576 · 第三篇诊断治疗方法

肤表面麻醉用药量是非常安全的。
（四）应用方法
术前应阅读病历，了解病情，检查患者，将皮肤表面麻醉的意义、作用、用法向患者说明，争取其合作，并选定好贴敷部位。术前90 而n 将预制好的药物贴敷在选定的部位，并用6 cmx7Cm 的透明带密封固定，以免滑脱移位。
（五）应用适应证
1 ．小儿内科注射穿刺针（静脉、皮下、预防接种）、静脉取血、留置针穿刺前。
2 ．肾脏内科透析用导管插人前。
3 ．心脏内科心脏导管检查和治疗前。
4 ．皮肤科局麻药注人、皮肤冻结疗法、庆、痒治疗前。
5 ．小儿外科术前静脉穿刺前、外伤。
6 ．整形外科取皮手术、激光照射痣治疗前。
7 ．泌尿科肾结石碎石术、包茎手术前。
8 ．麻醉科神经阻滞疗法、静脉留置针穿刺、带状疤疹的疼痛治疗、椎管内麻醉穿刺前。（六）副作用和禁忌证
一般无副作用，有时皮肤出现一过性苍白、红斑、水泡、疹痒等，无需特殊治疗。丙胺卡因有引起高铁血红蛋白血症的潜在危险，因此EMLA 乳膏不能用于先天性或原发性高铁血红蛋白血症患者。对麻药有过敏以及局部有伤口或感染灶者禁用。
（七）注意事项
1 ．贝占敷药应调制成碱性，利于药物透过皮肤。
2 ．药物贴敷前，先用酒精擦拭皮肤，脱去皮肤的脂质保护膜，有利于药物吸收。
3 ．贝占敷的软膏，可阻碍皮肤的排汗和蒸发，长时间贴敷，使角质层含水量增多。因此，一般贴敷时间不宜过长，以90 一120 han 为宜。
4 ．小儿皮肤透过性较成年人强，短时间内出现麻醉效果，因此用药量应酌减。
5 ．应用过程中，应严密观察，以能及时了解有无药物毒性反应的发生，及时作出相应处理。二、经皮给药镇痛法
临床上此类通过经皮吸收作用于中枢镇痛的药剂尚少，国外目前较为成熟的此类药剂有芬太尼经皮敷贴剂，此药为一强效阿片类经皮敷贴剂，适用于治疗慢性、顽固性癌痛等。自1991 年应用于临床以来，已取得良好效果。现将此药简介如下。
（一）芬太尼化学性质和药理作用
芬太尼主要作用于中脑和延髓各核的拜受体，有高度选择性和亲和力，其镇痛作用比吗啡强50 一100 倍。芬太尼已广泛用于临床麻醉，是一种强效静脉麻醉镇痛药，其药理作用主要是：1 ．心血管系统静脉芬太尼5 呵kg 时，心率和血压稍下降，用于心血管手术循环表现稳定。2 ．呼吸阿片类制剂可直接作用于呼吸中枢产生呼吸抑制。
3 ．消化系统芬太尼和吗啡一样可引起恶心、呕吐，均可抑制平滑肌收缩，使肠蠕动减慢而导致便秘，也可增加胆总管压力。
4 ．中枢神经系统可抑制中枢神经系统而产生镇静、催眠和精神混乱，其程度与芬太尼血浆浓度呈正相关。

