第一节概述
在医学史上，有许多技术被应用于选择性地突破及损伤脑和身体其他部位的神经组织，其中最重要的疗法有：① 外科冷冻疗法；② 局部超声波疗法；③ 化学损伤疗法；④ 电离辐射疗法；⑤ 机械疗法；⑥ 激光疗法；⑦ 放射频率加热损伤疗法；⑧ 直流电加热损伤疗法。
上述中放射频率加热损伤疗法已经广泛应用于神经系统。先概括地介绍一下放射频率的主要特点。
一、温度调控射频仪及射频技术
1 ．目前市场上有供应的温度调控射频仪主要是RADIOMCS 产品（图22 一1 ）。该仪器能在温差电偶电极间产生一束非常高频的电流。温差电偶电极除了尖端外，整个是绝缘的（图22 一2 ) ，并且装在一个特别的管内（图22 一3 ）。当电流通过温差电偶电极时，电极周围的组织可以被加热至某一个温度，而温度的变化完全受操作者控制（图22 一4 ）。
图22 一l 放射频率损伤治疗发生器
2 ．射频的主要优点是完全受操作者控制，这样就可以先由温差电偶电极发出的电流刺激来定位神经，然后再作出一个界限清楚的局限性损伤。因为有髓鞘的纤维比无髓鞘的纤维更耐热，所以能产生温差效应。
3 ．射频的插管，例如Sluijter 一Mehta 管，在X 光透视下插进目标神经附近，拔出管内的针芯，换上温差电偶电极，这时操作者就可以用50 一100 比频率的低压电流刺激来定位神经，即以最低电
图22 一351 叫ter 一Mehta 套管
压获得最强感觉刺激的位置。
4 ．有研究显示，如果射频管正好到达神经的位置，引起神经放电的最小刺激电流是0 . smA ，或者大约相当GF 作用在一个soon 的标准组织阻抗上0 , 25V 电压。如果距离神经1 cm ，电压便需要增加到ZV 。为了获得一个适当的神经损伤，射频管必须插进离神经3 ～以内的范围，以不超过0 . 6V 电压的刺激来推测位置。
5 ．操作者应该确保插管／电极不会伤及被损伤的感觉神经附近的任何运动神经。要达到这个要求，具体的做法是先以低频率（ZHz ）刺激来寻找感觉神经的位置。如果用这个频率，刺激电压增至ZV 时还没有肌肉颤动，就可以推测出针头3 cm 以内没有运动神经经过，或者说就算有运动神经，也是在髓鞘的保护之下，不会被损伤。临床上大致推测的安全法则是，在高于达到感觉神经被刺激的电压的2 倍时，只要没有肌肉颤动，就不会有伤及运动神经的危险。
6 ．当操作者确定电极针插进的位置安全和满意时，就可以让一束放射频率电流（约3 加k 比）通过温差电极。电流通过时，导致目标神经内的周围组织被加热而引起神经损伤。
458 · 第气篇诊断治疗方法
引导管
作用（损伤）电极
电子射频发生器
电极电流表
电子电压表
射频输出端
中性（弥散）电极
图22 一4 放射频率损伤性治疗的基本电路图图解
7 ．温差电偶电极可以记录受损伤组织的温度。一般来说，温度计上的读数达到85 ℃ 时，就表示到达所需要的最高温度了；高出这个温度会引起沸腾和脱水，甚至可能缩小要损伤的范围二8 ．在一个特定的温度下，损伤的范围取决于损伤的时间。开始的一段时间内，所形成的损伤范围与时间呈线性关系，之后就会到达一个稳定的平台状态（图22 一5 ）。所以要产生一个温度调控的损伤，应该先把电压逐步提高，到达预期的温度时再保持印S 。这样就可以保证在该温度下所形成的损伤达到最大的范围。近来的观点认为，在小关节的神经松解术或者去神经作用治疗时，超过605 的损伤时间并没有特别的好处。
到达热平衡时的损伤范围
损伤范围与损伤治疗时间的关系
第二十二章治疗慢性疼痛的放射频率技术· 459
9 ．弥散电极。如果弥散电极的面积太小，就会引起该处的皮肤烧伤。因此为了完全起见，不要用针状的电极，而用较大接触面积的弥散电极（图22 一6 ）。作者建议用面积不小于150 cmZ 的不锈钢电极板，并且涂上足够的导电凝胶以利于导电。电极板可以放在手臂、臀部，或者身体其他接近大肌肉的部位，使弥散电极板与身体有一个低电阻的良好接触。
作用（损伤）电极
射频电流
射频发生器
射频电流
中性（弥散）电极
射颇电流密度在发射极和弥散极之间的组织中的分布
10 ．电阻。大多数的射频治疗仪内设有一个电阻表，让损伤者可以知道插管尖端的电阻读数。在应用经皮脊髓前侧束切断术时，硬膜外组织的电阻为400 一以刃氏当进入脑脊液时，降至万刃众到达脊髓本身时，升至700n 。
11 ．电阻信号可以被射频仪转换成声音信号。这样在治疗过程中，损伤者可以凭音调的改变“听出”不同的组织界面，而不需要看着电阻表。在进行周围组织损伤治疗时，电阻读数就没有多大的意义，但是如果电阻超出了4D0 一以刃n 的范围，电极或者线路的连接就可能出错。当损伤的部位在脑脊液附近时，常会见到低电阻的分流。在三叉神经节的损伤治疗时，要特别记住这一点，因为低电阻的脑脊液会把电流“拖”走，从而缩小了原来要损伤的范围。
二、射频加热损伤疗法的优．氛
应用射频损伤技术，在脑和身体其他部位进行损伤治疗，比其他治疗技术优越。1 ．它有控制温度的功能装备，可以在不同的患者身上产生准确一致的定量损伤。2 ．关于从神经纤维中鉴别和选择疼痛神经纤维的概念，在射频治疗实践中已经可以做到。3 ．射频电极有能够直接传导电流刺激、量度和记录电阻的特性，大大提高了疼痛科医生确定电极位置的能力。
4 ．射频电极适用于立体定向技术和其他的定位方法，因为它具备轻便、圆柱状和外形精细等特点。射频电极的尖端，可以制成极小的针状，其直径可小于0 . 25 ～。
