内容开始：
退变，故一般的X 线征并无鉴别意义，仅在颈推管的前后径狭窄（< 14 ? ）时方有价值。腰椎穿刺检查，尤其椎管造影有助于鉴别。
（四）椎动脉型颈椎病
又称椎动脉压迫综合征，其同义名繁多，其中有的是为强调病因，有的则为强调某种症如椎－基底动脉供血不足、颈椎综合征、后颈交感性综合征、外伤性颈性头痛、椎神经痛、颈性偏头痛、颈性眩晕或B ～一lieou 综合征等。实际上，上述所有名称均系椎动脉及椎动脉交感神经丛（椎神经）受损而产生的同一综合征。
引起本综合征的最主要原因是颈椎退行性变。据报道，颈椎病患者中，约有1 / 4 患此综合征。其主要病理改变为现椎以上颈椎的病变，其中常为玩＿5 和颈5 一6 椎水平的钩锥关节有向侧方增生的骨刺，或后伸性椎体半脱位致使上关节突向前滑脱（见图29 一8 ）。其他如关节突骨刺及后侧型颈椎间盘突出等较少见。这些改变均可刺激椎动脉周围的交感神经丛，致椎一基底动脉系统的血管发生痉挛，或直接压迫椎动脉使其管腔狭窄甚至闭塞，而引起椎一基底动脉供血不足的临床症状。
部分患者可有椎动脉畸形，如椎动脉在锁骨下动脉的起始部偏向外侧，当前斜角肌发生痉挛时可受压狭窄；或一侧的椎动脉管径很小，对侧的椎动脉出现痉挛或受压时则引起供血不足。此外，动脉粥样硬化症也可累及椎动脉，成为直接或间接的致病原因。
1 ．椎动脉型颈椎病的临床表现较复杂，主要为发作性椎一基底动脉供血不足的症状，其中较常见的症状是头痛、眩晕及视觉障碍。
( l ）头痛系椎一基底动脉供血不足致使血管扩张而引起的一种血管扩张性头痛。此种头痛常呈发作性出现，持续数分钟、数小时乃至更长，偶尔也可为持续性痛而阵发性加剧。疼痛主要位于一侧的颈枕部或枕顶部，多呈跳痛（波动性痛）或灼痛性质，或常伴有患区酸胀等异样感觉。发作时常由颈后部开始，迅速扩至耳后及枕顶区，有时向眼眶区和鼻根部放射。有时发作时可出现眼前一阵发黑或闪光等先兆，并在疼痛剧烈时有恶心、呕吐、出汗、流涎以及心慌、胸闷、血压改变等自主
630 · 第四篇常见病症的诊治
神经功能紊乱的症状。个别病例头痛发作时可伴有面部、硬愕、舌或咽部的疼痛、麻木、刺痒或异物感等。因此种头痛颇与偏头痛的表现相似，故有颈性偏头痛之称。
图29 一8 项椎病时引起椎动脉受压的病理因衰
钩锥关节骨赞B D ．关节突骨赞
颈脊柱后伸时后关节半脱位C ．后外侧型颈椎间盘突
E ．椎动脉的起始部偏外与前斜角肌痉挛
A ．出
( 2 ）眩晕为本综合征的最常见症状。其性质可呈旋转性，即产生自身或周围景物沿一定方向旋转的感觉；或一般性眩晕，如有身体摇晃而走路不稳或地面移动、倾斜、下陷等感觉。上述各种眩晕感可单独存在，也可相互掺杂同时存在。通常眩晕呈发作性，且常在体位、头部过度旋转或伸屈时诱发或加剧。发作的持续时间长短不一，可极为短暂，仅数秒钟消失，也可长达数小时或更久。在发作期间，除眩晕外可合并有耳鸣和听力减退，某些长期反复发作甚至可出现渐进性耳聋的现象，常被误认为美尼尔病，但自发性眼球震颤及雨倒比嗯征极为少见。
视觉症状主要由于大脑后动脉缺血所致。其表现常为发作性视力减弱，眼前暗点、闪光，视野缺损，偶有复视、幻视等。此外，因椎动脉借后交通动脉与颈内动脉系统相连，因此也可放射性地引起视网膜动脉痉挛而出现眼痛及眼底血管张力变化，如发作期常见眼底静脉扩张或变细，在颈部过伸时尤为明显，个别情况甚至可因此发生血管痉挛性视网膜炎。有人报道，某些颈椎病患者可伴有眼睑痉挛、结膜充血、角膜感觉减退以致溃疡形成、泪腺分泌障碍、视神经炎、突眼及青光眼等。( 3 ）其他症状少数患者可有发作性意识障碍，如在某次颈部过度旋转或过伸时，突然感到头晕眼花和剧烈头痛，并很快出现晕厥甚至昏迷。此发作时持续时间短暂，一般持续数分钟，之后可有嗜睡及精神改变。
另有个别病例，可突然发生四肢麻木、无力而跌倒，但神志多清楚，并能很快爬起来继续活动。此现象称为碎倒发作，比较少见。发作也常与过度转动头部有关，如站立或行走时身后有人呼喊而猛然回头等情况发生。
在颈椎病时，偶可有咽部症状，有人称之为咽型偏头痛。其主要表现为发作性咽部疼痛，伴蚁走、刺痒等异物感，以致出现干咳、声音嘶哑、吞咽困难、发呛及咽反射减弱等。
第二十九章颈项部痛· 631
2 ．诊断椎动脉型颈椎病的重要依据
( l ）临床症状为反复发作性，且发作与头颈部活动密切相关，如某种头位可诱发或加重，而处于另一种姿势可缓解或减轻。
