第一节超前镇痛

超前镇痛（衅一elrlPtive anal 罗sia ) （也称预先镇痛、预防性镇痛）被解释为：在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，防止中枢致敏的发生，能减轻伤害后疼痛。
超前镇痛的理论基础是神经的可塑性原理，近年来的基础研究发现：中枢神经系统具有可塑性，持续的伤害性刺激能使中枢神经系统致敏，致敏后，机体对外周刺激反应的量和持续时间会发生改变。这一改变在急慢性疼痛的发展中起重要作用。在外周水平，持续的伤害性刺激（如手术、外伤、炎症反应等）能使外周伤害性感受器阑值降低。另有一类在通常情况下对该类刺激不发生反应的“隐性感受器，' ( silent ReCeptor ) ，在有炎症和化学致敏时，对该类刺激也发生反应。持续的伤害性感受传人也使脊髓后角发生一系列的改变。这些变化包括：持续的伤害性冲动传人使脊髓后角神经元产生易化（wind 一uP ) ，使后角神经元对刺激更敏感，反应的量和持续时间增加；脊髓后角受体区域扩大，导致正常情况下位于伤害性刺激反应区域外的脊神经元对刺激发生反应。再者，持续的伤害性刺激使脊髓神经元的阑值降低，以至于通常情况下的非伤害性刺激激活正常传导伤害性刺激的神经元。中枢致敏一旦发生，治疗困难，而防止中枢致敏的发生比发生后治疗更容易成功。正是基于这一认识，人们对超前镇痛的兴趣不断增加。动物实验也已证实：在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，能减轻伤害后疼痛，并减少伤害后镇痛药的用量，从而支持超前镇痛理论。神经可塑性原理的发现对疼痛治疗产生了深远的影响，同时也激发了人们对超前镇痛和PCA 镇痛等技术应用的兴趣。
超前镇痛的临床研究多集中在术后镇痛的治疗中，通过局部、静脉及椎管内等途径单独或复合应用局麻药、麻醉性镇痛药、非街体类药物、NMDA 受体拮抗剂等都曾被用于超前镇痛的临床研究中。临床研究中也发现，手术前经静脉或硬膜外预注吗啡、芬太尼、氯胺酮等能减轻术后镇痛药的用量，或虽不减少术后镇痛药的用量，但能提高痛阂或减少术后疼痛的程度。然而，也有的临床研究结果与此不一致，甚至相矛盾，因而尽管基础研究支持超前镇痛，但其临床应用价值尚有争议。为什么基础和临床研究的结果会不一致呢？儿nssin 认为有以下几个原因：① 超前镇痛的概念不统一：超前镇痛的实质是防止中枢过敏的发生，而不应过分强调镇痛治疗开始的时间。就治疗的时间而言，它应覆盖高强度伤害性刺激激发中枢高兴奋状态的整个阶段，因而，有的作者认为用预防性镇痛（preventive analgesia ）这一概念更确切。以手术后疼痛为例，手术仅是激发中枢致敏的第一阶段，手术后刀口疼痛及损伤组织化学物质和酶的释放则是第二阶段。后者能重新激发中枢的高兴奋状态，早在1950 年Ha 司y 等就已证明了这种可能性。如果术后最初阶段的伤害性刺激未被充分抑制，重新激发中枢的高兴奋状态则可能抵消超前镇痛的效果。② 基础与临床研究的条件不同：在基础研究中，伤害性刺激的类型、程度、时间容易控制，而临床上常是复杂的和难以控制的。③ 研究方法不同，报道中研究所用的镇痛药物、给药途径、手术及麻醉方法、超前镇痛效果的检验方法均有差别。因而，结果间可比性差。Shir 等报道麻醉方法不同对超前镇痛的研究结果确有影响。④