5 ．总的来说，射频损伤疗法最显著的优点是安全、有效和简单易用。
460 · 第三篇诊断治疗方法
第二节颈椎小关节痛的射频损伤治疗
一、颈椎小关节痛的临床表现
1 ．患者通常有颈项僵直、疼痛，有时还伴有明显的斜颈。颈部的疼痛一般会放射至颅后，有时也会放射至肩膀和手臂，但其疼痛和脊神经根性的疼痛有所不同。
2 ．颈痛经常是体位性的，会因活动而加重。因此患者睡觉时很难找到一个舒服的体位。颈部固定不动时，疼痛可以减轻。
3 ．体检时，患者的颈部可以完全屈曲而不受限制。但是伸展、侧转和侧弯都会受限和疼痛。肌肉痉挛也常常可见：神经学检查一般都无异常。
二、颈推小关节痛的射频损伤治疗
1 ．颈2 _ 3 、颈3 _ 4 、颈4 _ 5 以及颈5 _ 6 水平的小关节去神经作用治疗时，患者仰卧位，探用斜向入路。2 ．颈5 _ 6 以下的关节治疗时，患者为俯卧位，其人路与腰椎小关节去神经作用治疗所探用的人路相似，即插管经过横突的内上方并且“离开”横突前缘（大约向前推进2 ? ）直至小关节神经可以被刺激的位置。如果患者的颈部比较粗短，颈5 _ 6 的小关节的治疗可能需要从后方进人。3 ．治疗颈：小关节的支配神经时，插管的位置是不同的。颈：神经的后主支比前支粗，并延续为枕大神经。直接损伤这条神经是不明智的。但该神经却发出支配颈：_ 3 小关节的交通支，而施行这些分支的去神经作用治疗时，其损伤的目标如下：插管要到达第二颈椎弓上，位于颈：_ 3 小关节的头侧和第3 颈椎孔水平的位置。与此同时，颈；支配颈：_ 3 小关节的分支也会被损伤，因为这些分支横过颈2 _ 3 小关节的中央。颈3 损伤治疗从颈：_ 3 小关节的中央开始，再向头侧和脚侧延伸。4 ，治疗所用的损伤电极为一支长50 ～的插管，前面带有4 ～的作用端。治疗时所有的插管要插至其非绝缘的作用端到达小关节体的腰间位置。插管时先探取斜向人路，在脊柱后进人，然后向前推进直达小关节体的腰部，这个位点刚好在相关的横突的后方和相关的椎孔开口的后下方。5 ．切记要避开节段神经，所以插管一旦到位后，就应该尝试刺激；用50 比、IV （或更低）的刺激，颈和肩部应该感觉得到；还要确定在2 Hz Zv 的刺激下，上肢没有肌肉颤动，但在颈部周围的肌肉颤动可视为正常现象。刺激定位后，从每支插管注射2 ％的利多卡因0 . sd 麻醉损伤部位，然后用80 ℃ 、6 ( ) S 作损伤治疗（图22 一7 ）。
第二十二章治疗慢性疼痛的放射频率技术· 461
图22 一7
第三篇诊断治疗方法
第二十二章治疗慢性疼痛的放射频率技术· 463
图22 一7X 光片显示颈椎小关节射频损伤治疗的插管位里A . x 光片显示射频损伤治疗支配颈2 _ 3 小关节的颈3 神经的插管位置
B ．和C , x 光片，箭头所指的是射频损伤颈3 小关节神经的插管位置，包括损伤支配颈2 _ 3 小关节分支（B 的左侧插管）和颈3 _ 4 小关节分支（B 的右侧插管）, B 为斜位片，C 为正位片；在C 片上可见下方的颈3 插管接触颈小关节线的腰部
D ，第2 颈神经交通支射频损伤的插管位置（斜位片）E ．经口腔的正位片，显示第2 对颈神经交通支的射频损伤的插管位置
6 ．下颈部的小关节损伤治疗采用从后入路，患者俯卧，在现、颈：和胸l 的位置，x 光从背面射进和稍为偏向头侧以便分清相关的横突。插管可以用50 一100 ～长，带5 ～作用端的型号，进人时要到达横突的内上缘，再推进超过横突前缘2 ～。采取上面所述的方法尝试刺激，要确定上肢没有颤动。射频损伤治疗的条件与上述颈上部的治疗条件相同。
7 ．在颈椎小关节的射频损伤治疗中，最好x 光透视能从两个方向确定进针的正确位置。上颈区治疗时，正面透视应看见插管位于小关节线中部（腰部）的外侧。下颈区小关节治疗时，侧面透视应看见插管尖端位于椎孔开口的后方。胸．的椎孔一般看不清楚，因它与肩脚骨重叠。· 8 ．正确的X 光定位，再结合理想的刺激反应，是小关节损伤治疗中最重要的原则。如果插管的X 光位置正确，但获得的刺激反应有问题时，射频损伤治疗还不能够进行（图22 一8 ）。
464 · 第三篇诊断治疗方法
图22 一SX 光片显示从后方进入的下部颈椎小关节射频损伤的插管位置A ．插管到达第七颈椎横突的内上方B ．插管到达第一胸椎横突。可见插管在横突的内l 方。操作过程很像腰椎小关节神经根切断术
三、术后护理
颈椎小关节的射频损伤治疗一般恢复较快，术后10d 内，患者的症状会有明显的缓解二术后的并发症很轻微，有些会有轻微的局部皮肤触物感痛和麻木，偶然也会见到患者有颈部和肩部的疼痛加剧，甚至需要用一个短暂疗程的皮质类固醇治疗，颈：_ 3 小关节的损伤治疗有时会造成数天的眩晕症状。这些并发症通常都在术后的2 一4 周消失。
第三节腰椎小关节痛的射频损伤治疗本技术主要适用于腰椎小关节痛，并且经诊断性腰椎小关节神经注射确诊。
一、腰椎小关节痛的临床表现
1 ．患者的腰部僵硬和疼痛，其疼痛常扩散至臀部和大腿，但通常不会延伸至膝部以下腰痛会因长时间的站立和坐位而加重，患者晚上会因为腰痛而难以人睡。咳嗽和打喷嚏一般不会加剧疼痛。患者会觉得身体活动时较舒服。
2 ．体检时常有防卫性肌肉痉挛。腰椎活动通常可以向前完全屈曲而不受限，但有时也有例外腰的伸展活动会被明显的锐痛所限制，侧弯和侧转也可能因疼痛而受限。腰椎小关节触诊时有明显的触痛。直腿抬高试验通常阴性，但有时也会令下腰部疼痛。单纯的小关节痛没有神经根的病征。神经学检查一般无异常。
