生器质性骨关节改变。
【 病因】
颖领关节病的原因尚不完全明了，可能与下列因素有关。
1 ．神经衰弱与神经功能失调，支配颖领关节各肌肉群的神经失去平衡，使肌肉亢进或痉挛，关节运动不协调，从而引起一系列症状。
2 ．咬合关节紊乱，两侧关节发育不对称，单侧咀嚼习惯，关节负荷过大。
3 ．关节外伤、风湿及寒冷刺激等。
【 临床表现l
疼痛位于题领关节区，也可弥散至整个一侧面部。一般为钝痛，说话、咀嚼活动使疼痛加重，张口受限。下领关节活动时可出现弹响或摩擦音。
体检时颖领关节有压痛，但局部无红肿，令患者张口运动可出现开口过小、过大或下领中线偏斜或歪曲。
【 诊断与治疗】
对该病的诊断主要根据临床表现特点，必要时行颜领关节X 线检查。
1 一般治疗解除精神紧张，应用镇静药物，抗抑郁药物等，局部按摩、针灸及红外线、超短波和超声波治疗。
2 颖领关节内注射药物为2 ％利多卡因0 . 5 血加醋酸氢化可地松12 . 5 叱。注射时让患者轻微张口，以裸状突后上方凹陷处为进针点，针向前上内侧，进针约1 , 5 一Zcm 抵达关节凹的后面即可注射，每周l 一2 次，一般3 ? 5 次即可痊愈。
第二十九章颈项部痛
第一节应用解剖
一、骨性结构
（一）颈脊柱
颈脊柱有7 个颈椎骨、6 个椎间盘及相关韧带连结构成。除寰椎（Cl ）、枢椎（q ）与隆椎（场）结构特殊外，其余颈椎均和典型的脊椎相仿。颈．_ 2 之间无椎间盘，直接形成关节，其他各椎体之间均以椎间盘相连（见图29 一1 ）。颈部的椎管呈三棱形，正常成人的颈5 一6 段椎管前后径在巧～以上。
稚椎变枢
寰枢关节
椎间盘
上关节突
下关节突
神经沟
颈神经
椎动脉
图四一1 颐资椎
（二）颈椎、椎间盘
颈椎椎体较小，其椎间盘比椎体的上下面还小。故颈椎间盘的单位面积所受的压力较其他椎间盘为大，如腰5 一能，承压为9 . 5 甲耐，而颈5 一7 则为n . 5 甲c 扩。因此，颈椎间盘更易磨损与变性，且常发生在活动度较大的下颈椎，即现＿：椎之间。
（三）钩椎关节
颈椎的上面呈冠状位凹陷，其两侧有峪状突起，即钩突。椎体的下面呈冠状位隆凸，其两侧呈斜坡状。这样，上一椎体似乎坐在下一椎体上面的槽内，十分类似柞臼，而侧方的钩突则与斜坡相
第二十九章颈项部痛· 621
对合形成钩椎关节，后者又称神经弓椎体关节或切即hka 关节。因此，颈椎比胸椎和腰椎多一对钩椎关节，它将椎间盘纤维环与椎间孔隔开，且具有防止椎间盘向侧后方突出的作用。正常情况下，钩突的外侧面稍向内斜倾，但若发生退变，其外侧面则可变直以至向外倾斜，会压迫其侧方的椎动脉或其后外方的颈神经根。其中，现＿6 椎的钩突位于椎体的外侧，而玩、胸：的钩突则位于椎体的后外侧，距椎间孔较近，故此处的神经根更易受钩椎关节改变的影响。
（四）颈椎横突
颈椎横突的形态特殊，因有肋骨退化的遗迹致间隙较宽而向前弯曲，其远端分叉，即成前、后结节，其中前结节即相当于肋骨退化的痕迹。此外，颈椎横突上面还有一对横突孔，除颈：椎外，其余颈椎横突均有椎动脉通过。横突孔位于横突的根部，靠近椎体及其钩突，因而椎动脉及其周围的交感神经丛很易受钩突唇形变的影响。横突的上面呈沟槽状，称神经沟，颈神经沿此沟通过。第7 颈椎的横突较大，个别有颈肋压迫脊神经而致神经痛。
