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第二十八章头面部痛· 印7

表28 一2 三叉神经痛疼痛部位

部位

病例数28

各支发病比例％2 . 8

触发点位于疼痛的同侧，但可在三叉神经痛的不同分支区。极少数触发点在三叉神经分布区外或对侧，也可能在上颈区、头皮等。刺激触发带可诱发疼痛发作，使患者日常生活受到很大影响，如患者不能刷牙洗脸，位于头皮不能梳头洗头，若吞咽、咀嚼诱发疼痛，长时间可影响患者热量的摄人。另外，情绪的变化和应激状态，也可诱发疼痛发作，并使疼痛程度加重，但尚缺乏证据证明两者在病因方面有什么作用。
4 ．间歇发病多数三叉神经痛为间歇发病，其间隔数月或几年不等，每次复发总是在同一区域，但疼痛范围可能扩大。
5 ．伴随症状可伴随自主神经功能紊乱，如流泪、流涎、颜面潮红等。
【 诊断与鉴别诊断】
患者发病年龄多在40 一5O 岁以上，根据上述三叉神经痛的特点，诊断不难。另外，神经系统检查无异常。
在目前病因及发病机制还不十分清楚之前，要注意所谓原发性与继发性三叉神经痛的区别，也应该与其他一些疾病进行鉴别。
1 ．继发性三叉神经痛其疼痛多为持续性疼痛或阵发性加重，患者可有相应分布区感觉减退、角膜反射及听力减弱等，CT 、MRI 有助于检查原发病灶。
2 ．非典型面部痛头面部疼痛与神经分布无关，呈持续性，位置深且不易定位。多见于年轻女性。
3 ．颖领关节痛于颖领关节咬合运动时发生疼痛，但疼痛可能为持续性，程度较轻，局限在耳前，关节处可有压痛。
4 ，丛集性头痛为短暂发作性头痛，同时伴有自主神经功能紊乱。但疼痛位于眼眶附近，且

608 · 第四篇常见病症的诊治

疼痛为持续性，每次发作至少半小时以上。
5 ．舌咽神经痛舌咽神经痛与三叉神经痛的疼痛特点相似，触发点及诱发因素可混淆不清。并且二者可合并存在，舌咽神经痛合并三叉神经痛者为患者的11 ％一32 % ，二者疼痛可同时发作或前后发作。但两者疼痛部位不同，必要时做可卡因试验。
【 治疗】
（一）治疗原则
三叉神经痛的治疗有多种方法，每种方法都有一定局限性，并且复发率高，应根据患者情况进行选择，并做好长期治疗的准备。首发病例及病史短、症状轻的病例或其他方法治疗后还遗留轻度疼痛者，首先考虑药物治疗。神经阻滞方法应从末梢支开始，局麻药效果不佳或病史长、症状重的患者需用神经破坏药无水乙醇或酚甘油。半月神经节溶解术是用射频热凝或神经破坏药对半月神经节损毁，用于全支受累、需反复阻滞或分支阻滞未见效者。外科手术损伤大、副作用严重，应慎用。
（二）药物治疗
药物治疗是三叉神经痛的主要治疗手段。表28 一4 列出了治疗三叉神经痛的常用药物。