3 ．腰的X 光片和CT 扫描通常无异常，但可能有不同程度的小关节退化症，然而x 光的改变与疼痛的严重程度没有关系。在疼痛部位的椎间盘间隙可能变窄。
4 ．接受过腰椎融合术的患者中，腰椎融合以上的小关节疼痛并不少见；小关节疼痛亦可发生于椎间盘手术后，因为椎间盘高度减少而增加了该平面小关节的压力。
第二十二章治疗慢性疼痛的放射频率技术· 465
二、腰推小关节痛的射频损伤治疗
术中患者常需要用镇静剂。治疗时患者俯卧位，C 臂影像器摆放在正位，如图22 一9 所示。
图22 一9 病人接受腰椎小关节去神经作用治疗的体位
1 ．定位标志每一小关节都有两个主要目标点，需要在X 光透视下辨认，分别是患处关节上方和下方之横突与椎板的连接处（图22 一10 ）。腰5 一髓l 小关节的相应目标点是位于骼骨外侧部与骸部小关节上突的连接处（图22 一11 ）。皮肤进针点可以标明以便定位（图22 一12 ）。
图22 一ro 位于第5 腰椎横突之上的目标点体表标记
466 · 第月篇诊断治疗方法
图22 一11 位于能沟之上的目标点体表标记
图22 一12 进针点的体表标记（腰。、腰、、能．)
其他的辅助目标点也可以用（图22 一13 一22 一16 ）。有些医生常规地用上图所示的全部目标点，而另一些医生则仅用主要的目标点，遇到难医治的痛症时才用辅助目标点。
2 ．进入点有两个途径到达目标点。第一个进针点在横突尖，针偏向内侧到达日标区，这个方法比较适用于进行多个目标的治疗；第二个进针点刚好在目标区的上方，这个方法仅适用于主要目标点的治疗。
3 ．操作程序
( l ）皮肤进人点以含肾上腺素的利多卡因（0 . 5 % ）作局部浸润麻醉。
第二十一二章
治疗慢性疼痛的放射频率技术· 467
图22 一13 腰椎小关节神经支配的简示图A ．正位
B ．斜位
第二十二章治疗慢性疼痛的放射频率技术· 469
十字标记为皮肤穿刺点，阴影圆点标记为射频热凝日标点。留意骸骨翼切迹，腰，、骸，小关节的下囊目标点和骸，小孔的目标点都可以经过该切迹表面的同一个皮肤穿刺点插管
皮肤穿刺点位于横突尖，通常在正中线外侧5 Cm 处。这样，电极的尖端就可以从上小关节外缘突的下面到达横突根部与小关节之间的治疗点
图22 一16 主要目标点和辅助目标点《 阴影回点）以及皮肤穿刺点（十字标记）的图解图中的虚线代表电极针穿人至目标点的轨道
( 2 ）把100 ～的sluijte 卜Mehta 插管插人目标区（图22 一17 ）。可以在x 光透视下确定插管的正确位置，这时C 臂应摆在患侧垂直线外偏45 。的斜位，在这个角度可以看见管尖插人经典“苏格兰狗眼”（仆忱yeofthe Scottichdog ）的位置（图22 一18 、图22 一19 ）。
( 3 ）当你觉得插管的位置满意，就可以抽出sluijter 一Mehta 管的管芯，再插人温差电极。用射频治疗仪的“刺激”方式，以O . SV 或以下的电压和looHZ 的刺激，引出疼痛、感觉异常的反应。然后把频率调至ZHZ ，用获得感觉刺激所需电压的2 倍，来确定该平面神经根的运动神经分支没有受刺激而令下肢收缩。
( 4 ）当获得满意的定位时，抽出温差电极并注射1 dZ ％含肾上腺素的利多卡因。再次插人温差电极，等l 一2 而n 后开始以85 ℃ 维持印S 进行损伤治疗。作者建议缓慢地增大电流使温度升高直至80 ℃ 时，才开动定时团S 的计时器，这样温度就会在605 内保持85 ℃ 。
三、并发症
1 ．即时出现的并发症① 血液流出插管：如果有这种情况，要改变插管的位置；② 脑脊液流出插管：显示插管的位置错误。
2 ．迟发的并发症治疗部位可能有广泛性的疼痛或甚至伴有防卫性肌肉痉挛，症状可以持续数周，所以术前应该先告知患者。
470 · 第二篇诊断治疗方法
图22 一17 插至第4 腰椎横突目标的Sl 吻．er 一M 角．导管
第二十二章治疗慢性疼痛的放射频率技术· 473
图22 一19 腰椎小关节神经根切断术
A ．腰椎的正面，箭头显示从后方进人的目标点
B ．腰椎的侧面图，显示射频的插管位置
X 光片，显示射频的插管位置
E ．腰椎的斜位图，显示腰椎小关节神经根切断术的插管人路。
C ．和D ．正侧位箭头所指的是
（伯顿点），为标记腰椎小关节神经损伤治疗点的x 光坐标
F ．插管过程中腰椎的斜位X 光片，显示射
频治疗的插管位置刚好在“苏格兰狗眼”（伯顿点）的旁边
G ．和H ．斜位x 光片显示射频治疗插管的位置
x 光片显示骸．神经的上升支（支配腰5 一骸！小
关节的神经）的射频损伤插管位置
箭头所指的是位于第l 能孔开口
上缘和外缘的擂管位置
J . X 光片显示腰5 神经（支配腰5 骸．小
关节）射频损伤的插管位置（位于骸翼的上方和
内侧）
X 光片显示双侧骸．
神经上升支的损伤治疗的插管位置，插管被放于第1 能孔开口上缘和外缘
第四节骸骼关节痛的射频损伤治疗
适用于骸骼关节疼痛，并由诊断性注射确诊。诊断性注射确诊是指反复在骸骼关节内注射局麻药和皮质类固醇而疼痛不能获得长期缓解。
一、骸骼关节痛的临床表现
．骸骼关节痛的患者表现为背部僵硬和疼痛
，并伴有臀部和大腿的疼痛，但通常不会伸延至膝
部以下。腰痛会因长时间的站立和坐位而加重，
患者晚上会因为腰痛而难以人睡
。咳嗽和打喷嚏
