随着疼痛医学的发展，疼痛治疗越来越受到广大医生和患者的重视。疼痛临床医生采用神经阻滞配合其他疗法治疗了许多用传统方法治疗效果不理想的疼痛病人，为广大患者解除了痛苦，但在治疗过程中也出现了一些不良反应及严重的并发症，甚至造成病人死亡。

第一节疼痛治疗中常见的不良反应

一、局部麻醉药的不良反应
在疼痛临床中局麻药的应用治疗很多，发生不良反应的几率也很大。不良反应的发生与药物本身的毒性强度、注药部位和途径及单位时间内注人体内局麻药的药量有着密切的关系。归纳起来，临床上常见的主要有中毒反应、过敏反应及高敏反应等三大类，这三大类不良反应的性质虽不尽相同，但在临床表现中却有许多相似之处，尤其当突然出现严重的反应时均可有中枢神经系统与心血管系统的严重抑制，鉴别起来有一定的难度。除上述3 种反应外，有时也可发生正铁血红蛋白形成，此不良反应虽不多见，但一旦发生也能造成不良后果。
（一）中毒反应
局麻药中毒反应是因血液内的局麻药浓度快速或持续不断升高，超过机体内的负担能力和代谢速度，所引起的病理反应。
据Daivhni ( 19 印）的统计，在应用局部麻药的过程中，毒性反应的发生率为0 . 2 % ，而局麻药的不良反应有98 ％属于毒性反应所致。
1 ．引起全身性毒性反应的主要因素
( l ）不同的给药途径造成机体吸收局麻药的速度不同。误人动脉内是目前共认的局麻药诱发全身性中毒反应的主要因素。
( 2 ）病人的个体特征如年龄、性别、体重、肝功能、肾功能等也是很重要的因素。对于小剂量局麻药注射产生毒性反应的现象，往常被认为是药物过敏，近年来的研究表明，头颈部的用药，可将局麻药加压注入小动脉内，使药物逆行从颈动脉进入颅内，使脑内血液中的局麻药突然增高，出现中枢神经系统的中毒症状。作者在为一颈椎病患者做星状神经节阻滞时，注射1 ％利多卡因1 . 5 而( 15mg ）后引起了严重的呼吸抑制和意识消失。
2 ．中毒反应的临床表现
( l ）中枢神经系统兴奋是毒性反应的早期症状轻者表现为面红、血压升高、脉搏增快、眩晕、耳鸣等；中度中毒反应除上述症状外可出现视物模糊、烦躁不安、恶心呕吐；严重者出现肌肉抽搐、惊厥、窒息等，如处理不及时或不当会引起死亡。
( 2 ）中枢神经系统抑制抑制由大脑皮质逐渐至延髓，其表现为嗜睡、痛觉消失、意识丧失、呼吸浅而慢，最终导致呼吸、循环衰竭。
病例一男，62 岁，右侧三叉神经痛。治疗时，穿刺点选择右前方进入，穿刺顺利，皮至卵圆孔深度是7 . 8 cm ，回抽无血，无脑积液，注射2 ％利多卡因0 . 8 血，注药后5 而n 即出现意识不清，呼吸

