骨、软骨、韧带等多种退行性改变，使颈脊髓、神经根及血管等邻近组织受损而产生的临床症候群。本病又称为颈椎综合征。临床表现为颈、肩及臂丛神经痛，为中、老年人的常见病。颈椎间盘突出症是颈椎病的一种，内容丰富，单列一节叙述，本文不再详述。
l 病因与病理］
颈椎介于活动频繁而且重量较大的头颅与缺少活动而比较稳定的胸椎之间，其活动度大，且负重较多，而解剖结构却相对薄弱，故颈椎，尤其下颈椎较其他部位的脊椎易发生劳损。颈椎因长期劳损而发生进行性的椎间盘退变。其结果是在某种外力（如损伤）的影响下而出现纤维环破裂与髓核突出；或因髓核逐渐失去弹性而萎缩、纤维环外膨及椎间隙变窄等。椎间隙的狭窄，使得椎间诸韧带逐渐松弛，椎骨间连结失去稳定，以致椎体和椎间关节不断发生创伤。久之，会发生反应性的椎体边缘、后关节、钩椎关节骨质增生，黄韧带肥厚或钙化，使椎间孔和椎管狭窄及椎体关节脱位等。上述的各种病理性改变呈进行性加重，当发展到一定程度，即可因单一或综合作用而导致脊髓、神经根或椎动脉等邻近组织受压或被牵扯，从而产生相应的临床症状。
由于颈椎解剖结构的特殊性，病理改变也有特点：单纯椎间盘突出者较少见，仅占5 ％左右；最常见的改变是骨质增生，尤其是钩椎关节骨刺形成。后者往往是造成颈神经根与椎动脉受压的主要原因。有时椎体后缘骨赘形成并突人椎管可压迫脊髓。此外，某种程度的发育性的椎管狭窄（前后径＜14 一12 ? ) ，对颈椎病的发生也有较大的影响。近几年来发现，此种异常并不少见。在此基础上，一旦发生颈椎退行性变，即使程度较轻，也可引起较严重的临床症状。

626 · 第四篇常见病症的诊治

【 临床表现与诊断1
颈椎病的临床表现较复杂，除常见的神经根症状外，自主神经性血管营养障碍的表现常常也较显著，有时可因机械性压迫和血运障碍而产生脊髓受损的症状。但由于病理改变的程度和性质不同，受损的组织结构及其所产生症状自然也有所区别：突出的表现为某一组织客观存在受累的症状，也可同时或先后出现几种组织结构受损的症状。临床上根据受累的组织结构及症状的不同，将颈椎病相对地分为几种类型，即颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型及混合型。（一）颈型颈椎病
颈型颈椎病的突出临床表现是颈项疼痛。颈项疼痛常常是颈椎病的首发症状，其中急性发生者，俗称“落枕”。一般认为，颈痛以及放射性颈肌痉挛系由颈椎发生退变，使椎间盘纤维环、韧带、关节囊及骨膜等处的神经末梢受刺激所致。因此又有人称颈型颈椎病为韧带关节囊型颈椎病。与腰椎病原性坐骨神经痛常先有腰痛相似，颈椎病在出现臂神经痛之前或同时有颈痛者，约占8O ％。此型颈椎病的病程多较长，反复发作或时轻时重，可持续数月以至数年。
临床症状多由于睡眠时头颈部的位置不当、受寒或体力活动时颈部突然扭转而诱发。故疼痛常在清晨睡醒后出现，一般呈持续性酸痛或钻痛，头颈部活动时加重。其部位多较深而且弥散，可累及颈、肩及上背部，严重时可向头后部及上肢扩散，但与根性疼痛不同，并不沿周围神经于的走向传导。疼痛常伴有颈部僵硬感；某些慢性病程者，可有头部转动时发生异响的主诉。体检可见头向患侧倾斜，颈生理前凸变直，颈肌紧张及活动受限。患部常有明显的压痛点，如肌腔附着点、筋膜、韧带及颈椎棘突等。一般无神经功能障碍的表现，X 线检查常显示轻度或中度颈椎病改变。（二）神经根型颈推病
本型也较常见，发生率仅次于颈型。病因主要有颈椎体侧方骨质增生，尤其是钩椎关节伸人椎间孔内，使颈神经根受刺激或压迫所致。其中以颈6 、7 神经根受累最多见。
突发的症状为颈部神经根性疼痛。其部位多局限于一侧的单根或少数几根的神经根分布区内，常为钻痛或刀割样痛，可由颈神经根部呈电击样向肩、臂及前臂乃至手部放射。咳嗽、打喷嚏、用力、上肢伸展、头颈过伸或过屈等活动常可诱发并加剧疼痛。但患者也能找到某种减轻疼痛的姿势，如提肩、收臂和肘，或头颈固定于某种位置等。除疼痛外，多数患者还常有患侧上肢沉重无力、麻木或蚁走感等异常感觉。
发作期体检常见患者颈部强直、活动受限、颈生理前凸变小，重者头处于强迫位，如向前、向健侧轻屈等体位。多数在颈部有明显的压痛点，如颈棘突、横突及锁骨上窝等，但其中最有诊断意义的是相应颈横突尖前侧有放射性压痛。压头试验、直臂抬高试验、臂丛神经牵拉试验等常为阳性。部分患者也可有患侧上肢感觉、运动障碍，但一般较轻。病程较长者，受累神经所支配的肌肉可发生萎缩。
单纯神经根型颈椎病者，脑脊液多无异常发现。X 线检查常显示颈脊柱生理前凸曲线减小或消失，椎间隙变窄，钩椎关节骨刺，椎间孔缩小，偶有椎体半脱位等改变。改变的部位多数与受累的神经根节段的平面相符，但也有X 线征仅局限于一处而临床症状表现为多根神经受损。此种现象可能与病变周围的反应性改变（如蛛网膜粘连、硬脊膜周围炎等）有关，也可由于前斜角肌发生反射性痉挛而压迫臂丛神经所致。
发病年龄，多在中年以后，呈间歇性病程，突出症状为一侧颈臂部根性臂丛神经痛，且颈、臂活动时明显加剧，相应的颈椎横突有压痛，压头和直臂抬高试验阳性，以及X 线检查颈椎有退变表现等临床特征，即可对神经根型颈椎病作出诊断。受伤神经根的定位症状见表四一1 。