一般不会加重疼痛。患者会觉得身体活动时较舒服痛鉴别，但是你可以在骸骼关节处发现有触痛体征。
。这些症状有时很难与腰5 能；的小面关节疼
2 ．体检时腰椎通常可以向前完全屈曲而不受限，但有时也有例外。
腰的伸展活动会被明显的锐痛所限制，侧弯和侧转也可能因疼痛而受限。腰椎小关节触诊时有明显的触痛
。直腿抬高试验
474 · 第三篇诊断治疗方法
通常阴性，但有时也会伴有下腰部的疼痛。骨盆分离试验或床边试验往往为阳性。神经学检查一般无异常，而且没有神经根的病症。腰椎X 光片和骨质扫描也许有诊断价值（如骼骼关节炎）。射频治疗前应该先尝试骸骼关节的注射治疗。
二、骸骼关节痛的射频损伤治疗
骸骼关节的去神经作用治疗的操作技术与上述腰椎小关节的治疗是相似的。事实上，能骼关节去神经作用治疗的第一步，是先进行腰4 腰5 和腰5 骼．的小关节去神经作用治疗。除了腰4 腰5 和腰5 骸，的小关节去神经作用治疗的目标点，还需要使用以下的目标点（图22 一20 ）。
图22 一20 般骼关节放射频率去神经作用治疗的目标点
1 ．能l 神经发出支配骸骼关节的神经所在点，刚好位于骸．椎孔的外上侧。
2 ．能：神经发出支配骸骼关节的神经所在点，刚好位于骸：椎孔的外上侧。
3 ．骸骼关节后部全长的所有目标点。
( l ）用双极射频疗法产生多个互相重叠的损伤，这样线状排列的连续损伤能有效地使关节的后部及其包膜去除神经支配，而损伤治疗之前可以不用作刺激探查（图22 一21 ）。
( 2 ）操作程序
l ）术中患者常需要用镇静剂。治疗时患者俯卧位。
2 ）将C 臂移向患侧外偏的斜位，直至到达一个角度可以看见骸骼关节的前后方重叠。3 ）使用带有10 ～作用端的150 ～长的射频插管。
4 ）治疗时，在骼骼关节的后方引人巧一20 个相连的线状排列的损伤，治疗损伤范围的边缘要互相重叠。
5 ）每一处射频损伤的条件是80 ℃ 及605 。
6 ）因为骸骼关节有丰富的神经支配，所以有可能需要重复射频治疗才能见效。
476 · 第三篇诊断治疗方法
图22 一ZIX 光片显示探针的位置
A . X 光片显示探钊进入能骼关节后下方（箭头所指）的位置B ．骼骼关节造影像，箭头所指的是进入骸骼关节下方的探针C ．和D ．图示在髓骼关节后方和下方进行双极射频损伤治疗的两支平行插管E ．和F . X 光片显示在骸骼关节后力和下方进行双极射频损伤治疗的两支平行插管的位置
三、术后护理
接受骸骼关节的射频损伤治疗后，有些患者会有臀部疼痛、大腿后或骸部有牵涉痛。术后患者通常会觉得臀部不舒服达2 周。有时臀部皮肤有部分感觉迟钝，但一般都在2 一6 周内复原。
第五节颈椎脊神经根松解术
一、适应证
适用于颈：_ 4 皮区的单一颈神经根痛，经诊断性注射确诊，而且这种疼痛经其他保守疗法不能缓解。在颈4 以下的神经根痛，作者建议不要采用这种疗法，因为神经根松解术不可避免地引致感觉麻木，而上肢的麻木一般不被患者接受。
二、操作技术
患者仰卧位，头部置于可透x 光的支架内；C 臂的摆放位置如图22 一22 所示。术中患者一般需要用镇静剂。
1 ．定位标志
( l ）以乳突尖端为起点，沿胸锁乳突肌后缘向下画一直线，乳突尖下两横指处相当于颈：一3 椎间孔的进针点，然后每向下一横指处，就相当于下一个进针点。
( 2 ）术中以C 臂x 光机透视颈椎，C 臂的摆放位置如图22 一22 所示，这样就可以得到颈椎的侧面观（图22 一23 ）。转动C 臂还可以得到斜位观（图22 一24 ) ，从这个角度，椎间孔及其相关的小关节都能看清（图22 一25 ）。
．操作步骤进针点以o . j ％含肾上膝索的利多仁囚局都浸润麻醉；
病人接受颈枪胭外根朴、解嗽的体，
图22 一24 颈椎斜位照片时X 线管摆放的角度
图22 一25 颈椎的斜位片显示椎间孔
川颈3 _ ：神经根的治疗向治疗目标的椎间孔方向插人SIL ' jter 一Mellla 管（50 一印nol ）。插管应先放到椎间孔后（背）缘的骨组织，再向椎间孔推进，但要注意插瞥尖应在椎间孔的后半部分（图22 一26 、22 一27 ）。
第二十二章治疗慢性疼痛的放射频率技术· 479
图22 一26 探针触及椎间孔后（背）缘的骨组织
图22 一27 正位片显示进入颈椎间孔的探针
480 · 第三篇诊断治疗方法
( 2 ）颈2 神经根的治疗须2 神经根松解治疗的操作技术与上述的有些不同。颈2 神经根并不是由某个椎间孔穿出，而是由颈1 和颈2 的椎弓间隙穿出。这个间隙从C 臂X 光机侧面透视颈椎时看得最清晰。有点像一间屋，一头一尾是两面平直的“墙”，腹侧是两面倾斜的“屋顶”。探针插人时，应刺向颈1 或颈2 的椎弓之头侧的“墙”和“屋顶”的交界处（图22 一28A ) , 然后把针轻轻提离骨组织，再置于虚构的两侧“墙壁一屋顶”连线之中央，这时针尖就在颈2 的脊神经根了（图22 一28B 、22 一29 ）。
( 3 ）全部颈神经根的治疗为避免插得太深而人椎孔，从颈椎的X 光正面观，插管不应超过虚构的小关节连线的内侧（图22 一29B 、22 一29c 、22 一30 ）。插管的位置满意后，抽出管芯并插人温差电极。
A ．探针触及第2 颈椎弓
图22 一28 探针行进图B ．探针到达第2 颈椎神经根的位置
第二十几章治疗慢性疼痛的放射频率技术· 481
分
图22 一29
482 · 第屯篇诊断治疗方法
图22 一29 脊神经后根神经切开术