（五）颈椎椎间孔
枕骨与颈1 椎之间和颈12 椎间并无典型的骨性椎间孔，其余的颈椎间孔由相邻上下两椎的椎弓根切迹相对合而构成。颈椎间孔的孔道较短，不超过4Inln , 孔口呈45 ”角开向前外方，并朝下方倾斜10 ”角。其前内侧并不是椎间盘，而是钩椎关节，故当该关节发生唇样增生时，可使椎间孔变小，颈神经根受压。神经根位于椎间孔的后上部，仅占其孔径的1 / 4 一1 / 6 , 周围为纤维、脂肪和血管等组织。然而，因颈椎的椎弓根较短，致椎间孔的前后径较小，加之颈神经根较短，离开脊髓时近乎直角，根鞘又固定于椎间孔的骨
炭枕膜衰枢膜
枕大神经
椎动脉
膜上，其活动度有限，因而颈神经根较易受周围病变29 一2 班枕膜和推动脉以及班枢膜和枕大神经的关系的牵拉与压迫。此外，各椎体后侧面的生理曲线虽无
阶梯样变形，但在颈椎过曲屈时，上一椎体可较下一椎体向前突出1 一2 ? ，反之，过伸位则朝相反的方向移位，致椎间孔一定程度的缩小。这也是颈神经根易受挤压的原因之一（见图29 一2 ）。（六）寰椎
其结构特殊，既无椎体也无棘突，仅有前后弓及两个侧块组成。侧块较大，其上侧有椭圆形凹陷，面向前内方，并与枕骨裸形成寰枕关节；其下侧面向前内方，与枢椎的上关节面相接形成寰枢关节。由于侧块的下两侧向前内方倾斜，故侧块的高径为前内侧小而后外侧较大。寰椎的前弓较短，其后侧的正中部有一关节面，与枢椎的齿状突相接而构成寰齿关节。寰椎的后弓较长，其上面的两侧各有一沟槽，称椎动脉沟，是椎动脉和枕下神经通过的途径。在前弓的上缘与枕骨大孔前缘之间有寰枕前膜相连；而后弓上缘与枕骨大孔后缘之间是寰枕后膜，在其两则的前外侧部还各有一孔，椎动脉穿此孔人椎管（见图29 一2 ) ，再经枕大孔进颅内。此外，寰椎的横突较大，与腰椎的横突相仿，由体表易触到。
（七）枢椎
其形态接近下几个颈椎，但由其椎体上方伸出一突起，称齿状突。齿状突起着寰椎与颅骨旋转运动的轴柱作用，其前面与寰椎前弓的后面形成寰齿关节，在其后面有十字韧带，顶端有齿尖韧带，侧面有翼状韧带。枢椎的上关节面大而平坦，并向后外侧倾斜，与寰椎的下关节面构成寰枢关节。枢椎的下半部结构则与一般的脊椎相似，但其椎板较厚，棘突也较其他颈椎粗大。反之，枢椎的横
622 · 第四篇常见病症的诊治
突较小，远端也不分叉，其上面也无神经沟。此外，寰枢椎间无椎间盘和黄韧带，有寰枢膜代替。此膜的前缘构成颈，_ 2 椎间孔的后壁，孔前壁为寰枢关节，故当寰枢关节或寰枢膜有病变时，可使枕大神经受累。
二、颈项部的神经
（一）颈脊髓
颈脊髓呈椭圆柱形，横径大而前后径小，其上端在枕骨大孔上缘和寰椎上缘水平，分出颈l 神经根处与延髓相接。瓦一胸，段脊髓形成颈膨大，是脊髓最粗大的部分，由此处发出的脊神经组成臂丛，并分布于上肢。颈髓和颈椎之间的平面关系相差不大，上颈段大体一致，下颈段脊髓则仅比同节的颈椎高出一个椎骨。
（二）颈神经
