第一节超前镇痛
超前镇痛（衅一elrlPtive anal 罗sia ) （也称预先镇痛、预防性镇痛）被解释为：在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，防止中枢致敏的发生，能减轻伤害后疼痛。
超前镇痛的理论基础是神经的可塑性原理，近年来的基础研究发现：中枢神经系统具有可塑性，持续的伤害性刺激能使中枢神经系统致敏，致敏后，机体对外周刺激反应的量和持续时间会发生改变。这一改变在急慢性疼痛的发展中起重要作用。在外周水平，持续的伤害性刺激（如手术、外伤、炎症反应等）能使外周伤害性感受器阑值降低。另有一类在通常情况下对该类刺激不发生反应的“隐性感受器，' ( silent ReCeptor ) ，在有炎症和化学致敏时，对该类刺激也发生反应。持续的伤害性感受传人也使脊髓后角发生一系列的改变。这些变化包括：持续的伤害性冲动传人使脊髓后角神经元产生易化（wind 一uP ) ，使后角神经元对刺激更敏感，反应的量和持续时间增加；脊髓后角受体区域扩大，导致正常情况下位于伤害性刺激反应区域外的脊神经元对刺激发生反应。再者，持续的伤害性刺激使脊髓神经元的阑值降低，以至于通常情况下的非伤害性刺激激活正常传导伤害性刺激的神经元。中枢致敏一旦发生，治疗困难，而防止中枢致敏的发生比发生后治疗更容易成功。正是基于这一认识，人们对超前镇痛的兴趣不断增加。动物实验也已证实：在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，能减轻伤害后疼痛，并减少伤害后镇痛药的用量，从而支持超前镇痛理论。神经可塑性原理的发现对疼痛治疗产生了深远的影响，同时也激发了人们对超前镇痛和PCA 镇痛等技术应用的兴趣。
超前镇痛的临床研究多集中在术后镇痛的治疗中，通过局部、静脉及椎管内等途径单独或复合应用局麻药、麻醉性镇痛药、非街体类药物、NMDA 受体拮抗剂等都曾被用于超前镇痛的临床研究中。临床研究中也发现，手术前经静脉或硬膜外预注吗啡、芬太尼、氯胺酮等能减轻术后镇痛药的用量，或虽不减少术后镇痛药的用量，但能提高痛阂或减少术后疼痛的程度。然而，也有的临床研究结果与此不一致，甚至相矛盾，因而尽管基础研究支持超前镇痛，但其临床应用价值尚有争议。为什么基础和临床研究的结果会不一致呢？儿nssin 认为有以下几个原因：① 超前镇痛的概念不统一：超前镇痛的实质是防止中枢过敏的发生，而不应过分强调镇痛治疗开始的时间。就治疗的时间而言，它应覆盖高强度伤害性刺激激发中枢高兴奋状态的整个阶段，因而，有的作者认为用预防性镇痛（preventive analgesia ）这一概念更确切。以手术后疼痛为例，手术仅是激发中枢致敏的第一阶段，手术后刀口疼痛及损伤组织化学物质和酶的释放则是第二阶段。后者能重新激发中枢的高兴奋状态，早在1950 年Ha 司y 等就已证明了这种可能性。如果术后最初阶段的伤害性刺激未被充分抑制，重新激发中枢的高兴奋状态则可能抵消超前镇痛的效果。② 基础与临床研究的条件不同：在基础研究中，伤害性刺激的类型、程度、时间容易控制，而临床上常是复杂的和难以控制的。③ 研究方法不同，报道中研究所用的镇痛药物、给药途径、手术及麻醉方法、超前镇痛效果的检验方法均有差别。因而，结果间可比性差。Shir 等报道麻醉方法不同对超前镇痛的研究结果确有影响。④
570 · 第三篇诊断治疗方法
镇痛治疗是否充分有效是影响结果的关键因素之一。Kehiet 等的研究表明：全麻、硬膜外麻醉及全麻复合硬膜外麻醉均不能有效地抑制术中可的松和其他代谢反应的增加，显示了充分有效的阻断伤害性刺激的传人是很困难的。
随着对疼痛机制认识的不断深人，NMDA 受体的研究倍受关注。有证据说明兴奋性氨基酸受体与中枢致敏有关，用氯胺酮等NMDA 受体拮抗剂阻断NMDA 受体会减弱这种变化。另外，交感神经系统及NO 在急慢性疼痛的发生和维持中也起一定的作用。
超前镇痛对减少慢性疼痛的发生也有重要作用，Bach 等的研究发现，下肢截肢手术的病人预先硬膜外阻滞与单纯术中硬膜外阻滞相比，前者术后6 、12 个月幻肢痛（Phantoln Umb Pain ）的发生率降低，说明超前镇痛有潜力防止慢性疼痛状态的发生和发展。
第二节病人自控镇痛
病人自控镇痛（Patient 一Controlled analgesia , PcA ）是70 年代初sechzer 提出的一种全新的治疗方法，在当时主要应用于术后疼痛和癌性疼痛的治疗。随着咒A 设备的改进和适应证的扩大，在疼痛临床已逐步形成了以PCA 为主的一套治疗体系，而很少应用单纯的PCA 方法。这种R 姚治疗系统打破了传统的治疗模式，更符合病人的心理和生理需要，减少了医护人员的操作，提高了疼痛治疗质量。然而在我国，受传统观念和经济条件的限制，PCA 方法尚未得到应有的普及，代A 对于其他专业的医护人员甚至相当数量的疼痛专业医生还是一个陌生的词汇。当然，PcA 治疗系统本身也在不断发展和完善，这就更需要疼痛专科医生尽快学习和掌握这种治疗方法，造福于患者。一、PCA 的概念
过去人们公认，采用传统的疼痛治疗方法不足以满足临床的要求。疼痛的发生及严重程度，除了生理方面的差异，还存在心理方面的差异。而传统的疼痛治疗恰恰忽略了病人的个体差异，不是根据药理学知识，而是根据用药习惯，即固定的治疗模式、固定的实施方法甚至固定的药物剂量来进行。如术后疼痛，多年来一直沿用肌内注射度冷丁50 哩的方法。现已证实，不同病人或同一病人在不同时间和不同疼痛程度下，对止痛药的需求是不一样的，而且由于人们对阿片类药物副作用和药物依赖性存在着恐惧心理，故疼痛治疗多不充分。
病人个体间对疼痛的反应及其对各种止痛药的敏感程度不同，使得不同病人对阿片药剂量需求存在着很大的个体差异，以致于对某一病人无效的剂量有可能使另一病人呼吸抑制，因此，盲目应用常规剂量的镇痛药物必然存在剂量不足或过量中毒的危险。正因如此，能够解决个体差异、按需用药、满足不同镇痛要求的PCA 应运而生。代A 即是在病人感觉疼痛时按压启动键，通过由计算机控制的微量泵向体内注射设定量的药物，其特点是在医生设置的范围内，病人自己按需要调控注射止痛药的时机和剂量，达到不同病人、不同时刻、不同疼痛强度下的不同镇痛要求。二、PCA 的药理学基拙
不同个体在不同条件下，所需最低有效止痛药剂量和最低有效血液浓度不同。维持稳定的最低有效血液浓度是安全有效镇痛的保证。而传统的间断肌内注射或持续静脉注射均难以保证稳定的血药浓度。以吗啡为例，间断肌内注射后，其血浆峰浓度或谷浓度波动很大，或低于有效浓度或接近中毒水平（图1 ) ，在临床上则表现为镇痛不足和镇痛过度交替出现。而静脉持续注射吗啡后，其血浆浓度则逐渐升高，也难以维持在恒定水平，有过量中毒的危险（图2 ）。在临床上则表现为用
第二十五章超前镇痛与病人自控镇痛· 571
药起效时间较长，安全范围较小，即开始镇痛不足，很快又镇痛过度。应用PCA 则可维持血药浓度持续接近最低有效血药浓度（图3 ) ，在临床上表现为满意的镇痛而不会出现过量中毒。其他的药物也是同样的道理。所以PCA 的药理学特征决定了这种治疗方法能够根据病人的需要，维持较平稳的最低有效血药浓度，消除个体差异，避免剂量不足和用药过量的危险。
三、PCA 的分类
PCA 可经硬膜外腔、静脉、皮下或神经干等途径用药，其中以前二者在临床最为常用。1 ．硬膜外腔PCA ( PCEA ）经硬膜外腔导管行PCA 治疗适用于脊神经支配区域的疼痛和疾病。如颈椎病、胸部带状疙疹后神经痛、强直性脊柱炎以及术后痛、分娩痛和癌性疼痛等。特别指出的是，经全身应用阿片类药物镇痛不满意者，改用硬膜外PCA 用吗啡后仍有76 . 2 ％的病人获满意的疼痛缓解。
经PCEA 用药除阿片类制剂外，还常应用局麻药如布比卡因、利多卡因、a2 受体激动剂、可乐定、NMDA 受体拮抗剂氯胺酮、辅助用药PC 认氟呱吮等。硬膜外腔用药兼具节段作用和全身作用，使其用药的选择余地大大增加，尤其是上述药物的联合应用，明显增强了镇痛效能，降低了各自的药量，减少了药物的毒副作用，延缓了药物耐受的发生，是PCA 治疗中应用最广、优越性最突出的一种途径。
2 ．静脉PCA （代LA ）经静脉行1 七A 治疗主要适用于急性疼痛和非脊神经分布区的疼痛，如各种术后痛以及晚期癌痛。
