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10 ．小儿疼痛。
五、PCA 的参数设置
使用I 〔 A 时，首先要对PCA 的各项参数及其意义有所了解，才能进行恰当的选择和设置。不同的PCA 设备，其参数略不同，使用时应加以注意。
1 ．负荷剂量（肠ading dose ，树us ）负荷剂量是指PCA 开始时首次用药剂量。给予负荷剂量旨在迅速达到止痛所需的血药浓度，缩短起效时间，使病人迅速达到无痛状态。也有的PCA 设备（如雅培公司产品），其负荷剂量设定好后，可在输注的任何时刻给予，这样方便于已开始PCA 治疗病人的剂量调整。负荷剂量的设置，应根据病人的全身状况、引起疼痛的病变和疼痛程度、PCA 途径、选用药物种类或浓度以及对试验量的反应来综合确定。如胸壁带状疙疹后神经痛的老年患者，可选用0 . 125 ％布比卡因4nil 的负荷剂量进行硬膜外PCA ，而强直性脊柱炎的青年患者，可选用0 . 25 ％布比卡因5 而的负荷剂量。
2 . PCA 的用药剂量或单次给药剂量（PCA dose , BoluS dose ）指PCA 开始后，病人疼痛未能缓解或疼痛复发时，通过按压代A 装置上的按纽来完成一次给药的剂量。因为不同病人的痛阑和痛耐受阂不同，对镇痛药的敏感程度也不同，因此FCA 宜采用小剂量多次给药的方式，以达到维持最低有效血浆浓度。若PCA 剂量过大，会造成血药浓度的骤然升高甚至出现并发症。若PCA 剂量过小，必然会增加用药次数，否则镇痛效果不佳。因此要根据病人的按压次数与实际进药次数和剂量的比例关系来调整PCA 剂量，增减幅度一般不超过30 ％。
3 ．锁定时间（TIIne lockout ）指2 次PCA 剂量用药有效的时间间隔，即在该时间内病人按压指令无效。这是一种保护措施，可防止在前次所用药物完全起效之前重复用药而造成过量中毒。锁定时间的长短需根据不同的药物起效速度以及不同的PCA 途径而定，并与药物在作用部位达到足够的止痛浓度的时间有关，此外还受PCA 剂量大小的影响。一般来讲，局麻药的锁定时间短于吗啡；静脉途径短于硬膜外途径；起效迅速的药物短于起效缓慢的药物；PCA 剂量越小，锁定时间越短。因此要根据上述不同条件设定最佳间隔时间。
4 ．单位时间最大限制量单位时间最大限制量分为lh 限制量（1 hh 而t ，或4h 限制量4hhm - it ) ，是PCA 装置的另一保护措施。其目的在于防止药物过量，对超过设定的时间平均用量加以限制。如国外静脉PCA ，吗啡最大剂量为50 nlg / 4h ，呱替陡300 创岁4h 。然而病人所需的各种药物的剂量范围是很大的。有研究表明，不同病人之间的吗啡剂量范围为0 . 4 一5 . 25 jn 岁h ，而芬太尼从0 ．巧一1 . sn 官h 不等。因此设定PcA 的单位时间最大限制量应做到因人而异，因病而异。
第二十五章超前镇痛与病人自控镇痛· 573
5 ．持续注药或背景输注（Basalrate , Back 脚und dOSe ）严格地讲，这是PCA 以外的另一种给药方式，其目的是为了维持稳定的血药浓度，减少患者的操作次数，即在持续注药的基础上由病人根据个人的需要自行追加给药，这在某种意义上违反了代A 的初衷，但确具有一定的合理性和临床意义。背景输注的速度应选择更接近群体最小浓度而不是平均有效镇痛浓度，以确保其安全性。对于背景输注的设置，目前的研究结果尚不一致。有人认为背景输注确能维持稳定的血药浓度，能够减少PCA 需要量，改善镇痛效果，有利于睡眠；也有人认为背景输注并不能减少PCA 用量，因为背景输注加PCA 方式与单纯PCA 方式比较，其PCA 给药次数无明显差异，而且背景输注易引起镇痛药过量，尤其睡眠状态的患者，使呼吸抑制的发生率增加。然而最新的研究结果表明，选择适当的药物和剂量进行背景输注，可使血药浓度更易维持在最低有效范围内，并无用药过量的表现。我们的经验，硬膜外PCA 背景输注选用0 . 01 ％吗啡溶液0 . 5 ml / h 开始，根据镇痛满意程度再进行调整。
六、与PCA 有关的副作用及其防治
（一）与PCA 用药有关的副作用及其防治
1 ．恶心、呕吐发生率很高，主要由阿片类药物引起，是通过直接刺激化学受体，触发并使前庭对运动的反应敏感化所致，严重者使PCA 用药难以继续。可采用小剂量氟呢吮或枢复灵进行预防，这已在许多医疗单位成为常规，结果使恶心呕吐的发生率降低，反应程度减轻。
2 ．尿储留也是比较多见的副作用之一，尤其好发于老年男性病人。除可由阿片类药物引起外，腰骼部硬膜外用局麻药也可引起。尿漪留发生后，可采用局部按摩、针灸进行处理，必要时给予导尿，注意预防感冒。老年病人硬膜外PCA 用局麻药时，浓度不可过高。
