随着疼痛医学的发展，疼痛治疗越来越受到广大医生和患者的重视。疼痛临床医生采用神经阻滞配合其他疗法治疗了许多用传统方法治疗效果不理想的疼痛病人，为广大患者解除了痛苦，但在治疗过程中也出现了一些不良反应及严重的并发症，甚至造成病人死亡。

第一节疼痛治疗中常见的不良反应

一、局部麻醉药的不良反应
在疼痛临床中局麻药的应用治疗很多，发生不良反应的几率也很大。不良反应的发生与药物本身的毒性强度、注药部位和途径及单位时间内注人体内局麻药的药量有着密切的关系。归纳起来，临床上常见的主要有中毒反应、过敏反应及高敏反应等三大类，这三大类不良反应的性质虽不尽相同，但在临床表现中却有许多相似之处，尤其当突然出现严重的反应时均可有中枢神经系统与心血管系统的严重抑制，鉴别起来有一定的难度。除上述3 种反应外，有时也可发生正铁血红蛋白形成，此不良反应虽不多见，但一旦发生也能造成不良后果。
（一）中毒反应
局麻药中毒反应是因血液内的局麻药浓度快速或持续不断升高，超过机体内的负担能力和代谢速度，所引起的病理反应。
据Daivhni ( 19 印）的统计，在应用局部麻药的过程中，毒性反应的发生率为0 . 2 % ，而局麻药的不良反应有98 ％属于毒性反应所致。
1 ．引起全身性毒性反应的主要因素
( l ）不同的给药途径造成机体吸收局麻药的速度不同。误人动脉内是目前共认的局麻药诱发全身性中毒反应的主要因素。
( 2 ）病人的个体特征如年龄、性别、体重、肝功能、肾功能等也是很重要的因素。对于小剂量局麻药注射产生毒性反应的现象，往常被认为是药物过敏，近年来的研究表明，头颈部的用药，可将局麻药加压注入小动脉内，使药物逆行从颈动脉进入颅内，使脑内血液中的局麻药突然增高，出现中枢神经系统的中毒症状。作者在为一颈椎病患者做星状神经节阻滞时，注射1 ％利多卡因1 . 5 而( 15mg ）后引起了严重的呼吸抑制和意识消失。
2 ．中毒反应的临床表现
( l ）中枢神经系统兴奋是毒性反应的早期症状轻者表现为面红、血压升高、脉搏增快、眩晕、耳鸣等；中度中毒反应除上述症状外可出现视物模糊、烦躁不安、恶心呕吐；严重者出现肌肉抽搐、惊厥、窒息等，如处理不及时或不当会引起死亡。
( 2 ）中枢神经系统抑制抑制由大脑皮质逐渐至延髓，其表现为嗜睡、痛觉消失、意识丧失、呼吸浅而慢，最终导致呼吸、循环衰竭。
病例一男，62 岁，右侧三叉神经痛。治疗时，穿刺点选择右前方进入，穿刺顺利，皮至卵圆孔深度是7 . 8 cm ，回抽无血，无脑积液，注射2 ％利多卡因0 . 8 血，注药后5 而n 即出现意识不清，呼吸

第二十七章疼痛治疗中的不良反应及并发症· 593

变浅变慢，由每分钟16 次下降到每分钟3 次，测量血压15 刀kF 妞，脉搏每分钟60 次并伴有躁动不安，急行面罩加压供氧控制呼吸，静脉注射安定10mg , 5 而n 后呼吸恢复，4o 而n 后一切恢复正常，未做无水酒精破坏术。
该病人的临床表现说明麻醉药渗人硬膜下，使脑内血液中的局麻药浓度骤增，出现了中枢神经系统的中毒症状，从而抑制了呼吸系统。
( 3 ）局麻药对心血管的毒性反应局麻药对心功能的影响主要是阻碍去极化期间的钠传导，使心肌兴奋性降低，复极减慢，延长不应期。临床上常用治疗剂量无明显影响，如果在单位时间内麻药血浓度超过2 一5 闪岁初（利多卡因）可引起周围血管扩张；当血液浓度达5 一lo 闪岁d 时，心肌收缩呈进行性下降，心排血量下降；若超过10 埃好司时心肌收缩呈显著抑制，并出现低血压。利多卡因在疼痛治疗时的剂量仅在loomg 以内，但有些患者也出现了毒性反应（误入血管）引起中枢神经系统的临床反应，心脏亦受到一定损害。
3 ．毒性反应的预防和治疗
( l ）预防局麻药毒性反应最严重的临床表现是惊厥、抽搐、缺氧。此时，由于肌肉痉挛致呼吸、心跳受累，可危及生命。积极防止毒性反应的发生是关键。
l ）有效预防毒性反应的药物是安定，对人体生理干扰最小，对惊厥有较好的抑制作用，术前口服5 一10mg 或肌内注射10 叫。
2 ）防止局麻药误入血管内，注药前必须细心抽吸有无血液回流，在注人全剂量前，可先注少量药液以观察反应情况。
3 ）应用局麻药的安全剂量。
4 ）警惕毒性反应的先驱症状，尤其在血管丰富部位阻滞时（舰管），如惊恐、突然尖叫、头晕、人睡、耳鸣、多语、肌肉抽动。此时应立即停止注射，拔针后及时有效供氧，必要时控制呼吸，以保证心脏和大脑的氧供。
5 ）开放静脉有效地维持循环。
( 2 ）治疗局麻药在血液内迅速稀释和分布，所以一次惊厥持续时间多不超过1 而n 。① 发生惊厥时要注意保护病人，避免发生意外的损伤；② 吸氧：进行辅助或控制呼吸；③ 维持血液动力学平衡；④ 静注硫喷妥钠50 一loomg 。
（二）过敏反应
局麻药引起过敏反应的发生率很低，不到所有局麻药不良反应的1 ％。局麻药为非蛋白质，不能成为抗原，但它或其代谢产物可与蛋白、多糖结合后形成抗原，在第二次使用该药时产生抗原抗体反应。发生过敏反应的局麻药主要是脂类中的普鲁卡因，作为疼痛临床常用药的利多卡因和布比卡因等属酞胺类，在治疗中发生过敏反应的极为少见。尽管如此，严重的过敏反应还是有可能发生的。有关局麻药产生过敏反应的机制目前尚有诸多争论。
1 ．过敏反应的临床表现过敏反应的出现可在用药后数分钟内产生，也可延迟至用药后数小时。主要表现为：皮肤潮红、尊麻疹、粘膜充血、支气管痉挛、咽喉部水肿、休克，甚至循环骤停。2 ．治疗
( l ）过敏反应的一般处理吸氧，开放静脉（输液）保持有效的血液循环。
( 2 ）用药肾上腺素静脉注射。．25 一0 . smg ，肌内注射苯海拉明2O 一40mg ; 10 ％葡萄糖酸钙10 毫升＋50 ％葡萄糖20mg 静脉注射。有支气管痉挛者可用氨茶碱2 ”一5oo 吨静脉注射，地塞米松5 一10mg 可抗炎，3o 一50tng 抗水肿静脉注射。
病例二女，43 岁，患右肩周炎。经右肩脾上神经阻滞，肩周痛点注射时出现了面色灰暗、脉

