第五节颈肩肌筋膜疼痛综合征

【 定义l
致病因子侵犯了颈、肩及背部的纤维组织，引起该组织损伤和无菌性炎症，由此而引起广泛的颈、肩背部肌肉疼痛及痉挛等一组症候群，称之为颈肩肌筋膜疼痛综合征，也叫颈肩肌筋膜炎。［病因与病理】
颈、肩背部软组织遭受急性损伤未愈或长期慢性劳损，可使肌肉、筋膜、韧带、关节囊、骨膜、脂肪及肌健等产生不同程度的创伤性无菌炎症反应。其中以肌肉附着点和筋膜附着处较重和多见。因为这些部位的软组织多是牵拉应力的集中区，故易受损伤。该部位的软组织具有丰富的神经末梢，创伤性的无菌炎症刺激可引起疼痛。在上呼吸道感染或其他引起发热的炎症病变及身体过度疲劳的内部因素，或有轻度外伤或气候改变、寒冷潮湿等外因的刺激下，均可诱发和加重无菌性炎症和疼痛。由于软组织的创伤性无菌炎症及疼痛，刺激肌肉产生持久性的收缩状态，而出现过度的肌紧张、肌痉挛。若致病因素未去除，致肌肉长期痉挛，则肌肉及筋膜因供血不足和代谢障碍，特别

636 · 第四篇常见病症的诊治

是乳酸和钾离子浓度的升高，可能出现组织学上不同程度的病理改变，造成肌挛缩，长时期的肌痉挛和挛缩，因局部软组织血管痉挛，营养障碍加剧，又加重了软组织无菌性炎症，如此形成恶性循环，使疼痛加剧。造成颈、肩及背部广泛性疼痛、僵硬、活动受限，甚至波及头部造成头痛或上肢疼痛及自主神经功能失调症。
【 临床表现与诊断］
颈、肩及背部广泛性疼痛、酸胀、沉重感及麻木感，可向头部及上肢放射。疼痛常呈持续性，晨起较重，活动后可减轻。可因感染、受凉、受潮及过度疲劳等而加重，遇热常减轻。可出现颈部弹响感。体检常可发现颈部肌肉紧张、压痛，压痛点常位于棘突及棘突旁的骸棘肌、斜方肌及菱形肌等，压痛局限，多无放散。
实验室及X 片检查多无异常。应与以下病症鉴别：
1 ．颈椎病X 线及CT 或MRI 检查，常有颈椎骨质增生影像及神经系统病变的改变。2 ．肩周炎常有肩关节活动障碍。
3 ．项韧带炎与本病十分相似，但疼痛及压痛一般仅局限于颈椎棘突，低头时加重。与本病在命名、症状、病因及病理、治疗有许多共同点的还有肩押肋骨综合征、肩脚带综合征、颈枕神经痛、弹响肩脚、肩脚区疼痛综合征、肩脾背神经压迫综合征、肩脚提肌损伤等。【治疗】
1 ．一般治疗针灸、按摩、各种理疗。同时应注意调整和纠正工作中的不良姿势，避免过劳，防寒，避免潮湿环境。
2 ．药物治疗服用各种抗风湿药物，如水杨酸制剂、消炎痛、布洛芬、较大剂量的维生素E 及维生素B ，等。重症急性患者可加用少量皮质类固醇激素。中药应选用舒筋活血及驱风止痛药，如风痛定、风湿痹痛片、大活络丹、小活络丹等。
3 ．痛点阻滞疗法可选用低浓度局麻药，如0 . 5 ％利多卡因或0 . 25 ％丁呢卡因加醋酸强的松龙25 一50mg ，每周1 次，3 一4 次为1 疗程；也可选用低浓度局麻药加得宝松1 支，每月1 次，2 一3 次为l 疗程；若加利美这松4mg ；则每2 周1 次，3 一4 次l 疗程。
4 ．神经阻滞疗法根据病情可选用星状神经节阻滞、颈丛阻滞、肩脚上神经阻滞，也可采用硬膜外阻滞。
5 ．小针刀疗法小针刀疗法对各种软组织的无菌性炎症有显著的疗效。具体操作方法为在肌紧张处寻找到压痛点后，常规皮肤消毒，用小针刀顺肌纤维方向钝性剥离痛点及硬结处。6 ．手术治疗对用各种保守疗法无效的病例，可采用手术治疗。常行软组织松解术，以解除软组织粘连。