经代认用药主要应用阿片类药物，也可联合应用辅助药如氟呢陡等。PC 认起效快，效果可靠。应用于术后痛，可减少术后并发症，促进术后恢复；应用于晚期癌痛，可改善生活质量，辅助其它抗肿瘤治疗的进行。但PC 认药物作用的选择性不强，对全身的影响较大，并发症发生率较高，一般不用于长期疼痛的治疗。
3 ，皮下代A ( PCSA ）经皮下行PCA 治疗主要适用于硬膜外腔和静脉穿刺受限的疼痛病人，如创伤后或烧伤后疼痛病人，以及在家治疗的疼痛病人。
皮下穿刺操作简单，可供穿刺的部位广泛，胸、腹壁及四肢均可，固定牢靠且不妨碍病人活动。由于穿刺部位浅在，感染等并发症易于早期发现，早期处理，故特别适用于在家治疗的癌痛病人或其他需长期治疗的慢性疼痛病人。皮下PCA 用药以吗啡最为多见。R 飞A 的常见并发症是穿刺部位肿胀、疼痛，更换穿刺部位后即可解决。
4 ．外周神经PCA ( PCNA ）经外周神经丛或神经干行PCA 治疗主要适用于单侧上肢或下肢痛病人，如臂丛神经阻滞或坐骨神经干阻滞后连接PCA 装置，可治疗慢性单侧上肢痛、雷诺病或坐骨神经痛以及下肢神经营养障碍性疾病。PCNA 用药以局麻药、皮质类固醇类药以及维生素类药为主。进行PCNA 治疗时，穿刺针的固定很重要，固定不好，直接影响治疗效果或损伤神经。因此局麻药的浓度不宜过高，以便及时发现神经损伤的征兆。
四、PCA 的临床应用范围
PCA 治疗方法最初应用于术后疼痛的治疗。随着PCA 设备的改进和疼痛临床业务的开展，PC 月的应用范围逐渐扩大，适应证涉及内、外、妇、儿等多种学科。从局部病变到全身病变，从疼痛性疾病到非疼痛性疾病，从医疗单位到家庭病房，代涟技术已成为疼痛临床医生手中的“尚方宝剑”，在多种疾病的治疗中发挥着独特而重要的作用。随着疼痛临床的深人开展，PCA 的应用还会继续开发，范围继续扩大，这一技术必将为疼痛临床做出应有的贡献。
572 · 第三篇诊断治疗方法
目前以PCA 为主的治疗临床应用范围主要包括：
1 ，各种术后疼痛。
2 ．各种癌痛病人。
3 ．分娩痛和产后痛（包括正常分娩和剖腹产）。
4 ．某些神经痛，如颈、胸、腰段带状疤疹后神经痛，颈椎病及腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛等。
5 ．某些骨关节病变，如用于缓解强直性脊柱炎发作期的疼痛及髓关节病变的疼痛等。6 ．某些内科疾病，如心绞痛、镰状细胞危象的治疗等。
7 ．某些神经营养障碍疾病的治疗，如周围性的营养不良、椎管狭窄症等。
8 ．某些血管性病变，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎。
9 ．某些创伤痛，如肋骨骨折、烧伤后痛等。
10 ．小儿疼痛。
五、PCA 的参数设置
使用I 〔 A 时，首先要对PCA 的各项参数及其意义有所了解，才能进行恰当的选择和设置。不同的PCA 设备，其参数略不同，使用时应加以注意。
1 ．负荷剂量（肠ading dose ，树us ）负荷剂量是指PCA 开始时首次用药剂量。给予负荷剂量旨在迅速达到止痛所需的血药浓度，缩短起效时间，使病人迅速达到无痛状态。也有的PCA 设备（如雅培公司产品），其负荷剂量设定好后，可在输注的任何时刻给予，这样方便于已开始PCA 治疗病人的剂量调整。负荷剂量的设置，应根据病人的全身状况、引起疼痛的病变和疼痛程度、PCA 途径、选用药物种类或浓度以及对试验量的反应来综合确定。如胸壁带状疙疹后神经痛的老年患者，可选用0 . 125 ％布比卡因4nil 的负荷剂量进行硬膜外PCA ，而强直性脊柱炎的青年患者，可选用0 . 25 ％布比卡因5 而的负荷剂量。
2 . PCA 的用药剂量或单次给药剂量（PCA dose , BoluS dose ）指PCA 开始后，病人疼痛未能缓解或疼痛复发时，通过按压代A 装置上的按纽来完成一次给药的剂量。因为不同病人的痛阑和痛耐受阂不同，对镇痛药的敏感程度也不同，因此FCA 宜采用小剂量多次给药的方式，以达到维持最低有效血浆浓度。若PCA 剂量过大，会造成血药浓度的骤然升高甚至出现并发症。若PCA 剂量过小，必然会增加用药次数，否则镇痛效果不佳。因此要根据病人的按压次数与实际进药次数和剂量的比例关系来调整PCA 剂量，增减幅度一般不超过30 ％。
3 ．锁定时间（TIIne lockout ）指2 次PCA 剂量用药有效的时间间隔，即在该时间内病人按压指令无效。这是一种保护措施，可防止在前次所用药物完全起效之前重复用药而造成过量中毒。锁定时间的长短需根据不同的药物起效速度以及不同的PCA 途径而定，并与药物在作用部位达到足够的止痛浓度的时间有关，此外还受PCA 剂量大小的影响。一般来讲，局麻药的锁定时间短于吗啡；静脉途径短于硬膜外途径；起效迅速的药物短于起效缓慢的药物；PCA 剂量越小，锁定时间越短。因此要根据上述不同条件设定最佳间隔时间。
4 ．单位时间最大限制量单位时间最大限制量分为lh 限制量（1 hh 而t ，或4h 限制量4hhm - it ) ，是PCA 装置的另一保护措施。其目的在于防止药物过量，对超过设定的时间平均用量加以限制。如国外静脉PCA ，吗啡最大剂量为50 nlg / 4h ，呱替陡300 创岁4h 。然而病人所需的各种药物的剂量范围是很大的。有研究表明，不同病人之间的吗啡剂量范围为0 . 4 一5 . 25 jn 岁h ，而芬太尼从0 ．巧一1 . sn 官h 不等。因此设定PcA 的单位时间最大限制量应做到因人而异，因病而异。
第二十五章超前镇痛与病人自控镇痛· 573
5 ．持续注药或背景输注（Basalrate , Back 脚und dOSe ）严格地讲，这是PCA 以外的另一种给药方式，其目的是为了维持稳定的血药浓度，减少患者的操作次数，即在持续注药的基础上由病人根据个人的需要自行追加给药，这在某种意义上违反了代A 的初衷，但确具有一定的合理性和临床意义。背景输注的速度应选择更接近群体最小浓度而不是平均有效镇痛浓度，以确保其安全性。对于背景输注的设置，目前的研究结果尚不一致。有人认为背景输注确能维持稳定的血药浓度，能够减少PCA 需要量，改善镇痛效果，有利于睡眠；也有人认为背景输注并不能减少PCA 用量，因为背景输注加PCA 方式与单纯PCA 方式比较，其PCA 给药次数无明显差异，而且背景输注易引起镇痛药过量，尤其睡眠状态的患者，使呼吸抑制的发生率增加。然而最新的研究结果表明，选择适当的药物和剂量进行背景输注，可使血药浓度更易维持在最低有效范围内，并无用药过量的表现。我们的经验，硬膜外PCA 背景输注选用0 . 01 ％吗啡溶液0 . 5 ml / h 开始，根据镇痛满意程度再进行调整。
六、与PCA 有关的副作用及其防治
（一）与PCA 用药有关的副作用及其防治
1 ．恶心、呕吐发生率很高，主要由阿片类药物引起，是通过直接刺激化学受体，触发并使前庭对运动的反应敏感化所致，严重者使PCA 用药难以继续。可采用小剂量氟呢吮或枢复灵进行预防，这已在许多医疗单位成为常规，结果使恶心呕吐的发生率降低，反应程度减轻。
2 ．尿储留也是比较多见的副作用之一，尤其好发于老年男性病人。除可由阿片类药物引起外，腰骼部硬膜外用局麻药也可引起。尿漪留发生后，可采用局部按摩、针灸进行处理，必要时给予导尿，注意预防感冒。老年病人硬膜外PCA 用局麻药时，浓度不可过高。
3 ．皮肤痰痒也较多见，主要由吗啡引起，其发生是剂量依赖型的，即剂量越大，发生率越高。轻度疹痒者，可用抗组胺药治疗。重者需减量或停药，更换其他镇痛药物。
4 ‘下肢无力，活动受限多由腰段PCA 用局麻药引起。动物实验表明，椎管内布比卡因能显著增强小剂量吗啡的镇痛作用，延长镇痛时间，因此在硬膜外PCA 时，一般均复合应用局麻药布比卡因。另有一些非恶性疼痛病人，则以应用局麻药为主。然而，对局麻药的耐受也有较大的个体差异。我们曾遇一强直性脊柱炎的年轻患者，硬膜外给0 . 25 ％布比卡因3 而负荷量，即感下肢无力，4h 内不能站立、行走。另有动物实验报告长期应用局麻药的严重神经毒性，这些毒性作用与剂量和持续时间有关。但多数动物毒性实验和人体尸检报告，小剂量布比卡因鞘内长期应用在临床上是安全的。尽管如此，选用硬膜外PCA 用局麻药时，还应重视试验量的反应，避免敏感者出现意外，长期应用者应特别注意观察神经毒性反应。
