604 · 第四篇常见病症的诊治

续表

11 ．颅、颈、眼、耳、鼻、鼻旁窦、牙齿、口腔、颜面或头颅其他结构疾患引起的头痛或面部痛11 , 1 颅骨
11 . 2 颈部
11 . 2 . 1 颈椎疾病n . 2 . 2 咽后部肌腆炎
1 1 . 3 眼
n . 3 . 1 急性青光眼11 . 3 . 2 屈光不正11 . 3 . 3 斜视或隐斜
1 1 . 4 耳
11 . 5 鼻及鼻旁窦
11 . 5 . 1 急性鼻旁窦炎性头痛11 . 5 . 2 其他鼻或鼻旁窦疾病
11 . 6 牙齿、下领及有关结构
11 , 7 颗领关节病
12 ．脑神经痛、神经干痛及去传人性痛
12 . 1 脑神经持续性（相对抽搐样）疼痛
12 . 1 . 1 第2 、3 颈神经根和脑神经受压或弯曲
12 . 1 . 2 脑神经脱髓鞘12 . 1 . 2 . 1 球后视神经炎
12 . 1 . 3 脑神经梗塞12 . 1 . 3 . 1 糖尿病性神经炎
12 . 1 . 4 脑神经炎12 . 1 . 4 . 1 带状疤疹12 . 14 . 2 慢性疤疹后神经痛12 . 1 . 5 疼痛性眼肌麻痹（肠1 姗一HUnl 综合征）
12 . 1 . 6 颈一舌综合征
12 . 1 . 7 其他原因引起的脑神经持续性疼痛
12 . 2 三叉神经痛
12 . 2 . 1 原发性
12 . 2 . 2 症状性12 . 2 . 2 . 1 三叉神经根或神经节受压12 . 2 . 2 . 2 中枢性损害12 . 3 舌咽神经痛
12 . 3 . 1 原发性
12 . 3 . 2 症状性
12 . 4 中间神经神经痛
12 . 5 喉上神经痛
12 . 6 枕神经痛
12 . 7 三叉神经以外的中枢性头痛和面部痛
12 . 7 . 1 痛性感觉障碍12 . 7 . 2 丘脑性疼痛
12 , 8 不符合上述n 和12 条的面部痛
13 ．不能分类的头痛

第二节神经源性疼痛

一、三又神经痛

【 概述】
三叉神经痛（trigenun 日neulalgia ）又称痛性痉挛或痛性抽搐（tic doulou 此Ux ）。是三叉神经一支或

第二十八章头面部痛· 印5

多支分布区内的典型神经痛。其疼痛特点有：发作性疼痛，每次发作持续时间为若干秒或数分钟，而间歇期无痛或仅有轻微钝痛；面部可有触发点（tri 段笋画ni ）或触发带（tri 段笋r ? ) ；疼痛局限于一侧三叉神经区，不超过中线；一般无感觉减退或过敏。
医学文献对该病早有报道，早在1672 年Johannes BauSCh 对该病症即有书面描述，1756 年An 通沈首先提出“痛性痉挛”一词，1773 年凡既心11 进行了详细地描述。
早期内科治疗基本无效。最早的有效治疗可能是本世纪20 年代吸人三氯乙烯。而外科对本症的治疗是损坏三叉神经，该方法始于19 世纪。M ? 1884 年介绍了外科摘除半月神经节，1 侧X ) 年HurVey Cushing 对该方法进行了改进，使手术简单化。1901 年F ? r 描述了枕骨下半月神经节后根神经切断术（，加瞬冶蜘an neumtomy ）。1937 年Sj 八加st 描述了三叉神经髓状束切断术。临床习惯上把三叉神经痛分为原发性和继发性2 类。原发性三叉神经痛或称特发性三叉神经痛，意指无明显病因的三叉神经痛，是因为人们对该病因及发病机制不了解。随着显微外科及电子显微镜对组织的观察，以往所谓“原发性”三叉神经痛，常常是三叉神经受血管压迫所致，也有三叉神经系统的损害。而继发性三叉神经痛主要由多发性硬化和脑肿瘤所致。