A ，图示颈椎脊神经后根神经节切开术的进人点（黑点），每一个点都位于椎孔管底部6 点钟的位置（如箭头所指）B ．颈椎的后前位x 光片，显示颈椎脊神经后根神经节切开术射频插管尖的正确位置。图中可见管尖已越过颈椎小关节线的一半C ．颈椎的斜位X 光片。箭头所示的射频导管己进入颈3 椎问孔底的6 点钟的位置D ．图解颈椎的侧面观。在第2 颈椎弓内的圆点代表施行第2 颈椎脊神经后根神经节切开术的进人点E . x 光斜位片显示第4 颈椎神经后根神经节切开术中射频插管的位置F . X 光正位片，显示第4 颈椎脊神经后根神经节切开术中插管的位置。图中可见管尖已越过颈椎小关节线的一半G ．和H ．第2 颈椎脊神经后根神经节切开术中正确的插管位置H ．显示第2 颈椎弓的侧面观，其箭头指向正进人第2 颈椎弓的射频插管G ．为经过口腔的正面观，射频插管越过颈．_ ：小平面关节线的一半
( 4 ）用0 . 5V 或以下的电压及100 凡频率的刺激，引起疼痛感觉异常的反应。然后把频率调至ZHz 和用获得感觉刺激所需电压的2 倍，来确定该平面神经根的运动神经分支没有受刺激而令上肢肌肉收缩。
( 5 ）插管定位满意后，抽出温差电极并注人l 间2 ％的利多卡因。再次插人温差电极，等l - 2 而n 后开始以60 飞、605 进行射频损伤治疗。
( 6 ）进行损伤治疗，先从一个较低的温度（如60 ℃ ）开始，日后如有必要可以用较高的温度去重
第二十二章治疗慢性疼痛的放射频率技术· 483
图22 一30 正位片显示第2 颈椎神经根松解术时探针的位t
复几次损伤治疗以达到理想效果。为了避免损伤运动神经根，治疗的温度不可以高过so ℃ 。三、并发症
1 ．即时出现的并发症① 血液流出插管：如果有这种情况，要改变插管的位置；② 脑脊液流出
插管：显示插管的位置错误，例如正面观的X 光透视下，插管尖可能超越虚构的小关节连线。
2 ．迟发的并发症治疗部位可能有广泛性的疼痛或甚至伴有防卫性肌肉痉挛，症状可以持续
数周。所以术前应该先告知患者。
第六节腰椎脊神经根松解术
一、适应证
腰椎脊神经松解术又称腰椎背根神经节切开术，适用于单一神经根性的坐骨神经痛，经诊断性
484 · 第三篇诊断治疗方法
注射确诊，而且经其他保守治疗而疼痛持续的患者。这种疗法可引起传人神经阻滞性疼痛（d 弓挤ferentatio 叩ain ) ，所以一定要把它作为最后一线的治疗方法。再者，这种疗法常引起下肢感觉麻木，患者可能难以接受。
单一神经根性疼痛的患者最常见，不少患者以前背部做过手术，而外科医生又认为背部再做手术疗效不大。其他的保守治疗也不能见效。
二、操作技术．术中患者常需要用镇静剂，治疗时患者俯卧位（图22 一31 ）。
滁．低
枷含冬
、‘口
图22 一31 患者接受腰神经节切开术（腰椎脊神经根松解术）的体位
2 ．通常使用150 ～及带5 ～作用端的插管。x 光透视采用斜位20 。角，插管经过皮肤从横突的下面推向椎体，当插管接近椎体时，要在侧位的x 光透视下看到椎间孔。然后插管被推进至管尖进人椎间孔背侧和上侧1 / 4 象限，从背面正位透视可见插管尖位于连接小关节的直线上（图22 一32 、22 一33 ）。
3 ．插管的位置确定后，以低于1 . OV 、50Hz 的刺激，使患者的下肢有异常感觉（部位在该神经支配的皮肤区）。如果低于0 . 3V 的刺激就有反应，说明插管太靠近神经节，插管需要重新定位，否则术后可能出现神经炎。最理想的刺激为0 . 4 一0 . 7V 、50Hz 。然后改用ZHz 的刺激频率去探查运动神经。
4 ．运动神经和感觉神经的刺激要有明确分离现象。下肢在ZHz 的刺激下引起肌肉颤搐的电压，起码是在50Hz 刺激下引起感觉异常的电压的2 倍或以上。例如，在50HZ 刺激下0 . 5V 能引起明显的感觉异常，那么低于1 . OV 的2112 的刺激就不应该引起肌肉颤搐。运动神经和感觉神经刺激后的分离现象可显示插管位于背根神经节。
5 ．上述的刺激区分步骤完成后，用2 耐2 ％的利多卡因注射神经节，等10 而n 让局麻药起效。6 ．以67 一70 ℃ 的温度维持605 时间进行损伤治疗。温度取决于刺激电压的阑值，低阑值相应
第二十二章治疗慢性疼痛的放射频率技术· 485
7 ．损伤完成后可能性。
，即时经插管注人4Omg 的氟经强的松龙（trianlcillolon 。）以减低术后患神经炎的
并发症与腰椎小关节射频治疗相同。
图22 一32 腰神经节切开术
A ，和B 分别为侧位和．E 位图．显示腰神经节切开过程中插管的位置
位和侧位的X 光片，箭头所指的是腰神经节切开过程中插管的位置
C ．和D ．分别为正
486 · 第三篇诊断治疗方法
图咒一33 腰神经节切开过程中在X 光片上所见的探针与腰，_ 4 椎间孔的关系A ．正位片B ．侧位片
第七节骸椎脊神经根松解术
骸椎脊神经根松解术又称骸椎背根神经节切开术。
一、适应证
1 ．适用于器，神经根性疼痛，而且经保守疗法无效。
2 ．适用于能：_ 5 神经根所支配的恶性疼痛。这种疗法特别适用于直肠癌患者因接受会阴切开术后的疼痛。
二、操作技术
1 ．患者经过诊断性神经阻滞术确诊并确定疼痛部位以后，就可以人院进行能椎背根神经节切开术。术前一天要给患者作肠道准备，因为肠道气体有时会使X 光下的能孔开口模糊不清。2 ．能．和骸：的神经是常见受痛患之处。肌神经节切开术对于治疗慢性尾骨痛很有效。骸．和骸：神经节切开术的操作技术基本相同，而X 线管的摆位要和骸骨成叩“角以显示散孔（图22 一34 ）。