5 ．呼吸抑制多由阿片类药物引起，不管采用何种途径PCA ，均有可能发生，特别是背景输注剂量较大者，多在夜间睡眠时发生。阿片类药物引起的呼吸抑制表现为呼吸频率降低，而局麻药引起的呼吸抑制表现为潮气量减少，呼吸表浅。呼吸抑制应重点预防。阿片类有效血药浓度的个体差异很大，应根据病人的疼痛程度和原用药情况进行PCA 参数的设定，尤其是背景输注剂量要从小剂量开始，镇痛不全需调整剂量时增幅以30 ％左右为宜。一旦发生呼吸抑制，应立即终止阿片类用药，给氧并用纳洛酮对抗。上述由阿片类药物引起的副作用均可用纳洛酮对抗，但值得注意的是，经纳洛酮对抗后，在副作用消失的同时，疼痛会明显加重，给下一步的处理带来困难。因此重点在于预防，而且这些副作用均与剂量有关，注意从小剂量开始，密切观察疼痛改善情况和不良反应的预兆，避免严重副作用的发生和拮抗剂的应用。
574 · 第三篇诊断治疗方法
（二）与咒A 装置有关的副作用
PcA 用药是通过PcA 装置来实现的，在应用PcA 技术时，除药物引起的副作用外，还有一部分是由于机械问题或使用不当引起的副作用，如按钮失灵、电源中断、注药泵意外破裂等。咒A 机械泵均设有报警装置，当遇有管道扭曲或管道内有气泡时，PCA 泵会发出警报，输注会自动停止。当故障排除、警报取消后，输注又重新启动。有的产品（如雅培公司产品）有空气报警取消设置，这样在进行硬膜外代A 时，不必顾虑管道内的空气输人，可避免患者因报警而引起的紧张，也减少了操作者的工作量。在代A 使用中出现的问题多是由使用不当或操作错误所造成的，而且错误的设置会导致意外事故的发生。因此已掌握R 汰技术的医务工作者，在操作过程中要强调工作责任心，认真进行各项参数的选择、计算和设置，反复核对所选药物及剂量，仔细检查R 认装置的工作状态、电脑程序系统和管道连接顺序，密切观察PCA 应用中病人的反应，及时调整不合适的参数或排除故障，并加强PCA 的应用研究和推广，使这一技术的优越性得到应有的发挥，为更多的疼痛病人解除痛苦。
（王振元傅志俭）
第二十六章其他疗法· 575
第二十六章其他疗法
第一节皮肤表面镇痛
皮肤表面镇痛，主要包含两方面的内容和含义。其一是指皮肤表面的麻醉镇痛，即对皮肤表面进行非穿刺性局部麻醉，使患者在经皮穿刺等操作时无痛。另一含义是经皮给药吸收入血而作用于中枢，治疗慢性疼痛性疾病。此治疗方法自卯年代应用于临床，近年来已积累了较为丰富的经验，现分别介绍如下。
一、皮肤表面麻醉镇痛法
皮肤表面麻醉镇痛，曾经用过的方法有离子导人法、空气压缩法等，但因对皮肤可能引起较明显损失和镇痛效果尚不完善，现已很少应用。目前较理想的方法是将含有局麻药的混合物制成各种水溶液、凝胶剂或软膏，涂擦于皮肤而达到局部麻醉效果。
（一）常用药物的配方
l . EMLA 乳膏利多卡因25 嗯、丙胺卡因25mg 、arlacfone （乳化剂）19 毗、聚梭乙烯（增稠剂）10 n 嗯。
2 ．利多卡因、（L 一T ）软膏利多卡因smg 、吐温6o （表面活性剂）lmg 、甲纤维素SOmg 、蒸馏水939 Inlo
3 . 10 ％利多卡因水凝胶甘草单邻酸二钠盐（经皮吸收促进剂）15Omg 、利多卡因500 吨、丙二醇soomg 、酒精1350rng 、H ' 5 wako （增稠剂）5 omg 、二异丙醇胺（中和剂）55 呢、加水590 4 ．其他4 ％丁卡因水凝胶、2 ％利多卡因水凝胶、5 ％一7 ％利多卡因乳膏。
（二）药理作用
药物经皮吸收是被动的，通过影响经皮吸收。加人促进剂，其主要作用是削弱皮肤角质层的屏障作用，增强角质层的透气性，来促进药物的透过和吸收。另外使局部血运受到抑制，减慢浸透的局麻药向血管内吸收，阻抑局麻药的扩散，双重地增加局部麻醉效果。酒精有脱脂作用，有促进局麻药向皮内浸透，乳化剂、增稠剂也有类似作用。吸收到血中的局麻药亦起到中枢镇痛作用。（三）特性
1 ．透过深度局麻药透入皮肤的深度，受贴敷时间的影响。如EM 认乳膏敷印而n 时，止痛深度为3 ? ，而90 而n 时止痛深度可达Slnm 。
2 ．药物吸收与作用持续时间皮肤局部的血流量以及表皮和真皮的厚度可影响药物起效速度和效能。面部血流非富，药物较上肢皮肤吸收快；背部比前臂皮肤厚，经皮透气效果差；如L 一T 软膏，对手掌和足底基本无效。另外药物的配方也有一定的影响。总之，药物与皮肤接触时间越长，吸收越好。
3 ．血药浓度10 ％利多卡因水凝胶涂擦皮肤3O 而n 后，抽静脉血，用荧光偏光免疫法检侧静脉血利多卡因浓度为10 拜g ／而以下，冻结疗法时，将利多卡因软膏涂敷，经1 . 3 . 5d 测得利多卡因浓度，分别为0 . 2 、0 . 4 、。．9 拼留成，没有达到对循环有作用的浓度（l . 5 料g ／而）。血药浓度测定证明，皮
576 · 第三篇诊断治疗方法
肤表面麻醉用药量是非常安全的。
（四）应用方法
术前应阅读病历，了解病情，检查患者，将皮肤表面麻醉的意义、作用、用法向患者说明，争取其合作，并选定好贴敷部位。术前90 而n 将预制好的药物贴敷在选定的部位，并用6 cmx7Cm 的透明带密封固定，以免滑脱移位。
（五）应用适应证
1 ．小儿内科注射穿刺针（静脉、皮下、预防接种）、静脉取血、留置针穿刺前。
2 ．肾脏内科透析用导管插人前。
3 ．心脏内科心脏导管检查和治疗前。
4 ．皮肤科局麻药注人、皮肤冻结疗法、庆、痒治疗前。
5 ．小儿外科术前静脉穿刺前、外伤。
6 ．整形外科取皮手术、激光照射痣治疗前。
7 ．泌尿科肾结石碎石术、包茎手术前。
8 ．麻醉科神经阻滞疗法、静脉留置针穿刺、带状疤疹的疼痛治疗、椎管内麻醉穿刺前。（六）副作用和禁忌证
一般无副作用，有时皮肤出现一过性苍白、红斑、水泡、疹痒等，无需特殊治疗。丙胺卡因有引起高铁血红蛋白血症的潜在危险，因此EMLA 乳膏不能用于先天性或原发性高铁血红蛋白血症患者。对麻药有过敏以及局部有伤口或感染灶者禁用。
（七）注意事项
1 ．贝占敷药应调制成碱性，利于药物透过皮肤。
2 ．药物贴敷前，先用酒精擦拭皮肤，脱去皮肤的脂质保护膜，有利于药物吸收。
3 ．贝占敷的软膏，可阻碍皮肤的排汗和蒸发，长时间贴敷，使角质层含水量增多。因此，一般贴敷时间不宜过长，以90 一120 han 为宜。
4 ．小儿皮肤透过性较成年人强，短时间内出现麻醉效果，因此用药量应酌减。
5 ．应用过程中，应严密观察，以能及时了解有无药物毒性反应的发生，及时作出相应处理。二、经皮给药镇痛法
临床上此类通过经皮吸收作用于中枢镇痛的药剂尚少，国外目前较为成熟的此类药剂有芬太尼经皮敷贴剂，此药为一强效阿片类经皮敷贴剂，适用于治疗慢性、顽固性癌痛等。自1991 年应用于临床以来，已取得良好效果。现将此药简介如下。
（一）芬太尼化学性质和药理作用
芬太尼主要作用于中脑和延髓各核的拜受体，有高度选择性和亲和力，其镇痛作用比吗啡强50 一100 倍。芬太尼已广泛用于临床麻醉，是一种强效静脉麻醉镇痛药，其药理作用主要是：1 ．心血管系统静脉芬太尼5 呵kg 时，心率和血压稍下降，用于心血管手术循环表现稳定。2 ．呼吸阿片类制剂可直接作用于呼吸中枢产生呼吸抑制。
3 ．消化系统芬太尼和吗啡一样可引起恶心、呕吐，均可抑制平滑肌收缩，使肠蠕动减慢而导致便秘，也可增加胆总管压力。
4 ．中枢神经系统可抑制中枢神经系统而产生镇静、催眠和精神混乱，其程度与芬太尼血浆浓度呈正相关。
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第二十六章其他疗法· 577
（二）芬太尼经皮给药的特性
芬太尼理化特性非常适用作经皮敷贴剂，芬太尼的分子量、亲脂性和强度足以使该药透过皮肤发挥其药理作用。在动物和临床研究中发现其对皮肤的刺激性轻微。吗啡的亲脂性和强度均不能满足经皮给药的要求。芬太尼经皮敷贴剂由4 层结构组成，设计的要求以持续释放芬太尼进人血循环达72h 。其背层是保护层可防止芬太尼外漏，该层下方贮存芬太尼凝胶可供3d 使用；其内层由一特殊膜组成，能控制释放芬太尼，以决定芬太尼经皮的速度；最内层为敷贴层，由医用矽制成，可使芬太尼敷贴剂牢固地敷贴于皮肤上，并能经皮给首次量芬太尼。
《 三）药代动力学
1 ．吸收敷上芬太尼敷贴剂后，芬太尼经皮吸收，其速度与敷贴剂面积大小有关，由于芬太尼在皮肤上不进行代谢，经皮芬太尼的生物利用度可达92 ％。首次使用芬太尼敷贴剂后，经6 一12h , 芬太尼的血浆浓度可产生镇痛效应，经12 一24h 芬太尼在血浆中浓度即达稳定状态，一旦达到峰值，即可维持72h 。每72h 更换一次敷贴剂，即可维持芬太尼血浆浓度。为了求得治疗效果，在第2 个72h ，为维持芬太尼血浆稳态浓度，仍应选用剂量相等的芬太尼敷贴剂。