( 2 ）患者均有一种以上椎一基底动脉供血不足的症状，或在同一发作中伴发，或先后出现。( 3 ）常合并有颈椎病的一般症状或其他型表现，如颈部疼痛、僵硬、姿势改变、活动受限及神经根性痛。
( 4 ）乳突后下方的椎动脉点多有显著压痛，引颈试验阳性。
( 5 ）颈椎X 线片、cr 或MRI 有附合颈椎病的特征性改变。
( 6 ）椎动脉造影检查可发现椎动脉狭窄、闭塞或畸形等。
3 ．鉴别诊断
( 1 ）枕神经痛呈发作性，疼痛性质多为刺痛或刀割样痛，一般无波动样痛，且常由颈枕部呈闪电样向头顶乃至前额部放射，极少伴有恶心、呕吐。枕大神经和枕小神经出口处常有明显压痛，其分布区内可显示感觉过敏或减退。
( 2 ）美尼尔病是一种以眩晕、耳鸣及渐进性耳聋为突出症状的发作性疾病。发作期呈剧烈的旋转性眩晕、耳鸣及听力减退，与椎动脉型颈椎病的耳窝前庭症状颇相似。但多有眼球震颤，昂白征阳性，前庭功能试验及电测听检查异常，多无椎一基底动脉供血不足的表现，神经系统检查也无异常发现。
( 3 ）锁骨下动脉逆流综合征系因一侧的锁骨下动脉在椎动脉起始处的近端，动脉硬化而发生狭窄或闭塞致使患侧椎动脉和锁骨下动脉远端压力下降，在患侧上肢用力活动时，对侧椎动脉的血液则经基底动脉起始部及患侧椎动脉逆流人患侧锁骨下动脉的远端（见图29 一9 ) ，而引起椎一基底动脉及患侧上肢的缺血症状。其临床表现与椎动脉压迫综合征很相似，下列所述可助鉴别。
l ）发作与上肢过度活动有关，而不是由颈部转动所诱发。
2 ）除椎一基底动脉供血不足的症状外，还伴有患侧上肢缺血的表现，如无力、沉重、疼痛及冷感等。3 ）在患侧锁骨上窝处听诊常能听到血管杂音。4 ）患侧挠动脉搏动可减弱或消失。
（五）交感神经型颈椎病
本型颈椎病，是颈椎发生退变而使颈部交感神经受到直接或反射性刺激所致。其症状表现极为复杂，且累及的范围也特别广泛，可包括患侧的上半部躯干、头部及上肢，即交感神经分布的所谓“上象限”区。
由于颈交感神经不断遭受刺激，在其分布区可出现一系列的临床症状。其中，较常见的症状有疼痛和感觉异常，血管运动、腺体分泌和营养障碍，以及内脏功能紊乱等，并且这些症状往往彼此搀杂发生。
基底动脉
燕
右椎动脉
一左椎动脉
颈总动脉
划
少
右锁骨下动脉狭窄
左饭骨下动脉
圈29 一9 锁骨下动脉逆流示意圈
疼痛与感觉障碍交感神经痛的特点，主要为酸困压迫性或灼性的钝痛，其产生的部位多较深，界线模糊而不具体，并具有弥漫性扩散的倾向，但并不沿周围神经干传布。
632 · 第四篇常见病症的诊治
体检时患区的皮肤常显示界线较模糊的痛觉过敏与异常，尤其是深部痛觉更较敏感，往往在活动多、负荷大和交感神经纤维比较丰富的部位有显著的压痛，如颈肩部肌键、韧带和筋膜的附着点、肩关节周围等处。此外，疼痛还伴发肌肉痉挛、强直的反应，因而许多人认为前斜角肌综合征的产生与颈椎退变以致该肌敏感并出现反射性痉挛有密切关系。
血管运动与神经营养障碍颈部交感神经受刺激致椎动脉痉挛是椎动脉综合征出现眩晕、头痛等症状发作的重要原因。另外，颈椎病时交感神经长期受刺激，可引起患侧上肢血管运动和神经营养障碍。其主要表现为肢体发冷、发甜、水肿，汗腺分泌改变，皮肤变薄，关节周围组织萎缩、纤维化甚至关节强直，骨质疏松或钙化等。故有人认为颈椎退变致交感神经功能长期失调与肩关节周围炎、肩手臂综合征及舷骨上裸炎等的发生均有密切关系。
心脏症状颈椎病或上段胸椎病可引起心肌功能紊乱，其症状主要表现为心前区痛，因此，有人称之为颈性心绞痛。其特点多为较长时间的持续性压迫痛或钻痛，但也可呈发作性出现，往往持续1 一Zh 。发作时多先有肩痛，有些也始于心区。其最大特点是：转动头颈部、高举手臂或咳嗽、打喷嚏时疼痛可明显加剧。此外常伴有心跳加快，个别可有早搏。ECG 检查一般正常。脊柱X 线检查常示颈椎或上胸椎退行性改变。
临床上颈性心绞痛易与冠心病所致的心绞痛相混淆，二者的主要区别如表29 一2
表29 一2 颈性心绞性与心绞痛的鉴别
疼痛部位
颈臂活动、咳嗽对疼痛的影响发作时限
颈椎病的其他症状
发作时恐俱感
用硝酸甘油类药物
ECG 改变
颈性心绞痛
先肩部、肩脾间，再转至心区加剧
有
无
无效
无
心绞痛
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