治疗三叉神经痛的药物

普通名

商品名

表28 一4 每片含量

每天用量常见副作用

酞胺咪嗦

恶心、头晕、嗜睡、肝脏及骨髓抑制

苯妥英钠

恶心、头晕、嗜睡、共济失调、皮炎

力奥来素

10Ing

恶心、头晕、嗜睡、精神错乱

头晕、嗜睡

甲苯丙醇

头晕、恶心

1 ．酞胺咪嚓即卡马西平，此药可使2 / 3 患者疼痛缓解。开始每天loomg ，每隔一天增加100 mg ，直到溯n 喇d ，然后以此剂量维持1 周，若疼痛不缓解，可增加到姗n 喇d 。最大剂量1 . 2 一1 . 6 岁d ，剂量再增加效果不再增加。疼痛停止后，再调小剂量维持。酞胺咪臻应至少每sh 用药一次，以维持稳定的用药浓度。
酞胺咪嗓的副作用包括胃肠道刺激、共济失调、头晕、嗜睡、骨髓抑制和肝功能异常。应每半月或每月检查血象和肝功能，多数患者白细胞可能降低，但一般不必停药，除非白细胞低于3 . 5 xl 口／L ，约25 ％患者出现不能耐受的副作用。
2 ．苯妥英钠即大仑丁，它是治疗三叉神经痛的二线药物，约25 ％的患者获得满意效果。有效的血药浓度15 一25 11 岁nil 。最初应用每次Zoomg ，每日2 次，3 周内逐渐增加到300 一《 幻mg ，即可达到有效血药浓度。如果疼痛无缓解应停药。剂量再增加，只是增加副作用。副作用包括：眼球震颤、共济失调、白细胞减少、肝功异常、骨质疏松等。
3 ．其他药物巴氯酚即氯苯氨丁酸，是一种较新的药物，开始剂量51 娜穿d ，每Zd 增加smg ，一

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直到疼痛缓解或出现毒性反应，最大剂量80n 娜d 。疼痛缓解后应逐渐减量，不能突然停药，特别是老年人。
氨甲酸氯苯甘油醚醋、麦酚生和氯硝安定不常用。
（三）神经阻滞
神经阻滞用于三叉神经痛是很有效的方法，具体操作见第十九章。根据疼痛所分布的区域，采用相应的神经阻滞：
1 ．第工支眶上神经阻滞、滑车上神经阻滞。
2 ．第n 支眶下神经阻滞、上领神经阻滞。
3 ．第111 支须神经阻滞、下牙槽神经阻滞、下领神经阻滞。
4 ．半月神经节阻滞临床上常用的是眶上神经阻滞、眶下神经阻滞、须神经阻滞、上领神经阻滞、下领神经阻滞和半月神经节阻滞。如果2 支以上同时发病者，首先阻滞症状严重的一支或首先发作的一支，或交替进行，11 、111 支并发或3 支同时发作者可行半月神经节阻滞。
病史短、症状较轻的患者，可选用局麻药反复阻滞，所用药物主要是普鲁卡因、利多卡因和布比卡因。阻滞后无感觉和运动功能损害。而病史长或症状严重者单用局麻药效果差，应改用神经破坏药，主要是无水乙醇和酚甘油。
半月神经节阻滞始于本世纪初，是将药物（局麻药、乙醇、酚甘油或热水）注射到半月神经节内，方法很多，包括经皮穿刺，通过卵圆孔或圆孔到达半月神经节，或在X 线透视下进行穿刺，或用手术方法暴露出圆孔或半月神经节直视下注人药物。该方法技术难度大，并发症较多。另外由于解剖变异大，经皮穿刺不易成功，角膜炎甚至失明的发生率较高，术后可发生灼性神经痛或感觉丧失，并有一定复发率。
总之，神经阻滞对缓解三叉神经痛效果确切，有些操作技术难度大，要求注药一定要准确无误，但疼痛复发率也比较高，存在一定的并发症。
（四）射频热凝术
本世纪30 年代，试用电凝（elec 掀叫川ation ）半月神经节治疗三叉神经痛，它是在x 线透视下，将特殊穿刺针经卵圆孔至半月神经节，然后通以小量电流。其安全性差，并发症多。印年代发展为射频热凝术（m 山面甲ency the 训oo 咧润ation ) ，用可控性射频发生器为电极加热，调节温度以控制破坏的范围和程度，一般50 ℃ 可产生较重的感觉减退，70 ℃ 痛觉消失，加热至70 一75 ℃ 后传导痛觉的柳及C 纤维变性