适用于解除疼痛的药物种类十分繁多，在用药前必须熟悉药物的作用、不良反应以及疼痛的原因、特点、性质、部位，在合理选择药物，以达到镇痛疗效高、副作用小、患者易于接受的目的。疼痛相关药理学已按系统地叙述了各类药物的药理知识，本章仅从临床实用角度，分疼痛治疗常用药物与辅助用药两节来叙述。
第一节概述
一、药物的相互作用
药物治疗各种疼痛是疼痛治疗中的一个重要组成部分。通过应用药物的手段治疗疼痛，达到消除或控制疼痛病因与致痛因素，减轻或缓解病人的痛苦，维持机体内环境稳定是药物疗法的目的。因此，用于疼痛治疗的药物，除镇痛药、麻醉药等之外，还需要根据病情、不同的原发病及致病因素，选用一些相关的药物，以达到最佳疗效。由于医药科技的进步，目前可供临床选用的药物品种及剂型越来越多，给临床治疗带来了很大方便，但也要看到，由于医师忽略了药物的相互作用，盲目选用药物，甚至滥用药物，尤其是麻醉性镇痛药的不规范应用，造成了严重的后果。本章重点探讨有关药物疗法的用药问题。
药物相互作用不良反应的发生率与药物合用的种类有关，合用的种类越多，则发生率越高。药物间的相互作用主要表现在药动学和药效学两个方面。
1 ．在药动学方面，直接影响解热镇痛药的作用。
( l ）酶促作用又叫酶诱导作用，即一些药物能增加肝药酶的合成，通过酶促作用而加速另一药物的代谢，从而使该药的作用减弱。具有酶促作用的药物称为酶诱导剂，如苯巴比妥、导眠能、水合氯醛、苯妥英钠、保泰松、利福平等。它们不仅加速自身的代谢，也加快其他药物的代谢。酶促作用一般在用药第3 一sd 引起，1 一2 周出现高峰效应，停药后可持续数天至数周。苯巴比妥是一种典型的酶诱导剂，它与苯妥英钠、可的松、华法林等合用，可使这些药物的代谢加快、半衰期缩短、药效降低，因而需加大这些药物的剂量才能达到预期疗效，但当苯巴比妥撤去后，这些药物应适当减量。
( 2 ）酶抑作用某些药物可抑制肝药酶的活性，二药合用时，可使另一药物的代谢减少，使其作用加强或作用时间延长，甚至产生毒性反应。影响血浆蛋白结合率，药物吸收人血以后，血液中游离型药物的浓度直接影响药物的作用强度及消除速度。人血后药物与血浆蛋白大多呈可逆性结合。结合型的药物不易透过生物膜，暂时失去药理活性，在体内不代谢或代谢缓慢，不能经肾脏排出。不同药物有不同的蛋白结合率，大多数药物与蛋白呈非特异性、竞争性结合，结合力强者可以置换结合力弱者。被置换出来的药物，如分布容积大，则药效改变不大，如分布容积小，则血药浓度升高，作用大大加强，甚至出现毒性。如华法林蛋白结合率为98 % ，分布容积为0 ．毋一0 . 24U 纯，如与保泰松合用，华法林的蛋白结合率只要置换出1 % ，即结合率从98 ％降至卯％，则血中游离型浓度可增高1 倍，就有导致出血的危险。一般认为蛋白结合率大于85 ％者，置换结果可造成不良
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反应，低于85 ％者，临床表现不明显。通常酸性药物，如阿司匹林、保泰松、水杨酸、利尿药、抗凝血药、日服降糖药等的蛋白结合率较高。例如：阿司匹林与双香豆素合用时，可将后者从血浆蛋白结合部位置换下来，提高非结合型双香豆素的血浓度，明显增强其抗凝作用，引起出血；阿司匹林也能置换甲磺丁脉（甲糖宁、D860 ) ，加强后者的降血糖作用；阿司匹林如与肾上腺皮质激素合用，也可因蛋白结合置换作用而使激素抗炎作用增强，但诱发溃疡的作用也增强；阿司匹林还可妨碍甲氨蝶吟从肾小管分泌转运系统而使水杨酸排泄减少，造成蓄积中毒。
