点。
2 ．进入点有两个途径到达目标点。第一个进针点在横突尖，针偏向内侧到达日标区，这个方法比较适用于进行多个目标的治疗；第二个进针点刚好在目标区的上方，这个方法仅适用于主要目标点的治疗。
3 ．操作程序
( l ）皮肤进人点以含肾上腺素的利多卡因（0 . 5 % ）作局部浸润麻醉。
第二十一二章
治疗慢性疼痛的放射频率技术· 467
图22 一13 腰椎小关节神经支配的简示图A ．正位
B ．斜位
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