2 ．分布、代谢和排泄由于芬太尼具有良好的亲脂性和白蛋白结合力大，故表观分布容积大( > 200L ）。该药主要在肝内代谢，通过去烷基氧化作用，其主要代谢产物为正芬太尼。与吗啡不同的是其代谢产物无镇痛效应。约75 ％芬太尼经尿液排泄，10 ％以下芬太尼以原形从尿液排出，约9 ％的代谢产物由粪便排泄。
当取下芬太尼敷贴剂后，芬太尼血浆浓度渐渐下降，经17 h ( l3 一22h ）下降约50 ％。由于芬太尼经皮持续吸收，因此经皮给芬太尼血浆浓度消失比静脉途径慢。
芬太尼敷贴剂在老年人体内的代谢，从统计学上未见明显差异，但清除率减慢，半衰期延长。因此老年人对芬太尼比年轻人敏感。在肝病患者，用芬太尼敷贴剂后，芬太尼药代动力学各参数无明显变化，但血浆浓度有升高趋势。由于芬太尼经肝代谢而产生无活性物质，因此，肝病患者可能使芬太尼排泄延迟。
（四）临床应用
1 ．应用剂量
( l ）首次量其选择取决于癌痛患者使用阿片类的过去史。通常先用敷贴剂25 事喇h ，也可根据24h 前，患者每4h 吗啡剂量加以换算（见表26 一1 ) ，也可按吗啡对h 用量换算。
表26 一1 吗啡与伪叫黔允药．关系
每4h 吗啡剂量（mg )
玩m 脚记剂量（户娜h )
25 50 75100
5 ～沁25 ? 35 40 ? 50 55 · 65
( 2 ）维持量用芬太尼敷贴剂后，应每72h 更换一次，维持量选择因人而异，以达到满意的镇痛效果。通常以口服吗啡每日90mg 相当于芬太尼、敷贴剂25 尸岁h 加以换算。若首次剂量疗效不够满意，可适当调整剂量，以25 拜g / h 递增。当一次芬太尼敷贴剂剂量超过100 尸g / h 时，可适当周期性补充短效镇痛药（如口服吗啡），以提高镇痛效果。若芬太尼敷贴剂剂量大于3 田子州h ，应考虑改用其他镇痛方法。
578 ，第三篇诊断治疗方法
2 ．使用方法
( l ）清洁皮肤。
( 2 ）部位选择通常选择上臂、躯干等平整部位，无毛发、破损而较光滑的皮肤。( 3 ）敷贴方法取出芬太尼敷贴剂，撕去保护层，贴在所选定单位皮肤上，用手掌加压约305 , 使敷贴剂与皮肤完整地接触，尤应注意敷贴剂的周边要平整。连续使用72h 后，应取下并更换新的，且调换敷贴部位。
( 4 ）取下的敷贴剂处理和停用注意事项使用过的芬太尼敷贴剂取下后，将其对折放人原装的小袋内扔入废物箱，防止再用或误伤儿童。即使取下敷贴剂，其作用仍可维持72h 。若需改换其他镇痛方法而停用芬太尼敷贴剂时，所选用的镇痛方法也应从小剂量开始，根据情况逐渐调整增加剂量。
（五）禁忌证
1 ．对芬太尼过敏者。
2 ．对敷贴薄膜过敏者。
3 ．急性疼痛因在短期内无法调试芬太尼敷贴剂剂量，并可能引起呼吸抑制。
（六）不良反应
资料表明芬太尼敷贴剂的不良反应发生率约为0 . 8 ％一1 ％。若患者发生严重不良反应时，即．使停用敷贴剂也应观察24h ，因为停止使用17h ，芬太尼血浆浓度下降约50 ％。主要不良反应及应引起注意的事项如下：
1 ．呼吸抑制本品与其他阿片类制剂相似，有些患者可出现呼吸抑制，即使取下仍应继续观察。应用于慢性疼痛患者应注意芬太尼可使气道阻力增加，呼吸延长。若发生严重呼吸抑制，应立即取下敷贴剂，维持良好的气道，同时应用芬太尼拮抗药如纳洛酮对抗。
2 ．增加颅内压主要因呼吸抑制继发二氧化碳醋留，可使颅内压升高，并引起意识障碍、昏迷等。用于颅内肿瘤患者尤应注意。
3 ．心脏病可表现心动过速。
4 ．肝、肾疾病伴肝功能低下者应注意芬太尼中毒反应，宜适当减少剂量。伴肾功能低下者，也应注意芬太尼毒性反应。
5 ．其他包括恶心、呕吐、便秘、疹痒、尿储留、幻觉、欣快痛、失眠、意识模糊、低血压等。6 ．药物依赖性反复使用阿片类如芬太尼，可产生耐药性、心理和体质上的依赖性。但接受阿片类后再更换芬太尼敷贴剂者，极少出现医源性成瘾。
7 ．药物相互作用芬太尼敷贴剂与其他中枢神经抑制药合用，包括阿片类、抗焦虑药、催眠药、全麻药、抗精神失常药、镇静性抗过敏者、酒精性饮料等均可产生药物相互作用，表现为低血压、通气不足、深度睡眠、昏迷等。因此同时使用上述药物时应严加观察。
8 ．局部皮肤91 . 3 ％患者用后局部皮肤无红疹，92 . 5 ％患者局部皮肤无疹痒。使用芬太尼敷贴剂时不断更换敷贴部位，可减少局部皮肤的不良反应。
（肖建斌宋文阁）
第二节器具疗法
应用器具治疗或缓解疼痛是疼痛临床医学中不可缺少的有效措施之一，种类也较繁多。本节
第二十六章其他疗法· 579
只介绍牵引、支具、拔罐、刮痞4 种疗法。
一、牵引疗法
牵引疗法是一个沿用很久的治疗方法，古希腊的托p 侧x 械e 采用牵引和按压腰背部的方法治疗腰腿痛。在古希腊还有利用牵引原理将患者跺部绑于直立的梯子上，头朝下，身体倒置，猛烈摇晃梯子，以减轻或治疗患者的腰腿痛。祖国医学亦有牵拉下肢时对腰部形成牵引力的手法及颈椎牵引力下正骨疗法等。牵引的方法很多，有手法牵引、骨盆牵引、颈椎牵引、电动机械牵引、自身体重牵引及气囊颈椎牵引等。
（一）牵引疗法的机制
1 ．减轻椎间盘压力，促使髓核不同程度地回纳不论卧位还是站立悬吊牵引均能使椎间盘压力减轻，使椎间隙增大，后纵韧带紧张，有利于已突出的髓核不同程度的回纳或改变与神经根相对位置关系，从而缓解神经刺激症状。
有人认为间断对椎间盘施加牵引力，形成负压，可起到类似吸吮（suck ）作用，使椎间盘回纳。2 ．解除肌肉痉挛颈腰部病变所致的疼痛使颈腰背部的肌肉痉挛、脊椎活动受限，间歇使用牵引可解除肌肉痉挛，使紧张的肌肉得到放松和舒张，促使正常颈或腰椎活动的恢复，切断疼痛的恶性循环发展。
3 ．解除脊椎后关节负载颈腰椎病变或颈腰背部软组织损伤，常伴有或继发脊椎后关节功能紊乱或半脱位，滑膜嵌顿等微细异常改变，牵引疗法可使脊椎后关节恢复正常对合关系，并解除其负载重量。
4 ．促进炎症消退，修复损伤的软组织多数颈腰背痛是由于外伤、劳损、退行性改变等原因引起的脊椎及其周围的软组织（如韧带、肌肉、肌键、筋膜、关节囊、滑膜等）以及神经根等出现充血水肿，发生炎症反应。牵引治疗可使病人脊柱得到制动，减少运动引起的刺激，使受累软组织得到充分休息，有利于充血、水肿的吸收和消退，以及软组织损伤的修复。
5 ．可使滑脱的椎体复位牵引可使重叠、错位的小关节复位，滑脱的椎体亦随之复位。（二）牵引疗法的适应证和禁忌证
1 ．适应证颈背部疼痛不适者，颈椎病有神经症状者，颈椎自发性半脱位、脱位、颈椎骨折、颈椎间盘损伤或突出症，腰椎间盘突出症，腰部急性扭伤与慢性损伤，腰椎小关节紊乱，腰肌纤维组织炎。脊椎不稳者都可做牵引治疗；脊柱侧凸用牵引疗法，可作为手术前的准备阶段。持续牵引还可治疗脊椎骨折、长骨骨折等。
2 ．禁忌证脊柱化脓性炎症，脊柱结核，脊柱肿瘤等不宜用牵引疗法。
（三）常用的牵引方法
1 ．颈椎牵引临床上多采用领枕牵引带牵引法，可分为坐位或仰卧位2 种方式。( l ）患者仰卧位床头垫高20 一25 。m ，用领枕带套住并固定患者的下领和枕部，并通过滑轮连接重量，牵引重量在开始时为3 一5 吨，以后可逐渐增加至5 一10 吨，每次牵引20 一30min ，每日2 一3 次，3 周为1 疗程，必要时可做2 一3 个疗程，两疗程间休息3 一4 周。牵引时的颈位与病变部位有关，病变主要在关节突时，颈部约屈曲30 ”一40 。；病变主要在椎体间侧关节时、颈部宜在中立位。( 2 ）患者取坐位用领枕牵引带套住并固定患者的下领和枕部，再通过滑轮连接重量。取头部略向前倾位，牵引重量从小重量开始逐渐增大，可先选用2 一3 吨，如无不良反应，再逐渐增大至5 - 10 吨，每次约30 而n ，每日2 一3 次，魏征《 实用颈腰背痛学》 认为坐位牵引时，牵引力应超过头颅重量为佳。一般颈肌弱者以巧一18 雌，颈肌强者18 一20 掩，每次5 一10 而n 效果较佳。
580 · 第三篇诊断治疗方法
本人认为颈椎牵引力量的大小应因人而宜，从小重量开始渐增至患者能够耐受的较大重量为度，以后保持这个重量5 一10 而n ，可重复牵引2 一3 次，牵引后颈部可围特制的围领或颈托或市售气囊式颈椎牵引器，支持固定颈部，限制其活动范围，以巩固和增进牵引效果。