594 · 第三篇诊断治疗方法

搏不能触及、神志及呼吸消失，急行面罩加压供氧，心外按摩，开放静脉注射0 . smg 肾上腺素，脱水，5 而n 后患者意识恢复，诉头晕、胸闷，观察24h 后，一切恢复正常。追问以往有局麻药过敏史。（三）高敏反应
高敏反应是个体对局麻药具有高敏性的一种反应，即很少量的局麻药造成严重的反应。剂量越大，反应就越重。它与过敏反应不同的是发生反应前无过敏史。
（四）促使正铁血红蛋白形成
此反应的发生是因为血液中Fez ＋转化成Fes ’而形成正铁血红蛋白（Methohe 瓜禅obine ) ，使血红蛋白失去携氧能力。主要表现为口唇及指甲出现紫给，轻者一般无须特殊处理，紫给严重时，可注射亚甲蓝1 一Zm 留吨和吸氧。
（五）局部药物吸收痛
由于痛治疗药物为多种药物的混合液，在硬膜外间隙注药，关节腔注药及痛点阻滞后数小时，患者出现疼痛加剧、局部有发热感，大约12h 后逐渐消失。此类病人需严密观察病情变化，对症处理即可。
二、非苗体类杭炎镇痛药的不良反应
非菌体类消炎镇痛药（NSAID ）有解热镇痛及非特异性消炎作用。其作用原理是药物抑制环氧化酶，使内源性前列腺素的合成降低，从而发挥止痛作用。但疼痛患者在服用该类药物后也发生了诸多不良反应。NS 川田引起上消化道损害主要是由于前列腺素E 的合成减少，上消化道薪膜失去了保护性。
（一）临床表现
1 ．消化道系统产生恶心、反酸、食欲减退、胃痛，严重者出现胃出血。上消化道猫膜的损害，有人研究报告熟9 例类风湿患者几种NSAID 药物联合用1 年，胃镜观察发现，胃翁膜糜烂占30 % , 消化道溃疡占lo ％。
（二）预防及处理
1 . NSAID 药物造成不良反应后一般应在减量的同时，服用胃翁膜保护剂，如果胶秘等。当然对严重的胃出血应停药，并及时对症处理。
2 ．用下列药物可防止消化系统的不良反应。
( l ）服咪索前列醇（而即p 此tol ）商品名为喜克溃（Cyto 一tec ）治疗溃疡和用NSUD 药物治疗胃肠病变及急性应急性溃疡等效果较好。咪索前列醇是一种人工合成的前列腺素E 衍生物，作用是抑制胃酸分泌和增强胃肠勃膜的保护作用，应用剂量是Zoomg ，每日4 次。
( 2 ) H 受体拮抗剂在促使NSAro 消炎药诱发胃猫膜损伤的诸多因素中，胃酸起一定的作用。有些学者认为胃酸可增加NS 川叮在胃内的吸收，加重胃猫膜损伤。雷尼替丁0 ．巧梦次，饭前服用。( 3 ）硫糖铝（suc 倒肠te ）和胶体次构椽酸秘（colloi 耐bismuths 』 祀ic 毗）l20 一240n 呵次，每月2 次。NASID 引起的不良反应，除上消化道的反应外，尚有造血系统、泌尿系统及中枢神经系统的表现，有些药物如非普拉宗还会造成严重的皮肤损害。
三、皮质类固醇激素的不良反应