570 · 第三篇诊断治疗方法

镇痛治疗是否充分有效是影响结果的关键因素之一。Kehiet 等的研究表明：全麻、硬膜外麻醉及全麻复合硬膜外麻醉均不能有效地抑制术中可的松和其他代谢反应的增加，显示了充分有效的阻断伤害性刺激的传人是很困难的。
随着对疼痛机制认识的不断深人，NMDA 受体的研究倍受关注。有证据说明兴奋性氨基酸受体与中枢致敏有关，用氯胺酮等NMDA 受体拮抗剂阻断NMDA 受体会减弱这种变化。另外，交感神经系统及NO 在急慢性疼痛的发生和维持中也起一定的作用。
超前镇痛对减少慢性疼痛的发生也有重要作用，Bach 等的研究发现，下肢截肢手术的病人预先硬膜外阻滞与单纯术中硬膜外阻滞相比，前者术后6 、12 个月幻肢痛（Phantoln Umb Pain ）的发生率降低，说明超前镇痛有潜力防止慢性疼痛状态的发生和发展。

第二节病人自控镇痛

病人自控镇痛（Patient 一Controlled analgesia , PcA ）是70 年代初sechzer 提出的一种全新的治疗方法，在当时主要应用于术后疼痛和癌性疼痛的治疗。随着咒A 设备的改进和适应证的扩大，在疼痛临床已逐步形成了以PCA 为主的一套治疗体系，而很少应用单纯的PCA 方法。这种R 姚治疗系统打破了传统的治疗模式，更符合病人的心理和生理需要，减少了医护人员的操作，提高了疼痛治疗质量。然而在我国，受传统观念和经济条件的限制，PCA 方法尚未得到应有的普及，代A 对于其他专业的医护人员甚至相当数量的疼痛专业医生还是一个陌生的词汇。当然，PcA 治疗系统本身也在不断发展和完善，这就更需要疼痛专科医生尽快学习和掌握这种治疗方法，造福于患者。一、PCA 的概念
过去人们公认，采用传统的疼痛治疗方法不足以满足临床的要求。疼痛的发生及严重程度，除了生理方面的差异，还存在心理方面的差异。而传统的疼痛治疗恰恰忽略了病人的个体差异，不是根据药理学知识，而是根据用药习惯，即固定的治疗模式、固定的实施方法甚至固定的药物剂量来进行。如术后疼痛，多年来一直沿用肌内注射度冷丁50 哩的方法。现已证实，不同病人或同一病人在不同时间和不同疼痛程度下，对止痛药的需求是不一样的，而且由于人们对阿片类药物副作用和药物依赖性存在着恐惧心理，故疼痛治疗多不充分。
病人个体间对疼痛的反应及其对各种止痛药的敏感程度不同，使得不同病人对阿片药剂量需求存在着很大的个体差异，以致于对某一病人无效的剂量有可能使另一病人呼吸抑制，因此，盲目应用常规剂量的镇痛药物必然存在剂量不足或过量中毒的危险。正因如此，能够解决个体差异、按需用药、满足不同镇痛要求的PCA 应运而生。代A 即是在病人感觉疼痛时按压启动键，通过由计算机控制的微量泵向体内注射设定量的药物，其特点是在医生设置的范围内，病人自己按需要调控注射止痛药的时机和剂量，达到不同病人、不同时刻、不同疼痛强度下的不同镇痛要求。二、PCA 的药理学基拙
不同个体在不同条件下，所需最低有效止痛药剂量和最低有效血液浓度不同。维持稳定的最低有效血液浓度是安全有效镇痛的保证。而传统的间断肌内注射或持续静脉注射均难以保证稳定的血药浓度。以吗啡为例，间断肌内注射后，其血浆峰浓度或谷浓度波动很大，或低于有效浓度或接近中毒水平（图1 ) ，在临床上则表现为镇痛不足和镇痛过度交替出现。而静脉持续注射吗啡后，其血浆浓度则逐渐升高，也难以维持在恒定水平，有过量中毒的危险（图2 ）。在临床上则表现为用

第二十五章超前镇痛与病人自控镇痛· 571

药起效时间较长，安全范围较小，即开始镇痛不足，很快又镇痛过度。应用PCA 则可维持血药浓度持续接近最低有效血药浓度（图3 ) ，在临床上表现为满意的镇痛而不会出现过量中毒。其他的药物也是同样的道理。所以PCA 的药理学特征决定了这种治疗方法能够根据病人的需要，维持较平稳的最低有效血药浓度，消除个体差异，避免剂量不足和用药过量的危险。