颈神经共8 对，其中颈，神经通过枕骨和寰椎之间，而颈：神经则经颈7 一胸1 椎间孔出椎管。颈神经根较短，几乎呈水平方向离开脊髓向椎间孔延伸，但在下颈椎部则稍向尾侧偏斜，神经根也稍变长。颈；、2 神经位于关节突的后外侧，其余均介于后关节前面和钩椎关节之间。每一颈神经在出椎间孔后皆分出前支、后支和脊膜支，并有来自椎旁的交感神经干的灰交通支加人。因大部分颈髓的侧角并无交感神经细胞，所以可能除颈8 神经根外，其余各颈神经根内均无交感神经节前纤维及其所组成的白交通支。颈1 _ 4 神经前支组成颈丛；颈5 一胸1 神经的前支组成臂丛。
（三）颈椎旁交感神经干
颈交感神经干位于颈脊柱的外侧，即横突和头颈长肌的前面、颈部血管神经束的后方（见图29 一3 ）。颈椎旁交感神经神经节的数目变异较大，每侧2 一4 个，其中颈上和颈下神经节一般恒定，而颈中及颈中间神经节却常常缺如。
须上交感神经节最大，呈梭形，长约2 cm ，位于颈2 _ 3 椎体的前外方、颈长肌的前面，颈内动脉后及迷走神经的内侧。由此发出的交感神经纤维主要进人颈；＿。神经、颈内动脉丛及颅内血管、垂体及眼内肌（支配扩瞳肌），并组成心上神经等。
颈中交感神经节不恒定，约4O ％一55 % 的人此节缺如，其位于颈5 _ 6 椎横突的前面，接近甲状腺下动脉。其节后纤维加人玩＿6 神经及心中神经等。
颈下交感神经节呈不规则四角形，较颈上交感神经节小，但常与胸1 交感神经节融合组成星状神经节。此节位于颈7 椎横突和第一肋骨小头的前方，锁骨下动脉及椎动脉根部的后侧，其前下方是胸膜顶。由星状神
颈上交感神经节J 合上神经
颈中交感神经节
推神经
硕中间交感神经节
星状神经节
锁骨下．心中神经心下神经
脚椎旁交感神经干图四一3 颐椎旁交感神经千
第二十九章颈项部痛· 623
经节发出的灰交通支加人颈5 一胸，神经至上肢，另一部分纤维组成椎神经至椎动脉交感神经丛，并与椎动脉伴行进人颅内，分布于椎底动脉系统及后颅窝的硬脑膜上。此外，心下神经由此分出，沿途与迷走神经的分支相吻合，最后至心丛参加支配心脏的活动（见图29 一3 ）。
（四）颈椎关节的神经支配
寰枢关节和颈部其他椎间关节受颈神经后支的内侧支发出的关节支支配，而后纵韧带及钩椎关节的关节囊结构则受寰椎神经支配，后者含躯体感觉传人纤维及交感神经传出纤维。椎间盘纤微环的神经支配来自支配后纵韧带的寰椎神经，其终支并交叉至对侧。
三、颈项部的血管
（一）椎动脉
椎动脉为锁骨下动脉刚穿出胸腔后的第一个分支。离开锁骨下动脉上后壁后，椎动脉稍偏向后方上行，位于现横突与星状神经节前、颈总动脉后、前斜角肌和颈长肌之间的裂隙沟。然后椎动脉进入颈6 横突孔，并通过以上各颈椎的横突孔靠神经根前面垂直上行。该动脉由寰椎横突孔穿出后，先转向后内方并绕过寰椎侧块的外后侧达寰椎后弓上面的椎动脉沟继续向前穿过寰枕膜和脊膜上行，最后经枕大孔进人颅内的蛛网膜下隙（见图29 一4 ）。
在颅内，两侧椎动脉绕至延髓腹侧，并偏向内方上行，约于桥脑下缘处二者汇合形成基底动脉。后者沿桥脑腹侧的基底沟继续前行，至桥脑上缘水平分出左、右大脑后动脉及交通动脉。
（二）椎一基底动脉的主要分支
1 ．椎间动脉（节段动脉）由椎动脉在穿行各颈椎横突孔过程中分出，并经椎间孔进人椎管内，然后分为前、中、后三支，其中间支又分出前、后根动脉。2 ．脊髓后动脉由左、右颅内段椎动脉在人枕大孔后不久分出（偶或由小脑后下动脉分出）。该动脉成对，在返回椎管后，沿脊髓两侧的后外侧沟下行。