3 ．皮肤痰痒也较多见，主要由吗啡引起，其发生是剂量依赖型的，即剂量越大，发生率越高。轻度疹痒者，可用抗组胺药治疗。重者需减量或停药，更换其他镇痛药物。
4 ‘下肢无力，活动受限多由腰段PCA 用局麻药引起。动物实验表明，椎管内布比卡因能显著增强小剂量吗啡的镇痛作用，延长镇痛时间，因此在硬膜外PCA 时，一般均复合应用局麻药布比卡因。另有一些非恶性疼痛病人，则以应用局麻药为主。然而，对局麻药的耐受也有较大的个体差异。我们曾遇一强直性脊柱炎的年轻患者，硬膜外给0 . 25 ％布比卡因3 而负荷量，即感下肢无力，4h 内不能站立、行走。另有动物实验报告长期应用局麻药的严重神经毒性，这些毒性作用与剂量和持续时间有关。但多数动物毒性实验和人体尸检报告，小剂量布比卡因鞘内长期应用在临床上是安全的。尽管如此，选用硬膜外PCA 用局麻药时，还应重视试验量的反应，避免敏感者出现意外，长期应用者应特别注意观察神经毒性反应。
5 ．呼吸抑制多由阿片类药物引起，不管采用何种途径PCA ，均有可能发生，特别是背景输注剂量较大者，多在夜间睡眠时发生。阿片类药物引起的呼吸抑制表现为呼吸频率降低，而局麻药引起的呼吸抑制表现为潮气量减少，呼吸表浅。呼吸抑制应重点预防。阿片类有效血药浓度的个体差异很大，应根据病人的疼痛程度和原用药情况进行PCA 参数的设定，尤其是背景输注剂量要从小剂量开始，镇痛不全需调整剂量时增幅以30 ％左右为宜。一旦发生呼吸抑制，应立即终止阿片类用药，给氧并用纳洛酮对抗。上述由阿片类药物引起的副作用均可用纳洛酮对抗，但值得注意的是，经纳洛酮对抗后，在副作用消失的同时，疼痛会明显加重，给下一步的处理带来困难。因此重点在于预防，而且这些副作用均与剂量有关，注意从小剂量开始，密切观察疼痛改善情况和不良反应的预兆，避免严重副作用的发生和拮抗剂的应用。
574 · 第三篇诊断治疗方法
（二）与咒A 装置有关的副作用
PcA 用药是通过PcA 装置来实现的，在应用PcA 技术时，除药物引起的副作用外，还有一部分是由于机械问题或使用不当引起的副作用，如按钮失灵、电源中断、注药泵意外破裂等。咒A 机械泵均设有报警装置，当遇有管道扭曲或管道内有气泡时，PCA 泵会发出警报，输注会自动停止。当故障排除、警报取消后，输注又重新启动。有的产品（如雅培公司产品）有空气报警取消设置，这样在进行硬膜外代A 时，不必顾虑管道内的空气输人，可避免患者因报警而引起的紧张，也减少了操作者的工作量。在代A 使用中出现的问题多是由使用不当或操作错误所造成的，而且错误的设置会导致意外事故的发生。因此已掌握R 汰技术的医务工作者，在操作过程中要强调工作责任心，认真进行各项参数的选择、计算和设置，反复核对所选药物及剂量，仔细检查R 认装置的工作状态、电脑程序系统和管道连接顺序，密切观察PCA 应用中病人的反应，及时调整不合适的参数或排除故障，并加强PCA 的应用研究和推广，使这一技术的优越性得到应有的发挥，为更多的疼痛病人解除痛苦。
（王振元傅志俭）
第二十六章其他疗法· 575
第二十六章其他疗法
第一节皮肤表面镇痛
皮肤表面镇痛，主要包含两方面的内容和含义。其一是指皮肤表面的麻醉镇痛，即对皮肤表面进行非穿刺性局部麻醉，使患者在经皮穿刺等操作时无痛。另一含义是经皮给药吸收入血而作用于中枢，治疗慢性疼痛性疾病。此治疗方法自卯年代应用于临床，近年来已积累了较为丰富的经验，现分别介绍如下。
一、皮肤表面麻醉镇痛法
皮肤表面麻醉镇痛，曾经用过的方法有离子导人法、空气压缩法等，但因对皮肤可能引起较明显损失和镇痛效果尚不完善，现已很少应用。目前较理想的方法是将含有局麻药的混合物制成各种水溶液、凝胶剂或软膏，涂擦于皮肤而达到局部麻醉效果。
（一）常用药物的配方
l . EMLA 乳膏利多卡因25 嗯、丙胺卡因25mg 、arlacfone （乳化剂）19 毗、聚梭乙烯（增稠剂）10 n 嗯。
2 ．利多卡因、（L 一T ）软膏利多卡因smg 、吐温6o （表面活性剂）lmg 、甲纤维素SOmg 、蒸馏水939 Inlo
3 . 10 ％利多卡因水凝胶甘草单邻酸二钠盐（经皮吸收促进剂）15Omg 、利多卡因500 吨、丙二醇soomg 、酒精1350rng 、H ' 5 wako （增稠剂）5 omg 、二异丙醇胺（中和剂）55 呢、加水590 4 ．其他4 ％丁卡因水凝胶、2 ％利多卡因水凝胶、5 ％一7 ％利多卡因乳膏。
（二）药理作用
药物经皮吸收是被动的，通过影响经皮吸收。加人促进剂，其主要作用是削弱皮肤角质层的屏障作用，增强角质层的透气性，来促进药物的透过和吸收。另外使局部血运受到抑制，减慢浸透的局麻药向血管内吸收，阻抑局麻药的扩散，双重地增加局部麻醉效果。酒精有脱脂作用，有促进局麻药向皮内浸透，乳化剂、
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