2 ．在药效学方面的相互作用主要指二药合用时，一种药物改变了另一药物的生理作用或药理效应，使之增强或减弱，但对血药浓度的影响不明显。此种相互作用，主要是影响药物与受体或酶等结合的各种因素，其作用方式有以下几种：
( l ）相加作用指两种药物合用时作用于同一部位或同一受体，使药效增强，其特点为合用药物对受体作用的内在活性相同，因而发生相加作用。临床用药时，各药如不减量，由于相加作用，可出现毒性反应。如抗胆碱药与具有抗胆碱作用的药物合用，可导致胆碱能神经功能低下，如阿托品与氯丙嚓合用，在双方都不减量的情况下，就有可能发生胆碱能神经功能低下。
( 2 ）协同作用指两药合用时，分别作用于不同部位或受体，而产生协同的效应，使两药合用的效应大于单用时效应的总和。例如，镇静催眠药与抗精神病药合用，中枢抑制作用可互相加强；麻醉性镇痛药与安定合用，可加强中枢性的呼吸抑制。
( 3 ）拮抗作用指两种或两种以上的药物合用引起药效减低的现象。产生拮抗的机制，除上述药动学的机制以外，还有药效学的机制，主要通过药物与受体的作用而使药效降低，主要有两种形式：① 竞争性拮抗：两种药合用在共同的作用部位与受体上，两者竞争同一部位或受体，如阿片类镇痛药与纳洛酮合用；② 非竞争性拮抗，两种药物与受体的不同部分相结合，因此，任何一种药物的存在，不排除另一种药物的结合，但拮抗药物存在时，治疗用药就可能失去作用。这种拮抗作用不受作用药物的剂量加大逆转。
二、药物疗法的原则
1 ．选择适当的镇痛药物和剂量选择适当药物是基于每个疼痛病人的疼痛类型和疼痛强度与目前治疗的相互作用而定的。如癌痛，属长期治疗计划，应按WHO 的三阶梯治疗方案来指导使用镇痛药。对于尚未接受疼痛治疗的轻、重度疼痛病人，首先应给予非麻醉性镇痛药；如果已经使用了第一阶梯药物仍有疼痛，非麻醉性药物剂量应加大并加用第二阶梯的弱麻醉性镇痛药；若无效，可考虑选用第三阶段的强麻醉性镇痛药。
2 ．选择给药途径口服给药，方法简单，易于掌握，患者愿意接受，是药物治疗的首选给药途径，而对于吞咽有困难的患者，可经舌下含化或经直肠给药。近年研究的经皮给药（如芬太尼贴敷剂），也是有效、方便的方法。
对于经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可肌内注射或经静脉注射给药；对于全身镇痛，产生难以控制的毒副作用时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。
3 ．制定适当的给药间期根据药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，不仅可以提高药物的镇痛疗效，还可减少副作用。如各种盐酸或硫酸吗啡控释片的镇痛作用可在给药后lh 出现，2 一3h 达高峰，共可持续12h ；而静脉给吗啡，可在5 而n 内生效，持续1 一Zh 。为治疗持续性疼痛，定时给药是非常重要的。
4 ．调整药物剂量在疼痛治疗之初有一个药物剂量调整过程。爆发性疼痛反复发作需频繁追加药物剂量的病人，可能存在药物剂量不足。可适当增加剂量，增加幅度一般为原用药剂量的
第二十三章药物疗法· 507
25 ％一50 % ，最多不超过100 % ；以防各种不良反应造成的危害。