第六节外伤性颈部综合征

【 定义l
因颈部在无准备的情况下突然扭转，引起颈部肌肉的强烈收缩或牵拉，使肌肉、肌筋膜或颈脊柱等组织损伤而造成的颈部疼痛症候群，称之为外伤性颈部综合征，又称鞭打损伤症。【病因与病理】
本病患者的颈部的肌肉常较薄弱，在交通事故或快速行驶中突然减速时，在无思想准备的情况下，患者颈部突然转动引起的损伤称为“挥鞭损伤”，为惯力性加速损伤。按损伤发生的方向可分为屈曲性、侧屈性及伸展性。轻者可引起颈部肌纤维、筋膜、韧带损伤，重者可有关节突关节、椎间盘

第二十九章颈项部痛· 637

（包括前纵韧带）、神经、椎动脉及脊髓损伤，在急性期受伤组织出血肿胀、刺激神经末梢产生局部疼痛，致颈肌保护性痉挛。肌痉挛又可通过脊神经的前后支传导引起头部、背部，甚至引起同侧上肢反射性或放射性疼痛。在慢性病例，出血及血肿后的纤维化及瘫痕形成，使脊椎韧带及神经根间形成粘连；或因韧带损伤，使脊椎关节不稳，以上均可引起疼痛。椎动脉损伤可造成椎基底动脉供血不足，常表现为头晕或头痛。颈脊髓或脑组织损伤可有脊髓休克或脑震荡的临床表现。【临床表现与诊断］
患者常有典型的颈部惯力外伤史，颈部明显疼痛，活动受限。有时头后部、背部或肩、上肢有反射性或放射性痛及麻木感。慢性发作者可在伤后数月或数年方出现颈、肩及上臂的疼痛。重者可有脑震荡后遗症及脑血管损伤的症状。
体检可发现患者头部偏向患侧，下领凸向健侧，称外伤性斜颈。触诊可发现患侧颈肌紧张，有明显压痛，压痛点多位于斜方肌、肩脚提肌、胸锁乳突肌、棘突和棘突旁，任何被动活动都可使疼痛加重。X 线检查重症患者可见颈椎生理前突变小或变直，关节突关节间隙变宽等形态的改变。根据临床表现、体检及辅助检查可诊断。
【 鉴别诊断】
1 ．颈椎结核常有中毒症状及X 线的特征性改变。
2 ．颈椎病多为老年人，常有典型的颈、肩及上肢神经受损的症状及特征性X 线改变。3 ．胸廓出口综合征也可有颈肩上肢痛，但常伴血管功能障碍。
其他如急性下领骨髓炎、颈淋巴结炎等多有体温升高、白细胞计数增高等。
【 治疗）
l 一般治疗急性期休息，颈部制动（可应用颈托等），慢性期鼓励患者多活动头颈部，以促进炎症消退。
2 ．药物治疗可选用解热镇痛药、肌肉松弛药及各种有舒筋活络作用的中草药，急性期的重症患者可加用小量皮质类固醇激素。
3 ．针灸、按摩及理疗急慢性期均可选用，根据病情，针灸可选落枕、后溪、大椎、风池、天枢等穴，有活血、解痉止痛之功效。按摩可采用推拿、按揉、牵拉、理筋、分筋等方法，可解除肌肉痉挛、滑膜嵌顿，整复椎体半脱位。有时可用牵引疗法。理疗常选用温热疗法、热敷、离子透人、红外线照射、微波及超短波治疗等。
4 ．痛点注射疗法常选用低浓度局麻药，如0 . 25 ％一0 . 5 ％利多卡因或0 . 125 ％一0 . 25 ％丁呢卡因加适量长效皮质类固醇激素如醋酸强的松龙、得宝松或利美达松等，于痛点或肌痉挛条索处局部注射，可使疼痛迅速明显减轻。
5 ．神经阻滞疗法星状神经节阻滞可改善颈部的血液循环，有良好的消炎、消肿、止痛及解痉作用。根据情况可加用颈丛、臂丛、枕神经、眶上、颖浅等神经阻滞，有较好的疗效。
6 ．颈部硬膜外阻滞鞭打损伤症的颈部神经根症状多为牵拉或可逆性的积压伤，极少为不可逆性的机械损伤，因此，直接将局麻药（0 . 5 ％利多卡因或0 . 25 ％丁呢卡因）加适量的长效皮质类固醇激素，如利美达松4mg 或醋酸强的松龙25 一50mg 直接注射到局部病变部位，是一种极有效的治疗方法。可使局部炎性水肿消退，使神经功能亢进恢复正常。因局麻药在颈部硬膜外腔广泛而又较直接的作用于颈神经根，从而可使颈部甚至上胸部所有的软组织疼痛得到改善，并能消除该区域内肌痉挛。
因此，当鞭打损伤症有神经根症状，特别是有多根神经受累时，患者主诉有颈部及肩背部广泛酸痛和循环障碍等情况时，行颈部硬膜外阻滞，其效果常常极为显著，有时即使久治不愈，也能明显