第二十二章治疗慢性疼痛的放射频率技术· 487
图22 一34 照能孔
X 光片时．X 线管的摇位
3 ．能，背根神经节的定位。探针通过第1 能孔到达能．神经，一旦引出异常感觉即注射造影剂显示骸．神经根包鞘的轮廓。在双侧第1 能孔与能骨上边缘之间的中点作一连线，在该线与能，神经根包鞘的轮廓之间定出其相交点，然后在这点的骸骨板背侧钻一个洞，操作时需要用克氏钢线和气钻。
4 ．能：背根神经节的定位。在双侧第1 和第2 能孔之间的中点作一连线，在该线与能：神经根包鞘的轮廓之间定出其相交点，然后在这点的骼骨板背侧钻一个洞。
5 ．钻洞完成后，可用带5 ～的作用端的射频插管插人能管内（直接从背根神经节上方进人），开始刺激探查。如前所述，刺激运动神经和感觉神经要有明确分离现象。最理想是在功Hz 刺激下，用0 . 4 一0 . 7V 能引出明显的感觉异常。损伤治疗的温度为67 一70 ℃ ，维持印S 时间。损伤完成后，即时经插管注人40mg 的氟轻强的松龙以减低术后患神经炎的可能性（图22 一35A 、22 一35B ）。
488 · 第三篇诊断治疗方法
图22 一35 能神经节切开术
A 和B 骸：神经节切开术。A . X 光正位片，显示引导管与骸：神经根包鞘的轮廓重叠，引导管在神经根包鞘的中央。片中所见的细针是向神经根包鞘注射造影剂的导管针B ．骸椎的侧位片，下方的针已经穿过髓孔到达神经的周围组织，准备注射造影剂。上方的针是射频管，已经穿出钻孔器的端口到达散：神经节
C 和D ．散5 神经节切开术过程的X 光片。C ．骸椎的正位片，箭头所指的是射频管经过钻孔器的端口穿过骼椎的后方D ．骸椎的正位片，引导管刚好在骸椎内缘（如虚线所示）的外侧，低于第2 骼孔开口1 。m 处（箭头所指的是第1 和第2 骸孔）
三、射频第5 骸推背根神经节切开术
1 ．第5 骸椎背根神经节切开术能有效地治疗创伤性或非创伤性所致的尾骨痛。尾骨痛通常都很难治疗，许多患者就算切除了尾骨也仍觉疼痛。由于尾骨是由骸5 神经支配的，所以骸5 背根神经节的损伤治疗能够缓解疼痛。如果患者的尾骨两侧都有疼痛，则双侧的骸5 神经都要进行损伤治疗。
2 ，骸5 神经节的位置在骸骨中线，低于第2 骸孔1 cm 处。进针点的定位在第2 骸孔下1 cm 和
第二十二章治疗慢性疼痛的放射频率技术· 489
能骨中线旁2 ～处。这项治疗不需要用造影剂。
3 ．先在进针处的皮肤和皮下组织作局部麻醉。导管在第2 骸孔向下Icm 和能骨中线旁2 ? 处插人直到骨膜。从导管插人一支克氏钢线，并在X 光透视下于骸骨后钻一个洞，把带5 ～作用端的射频管从导管放人骸管内的骸5 神经节上。
4 ．开始刺激探查，在0 . 4 一1 . OV 和so 氏的刺激下，患者应该感觉到刺激直接在尾骨处。之后检查运动神经所支配的肌肉是否颤动，医生可以把一个手指轻轻地放在患者的肛门外括约肌上，用2 凡的频率刺激，在ZV 的电压下应该没有肛门外括约肌的收缩。如果此电压引起肛门外括约肌收缩，表示插管太靠近骼；神经节，应该将插管移向内侧，因为孤神经节在能5 神经节外侧仅数厘米处。
5 ．刺激运动神经及感觉神经显示有明确分离现象后，在神经节注射2 耐2 ％的利多卡因。等10 而n 让局麻药起效，以67 一70 ℃ 的温度及团s 时间进行损伤治疗。温度取决于刺激的闭值。6 ．损伤完成后，即时经插管向损伤部位注人4omg 的氟经强的松龙。
7 ，如果患者的尾骨两侧都有疼痛，则在1 一2 周后进行另一侧的能5 神经节切开术。相隔一段时间才进行第二次治疗，是为了避免引起肛门外括约肌松弛（图22 一35C 、22 一35D ）。并发症同腰椎小关节射频治疗。
第八节半月神经节的射频损伤治疗
一、适应证
1 ．药物治疗不能缓解的三叉神经痛。
2 ．治疗顽固的聚集性头痛（。luste 山e 司配he ）但应该先试用蝶领神经节的损伤治疗。如果蝶额神经节的损伤治疗无效，可以选择性地损伤三叉神经的第工分支来治疗聚集性头痛。3 ．恶性肿瘤引起的面部疼痛。
二、设备
1 ．这项治疗中通常选用RADIONICS 的竹C 配套射频设备（图22 一36A ）。包括：4 支19C 的特氟隆（te 价司绝缘插管，每支有不同的长度的非绝缘尖端：2 ～、5 ～、7 ～和10nun 等；还有可容纳22G 的温控电极的插管。
2 ．损伤范围的大小取决于非绝缘的作用端的长度。三叉神经节呈板层结构（图22 一37 、22 一38 ) ，因此插管的选择就因应损伤不同的三叉神经分支（第工、第R 或第In 分支）而有异。带2 ～和5 ～作用端的插管用于损伤l 条分支，7 画作用端的插管用于同时损伤2 条分支，而10 ～作用端的插管则用于同时损伤全部3 条分支。
3 . TEW 的配套设备比皿C 作了改良（图22 一36B ）。在特氟隆绝缘套管内，可以插人一支直的电极或一支带弯钩型尖端的电极。直电极的前端可以从插管的末端伸出不同的长度，而且从管上的刻度可以知道电极尖端伸出的长度。假如要在离轴的方向产生一个较大范围的损伤以达到镇痛效果，可以把直的电极换成带弯钩型尖端的电极；同样地，弯钩的电极尖端可以伸出插管的末端，管上的刻度显示电极尖端伸出的长度。当直电极不能够刺激到某神经分支时，这种弯钩端的电极就可派上用场（图22 一39 、22 一4O ）。