三、PCA 的分类
PCA 可经硬膜外腔、静脉、皮下或神经干等途径用药，其中以前二者在临床最为常用。1 ．硬膜外腔PCA ( PCEA ）经硬膜外腔导管行PCA 治疗适用于脊神经支配区域的疼痛和疾病。如颈椎病、胸部带状疙疹后神经痛、强直性脊柱炎以及术后痛、分娩痛和癌性疼痛等。特别指出的是，经全身应用阿片类药物镇痛不满意者，改用硬膜外PCA 用吗啡后仍有76 . 2 ％的病人获满意的疼痛缓解。
经PCEA 用药除阿片类制剂外，还常应用局麻药如布比卡因、利多卡因、a2 受体激动剂、可乐定、NMDA 受体拮抗剂氯胺酮、辅助用药PC 认氟呱吮等。硬膜外腔用药兼具节段作用和全身作用，使其用药的选择余地大大增加，尤其是上述药物的联合应用，明显增强了镇痛效能，降低了各自的药量，减少了药物的毒副作用，延缓了药物耐受的发生，是PCA 治疗中应用最广、优越性最突出的一种途径。
2 ．静脉PCA （代LA ）经静脉行1 七A 治疗主要适用于急性疼痛和非脊神经分布区的疼痛，如各种术后痛以及晚期癌痛。
经代认用药主要应用阿片类药物，也可联合应用辅助药如氟呢陡等。PC 认起效快，效果可靠。应用于术后痛，可减少术后并发症，促进术后恢复；应用于晚期癌痛，可改善生活质量，辅助其它抗肿瘤治疗的进行。但PC 认药物作用的选择性不强，对全身的影响较大，并发症发生率较高，一般不用于长期疼痛的治疗。
3 ，皮下代A ( PCSA ）经皮下行PCA 治疗主要适用于硬膜外腔和静脉穿刺受限的疼痛病人，如创伤后或烧伤后疼痛病人，以及在家治疗的疼痛病人。
皮下穿刺操作简单，可供穿刺的部位广泛，胸、腹壁及四肢均可，固定牢靠且不妨碍病人活动。由于穿刺部位浅在，感染等并发症易于早期发现，早期处理，故特别适用于在家治疗的癌痛病人或其他需长期治疗的慢性疼痛病人。皮下PCA 用药以吗啡最为多见。R 飞A 的常见并发症是穿刺部位肿胀、疼痛，更换穿刺部位后即可解决。
4 ．外周神经PCA ( PCNA ）经外周神经丛或神经干行PCA 治疗主要适用于单侧上肢或下肢痛病人，如臂丛神经阻滞或坐骨神经干阻滞后连接PCA 装置，可治疗慢性单侧上肢痛、雷诺病或坐骨神经痛以及下肢神经营养障碍性疾病。PCNA 用药以局麻药、皮质类固醇类药以及维生素类药为主。进行PCNA 治疗时，穿刺针的固定很重要，固定不好，直接影响治疗效果或损伤神经。因此局麻药的浓度不宜过高，以便及时发现神经损伤的征兆。
四、PCA 的临床应用范围
PCA 治疗方法最初应用于术后疼痛的治疗。随着PCA 设备的改进和疼痛临床业务的开展，PC 月的应用范围逐渐扩大，适应证涉及内、外、妇、儿等多种学科。从局部病变到全身病变，从疼痛性疾病到非疼痛性疾病，从医疗单位到家庭病房，代涟技术已成为疼痛临床医生手中的“尚方宝剑”，在多种疾病的治疗中发挥着独特而重要的作用。随着疼痛临床的深人开展，PCA 的应用还会继续开发，范围继续扩大，这一技术必将为疼痛临床做出应有的贡献。

572 · 第三篇诊断治疗方法

目前以PCA 为主的治疗临床应用范围主要包括：
1 ，各种术后疼痛。
2 ．各种癌痛病人。
3 ．分娩痛和产后痛（包括正常分娩和剖腹产）。
4 ．某些神经痛，如颈、胸、腰段带状疤疹后神经痛，颈椎病及腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛等。
5 ．某些骨关节病变，如用于缓解强直性脊柱炎发作期的疼痛及髓关节病变的疼痛等。6 ．某些内科疾病，如心绞痛、镰状细胞危象的治疗等。
7 ．某些神经营养障碍疾病的治疗，如周围性的营养不良、椎管狭窄症等。
8 ．某些血管性病变，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎。
9 ．某些创伤痛，如肋骨骨折、烧伤后痛等。