第二十七章疼痛治疗中的不良反应及并发症· 593

变浅变慢，由每分钟16 次下降到每分钟3 次，测量血压15 刀kF 妞，脉搏每分钟60 次并伴有躁动不安，急行面罩加压供氧控制呼吸，静脉注射安定10mg , 5 而n 后呼吸恢复，4o 而n 后一切恢复正常，未做无水酒精破坏术。
该病人的临床表现说明麻醉药渗人硬膜下，使脑内血液中的局麻药浓度骤增，出现了中枢神经系统的中毒症状，从而抑制了呼吸系统。
( 3 ）局麻药对心血管的毒性反应局麻药对心功能的影响主要是阻碍去极化期间的钠传导，使心肌兴奋性降低，复极减慢，延长不应期。临床上常用治疗剂量无明显影响，如果在单位时间内麻药血浓度超过2 一5 闪岁初（利多卡因）可引起周围血管扩张；当血液浓度达5 一lo 闪岁d 时，心肌收缩呈进行性下降，心排血量下降；若超过10 埃好司时心肌收缩呈显著抑制，并出现低血压。利多卡因在疼痛治疗时的剂量仅在loomg 以内，但有些患者也出现了毒性反应（误入血管）引起中枢神经系统的临床反应，心脏亦受到一定损害。
3 ．毒性反应的预防和治疗
( l ）预防局麻药毒性反应最严重的临床表现是惊厥、抽搐、缺氧。此时，由于肌肉痉挛致呼吸、心跳受累，可危及生命。积极防止毒性反应的发生是关键。
l ）有效预防毒性反应的药物是安定，对人体生理干扰最小，对惊厥有较好的抑制作用，术前口服5 一10mg 或肌内注射10 叫。
2 ）防止局麻药误入血管内，注药前必须细心抽吸有无血液回流，在注人全剂量前，可先注少量药液以观察反应情况。
3 ）应用局麻药的安全剂量。
4 ）警惕毒性反应的先驱症状，尤其在血管丰富部位阻滞时（舰管），如惊恐、突然尖叫、头晕、人睡、耳鸣、多语、肌肉抽动。此时应立即停止注射，拔针后及时有效供氧，必要时控制呼吸，以保证心脏和大脑的氧供。
5 ）开放静脉有效地维持循环。
( 2 ）治疗局麻药在血液内迅速稀释和分布，所以一次惊厥持续时间多不超过1 而n 。① 发生惊厥时要注意保护病人，避免发生意外的损伤；② 吸氧：进行辅助或控制呼吸；③ 维持血液动力学平衡；④ 静注硫喷妥钠50 一loomg 。
（二）过敏反应
局麻药引起过敏反应的发生率很低，不到所有局麻药不良反应的1 ％。局麻药为非蛋白质，不能成为抗原，但它或其代谢产物可与蛋白、多糖结合后形成抗原，在第二次使用该药时产生抗原抗体反应。发生过敏反应的局麻药主要是脂类中的普鲁卡因，作为疼痛临床常用药的利多卡因和布比卡因等属酞胺类，在治疗中发生过敏反应的极为少见。尽管如此，严重的过敏反应还是有可能发生的。有关局麻药产生过敏反应的机制目前尚有诸多争论。
1 ．过敏反应的临床表现过敏反应的出现可在用药后数分钟内产生，也可延迟至用药后数小时。主要表现为：皮肤潮红、尊麻疹、粘膜充血、支气管痉挛、咽喉部水肿、休克，甚至循环骤停。2 ．治疗
( l ）过敏反应的一般处理吸氧，开放静脉（输液）保持有效的血液循环。
( 2 ）用药肾上腺素静脉注射。．25 一0 . smg ，肌内注射苯海拉明2O 一40mg ; 10 ％葡萄糖酸钙10 毫升＋50 ％葡萄糖20mg 静脉注射。有支气管痉挛者可用氨茶碱2 ”一5oo 吨静脉注射，地塞米松5 一10mg 可抗炎，3o 一50tng 抗水肿静脉注射。
病例二女，43 岁，患右肩周炎。经右肩脾上神经阻滞，肩周痛点注射时出现了面色灰暗、脉