第二十九章颈项部痛· 627

表29 一l 颈椎病各神经根受累的临床表现

相司盘平面受伤神经根

形因楠部位

横突尖压痛感觉障碍区别U 动与萎缩

玩＿5 现现＿6 现现＿：瓣玩一胸现

沼肩顶至上渺网
沼肩顶、州缈刚、前衡黝格率胎和示指摧日嗜后夕唯组泊榨鼎限侄中指沼上臂内侧、前嘟刚旋到脂

颈椎病的X 线平片改变以病变的程度不同而异，一般可分为4 度：
( l ）轻度颈脊柱生理性前凸变平直。
( 2 ）中度颈脊柱生理性前凸消失，椎间隙稍变窄，椎体前、后缘及钩突轻度骨赘形成。( 3 ）重度上述改变均显著，此外可显示颈椎半脱位及椎间孔缩小等。
( 4 ）轻重度椎体后缘骨赘明显，稚间孔显著缩小，椎管狭窄，在颈5 一6 段前后径＜12 ? （见图29 一6 ）。

图29 一6 严，颐推病时X 线平片示意田

笼三）脊髓型颈椎病
本型较少见，其主要病理改变为颈椎体后方骨赘，其次是椎间盘突出、黄韧带肥厚及反应性硬脊膜周围炎等。若患者原有先天性颈椎管狭窄时，由上述改变的致病作用显著增大。一般认为，这些改变既可对脊髓构成直接的机械压迫，也可使脊髓动脉，尤其是脊翻前动脉受损而间接地影响脊髓。另外，当椎体后方骨赘或椎间盘突出向后压迫脊髓的腹侧时，其两侧齿状韧带也随之紧张，从而导致脊髓侧索的损害（见图29 一7 ）。因此，多主张在行后路手术治疗时，必须切断脊健两侧的齿状韧带，方能达到充分减压的目的。