对于因其他辅助治疗，使疼痛已经减轻的患者，渐进性镇痛药物剂量下调是必要的，一般每天可减少25 ％一50 % ，但首先应在保证镇痛良好的基础上调整。对于出现剧烈不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药1 一2 次，再将剂量减少50 ％一70 % ，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐将有反应的药停掉。
5 ．镇痛药物的不良反应及处理长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可选用麻仁丸等中药，软化和促进排便；阿片类所致的呕吐，可选用氟呱吮类镇静、镇吐；对阿片类药引起的呼吸抑制等并发症，可在进行生命支持的同时，采用阿片受体拮抗剂纳洛酮，进行治疗。6 ．辅助治疗辅助治疗的方法和目的应依不同病种、不同类型的疼痛而定，同时，辅助治疗可以加强某些镇痛药的镇痛效果，减少镇痛药的用量，减轻镇痛药的不良反应。
如非菌体类解热镇痛药（NSAI 压），对于骨转移、软组织浸润、关节炎、筋膜炎以及术后痛有明显的辅助治疗作用；皮质类固醇激素对于急性神经压迫、内脏膨隆、颅内压升高等都有较好的缓解作用；三环类抗抑郁药是治疗神经痛，并改善潜在抑郁和失眠较理想的药物；对骨转移引起的疼痛，除了放射治疗和上述药物治疗外，降钙素也是近几年来使用的比较有效的药物。
总之，选用药物治疗疼痛疾患时，多种药物的联合应用，多种给药途径的交替使用确可取长补短，提高疗效。但在药物选择上应予以重视，避免盲目联合用药，力争用最少的药物、最小的剂量来达到满意的镇痛效果。
三、疼痛治疗中辅助用药的选择
在综合治疗疼痛性疾病的过程中，为了增强其治疗效果，还应当预防可能出现的并发症，比如长时间硬膜外置管治疗癌痛或某些神经根病变时，应该辅助抗生素的使用；长期应用激素类药物，有可能发生应激性溃疡；在治疗癌痛时有人应用丝裂霉素取得较好效果；肿瘤颅脑转移，可应用甲氨蝶吟蛛网膜下隙注入；应用性激素或降钙素等治疗骨质疏松症等。为了提高治疗疼痛病症的质量，本章除介绍常用药物外，对于较少使用的药物也作了简要述叙，如性激素、抗代谢药、抗生素类药、制酸药、抗消化性溃疡药、抗恶性肿瘤药等，以便于参考。
（孙荣青）
第二节疼痛治疗常用药物
一、麻醉性镇痛药
凡是连续使用后易产生依赖性、能成瘾的药物叫麻醉药品。镇痛药中的麻醉性镇痛药就属此类，在使用中要依据国家有关麻醉药品的管理法规严加管理和限制。
（一）阿片生物碱类镇痛药
吗啡（珊甲hine )
［适应证〕 用于治疗各种疼痛，主要用于剧痛及麻醉前给药。对于持续性钝痛的效力大于间断性锐痛。
汇用法与用量〕 皮下及肌内注射，每次5 一巧mg ，每日15 一4omg 。极量：每次2o 叱，每日．毗。小儿每次0 . 05 一0 . 15m 『 kg 。
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〔 注意事项〕 婴儿、产妇及哺乳期妇女、肝功能严重不全、肺原性心脏病、支气管哮喘及未确诊的急腹症、脑外伤或颅脑内占位性病变患者忌用。胆绞痛和胃绞痛应与阿托品合用。磷酸可待因（磷酸甲基吗啡，Cedeine )
［适应证］用于中等程度的疼痛及干咳。
【 用法与用量〕 口服：每次15 一30mg ，每日30 一如mg ，极量：每次loorng ，每日0 . 259 ，小儿每次3 mg / kg ，每日3 次，皮下：每次15 一30 嗯，每日30 一oo 飞。
［注意事项］痰多时禁用。与解热镇痛药有协同作用。
硫酸吗啡控释片（美施康定，ms contin