三叉神经痛是一种老年性疾病，青年人发病很少见（图28 一1 ）。发病高峰在50 一70 岁。国外资料统计年发病率为11 . 82 ／百万人，而国内资料统计调查7 万人，有7 例三叉神经痛，其发病率为0 . 01 ％。传统观念认为女性发病率高于男性，甚至有资料报道男女之比为l : 2 。但最近的资料统计，女性发病约为患者的oo ％。从肠te 报道81 解例患者中，女性4 684 例（58 % ) ，男性34 书）( 42 % ）。但也有显示男性发病率高于女性的统计资料，国内统计1 仪幻例患者中女性占434 例（43 % ) ，男性566 例（57 % ）。本病与遗传因素关系不大，与人类种族无关。【病因与病理生理l
神经外科医生发现绝大多数三叉神经痛在三叉

图28 一l 三叉神经痛年龄分布

神经离开脑桥部位和梅克尔腔（M 忱Ue eavity ）处有压迫，主要是被小脑上动脉压迫，少数患者有静脉的压迫或动静脉畸形、扭曲或动脉瘤。第n 、111 支三叉神经痛患者，常发现三叉神经根前侧被小脑上动脉压迫，而第I 支疼痛时，主要发现三叉神经根后侧被小脑下动脉压迫。但有人报道，无三叉神经痛的患者中有35 % ～印％血管与三叉神经有接触。甚至A 击切阳报道89 . 5 ％三叉神经痛患者无血管压迫。
卵圆孔、圆孔的狭窄使三叉神经在出颅时受压，老年人的脑萎缩、脊椎椎间盘退行性变和颅底凹陷使神经受牵拉，蛛网膜炎、拔牙后神经末梢神经瘤形成等均可引起三叉神经痛。少数三叉神经痛患者合并多发性硬化，尸检发现三叉神经后根及其传导系统有斑状脱髓鞘改变。但尚无确切证据证明这些脱髓鞘改变必然引起三叉神经痛。另一观点是在牙科文献报道，上、下领骨的灶性脓肿和骨吸收形成骨腔可刺激三叉神经引起疼痛，但未被广泛接受。这些骨腔是由于槽神经疾病、拔牙等所致，并认为触发点与这些骨腔有关。局麻药注人这些骨腔，则触发点不再触发疼痛。神经斑状脱髓鞘、上下领骨感染、动脉或肿瘤压迫神经等原因，引起典型三叉神经痛，其确切机制尚不清楚，没有这方面的动物实验模型。某些理论主要来自于临床资料。解释三叉神经痛分中枢机制和周围机制。前者根据三叉神经痛相似于癫痛，强调神经元过度活动为根源。将引起癫痛

606 · 第四篇常见病症的诊治

的药物注射到猫和猴的三叉神经核上，能引起神经元过度活动而发生疼痛，并描述三叉神经后根髓鞘和轴索的改变导致末梢神经对化学和机械刺激的敏感性改变。神经髓鞘的改变致使神经传导发生互串（cos 一talk ）和回荡（? rberation ）。粗纤维传导的触觉可输人细纤维，传人冲动可经短路或假突触（斌访cial syn 即能）进入感觉纤维。结果使三叉神经传入中枢的冲动增加。
有人根据临床及实验室资料指出三叉神经痛的基本原因是节段性抑制过程减弱，各种刺激引起三叉神经核兴奋增加和阵发性发放。抗癫痛药物的主要作用是加强节段性抑制过程，用于三叉神经痛收到治疗效果。
【 临床表现】
1 ，疼痛特点突然发作突然停止，发作前无任何先兆，发作间期无疼痛，疼痛极为尖锐，如电击、刀纹、火烧、撕裂样、针刺样等。患者表情极为痛苦，常以手捂面，每次发作数秒至1 一2 而n 。间歇时间不等，因病情发展，发作次数增加，严重时每分钟发作数次，夜间安静时发作次数减少。2 ．疼痛部位疼痛部位仅限于三叉神经分布区内，且不超过正中线，即为单侧三叉神经痛，双侧发病者占患者的3 % ，一般一侧发作间隔数年后出现对侧发作，但每一次发作未见双侧性的。除三叉神经分布区外，少数患者疼痛可扩展到面神经、舌咽神经和迷走神经分布区。
第n 、m 支同时受累最多见，最少见的是I 、m 支同时受累，病变可位于三叉神经的某一支或二、三支同时受累。图28 一2 列出了8 500 例患者的病变分布图。第n 支发病超过患者的44 % ，第m 支占35 % ，第I 支占19 ％。国内一组资料报道三叉神经分布情况见表28 一2o
总之，三叉神经痛以第11 支为中心，单独第