628 · 第四篇常见病症的诊治

硬脊膜

锥体束

欺终

齿状韧带

脊丘束

图29 一7 椎间盘突出或椎体后缭骨赞时许健受摄的机理（仿kallll 】

患者多为中、老年人，发病常呈慢性经过，但有时也可急性发作。后者是因跌倒或从高处坠落使前额先着地，及其他可引起颈部过伸的外伤所致。这是由于在颈部突然过伸时使脊髓受到后突骨赘与前突的黄韧带之间挤压的结果。病变的好发部位为下颈段脊髓，相当于颈5 _ 6 和颈6 _ ，椎间隙水平，约占90 % ，且主要损害脊髓腹侧的正中偏某一侧。因脊髓受压的部位及程度不同，临床上可出现脊髓半侧和双侧受压症状。此外，少数病例可合并有神经根、椎动脉或交感神经受累的症状。
脊髓双侧受压：主要症状为缓慢进行性的双下肢麻木、发冷、疼痛、走路不稳、发抖及肌无力等。开始常呈间歇性，如在走路过多、紧张、劳动后出现。少数病例偶尔可因猛烈仰头而顿感全身麻木、双腿软弱无力，甚至跌倒。随病情发展，症状可逐渐加重并变为持续性，但大多有波动，如常在天气变化、受寒、疲劳后加重，而卧床休息数日又减轻。同时，还可逐渐感到双上肢沉重无力，某些动作欠灵活，但通常并无神经根性疼痛。膀耽、直肠括约肌的症状多不显著，但个别患者可有尿急或排便无力等。
体检可常见双侧脊髓传导束型的感觉与运动障碍。深感觉一般不受影响，但绝大多数有痛、温觉减退，而其上界往往低于实际受损的节段平面，常差5 一6 节乃至更多，这也是脊髓型颈椎病的一大特征，在病变定位时应考虑到此点。双下肢常呈不完全痉挛性瘫痪，肌力减弱，肌张力增强，健反射亢进，躁、舰阵挛及病理反射阳性等锥体束征，而全瘫者极少见。此外，可发现双上肢对称性的某些肌群肌力减弱及萎缩等。
单侧脊髓受压较双侧少见，主要表现为一侧脊髓前角、锥体束与脊髓丘脑束损害的症状。即患侧上肢某些肌群无力和萎缩及某种程度的脊髓半切征，如受损节段平面以下的同侧肢体，尤其是下肢呈不完全痉挛性瘫，对侧肢体较浅感觉减退，且其上界也往往低于病变节段的平面。此外，患者也常合并有颈部及患侧肩臂部的疼痛症状，但此种疼痛与神经根性痛不同，无放射痛，咳嗽及用力一般不加重。
下列临床特征有助于本病的诊断和鉴别诊断：
1 ．病程多较长，可持续数年甚至数十年，发展一般呈缓慢时性经过，但中间常有长短不等的

第二十九章颈项部痛· 629

症状缓解期。
2 ．运动障碍节段性脊髓前角损害，通常局限于一节或少数几节的范围，且部位较固定，无扩展的趋势。锥体束性障碍多不严重，常常于发病多年后仍保留一定程度的下肢活动能力。3 ．感觉障碍主要为传导束型浅感觉减退，其上界常低于实际平面数个节段。根型感觉障碍则不明显。
4 ．脑脊液的改变腰穿作奎氏试验，在头部自然位时压颈常见蛛网膜下隙部分梗阻，完全梗阻者少见。但头部处于过伸位时压颈，其梗阻程度显著增加乃至完全梗阻。脑脊液多有蛋白轻度增加，一般不显著。
5 . X 线表现颈椎平片多有颈椎病的特征改变，尤其较常见椎体后缘唇样骨赘及椎管前后径缩小，下颈椎的最小前后径在14 一22 ～以下。
脊髓碘油造影检查常于现＿6 或颈6 _ 7 椎间隙处有油柱充盈缺损，正位呈中央部或侧方缺损或完全中断；侧位则显示腹侧缺损或中断。
脊髓型颈椎病在老年人颈脊髓损害中较常见，需与下列具有类似表现的疾病鉴别：( l ）肌萎缩性侧索萎缩征常侵犯脑干的运动核、锥体束及脊髓前角细胞。鉴别诊断：① 有脑干症；② 无感觉障碍；③ 广泛性肌纤维颤动及萎缩，除颈髓外可累及脊髓的其他节段；④ 下肢痉挛性疼痛出现较快。
( 2 ）动脉硬化性脊髓病多发于老年人。因大多数老年人均有颈椎