594 · 第三篇诊断治疗方法

搏不能触及、神志及呼吸消失，急行面罩加压供氧，心外按摩，开放静脉注射0 . smg 肾上腺素，脱水，5 而n 后患者意识恢复，诉头晕、胸闷，观察24h 后，一切恢复正常。追问以往有局麻药过敏史。（三）高敏反应
高敏反应是个体对局麻药具有高敏性的一种反应，即很少量的局麻药造成严重的反应。剂量越大，反应就越重。它与过敏反应不同的是发生反应前无过敏史。
（四）促使正铁血红蛋白形成
此反应的发生是因为血液中Fez ＋转化成Fes ’而形成正铁血红蛋白（Methohe 瓜禅obine ) ，使血红蛋白失去携氧能力。主要表现为口唇及指甲出现紫给，轻者一般无须特殊处理，紫给严重时，可注射亚甲蓝1 一Zm 留吨和吸氧。
（五）局部药物吸收痛
由于痛治疗药物为多种药物的混合液，在硬膜外间隙注药，关节腔注药及痛点阻滞后数小时，患者出现疼痛加剧、局部有发热感，大约12h 后逐渐消失。此类病人需严密观察病情变化，对症处理即可。
二、非苗体类杭炎镇痛药的不良反应
非菌体类消炎镇痛药（NSAID ）有解热镇痛及非特异性消炎作用。其作用原理是药物抑制环氧化酶，使内源性前列腺素的合成降低，从而发挥止痛作用。但疼痛患者在服用该类药物后也发生了诸多不良反应。NS 川田引起上消化道损害主要是由于前列腺素E 的合成减少，上消化道薪膜失去了保护性。
（一）临床表现
1 ．消化道系统产生恶心、反酸、食欲减退、胃痛，严重者出现胃出血。上消化道猫膜的损害，有人研究报告熟9 例类风湿患者几种NSAID 药物联合用1 年，胃镜观察发现，胃翁膜糜烂占30 % , 消化道溃疡占lo ％。
（二）预防及处理
1 . NSAID 药物造成不良反应后一般应在减量的同时，服用胃翁膜保护剂，如果胶秘等。当然对严重的胃出血应停药，并及时对症处理。
2 ．用下列药物可防止消化系统的不良反应。
( l ）服咪索前列醇（而即p 此tol ）商品名为喜克溃（Cyto 一tec ）治疗溃疡和用NSUD 药物治疗胃肠病变及急性应急性溃疡等效果较好。咪索前列醇是一种人工合成的前列腺素E 衍生物，作用是抑制胃酸分泌和增强胃肠勃膜的保护作用，应用剂量是Zoomg ，每日4 次。
( 2 ) H 受体拮抗剂在促使NSAro 消炎药诱发胃猫膜损伤的诸多因素中，胃酸起一定的作用。有些学者认为胃酸可增加NS 川叮在胃内的吸收，加重胃猫膜损伤。雷尼替丁0 ．巧梦次，饭前服用。( 3 ）硫糖铝（suc 倒肠te ）和胶体次构椽酸秘（colloi 耐bismuths 』 祀ic 毗）l20 一240n 呵次，每月2 次。NASID 引起的不良反应，除上消化道的反应外，尚有造血系统、泌尿系统及中枢神经系统的表现，有些药物如非普拉宗还会造成严重的皮肤损害。
三、皮质类固醇激素的不良反应
在长期大剂量应用类固醇激素后，有些患者出现类肾上腺皮质功能亢进综合征。表现有满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛等症状，停药后症状可自行消失，类固醇激素可抑制机体防御功能，诱发感染，长期应用还可引起骨质疏松、肌肉萎缩、股骨头缺血坏死等，因此在控制症状后逐渐减量，

第二十七章疼痛治疗中的不良反应及并发症· 595

防止发生反跳现象和停药症状。
疼痛治疗中应用类固醇药量一般一个疗程用药相当于5 一7 . 5 ! ng 地塞米松（利美达松12mg ) , 无明显药物反应。如慢性疼痛1 个月以上反复注射此类药物亦会产生以上症状，应引起注意。严格掌握适应证。

四、中药的不良反应
在疼痛治疗中，中药制剂的应用很多。有口服、注射、外敷、熏蒸等多种用药方式和方法，造成不良反应的常见药物有复方丹参液、复方当归注射液、复方威灵仙注射液、天麻注射液等以及种类繁多的外用药。中药制剂发生不良反应的机制尚不明，可能与制剂的纯度、质量、患者过敏体质以及给药速度快、剂量偏大有关。
（一旧服及静脉用药发生的不良反应
1 ，临床表现轻者寒战、发热、全身痰痒、咳嗽、心慌、呕吐，重者面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安、血压下降、心率增快、呼吸困难、头晕等。
2 ．处理应立即停止用药，静脉注射肾上腺素0 . smg ，地塞米松5 一10mg , 50 ％葡萄糖加耐＋10 ％葡萄糖酸钙10 妞＋vit c 19 ，如有呼吸困难，及时有效供氧。
（二）外用药的不良反应
l ，临床表现接触性皮炎，一般出现为粟粒状红色丘疹，面部皮肤红肿、热灼痒，重者可造成丘疹、水疙、糜烂、液体渗出。
2 ．处理停止用药，对症治疗。

五、晕针
在疼痛治疗中，由于患者精神紧张过度，对疼痛刺激敏感，以及体弱多病或老年患者等多方面的原因。造成一时性晕针现象。
（一）临床表现
患者在治疗过程中或治疗停止后，突然出现的表情淡漠、面色苍白、晕倒现象、血压下降、心率增快等症状。
（二）预防及处理
1 ．对精神过度紧张的患者，除做好思想工作外，最好采取卧位治疗。
2 ．对老年体弱患者，行硬膜外间隙注药后，不要急早坐起和站立，以免发生体位性低血压。3 ．医生操作时，尽量让患者目光避开，以免诱发晕针。
4 ，一旦发生晕针现象，立即停止治疗，让患者平卧，保持呼吸道通畅，吸氧，重者开放静脉通道，对症处理。