638 · 第四篇常见病症的诊治

解除患者痛苦，收到其他疗法不能达到的满意和意外效果。施行硬膜外阻滞，重症、急性或慢性病例，均须行连续或多次治疗，每周2 一3 次，5 次为1 疗程。一般留置硬膜外导管，每日注药1 一2 次。注意醋酸强的松龙每周1 次，利美达松每2 周1 次。
7 ．手术治疗很少应用。对上述保守疗法治疗无效，手术适应证明显的重症患者，可行手术松解颈丛、臂丛神经及血管周围的粘连。

第七节前斜角肌综合征

【 定义】
因前斜角肌的病变刺激或压迫了臂丛及锁骨下动脉，引起的颈、肩上肢血管神经功能障碍，称之为前斜角肌综合征。
［病因与病理］
前斜角肌位于胸锁乳突肌深面和中斜角肌浅面，起自颈椎3 _ 6 的横突前结节（相应的颈神经根由椎间孔伸出后经过其后侧及横突之前）, 然后其纤维斜向前下方，最终止于第1 肋骨的内上缘和斜角肌结节上。中斜角肌则起始于颈2 _ 6 横突的后结节，也止于第1 肋骨上缘。斜角肌是副呼吸肌，有抬高第1 肋骨的作用，受臂丛发出的神经及颈5 ＿。神经的支配。两斜角肌的终止点附近比较坚韧而缺少弹性，故该肌异常时易在此处造成对周围结构的压迫。前斜角肌止端的后侧与第1 肋骨形成锐角，锁骨下动脉经该沟通过；在锁骨与肋骨间隙内，锁骨下静脉则位于该角的前侧（见图29 一10 ）臂丛神经在由前、中斜角肌形成的间隙内穿出时，其中由现、胸，组成的臂丛下干，紧靠锁骨下动脉的后侧呈水平或稍向上的方向绕过第一肋骨的上面。因此，当前斜角肌发生痉挛、肥厚和纤维化，中斜角肌抵止部宽大异常，偶或前、中斜角肌的肌腹由于解剖的变异而相互合并，或臂丛神经和锁骨下动脉穿过前或中斜角肌肌腹等情况时，可直接或因牵引抬高第一肋骨而间接压迫下臂丛和锁骨下动脉（见图29 一11 ）。
前斜角肌异常主要是该肌的痉挛及强直。一般认为其原因多由颈椎病刺激颈神经根而反射性引起，或某些有高位胸骨或第1 肋骨有变异者，因第一肋骨长期刺激臂丛而致。偶尔为颈椎管内肿瘤或其他周围组织病变（有认为肺尖部结核可影响斜角肌）引起。原发性肌病而致者罕见。
［临床表现与诊断】