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第二十六章其他疗法· 577

（二）芬太尼经皮给药的特性
芬太尼理化特性非常适用作经皮敷贴剂，芬太尼的分子量、亲脂性和强度足以使该药透过皮肤发挥其药理作用。在动物和临床研究中发现其对皮肤的刺激性轻微。吗啡的亲脂性和强度均不能满足经皮给药的要求。芬太尼经皮敷贴剂由4 层结构组成，设计的要求以持续释放芬太尼进人血循环达72h 。其背层是保护层可防止芬太尼外漏，该层下方贮存芬太尼凝胶可供3d 使用；其内层由一特殊膜组成，能控制释放芬太尼，以决定芬太尼经皮的速度；最内层为敷贴层，由医用矽制成，可使芬太尼敷贴剂牢固地敷贴于皮肤上，并能经皮给首次量芬太尼。
《 三）药代动力学
1 ．吸收敷上芬太尼敷贴剂后，芬太尼经皮吸收，其速度与敷贴剂面积大小有关，由于芬太尼在皮肤上不进行代谢，经皮芬太尼的生物利用度可达92 ％。首次使用芬太尼敷贴剂后，经6 一12h , 芬太尼的血浆浓度可产生镇痛效应，经12 一24h 芬太尼在血浆中浓度即达稳定状态，一旦达到峰值，即可维持72h 。每72h 更换一次敷贴剂，即可维持芬太尼血浆浓度。为了求得治疗效果，在第2 个72h ，为维持芬太尼血浆稳态浓度，仍应选用剂量相等的芬太尼敷贴剂。
2 ．分布、代谢和排泄由于芬太尼具有良好的亲脂性和白蛋白结合力大，故表观分布容积大( > 200L ）。该药主要在肝内代谢，通过去烷基氧化作用，其主要代谢产物为正芬太尼。与吗啡不同的是其代谢产物无镇痛效应。约75 ％芬太尼经尿液排泄，10 ％以下芬太尼以原形从尿液排出，约9 ％的代谢产物由粪便排泄。
当取下芬太尼敷贴剂后，芬太尼血浆浓度渐渐下降，经17 h ( l3 一22h ）下降约50 ％。由于芬太尼经皮持续吸收，因此经皮给芬太尼血浆浓度消失比静脉途径慢。
芬太尼敷贴剂在老年人体内的代谢，从统计学上未见明显差异，但清除率减慢，半衰期延长。因此老年人对芬太尼比年轻人敏感。在肝病患者，用芬太尼敷贴剂后，芬太尼药代动力学各参数无明显变化，但血浆浓度有升高趋势。由于芬太尼经肝代谢而产生无活性物质，因此，肝病患者可能使芬太尼排泄延迟。
（四）临床应用
1 ．应用剂量
( l ）首次量其选择取决于癌痛患者使用阿片类的过去史。通常先用敷贴剂25 事喇h ，也可根据24h 前，患者每4h 吗啡剂量加以换算（见表26 一1 ) ，也可按吗啡对h 用量换算。

表26 一1 吗啡与伪叫黔允药．关系

每4h 吗啡剂量（mg )

玩m 脚记剂量（户娜h )

25 50 75100

5 ～沁25 ? 35 40 ? 50 55 · 65

( 2 ）维持量用芬太尼敷贴剂后，应每72h 更换一次，维持量选择因人而异，以达到满意的镇痛效果。通常以口服吗啡每日90mg 相当于芬太尼、敷贴剂25 尸岁h 加以换算。若首次剂量疗效不够满意，可适当调整剂量，以25 拜g / h 递增。当一次芬太尼敷贴剂剂量超过100 尸g / h 时，可适当周期性补充短效镇痛药（如口服吗啡），以提高镇痛效果。若芬太尼敷贴剂剂量大于3 田子州h ，应考虑改用其他镇痛方法。

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2 ．使用方法
( l ）清洁皮肤。
( 2 ）部位选择通常选择上臂、躯干等平整部位，无毛发、破损而较光滑的皮肤。( 3 ）敷贴方法取出芬太尼敷贴剂，撕去保护层，贴在所选定单位皮肤上，用手掌加压约305 , 使敷贴剂与皮肤完整地接触，尤应注意敷贴剂的周边要平整。连续使用72h 后，应取下并更换新的，且调换敷贴部位。
( 4 ）取下的敷贴剂处理和停用注意事项使用过的芬太尼敷贴剂取下后，将其对折放人原装的小袋内扔入废物箱，防止再用或误伤儿童。即使取下敷贴剂，其作用仍可维持72h 。若需改换其他镇痛方法而停用芬太尼敷贴剂时，所选用的镇痛方法也应从小剂量开始，根据情况逐渐调整增加剂量。
（五）禁忌证
1 ．对芬太尼过敏者。
2 ．对敷贴薄膜过敏者。
3 ．急性