2 ．骨盆牵引患者仰卧于硬板床上，将床尾垫高20 em ( 10 。），使头低脚高位，腰部用特制之骨盆带缠绕固定，两侧各有扁带，一端连于患者骨盆带，一端通过滑轮与重量相连。每侧重量为5 - 10 kg ，每天牵引1 一2 次，每次60 一120 而n ，每3 周为疗程。牵引重量宜逐渐增加，应根据患者的病情、体质和肌肉发达程度等因素而定，以不使患者疼痛为度。也有主张用大重量牵引，即牵引重量比患者体重重10 kg （用于肌肉发达者）或轻ro kg （体胖脂肪多者），大重量牵引时间应缩短，每次20 一30 而n ，每天2 一3 次，3 周为1 疗程。另外也有人取患者俯卧位，方法同上，在牵引过程中，术者揉按患者腰痛部位，或叩击病变部位，以利于错位的椎后小关节或突出的椎间盘复位。3 ．牵引床电动、机械牵引患者仰或卧于电动控制机械牵引床上，胸部及骨盆分别用固定带固定，用体重的60 ％一9O ％重量的牵引力或用超体重ro kg 的牵弓｝力牵引60 而n ，在团而n 内可先给予数次较轻牵引力，以让患者适应。牵引后卧床1 一2 周，必要时在1 一2 周内可重复牵引2 一3 次，此法适用于腰椎疾病的牵引治疗，做颈椎牵引时牵引力要减少。
目前各地有许多种类的牵引床出售和临床应用，现趋向于多功能微电脑控制电动式牵引床。该类床设有多种牵引模式程序并有灵敏的牵引时间、重量控制、意外报警及应急复位等安全设置，应用起来更方便、快捷、安全、有效。目前常用的有自控脉冲牵引治疗床、振动牵引床、立式自动控制腰牵引器、三维电控牵引床、带中药熏蒸功能的电动牵引床等。
( l ）自控脉冲牵引床该床由床身、床面及操纵盘三部分组成。床身内装有电动机、油压系统和电器控制系统，床面分上半身和下半身，均可控制在床身上来回滑动。上半身床面主要控制患者上半身作自动、间歇、往返、慢牵引及持续静牵引，下半身床面主要控制患者下半身做脉冲式牵拉。( 2 ）振动牵引床就是在普通牵引床的基础上，加上振动系统，奉引时，患者将牵引带系好，胸部固定于床头，骨盆牵引带固定于床板下端尾部的横档铁钩，开始牵引。牵引力量的大小以患者可忍受为度，然后用手摇轮盘将床中段上升，紧抵腰部为止。静止牵引5 一8 而n 后开始按动电钮，使床板中段振动2 一3 而n 休息片刻，然后徐徐放松牵引，再休息数分钟。1 周内可2 一4 次，同时可配合斜扳、侧扳、绷腿及腰部过屈等推拿手法治疗。
( 3 ）三维牵引床是将祖国医学手法中的斜扳、旋转复位牵拉等手法程序化，采用电脑监控，使牵引距离、成角角度、成角方向、旋转角度，旋转方向等在规定的范围内可自由选择；可使成角、旋转、牵引等动作在15 内同时完成，此种牵引床能纠正病变，椎体间三维方向的改变，使之恢复生理曲度，纠正椎间盘的受力不均匀，达到椎间三维结构新的平衡。
( 4 ）其他除上述牵引方法外，临床上用于治疗疼痛疾病的牵引方法还有许多种，如气囊式颈椎牵引器及利用自身体重进行的悬吊牵引等。
（四）注意事项
1 ．卧床休息是治疗颈腰背痛的有效措施之一，尤其行牵引治疗的患者，牵引后根据不同病情应适当卧床休息1 一3d ，也可配合其他疗法如神经阻滞、热疗、推拿等，能加速病情的恢复，减少复发率。2 ．大重量牵引时，宜缓慢递增，充分考虑患者体质肌肉发达程度等实际情况，灵活掌握，设置力量不能生搬硬套，切忌用力过猛。
3 ．尤其电动机械牵引时，操作者不能离开患者，更不能让患者自行控制，以免发生意外。另外操作者应经专门培训，并熟练掌握牵引床的各项功能。
4 ．行颈腰椎牵引治疗后的患者宜用围领，围腰或胸腰椎支架保护。
第二十六章其他疗法· 581
二、支具疗法
支具是骨伤科、疼痛科治疗中较常应用的手段，较多见于颈、腰、腿痛的治疗。
（一）支具的作用机制
支具可起到制动和保护作用，能使局部软组织得到充分休息。所以支具的作用有利于缓解肌肉痉挛，促进局部血运恢复，消散致痛物质，减少神经根的刺激，改善椎间关节炎症，缓解疼痛。多数学者认为支具的作用不只是简单地限制活动，而是由于支具捆紧可以增加腹腔及胸腔压力，从而分担脊柱重力的负荷。在这两种机制的共同作用保护下，可减轻疼痛症状，有助于提早起床活动和局部及全身疾病的恢复。
（二）适应证
1 ．腰肌劳损、骨关节炎引起的腰痛。
2 ．椎弓根崩裂、脊柱滑脱。
3 ．脊椎骨折，脱位后恢复期的疼痛，应用支具保护可巩固疗效。
4 ．先天性畸形并发的腰背痛，如腰椎骸化、椎体畸形。
5 ，颈或腰椎手术后，及其他疗法后（溶核术后、椎管内神经阻滞后、牵引治疗后）的辅助治疗。6 ．脊柱结核静止期或有可能发生脊柱病理骨折的患者。
7 ．椎间盘突出症患者。
8 ．举重、搬运工、武术运动员等特殊职业者。
（三）常用的支具
1 ．围腰目前围腰的种类较多，如药物围腰、电动按摩围腰、磁疗围腰、电热围腰等，大多数均用帆布或皮革衬以铝钢或竹片制成，上方包括下肋弓向下覆盖铭峪部，前方由2 、3 根皮带束紧或以其他物品搭扣，对腰部起到部分限制活动及支持作用。有的还可同时兼有磁疗、按摩等作用。围腰常用于腰肌损伤、纤维组织炎、腰椎间盘突出症、骨关节炎、椎弓根崩裂等慢性腰痛患者。对腰肌劳损或慢性腰痛但需久坐的患者，可自制宽腰带，俗称“护腰”来作辅助保护之用2 ．围领或颈托
( l ）用硬纸板，废X 光胶片、皮革等均可，按颈部高度和周径剪裁，其外套以针织或布套，两端安装钮扣或布带而成。
( 2 ）用石膏绷带制作围领，然后从一侧剪开，钻两孔，用细绳捆扎。
( 3 ）用可加热塑形的塑料劝日热至70 ℃ 左右时，塑造与身体轮廓相同的形状，冷却后变硬并保持原形不变的成品，再将其插人制成的圈带内即成。
( 4 ）用市售的气囊式颈椎牵引器，既有牵引作用，又有支具固定作用，可作颈部支具应用。围领和颈托可用于行非手术疗法之后的颈椎病、颈肩软组织痛患者，直至症状消失后2 一3 周，方可停用。
3 ．胸腰椎支架现多采用钢条外衬以皮革或塑料膜，海绵软垫或毯垫于着力点及骨突处上达锁骨区，可至耻骨联合后骼骨翼稍下方，前方用皮革束紧。也可用塑料及布帛等自制。胸腰椎支架主要用于脊柱结核、脊柱侧凸或其他脊柱畸形，也可用于腰椎间盘突出症等。（四）注意事项
1 ．支具治疗脊柱畸形，主要作用是使畸形不再发展或减慢其发展，故对于畸形应在使用支具前先用手术方法予以矫正。
2 ．长时间应用支具后，脊柱周围肌肉会产生废用性萎缩。一旦去掉支架会复发或加重，宜配合
582 · 第三篇诊断治疗方法
背肌锻练，使背部肌肉不发生萎缩。
3 ．用支具处的皮肤应经常清洗，保持清洁，避免摩擦、挤压引起感染。
4 ．尽可能不使支具与皮肤直接接触，可在支具与皮肤间用针织品隔开，并保持其清洁。三、拔罐疗法
拔罐疗法又称吸筒疗法，民间俗称“拔火罐”。是用罐状器具采用烧火、湿热或直接抽取罐内空气等法，造成罐内负压吸附在患处或穴位上，使局部充血或淤血，产生刺激，以达到防治疾病的目的。
此法能吸拔经络中的风寒湿邪气外出，具有通经活络、温散寒湿、活血行气的作用。适用于风寒头痛、风湿性肩背痛、腰腿痛、胃痛、腹痛、痛经、各种扭挫伤、各种神经性疼痛、疗痛肿痛等痛症。临床上常用的有火罐法、药（水）罐法、抽吸法等。
（一）火罐法
1 ．所用物品治疗盘、罐具（玻璃罐、竹罐、陶罐、铜罐等）、95 ％酒精棉球或纸片、镊子、火柴、凡士林、三棱针等。
2 ．操作方法
( l ）上罐点火选用下列方法之一，将火罐吸附于所选部位。
① 闪火法用镊子夹持95 ％酒精棉球迅速点燃后，伸人罐内中段绕一周后抽出，立即将罐按叩在治疗部位上。
② 投火法将纸片卷成筒状点燃后投人罐内随即将罐按叩在治疗部位上。
③ 贴棉法用95 ％酒精球一小块贴在罐内壁中段，点燃后叩在治疗部位。
( 2 ）拔罐根据不同病症选择适宜的方法，使皮肤呈现紫红色。
1 ）坐罐将罐吸附在皮肤上不动，留置10 而n 左右。
2 ）闪罐用闪火法使罐吸着后，立即拔下，再吸再拔，反复多次。
3 ）走罐先在施术部位和罐口边薄涂一层凡士林，待火罐吸住后，一手扶住罐体，用力向上、下、左、右慢慢来回推动几次。
4 ）刺血拔罐在痛处常规消毒后，先用梅花针叩打或用三棱针浅刺出血，再行拔罐，留置5 - 巧而n ，起罐后局部消毒。
5 ）留针拔罐将毫针柄上缠裹酒精棉球，刺入穴位留针，将棉球点燃后，用火罐罩紧，此法有留针、拔罐双重作用。
( 3 ）起罐一手扶住罐体，一手指按压罐口皮肤，使空气进人，罐子即可脱落。
3 ．注意事项
( l ）拔罐时应取适当体位，选择肌肉丰厚的部位。
( 2 ）根据部位选择大小合适的火罐，并仔细检查罐口边缘是否光滑，有无裂痕，以防皮损或漏气。( 3 ）拔罐动作要稳、准、快，留罐过程要随时检查罐子吸着情况。