490
第一篇
诊断治疗方法
第二十二章治疗慢性疼痛的放射频率技术· 491
圈22 一37 三叉神经的分布图解V ：是第I 分支，V ：是第0 分支，V3 是第m 分支
三叉神经节
蛛网膜、
图刀一38 电极尖插入三叉神经池刺激和辨认第I 、11 、m 《 V ．、V ：、V3 ）的分支
492 ，第气篇诊断治疗方法
几又神经池中支根的饭层结构使插人不同深度的电极可以选择性地损伤和应的分支。图中所示的针尖位于
v ，的位置，将探针再于肠汀推进就可以到达VZ 或V ，的位置；图中的虚线大致地标志二组支根的位置
第工分支第卫分支第l 分支
图22 一39 电极的位置
电极在岩部和斜坡的相交处及蝶鞍底下方5 一10 mm 处进人神经节，址终的位置和定向因不同的目标分支而异
22 一以J 颅骨侧位片显示插入半月伸经节白… 汲到达部位
A ．第m 分支B ．第l 分支
三、操作技术1 ．镇静止痛和预防感染
第二十二章治疗慢性疼痛的放射频率技术· 493
、镇静剂及止痛药。
( l ）不需要全身麻醉，但患者需要局部麻醉、( 2 ）操作的医生需要一位麻醉科医生的辅助
，操作者本身无暇兼顾术中的麻醉，例如应付三叉
神经高温凝固治疗所带出的高血压危象的风险。( 3 ）术中可使用阿芬他尼和异丙酚作镇静止痛。( 4 ）术前lh 给患者预防性应用抗生素。2 ．插管位置
( l ）射频半月神经节切开术的操作中
，最重要的是在适当角度的X 光透视下看清楚卵圆孔。
( 2 ）治疗时患者摆仰卧位，颈仰伸。X 光透视角度：
X 光从颧突下面斜角透视，然后向外旋
10 “一巧”，由此角度可以直接看见卵圆孔紧贴下领弓的内侧。
( 3 ）如果插管的方向和X 线投射的方向平行，插管会很顺利地进人卵圆孔。
( 4 ）卵圆孔的最内侧部分是半月神经节第1 分支，中心部位为第n 分支，外侧部位为第皿分支；第111 分支最浅，第n 分支位于中间，第工分支最深。
3 ．定位标志在患者的脸上划出以下的定位点（图22 一41 ）。
圈22 一41 三叉神经热凝固术的体表标记
( 1 ) X 点在嘴角外侧两指宽（2 . 5 em ) ，相当于第2 上磨牙（上排第6 齿）处。留意以下的提示：1 ）调点定在嘴角外两指宽处，是一般性的指引。如果要损伤第n 和第m 分支，就用这个点，电
极可从这点插到卵圆孔的中央部位。
2 ）如果仅损伤第111 分支孔的外侧部分。
，建议用嘴角外侧一指宽处的点，从这个点进人，
电极就可以插在卵圆3 ）损伤第工分支时，定点的位置应在嘴角外侧三指宽处，
电极就可以插到卵圆孔更内侧的部
494 · 第三篇诊断治疗方法
位。
( 2 ) Y 点定位的方法是让患者向前方望向天花板，Y 点就在瞳孔中央以下的部位。( 3 ) 2 点位于外耳道前方3cm 处（相当于颧骨弓的中点处）。
4 ．操作步骤
( l ）选定了所需的射频管，装好管芯。从X 点进人，然后把插管引向正面的Y 点和侧面的z 点（图22 一42 ）。
卜姿醉钊犷
图22 一42 从嘴侧插入放射频率插管
( 2 ）操作时要用手指伸人患者的口腔来引导插管，以防刺穿颊部粘膜。如果真的刺穿了颊粘膜，应拔出插管，换一支新的插管（图22 一43 ）。
( 3 ）插管时要轻轻地逐渐向前推进，直至触及骨组织。当插管到达骨组织时，移动X 线管的角度，使x 线透射和插管的方向平行，从而清楚地看见卵圆孔（图22 一科）。
下面以治疗三叉神经第工分支疼痛的患者为例，讲述半月神经节的射频损伤技术。( 4 ）将插管插入卵圆孔的内侧部分，一旦进入了卵圆孔就再推进2 ? （图22 一45 ）。( 5 ）侧面X 线透视显示颖骨岩部和蝶骨斜坡，然后插管继续向深部推进，直至到达岩部和斜坡的连接处（图22 一46 、22 一47 ）。
( 6 ）到达该点后，抽出管芯时如果看见脑脊液慢慢溢出，就说明美克耳腔的硬膜已经被刺穿，这时不要经插管注射局麻药，否则麻药会进人脑背液，造成心源性休克。万一出现这种情况，需要立即抢救。
( 7 ）患者较清醒时，开始作刺激探查，50 比频率及低于0 . SV 的电压下，应该引出三叉神经第I 分支支配区的明显感觉异常。用ZHz 频率及0 . 7 一1 . ov 的电压作刺激，应该没有咬肌的颤动。
图22 一43 手指在口腔内引导探针．避免探针刺穿口腔粘膜图22 一44 与插向半月神经节的播管方向平行的X 线管位置
496 · 第三篇诊断治疗方法
图22 一45 穿过卵圆孔的插管22 一46X 光侧位片插管穿过卵圆孔
第二十二章治疗慢性疼痛的放射频率技术· 499
图22 一47X 线透视下射频插管经卯回孔进入
蝶窦和斜坡的连接处
A ．图示射频插管进人卵圆孔，可见插管经过颧骨下面进人颅底的卵圆孔B ．和C . X 光从颧突下面斜角透视，然后向外旋10 一巧。，由此角度可以直接看见卵圆孔紧贴下领弓的上内侧C ．图中的射频插管已进人卵圆孔的最外侧D ．颅底的侧位图，显示射频插管进人卵圆孔时与其相邻结构的位置关系，射频擂管尖刚好在斜坡和蝶窦的连接处E ．颅底部的x 光侧位片，显示射频插管穿过蝶窦和斜坡的连接处
( 8 ）在损伤治疗三叉神经第111 分支时，咬肌的刺激反应有时不能避免，这会造成轻微的咬肌松弛。探查刺激的定位满意后，就可以开始第I 分支的损伤治疗。