第二节疼痛治疗中常见的并发症

一、感染
在疼痛治疗过程中虽然进行了严格的消毒，但仍有发生感染的可能，尤其是门诊治疗，大多数患者治疗后不使用抗生素。

5 ％· 第三篇诊断治疗方法

（一）临床表现
确认疼痛治疗而引起的感染和其他症状。
例（一）男，52 岁，左肩周炎，关节腔内注人局麻药及强的松龙15 闹，3d 后关节腔内感染，因抗感染治疗无效而行左肩关节离断术。
例（二）男，38 岁，腰5 骼l 椎间盘脱出，腰2 _ 3 行每日滴脉注射镇痛液ro 而，10d 后发生能管脓肿，血糖11 . 2InIT 耐／L ，经减压，抗感染，降血糖治疗后痊愈。
例（三）女，印岁，老年性退变膝，行右关节腔注药一次，3d 后关节红肿，疼痛加剧，发热，经关节腔加压冲洗，注入抗生素及全身抗感染治疗后痊愈。
（二）预防及处理
1 ．严格无菌操作：① 对皮肤破损处应避开；② 硬膜外间隙注药及关节腔注药要在无菌操作间施术；③ 穿刺后针孔要敷盖，24h 内勿浸水。
2 ．严格器械消毒，不要一针多用。
3 ．没有批号的中药制剂要慎用。对打开较久的药物应丢弃。
4 ．做硬膜外间隙注药、关节腔注药，半月神经节阻滞及深部或重要区域的治疗应在病房住院治疗，以便观察病情变化，及时得到治疗。
5 一旦出现感染，除全身应用抗生素外，对于表浅的化脓性感染可切开引流，对大关节腔感染及化脓性脑脊膜炎，可用小剂量的抗生素直接注人关节腔及蛛网膜下隙中。
二、张力性气胸
是由于在治疗操作时损伤肺组织，造成肺裂伤口与胸膜腔相通且形成活瓣。随着病人的呼吸运动，胸腔内的空气不断增加，压力增高而形成。常见于星状神经节阻滞、肋间神经阻滞、前斜角肌间隙臂丛神经阻滞以及肩脚骨内侧缘的痛点阻滞等
（一）临床表现及诊断
患者在治疗进针时出现放射性胸痛咳嗽，短时间内（Zh 左右）发生呼吸困难、紫给、缺氧、烦躁不安。纵隔移位严重时造成上、下腔静脉回心血量减少，导致低血压，甚至休克、昏迷。患侧胸壁饱满，呼吸动度减小，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音明显减弱或消失，胸腔穿刺抽出大量气体，但短时间内又出现气胸。胸部x 线检查，可见胸腔内大量气体、肺萎缩、纵隔移位，也可同时合并血胸。（二）预防及处理
操作者必须熟悉治疗部位的解剖结构，熟练操作，正确掌握进针角度和深浅，认真研究病例，具体情况具体对待，不能盲目进针。其次，消除患者的紧张情绪，取得患者的充分合作。在治疗过程中始终保持正确的体位。
治疗原则是迅速排出胸膜腔内的气体，降低胸腔内压力，以解除肺和纵隔的压迫。1 ．肋间置管闭式引流从锁骨中线2 一3 肋间隙放置胸腔引流管，导管连接于水封瓶。经引流3 一7d 排气停止，气胸张力解除，胸部X 线显示肺扩张恢复，可拔除引流管。有血胸者应有腋后线7 一8 肋间隙放置闭式引流，经2 一3d ，肺破裂口一般均能闭合，可拔除引流管。出血不止需开胸手术者很少见。
2 ．对症处理迅速面罩吸氧气，烦躁不安者可应用镇静剂，胸腔出血较多时应补液输血，应用止血药物。
三、神经损伤
主要是由于在治疗过程中针头或针刀直接损害神经而造成，药物直接注射于神经组织内也可