( 4 ）凡高热、出血性疾病和皮肤有水肿处、破溃处、大血管处，孕妇的腹部、腰能部均不宜拔罐。( 5 ）局部拔罐后起大水泡时要用无菌注射器抽出泡内液体，再涂以龙胆紫，并用无菌纱布覆盖。（二）拔药（水）罐法
适用于寒湿痹痛。
1 ．所用物品基本同火罐法，罐具为竹罐。
2 ．操作方法
第二十六章其他疗法· 583
( l ）将中药用纱布包好置于煮锅内，加水煮沸（或不加中药，仅添清水），将竹罐数个投人药水（或水）中，同煮5 一10 分钟。
( 2 ）用镊子夹罐底端取出（罐口朝下），甩尽罐中水珠。
( 3 ）用折叠的冷湿毛巾紧们罐口（降低温度避免烫伤）后，乘热急速将罐叩按在治疗部位上。( 4 ）留罐10 一20 而n 后起罐，一次可拔多个罐子。
3 ．注意事项同拔火罐法。
（三）抽吸法
1 ．所用物品罐具为青霉素、链霉素药瓶磨制而成，或取透明塑料圆筒，内置抽气活塞，一端磨平而成。用具同火罐法。
2 ．操作方法
( 1 ）先将瓶口处叩在穴位上，再用注射器从橡皮塞抽出瓶内空气，或拉吸气活塞抽出圆筒内空气，罐具即可吸附于穴位。
( 2 ）留置10 一15 而n 后起罐。
3 ．注意事项同拔火罐法。
四、舌J 疹疗法
刮疹疗法是用边缘光滑的器具（如钱币、烫匙、瓷器片、玉片或特制刮痞板）蘸香油或清水，在人体皮肤上反复刮动至皮下出现紫红、细小似沙粒样的出血点的一种治疗方法。
本法具有宣通透泄、发散解表、舒筋活血、调和脏腑功能、理气祛邪止痛之功效，临床上多用于治疗腹痛、头痛、咽喉肿痛、暑湿浊痛及风湿痹痛。
（一）治疗部位
颈项部、腰背部、胸腹部及四肢的屈面。
（二）所需物品
洗脸盆、清水或香油、刮痞板、毛巾等。
（三）操作方法
1 ．刮痞法选好刮痞部位，取合适体位，暴露局部，术者手持刮痞板蘸水或者油在治疗部位刮动，刮至有干涩感时，再蘸再刮，直至皮下呈红色或紫色为止，刮毕擦干局部，让患者穿好衣服，休息片刻。刮动方向：在脊椎两旁刮时，沿肋间由内向外刮，呈弧状，长约10c 此在颈时，由上而下顺刮，力量要均匀，不要来回刮动。
2 ．扯疹法患者取坐位或卧位，术者将手洗干净，用右手拇、示指蘸水，捏起患者需刮痞部位的皮肤，用力提扯多次，以扯出紫红色痞点为度。
（四）注意事项
1 ，刮痞板（或器具）边缘一定要光滑，以防刮破皮肤。
2 ．用力程度要根据患者感觉和耐受力而调节。
3 ．体弱病重、伴有出血性疾病患者及皮肤病变处禁用此法。
（张典学姜风抑）
第三节心理治疗
疼痛反应取决于感觉分辨、激动影响和认识评价等心理机制。心理过程在决定疼痛的性质和
584 · 第三篇诊断治疗方法
程度上起着重要作用，慢性疼痛患者心理活动复杂，探讨其心理活动并给予心理治疗具有重要意义。
一、心理因素对疼痛的影响
临床心理学家认为疼痛既是一种与刺激相联系的感觉，同时又具有主观和个体的意义。其程度和强度与个人独特的既往史、引起疼痛的境遇和意义及当时的心理状态有密切关系。1 ．心理因素主要指个人的心理负荷能力，心理应激的强度或情感上的承受能力，这些条件对疼痛的发生和疼痛的过程有显著的影响。一般讲，情绪稳定、性格内向、不善交际的人对疼痛的忍耐力较强，不愿诉说；而性格外向、善于交际、感情丰富的人对疼痛反应较重。
2 ．文化素质文化在人类对疼痛的感受和反应中起着重要作用。一般文化素质高的人对疼痛的认识和对待疼痛的态度稳而易见，易于接受药物和暗示的治疗，而文化素质低者较差。3 ．暗示与安慰有人在临床观察中发现单纯镇痛可使35 ％的患者缓解疼痛，不加暗示使用镇痛药物显效者占54 % ，说明暗示治疗能提高人的痛阀。医学科学的发展正由“生物医学模式”转向“生物一心理一社会医学模式”。提高医护人员的自身素质，树立新型的医患关系，广学知识，熟练治疗操作，灵活恳切的言辞对疼痛患者的心理治疗起着重要作用。
二、患者常见的心理状态
疼痛受多种因素的影响，如躯体、精神、社会、宗教、环境、气候等因素，这些因素会直接或间接影响疼痛的强度，而影响到患者的心理，因此疼痛诊治过程中应了解引起疼痛的因素和患者的心理状态，达到有的放矢地调节患者的心理，使患者康复。
1 ．迫切要求医生了解和重视他的疼痛，希望医生能耐心、仔细地听取他的叙述。2 ．对诊治持有怀疑态度，抱着试试看的心理而就诊。此类患者多因长期反复疼痛，并经多家医院、多科医生、多种方法治疗而诊断不明、效果不佳，即使对治疗疼痛的专业医生的诊治也持有怀疑态度。
3 ．精神性疼痛（姗n 面一画n ）由精神因素为主而引发的疼痛，患者特点是：性格孤僻，对自己所患疾病预感不安，焦躁，认为自己会瘫痪，生活无法自理，所患之症是不治之症而恐慌不安。4 ．躯体性疼痛（physical 详uxl ）以机体本身某一环节的缺陷或失衡而导致疼痛。此类疼痛多半是慢性持续性痛，个别患者可表现为间歇性痛或者间歇性加重。常因注射或口服大量止痛剂而产生依赖，需定时定量应用止痛药物，否则戒断症状出现即可表现为大汗、躁动不安、垂头、流涎或头和四肢向墙壁或床头上摔打。在求治过程中希望医生能治好其病，又对用药持有怀疑态度。5 ．生理功能紊乱如神经官能症表现为头痛、头昏、心慌、气短、失眠、焦虑、紧张、记忆力减退和躯体某部位疼痛，查体无阳性体征，既不接受事实，又不听从别人的劝解。
6 ．确有精神症状，不语、猜测、幻觉、妄想等。如抑郁症，痴呆症，精神分裂症。
7 ．社会因素此类患者多因纠纷，打架斗殴等引起疼痛，为了向对方索赔，有意夸大症状，小病大养，无病呻吟。
8 ．晚期癌症患者自知患有绝症，对社会、对家人出现抵触情绪。不吃不喝或有意吵闹，让周围人们不得安宁。
9 ．宗教信徒视生命为上帝所赐。患病是上帝所为，死为上帝所命，不接受事实，不听从劝告。10 ．疼痛受环境、气候的影响，尤其疼痛在阴天、冷天、秋冬季节加重，患者可随环境、气候改变出现恐惧感。
, ，钾之
第二十六章其他疗法· 585
三、诊疗原则
1 ．诊断原则一般认为慢性疼痛是一类由心理因素所致的操作性条件反射，可因强迫性格、过度休息、家人的过分关注、社会适应不良以及若干医源性因素所强化。因此，对慢性疼痛的诊断必须弄清；① 有无器质性病变；② 患者的心理状态、性格和文化素质如何；③ 患者的家庭状况和社会背景；④ 以往的治疗状况。
2 ．治疗原则① 了解病情，明确诊断，对患者的心理状况与疼痛的关系及其规律进行分析；② 经多种方法和多项检查排除器质性病变后，应详尽地查找引发疼痛的原因和因素，以便对因对症治疗；③ 引导患者增强治疗的主观能动性心理治疗是一门学问，也是一种艺术。其效果取决于对患者的了解，患者对治疗人是否信任。因而在与患者的交谈中应具有指导性，消除患者的疑虑，调动其接受治疗的积极性；④ 综合治疗慢性疼痛的患者都存在不同程度的心理障碍，即是仅仅因心理障碍所引起的疼痛，也需镇痛、镇静、安神、暗示或局部治疗。多宜采用2 种或2 种以上的方法有机而巧妙地结合进行治疗。
四、治疗方法
1 ．心理支持心理过程在决定疼痛的性质和程度上起着重要作用。仔细询间病史，对患者存在的疼痛表示同情、关心、理解，并对存在的心理障碍给以解释、疏导，帮其增强治愈的信心和决心。建立良好的医患关系。
2 ．语言诱导首先让患者知道所患的是什么疾病，然后告诉患者“像你这样的病我们见得多了，经过一段时间的治疗都好了”，使患者毫不怀疑地接受治疗。另外单独向患者亲属说明实情，引导亲属配合和协助治疗。
3 ．强化暗示安慰治疗语言是心理治疗的一把钥匙，为加强治疗效果，在患者面前对诊断和治疗要讲话严谨，肯定诊断明确，治疗有方，效果满意。在安慰治疗中以镇痛液作相应不适部位或穴位的注射，在注人镇痛液过程中以进针感觉、药物扩散时放射性走行、酸麻胀的感觉和已要到达的部位作以诱导，让患者相信局部治疗有特效（如一心脏神经官能症的患者，不承认自己患有该病，在当地多次治疗不见效，有轻生念头，经作者强化暗示安慰治疗1 月后，重返工作岗位）。4 ．效果扩散在强化暗示安慰治疗后，给一定量的镇静、催眠、消除焦虑之类的药物是巩固扩散治疗不可忽视的，特别对由精神因素所引起疼痛的患者更应如此。常用药物有安定、多虑平、阿米替林等，并加以调节植物神经中枢的药物，如谷维素。
对止痛剂有依赖性的患者，除脱瘾治疗外，暗示治疗和替代药物应配合应用。
5 ．生物反馈疗法即将机体的生物活动信号如心跳、呼吸、血压、脑电波、肌电波等用电子仪器转换为外显信号，成为可视、听或感觉的鲜明标志，让患者认识了解这些信号，指导患者启动自身心理能量，自行调控某项生物活动，使其恢复正常的节律和范围。
6 ．诱导性理疗如韩氏治疗、多功能治疗或电热治疗等，在相对不适部位作一诱导安慰治疗。