( 9 ）如果治疗的温度太高，会造成很多不良后果，例如引起传人神经阻滞性疼痛，或角膜反射缺失。( 10 ）治疗最好先从65 ℃ 的温度开始。如果患者有多发性硬化症时，还要考虑用更低些的温度进行损伤治疗。
( 11 ）刺激探查符合要求后，患者再接受静脉注入异丙酚作麻醉。
( 12 ）然后在目标点以62 一65 ℃ 的温度作损伤治疗，维持605 。
( 13 ）再让患者恢复清醒，用一小块棉絮检测角膜反射。
( 14 ）这项治疗通常要重复1 一2 次的损伤才能达到治疗效果，每一次的损伤温度都比前一次提高数度（例如3 次的温度分别为62 一65 ℃ 、66 ℃ 和68 ℃ ）以增大损伤范围，直至第l 分支分布区的针刺痛觉减低，而角膜反射则极为轻微地缺失。
（巧）第二次的损伤温度约为66 一67 ℃ ，维持印s ，之前要再给适量静脉麻醉药。( 16 ）准确的治疗操作能够使大部分患者明显地缓解疼痛，并能保持良好的角膜反射。
500 · 第三篇诊断治疗方法
四、注意事项
( l ）不正确的插管可能进人这些部位位置太上，插人眶下裂；位置太后太内，进人破裂孔（颈动脉）；位置太后太下，进入颈静脉孔或颈动脉管（图22 一48 ）。
图22 一48 进入卵圆孔的电极
大箭头所指的是颈动脉管开口，小箭头所指的是破裂孔，空心箭头所指的是颈静脉孔
( 2 ）大量的出血说明插管刺破了大的血管，这时要终止操作步骤和及时处理。
( 3 ）当电极已经深人到卵圆孔的时候，要留意是否有眼球转动和面部抽搐；如果有以上情况出现，就不能进行损伤治疗，因为这样有可能破坏海绵窦。
五、术后护理
( l ）术后患者留院观察一晚。
( 2 ）即时开始给地塞米松，并维持至术后48h ，目的是减轻水肿和减少角膜感觉迟钝的可能性。( 3 ）如果有角膜干燥症状，可给患者生理盐水滴眼作湿润角膜。这些术后的不适可能持续2 - 4 周。
( 4 ）有些患者面部有触物感痛的不适。
( 5 ）如果患者术前一直服用卡马西平等药物，不要立即停药。所有这些药应在术后的2 周时间逐渐减量。
( 6 ）预期有80 ％的患者经过治疗后有明显的止痛效果。术后的第1 年内，大约有巧％一20 % 的患者疼痛部分复发，这些病例可以再接受第二次的射频神经节切开术治疗。
第二十二章治疗慢性疼痛的放射频率技术· 501
第九节蝶额神经节的射频损伤治疗
一、适应证
蝶颗神经节的损伤可以用于治疗聚集性头痛、某些类型的偏头痛以及蝶颗神经节的神经炎。二、蝶颖神经节的解剖结构
蝶额窝位于岩骨顶部，刚好在蝶窦的下方。蝶额神经节位于蝶额“沟”，而这“沟”是连接蝶额窝与鼻腔。蝶领神经节亦位于上领神经的内侧。蝶额窝在侧位X 光透视时，呈现为一个楔形的结构，位于岩骨顶及蝶窦前部的正下方。
三、操作技术
1 ．蝶颗神经节的射频损伤治疗时，患者以仰卧位躺在X 光透视床上，头自然平正摆放，并用缚带固定。
2 . X 光机放在侧面透视的位置。透视时，把一个不透X 光的标记物放在蝶颗窝的体表投射部位，并在该点的皮肤上作一标记。治疗部位消毒铺巾后，在皮肤及皮下注射局麻药。进针点在下领弓的上方。
3 ．采用带5 ～作用端的100 ～插管。插管从下领骨的隆凸之间垂直进人（图22 一49 ) ，通常就是侧面透视下所见的蝶颗窝中央部位。
图22 一49 颅骨和下领骨的侧面图射频插管穿过下领弓进入蝶额窝
502 · 第三篇诊断治疗方法
4 ．插管慢慢地向内侧推进，直至到达蝶颗窝。
5 ．插管进人的过程中，可能会触及上领神经，引起该处的上领骨的感觉异常。
6 ．下一步的操作要先把X 光机换至正面位透视，然后插管继续向内侧推进，直至贴近鼻腔的外侧壁，再向原方向推进1 一2 ? ，使插管落人蝶颗沟。如果插管进人了骨组织而不是落入蝶颗沟，它的位置就要稍为改变一下（通常是向上向前探，直至进人蝶颗沟）。
7 ．插管进人正确的位置后，就开始探查刺激。刺激频率为50 Hz 。如果插管的位置正确，用1 . OV 电压的刺激会引起鼻内的刺痛感觉。
8 ．如果刺痛的感觉出现在软颗（这种情况并不少见），插管应再向内推进少许，再次作刺激探查，直至刺激反应主要集中在鼻区。这时就算在软颗还有一点异常感觉，插管的位置还算正确。9 ．经插管注人1 而2 ％的利多卡因麻醉蝶领神经节。有些医生把该处的局部麻醉作为预后性及诊断性神经阻滞，隔一段时间后再作射频损伤治疗。亦有医生觉得如果少许的局麻药能使患者的症状马上得到缓解，进行射频损伤治疗可以立刻进行。
10 ．高温损伤治疗共要进行3 次，每次的损伤都是用80 ℃ 、维持团s 。第一次损伤后，插管向内推进1 ? ，再进行第二次损伤，之后又向内再进多1 ? ，进行第三次的损伤（图22 一50 ）。
四、术后护理
1 ．第三次损伤完成后，抽出插管。患者留院观察Zh 。
2 . 10 ％一2O ％的患者在术后会出现鼻出血，这种情况并没有危险性，但患者要完全止血之后才能出院。
3 ，术后的不适感觉会持续2 周。
4 一小部分患者术后会有轻微的上鄂感觉缺失。
第二卜二章治疗慢性疼痛的放射频率技术· 503
鼻腔外侧壁
射频插管
上须骨
嘟呱森、
一下领骨
图22 一又）蝶顺神经节的射频损伤治疗
A 和B 分别是颅底的侧位图和x 光片二显示在x 光荧屏上所见的情形；射频插管穿过蝶翻窝进人蝶教神经节C ．鼻和上领区的正面观图显示射频插管正进入鼻腔的外侧壁，蝶领神经节就位于鼻腔的外侧壁内（中鼻甲）
鼻腔外侧壁和上须的近即放大图和x 光片、；可见鼻腔外侧壁和射频插管的位置关系（辛殷安）