第二十七章疼痛治疗中的不良反应及并发症· 597 损伤神经。在神经干周围的操作一定要谨慎，不要过分寻找异感，在运用小针刀治疗时一定要把握好操作要领，熟悉解剖关系，做到准确无误。应用椎间孔入路溶盘的治疗，如腰椎间盘突出在几＿4 以上应改变椎板外切迹人路。椎间盘突出在玩＿5 或巧一5 ．应运用小关节内缘人路。盘外治疗，穿刺针突破黄韧带即停止进针，盘内治疗进针时要避免穿刺到神经内，并随时注意病人反应，一旦有神经根刺激反应马上停针并调整进针角度，以尽量避免损伤神经根。
处理大多数因神经阻滞所致的神经损伤都能逐渐恢复，而小针刀所致的较大的神经干损伤则不易恢复。需服用维生素B 类药物，静脉注射神经营养药物，对症治疗，针灸、推拿、理疗，功能训练及交感神经节阻滞以增加血液循环及改善神经组织的营养状态，促使神经功能恢复。四、血管损伤
（一）临床表现
在疼痛治疗过程中，血管损伤较为常见，尤其是血管丰富的部位。以及恶液质、凝血机制不正常的病人，在操作者技术不熟练的情况下，易发生血管损伤导致血肿。
例（一）男，54 岁，类风湿性强直性脊柱炎，玩．3 滴注FM 20mg 、局麻药等，3d 后M 形示几＿, ；硬膜外间隙占位，7d 后行椎管减压术可见Ts _ l ，血肿及脓肿，截瘫，3d 后死亡。
例（二）女，36 岁，拇指健鞘炎，刺破挠动脉，出血不止，经压迫止血20 而n 后完全止血。（二）预防及处理
1 ．操作者一定要掌握熟练治疗部位的解剖。
2 ．注药及大关节腔注药时，应仔细寻问病史，必要时做血常规检查，避免凝血机制不正常而造成血肿。
3 ．表浅部位血管损伤后压迫止血最有效。
4 ．行治疗后，要严密观察病情，及时发现及早处理，以免造成更大损伤。
五、硬膜外间隙导管折断和拔管困难
随着镇痛治疗中硬膜外间隙导管置管的增多，导管折断和拔管困难的问题日益突出。究其原因有以下几个方面：① 置管困难，操作者欲退管重置，使导管被针斜面割断；② 导管老化或有断痕；③ 因长期留导管，管周组织增生，硬膜外间隙置管过长，形成结禅和体位改变等因素造成拔管困难，而强行拔管。还有因置管后，脊柱不断弯曲，棘突间压迫、咬合，使之自然折断的提法。对于导管折断一般不需手术取出，但若出现炎症或脊髓压迫症状应立即手术治疗；遇有拔管困难的情况时，操作者要耐心处理，不可强行拔管，可通过让患者多方变化体位等方法，必要时局部注射局麻药或从另一间隙行硬膜外间隙阻滞，在肌肉较松情况下拔管。
六、全脊髓麻醉或高位硬膜外间隙广泛阻滞
是因为在治疗中误将大量含低浓度局麻药镇痛液注人蛛网膜下隙或硬膜下腔造成，高位硬膜外阻滞也能出现，如枕大神经阻滞，颈椎棘间、棘旁痛点阻滞，星状神经节阻滞，腰椎棘间、棘旁痛点阻滞及硬膜外间隙镇痛液注射等。
（一）临床表现
注药后，数分钟内突然意识消失、呼吸停止、低血压，稍后出现紫给为全脊麻。
注药后，20 一30 而n 出现多节段脊神经阻滞（12 一16 节段），患者出现呼吸困难，血压低，感觉消失，肌肉麻痹，一般意识存在为硬膜外和硬膜下广泛阻滞。

598 · 第三篇诊断治疗方法

例（一）男，46 岁，血管神经性头痛，行单侧星状神经节阻滞，局麻药加654 一2 针共5 间，注药后5 分钟，患者出现心慌胸闷，即呼吸停止，行气管插管控制呼吸，心肺复苏后痊愈未留后遗症。例（二）男，49 岁，腰肌劳损，行椎旁阻滞，注人止痛液20 而后，病人翻过身来已经面色发给，呼吸停止，因在患者家中做治疗，所以失去抢救机会而死亡。
（二）预防及处理
1 ，要有经验丰富的医生操作治疗。
2 ．要在有抢救措施的无菌室操作。
3 一旦发生全脊麻或高位硬膜外间隙广泛阻滞，应立即给氧，呼吸停止行气管插管、人工呼吸，开放静脉，保证呼吸循环系统稳定，抗休克治疗到药物作用消失，自主呼吸恢复。
除上述提到的在疼痛治疗过程中可能发生的较为常见的并发症，尚有一些不多见的并发症如器官损伤、折针和呼吸抑制等。并发症的发生固然有多种多样的因素，但大部分可通过提高操作者的责任意识和业务水平来避免。
（马铃孙志伟张丽莉）