赵松云）
第四节敏化点注射疗法
敏化点注射疗法，是在敏化点部位注射各种不同的药液药物、生理盐水、血液或气体以达到治
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疗疾病的方法。根据所选药物不同又分为水针疗法、枝川疗法、注血疗法和注氧疗法（敏化点阻滞也属注射疗法）。由于注射疗法损伤小，故可用于体壁的各个部位，应用范围广大，可反复注射，易于掌握。特别对于一些顽固性疾病及诊断不明性疾病，常可出现一些意想不到的临床效果。该方法是根据敏化点的特性，作用于敏化点的一种易控制的刺激（根据药物的吸收及用药量不同，其刺激强度不同），改变敏化点的生物电特性，从而达到治愈疾病的目的。
一、作用机制
无论选用何种注射疗法治疗，对敏化点均是一种刺激。这种刺激首先由一种机械能或化学能在敏化点进行能量转换，这种转换了的信息可干扰敏化点异常的生物化学反应和神经元冲动，并按其特定通路反馈作用于效应器；同时这种刺激可使神经元回路进人新的平衡状态，使组织的异常生物化学反应趋于正常，并在机体自身调节下完成自身修复，最终达到治疗疾病的目的。在临床工作中，刺激敏化点治疗疾病早已被人们所接受。但如何增强治疗效果，根据体壁反馈疗法，应具备以下作用特点：
（一）刺激强度
刺激需妥一定的强度，但并非无限制地增大。如果刺激超过了治疗强度，不但达不到反馈治疗的目的，而且这种超强度的刺激可形成一种新的损伤，同时也会引起另一种形式的敏化作用，使病情加重或出现新的病症。因此，适宜的刺激强度才能达到较好的临床效果，如脑血管意外所致的偏瘫，在其相应的敏化点应用注射疗法后，病人立即感到肢体发热，活动有力，经反复适宜的刺激治疗后，病人的功能康复会出现超常的进展。当刺激强度超过病人的耐受力时（如多处行小针刀或刀法过于粗暴或刺激强度太大），可观察到肢体功能恢复较慢，同时因刺激强度太大可出现血压升高、休克及情绪的变化，这种变化可以导致新的疾病。
不同的疾病、不同的病人或不同的病史，所需敏化点的刺激阑值不同。如病史较长者或症状明显者，需要的刺激强度应大，反之则小。
（二）刺激的持续性
针刺后脑啡肤的改变，使我们对疾病机制有了进一步的认识，人体内分泌自身调节中脑啡肤的含量与镇痛作用相关。不同部位的敏化点刺激是否产生不同的物质虽然还未被证实，但从全息胚理论和体内酶分布特点进行分析，敏化点具有特定器官化学结构最大程度相似细胞群；就体内酶分布而言，不同的部位、不同的器官其酶的分布也不同，甚至出现全或无现象。业已证明相似细胞群的化学成分具有相同性。刺激一组相似的细胞群，基本上可以认为是作用于相对应患病器官。这些刺激可以促使神经、内分泌系统对特定器官进行调节，从而达到自身修复的目的。从神经元回路形成来看，可以认为：敏化点和器官之间所形成的异常通路（回路）通过中枢与周围神经系统联络，在中枢取决于缝管连接的形成。缝管连接的形成或消失取决于某种刺激：这种缝管连接形成的异常通路，需要一定的刺激强度和足够的刺激时间才能去除这种诱导作用。在刺激强度适宜的情况下，自身调节的作用时间越持久，治疗效果就越明显。长时间的自身调节可巩固治疗结果，避免疾病的复发。不同的刺激作用时间决定了治疗间隔时间。从枝川注射和小针刀对比中可以看出，第1 次枝川注射后作用可持续1 一3d ，第2 次注射后作用可持续3 一sd ; 而第1 次小针刀剥离后作用可持续5 一7d ，第2 次治疗后可持续7 一10d 。类维富等应用小针刀家犬试验表明：分别于小针刀后3 、4 、5 、7 、15d ，取局部组织观察其病理变化，3 一4d 时局部有淤血和水肿反应，sd 时局部仍有淤血和炎症反应，7d 后反应消失。结果表明，小针刀的作用时间与局部创伤反应有一定的时间相关关系。
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（三）异常诱因的消除性
敏化点作为一种体壁感受器组，构成疾病的组成组分或成为疾病的诱因，有的可能成为疾病的直接原因。被敏化了的感受器组局部的化学物质及生物电磁场或电磁波均发生改变（笔者曾应用体表电位仪对敏化点进行测量，结果表明敏化点电位明显高于对照点）。导致感受器敏化的原因很多，如局部较轻的外伤，虽当时情况并不严重，未引起重视，但局部可出现组织损伤、血管破裂和细胞死亡，进而发生炎症反应，最后在组织修复和炎症愈合过程中可产生局部（部分）组织粘连，其结果使敏化点部位或远离敏化点的相对应器官处于应激状态。同时这种敏化点局部的病理生理变化又成为疾病发生的隐患或诱因，换言之，这种病理生理变化本身可能使局部的感受器处于敏感状态，某种轻微的异常刺激就可使局部感受器敏化（痛觉过敏）。因此，在治疗时必须借助于某种外力消除这种潜在的诱因，如小针刀疗法、注射疗法等等。前者为直接用器具，后者除针刺作用外还具有注射时的液体剥离作用，这些机械作用可消除粘连导致的局部敏化，从而达到治愈疾病的目的。（四）治疗部位的准确性
所谓治疗部位的准确性，包括选择敏化点部位的准确性、主次敏化点的确定以及治疗点的准确。对于有经验的疼痛临床医生来说，寻找敏化点并不困难，但能够分清主次而不遗漏主要的敏化点则需要一定的临床经验。要掌握敏化点的确切部位，首先必须掌握局部的解剖关系、生物力学和敏化点的发生原理，然后在临床实践中根据病人的感觉仔细观察治疗反应，最后才能确定在何部位、深度、角度来正确选取敏化点。由于敏化点在同一种疾病的不同病人身上有一定差异，即使在同一病人身上，每次发病敏化点的部位也未必完全一致。因此，应根据病人的具体病情，细心体会，灵活运用，方能准确掌握正确选择敏化点。
一种疾病或一种症状在体壁反映出的压痛点和不适点较多，而作为体壁反馈疗法的治疗点― 敏化点则较少。所谓明确敏化点主次关系，是指需要治疗的敏化点部位为主，而观察部位或暂不需治疗的敏化点部位为次。主次敏化点的确定，可在仔细的指诊下，反复对比找出；也可通过仪器测试（点温度仪、体表电位仪或红外热电成像仪）进行辅助确定。临床治疗中可见到某些病人治疗效果不太明显，其原因多为遗漏了主要的敏化点，即主次敏化点关系颠倒或不明确。要真正掌握敏化点部位的准确选择并达到明显的临床治疗效果，必须在一定的理论基础上不断地进行临床实践，总结经验，才能取得事半功倍的疗效。
二、常用注射疗法
目前，临床上应用体壁刺激治疗的方法很多，包括祖国医学的针灸疗法、中西医结合的小针刀疗法、埋植疗法、磁疗、刮痞、拔罐以及按摩疗法等。本章重点介绍常用注射疗法。
（一）水针疗法
水针疗法是在针灸的基础上建立起来的一种治疗方法，是以注射生理盐水为主，根据疾病和病人的症状不同，可在溶液中加人不同的药物制剂，从而达到治疗疾病的目的的方法。如以疼痛或麻木症状为主的疾病，可在溶液中加人当归注射液或川芍注射液等。
1 ．药液的种类及其适应证
( 1 ) 0 . 9 ％盐水刺激性小，持续时间短，故治疗间隔较短。可用于病程短、症状较明显或症状明显但诊断不明确以及病因不明确者。
( 2 ) 4 ％一6 ％高渗盐水刺激性极强，作用时间也长，常用于顽固性疼痛而敏化点较明显者，如幻肢痛及灼性神经痛等。
( 3 ) 3 ％一5 ％当归注射液刺激性强，作用时间也长，尤其对慢性腰腿痛、运动功能障碍、支气
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管哮喘和妇科病引起的疼痛等有一定的疗效。
( 4 ) 3 ％一5 ％川夸注射液对风湿病、颈椎病和腰腿痛疗效较好。
( 5 ) 3 ％一5 ％防风注射液刺激性强，可用于神经、肌肉或血管性头痛，颈肩腰腿痛和感冒。( 6 ）胎盘组织液刺激性小，多作于内脏性疾病，如肝炎、肾炎、胃溃疡、过敏性疾病、感冒和各种肿瘤性疼痛及肿瘤的辅助治疗。该药可有明显的全身反应，个别病人可产生过敏反应。2 ．操作方法皮肤常规消毒，左手按压敏化点，右手持针，针头与肌纤维呈45 。角刺人左手指腹下，进针后应根据进针时手下的感觉（韧感）和病人的感觉（放散感和局部酸胀感）掌握穿刺方向和深度。注人一定量的药液（1 一5 而），组织较少的部位注射量宜小，反之用量可适当增加。3 ，注意事项① 对年老体弱及精神紧张的病人，首次治疗的点宜少，并防止晕针。② 对初次就诊者，应选用刺激性较小的药物。③ 对敏化点压痛感不明显而仍感酸胀者，可加人少量5 ％的碳酸氢钠。④ 在治疗中，若病人效果明显，原则上不要更换用药。⑤ 注射正确与否，应根据放散感和局部感觉的有无而定。⑥ 不要将刺激性强的药物注射到神经干部位。⑦ 应用胎盘组织液后，少数病人有发热反应，轻度发热可暂不处理。⑧ 部分病人首次应用水针疗法后，可有兴奋、失眠、全身乏力等现象，多无须处理，2 一3 次后可自行好转。
（二）枝川注射
1 ，枝川注射由日本枝川直羲创建，故又称枝川注射疗法，属于水针注射的一种。方法是将枝川液（每10d 生理盐水含地塞米松0 . 3 一lmg ) 2 一5 而注射于肌硬节（敏化点）。其理论根据是体壁内脏相关论和脊神经前后支学说，即脊神经前支有病，可在后支找到敏化点并给予治疗；相反，脊神经后支有病，在前支也可找到敏化点并给予治疗；内脏性疼痛可在其相对应脊神经支配区的体壁进行寻点治疗。
2 ．操作方法抽取枝川注射液在其相应的敏化点注射，注射方法同水针注射，每点用量2 一5 耐，隔日1 次，3 一5 次后改为每周1 次。
3 ．注意事项① 应根据每次注射点的多少来确定地塞米松用量，每次用量应严格控制在Zmg 以内，一般lmg 多能完成一次治疗。② 对注射部位一定要有立体解剖概念，切勿损伤血管、神经、胸膜或腹膜。③ 注射时应根据刺激需用量的大小来调节注药速度，注药后可进行局部按摩。④ 进针深度和方向决定病人所出现的针效应，即放散范围和方向。⑤ 前2 次注射后，偶见注射当晚兴奋和失眠现象，次日感觉良好；也有注射后自诉倦怠和疲乏者。一般注射几次后以上症状均可消失。⑥ 后颈部注射，特别是首次接受治疗者，注射后可感头晕和走路摇晃，休息ro 而n 后可消失。⑦ 在治疗过程中，有的病人开始疗效明显，随后进展不大，只要坚持治疗并进一步正确选点，定会取得良好效果。⑧ 有些疾病有周期性，如偏头痛和痛经等，应在发作前进行治疗（病人发作前已有明显的敏化点），其效果优于发作时治疗。
（三）注血疗法
注血疗法是将血液注人敏化点，由于注射后血细胞的分解和吸收较慢，故刺激维持时间长。根据不同的血液来源，可分为自体血注射和动物血注射。
1 ．原理血细胞溶解后的产物对局部形成一定的刺激，通过自身消化吸收和某些化学反应，也可激发自身的免疫反应，达到消除敏化点的目的。应用动物血可出现排斥反应，该反应是机体免疫反应启动的体现。有些学者认为异体蛋白质含有全息胚分化促进剂。因此，注血疗法除对局部敏化点具有刺激作用外，还可启动和增强机体的免疫反应。从反馈机制分析，注血疗, 法在某种程度上其效果可优于其他注射疗法，特别对于慢性迁延性疾病、顽固性疾病、自身免疫性疾病及恶性肿瘤等，将有广阔的应用前景。
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2 ．操作方法
( 1 ）自体血注射法根据注射部位或注射点的多少，取自体血3 一15 耐（注射器内含有防凝剂），经特殊处理如照射等，备用。注射方法同水针注射，每点注射0 . 5 一3 而，隔7 一10d 注射一次。( 2 ）动物血注射法无菌操作下取鸡或兔等动物的血液数毫升备用，注射方法及应用同上。3 ．注意事项① 注射部位应选择肌肉丰富的敏化点部位。② 注射后病人可出现不同程度的低热，多为机体正常反应，无须处理。③ 取动物血时，需经检疫方可应用。④ 取血时需加人一定量的防凝剂，以免凝血而影响治疗效果。⑤ 对过敏体质的病人，应慎用或不用动物血。
（四）注氧疗法
注氧疗法是近年来临床应用的一种新的注射方法，该方法是将氧气注人敏化点内或具有敏化点特性的特定部位，从而达到治疗疼痛性疾病的目的。
1 ．原理氧气是人体代谢所必需的物质，组织缺氧时会发生无氧代谢，其代谢产物主要为酸性物质，酸性物质可以引起疼痛。局部注射氧气后可以改善局部的缺氧状态，同时注射氧气时也可起到气体的分离作用。氧气在局部还具有其他的作用，尚须进一步研究。
2 ．操作方法选取敏化点，穿刺出现效应后，抽取ro 一20 血氧气注人。注射时应回抽，防止误注入血管内。
3 ．注意事项① 注射时宜选择肌肉丰富的部位；② 严格无菌操作；③ 应反复回抽无出血时方可注入氧气；④ 该方法具有一定的潜在危险，应慎用。
（五）阻滞疗法（参见有关章节）
三、敏化，点选择
选择敏化点正确与否可直接影响治疗效果。由于敏化点在同一种疾病的不同病人身上有差异，即使在同一病人身上敏化点的部位也未必完全一致。对于有经验的疼痛临床医生来说寻找敏化点并不困难，但不同的临床医生对敏化点的判定常存在差异。指诊是反馈疗法中正确寻找敏化点的重要方法。要正确选择敏化点，除指法外，在临床实践中尚有一定的规律可循，掌握这种规律能更迅速、准确地寻找到敏化点。
（一）按组织胚胎来源选点
皮肤接受针刺时，疼痛能被精确地定位，但病变来自深部组织或内脏时，其感觉定位多不明确。如隔肌炎症病人诉说疼痛常位于肩部，而肩部检查多无阳性体征。在胚胎发育早期，原始横隔的位置与颈部体节相对应，因此该病的敏化点多位于颈5 脊神经支配区。又如心脏在胚胎时期来自上胸段支配的中线结构，故心绞痛时多感到在胸壁及上肢痛，因此该病的敏化点多位于颈6 及胸4 棘突旁，同时由于心脏主要位于左侧，临床指诊时敏化点多以左侧为显著。
（二）按神经分布区选点
按神经分布区选点：一方面是指脊神经分布区的疼痛；另一方面是指交感神经所对应的脊神经分布区的疼痛。
体壁的神经支配主要来自脊神经。脊神经的分布有明显的节段或区域性，身体的前面和四肢主要来自脊神经的前支，项及腰背部主要来自脊神经的后支。当疼痛位置表现在脊神经的前支时，除在前支支配区找到敏化点外，在后支支配区也能找到敏化点。如腰椎间盘突出症疼痛主要表现在下肢，而治疗部位多取腰部敏化点。
内脏疾病引起的慢性疼痛可根据支配内脏的交感神经源自何脊髓节段，在其相应的脊神经支配区寻找敏化点。如胃或胆囊受胸7 一9 节段的交感神经支配，在相应的脊神经支配区可寻到敏化
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点，即在胸7 一9 棘突旁和腹直肌1 一3 节等部位可寻及敏化点。
（三）根据全息胚理论选点
根据全息胚理论：一个细胞、一个肢节、一个耳郭在结构和功能上有其相应的内部完整性，即相对独立部位均可以认为是一个全息胚单位。因此可以认为任何一个肢节（掌骨、肪骨、尺骨、挠骨、股骨、胫骨、排骨等等）均可以认为是一个全息单位，在其相应部位（下肢近躯于为头，上肢近躯干为足）保护较好的一侧（多为内侧）可寻到敏化点。脊柱也可以认为是一个完整的全息单位，从头到足有其相对应的敏化点，如头部症状敏化点多位于颈4 以上，下肢症状敏化点多位于腰能部，腹直肌也可看作一个去除头颈的相对独立部分，在其相应部位也可寻及明显的敏化点。
（四）按解剖部位选点
人体运动是由骨骼及其附着其上的肌肉、筋膜和韧带协同作用来完成的。当大强度运动或长时间运动超过肌肉、筋膜和韧带的适应性时，可导致软组织损伤。因此，可根据生物力学原理，在易受损伤的肌肉、筋膜和韧带的起止点，神经穿过肌中筋膜的部位以及病变组织周围常可触及敏化点。
（五）根据经络理论选点
人体的穴位与穴位之间、内脏与感官之间、体壁与内脏之间、内脏与内脏之间是互相联系的，这种联系通路就是经络。在人体300 多个穴位中，有约一半分布在神经干上，其余的多分布在神经干附近。经络和神经的走行分布无明显的直接关系，但从胚胎的发生和全息胚诱导看二者有一定的联系，如心瑜、肺偷、肝脑和肾脆等。穴位的分布密集程度与临床常出现的敏化点是一致的。如人体的十二经脉、奇经八脉中，有两经一脉行于腹直肌部位，即太阳脾经、足阳明胃经和任脉共5 条；行于竖脊肌部位有一经一脉，即足太阳膀胧经和督脉共3 条。在腹直肌和竖脊肌部位的穴位分布，占全身主要穴位的一半以上，因此，腹直肌、颈、肩背及腰部位是反馈疗法较常用的部位。（六）根据仪器选点
由于敏化点具有高代谢的特点，可根据体表敏化点温度的测定来确定敏化点的位置。如点温度仪测试或计算机电热成像仪测试，可对痛点或热点进行量化（根据温度差的大小）测试，并结合临床确定敏化点的准确位置。C 盯测试具有快速、准确、无创、全面等特点，在疼痛临床上具有重要的参考价值。在完全放松的状态下，体表电位测试也可较好地测量出高电位的敏化点，但电位仪只能进行点的测量，且电位稳定需要一定的时间，加之目前尚未有对某区或全身进行测量的仪器，因此受到一定的限制。
四、适应证
其适应证有：① 各种非器质性的疼痛性疾病；② 各种非器质性的非疼痛性疾病；③ 各种诊断不明的无病名性疾病；④ 中枢及周围神经系统疾病的康复治疗；⑤ 各种器质性疾病的辅助治疗。