圈四一4 椎动脉及其分支1 ．锁骨下动脉2 ．颈总动脉3 ．椎动脉颅外段4 ．椎动脉颅内段5 ．小脑后下动脉
3 ．脊髓前动脉由椎动脉在枕大孔前缘的上方分9 . 出，然后向下返回椎管，通常至锥体束交叉处，偶或脉颈2 _ 3 椎体水平，两侧的分支相互汇合形成单一的脊髓前动脉，并沿脊髓的前正中裂继续向下延伸。
基底动脉7 ．小脑前下动脉8 ．桥脑动脉小脑上动脉10 ．后交通动脉1 1 ．大脑后动
12 ．脉络膜后动脉
4 ．小脑后下动脉为椎动脉的最后一对分支，有时由基底动脉分出。
5 ．基底动脉分支其中包括内听动脉（与听神经伴行至内耳）、小脑前下动脉、桥脑分支、小脑前上动脉及大脑后动脉等。因此，若椎动脉因某种病变（如颈椎病等）而发生狭窄或痉挛时，可在临床出现以上各分支的供血区，即内耳、小脑、脑干及大脑枕叶等部位的血运不足症状。
624 · 第四篇常见病症的诊治
四、颈推X 线片的特点及临床意义
颈椎的X 线检查对明确颈痛的病因有重要的参考价值。一般需摄正位、侧位及斜位（图29 - 5 ) ，必要时增拍过屈和过伸功能位。有条件可行颈椎Cr 或MRI 。
颈椎X 线平片的正常所见及其分析注意事项：
1 ．正位（见图29 一SA ）最上面的寰椎与枢椎由于和下领骨相重叠，其投影不清，其余各颈椎显示较清楚的结构也仅是椎体。椎弓和棘突的轮廓。颈椎体的上面凹而下面凸，各椎间隙的高度相等，但在下颈部因生理前凸的关系，椎间隙的投影不清楚。由椎体的上面两侧各向上耸起一钩突( 8 ) ，其形态颇具临床意义。正常钩突的外缘多呈坡状稍向内侧倾斜，如有骨赘形成则呈向外倒的改变。椎弓根（4 ）位于椎体的外上部，钩突的外下方，其内侧缘较清楚而外侧缘多较模糊，故多呈半卵圆形，两侧椎弓根内缘间的距离即相当于椎管的横径（5 ）。各棘突（7 ）的轮廓也较清晰，顶端分叉（颈7 例外），均应位于正中矢状面上，相互之间的距离也相等。各颈椎的上、下关节突及横突由于相互重叠，呈致密侧块影，从而使颈脊柱的两侧外缘形成波浪状轮廓，中间的具体结构分辨不清，但某些横突尖（如7 ）可由波状缘向外伸出（9 ）。
图29 一SA 颈椎X 线平片《 正位）1 ．椎体2 ．椎间隙3 ．椎弓4 ．椎弓根5 ．椎管横径7 ．棘突8 ．钩突9 ．横突14 ．寰椎前弓15 ．寰椎后弓16 ．寰椎侧块17 ．枢椎齿状突
图妙一SB 颐椎X 线平片（侧位）1 ．椎体2 ．椎间隙3 ．椎弓4 ．椎弓根6 ．椎管前后径7 ．棘突9 ．横突10 ．上关节突11 ．下关节突12 ．后关节隙14 ．寰椎前弓巧．寰椎后弓17 ．枢椎齿状突18 ．寰齿关节隙
第二十九章颈项部痛· 625
在观察分析颈椎正位片时，应注意有无下列改变：如椎弓根破坏、变小，其左右之间的距离增宽，钩突骨赘形成，以及颈7 椎横突过长或颈肋等。
2 ．侧位（见图29 一SB ）颈椎各结构的投影多较清晰。首先可见颈脊柱生理性前凸，颈：的棘突最粗大，而颈：的棘突最长。颈椎的椎体由上而下逐渐变大，各椎间隙的高度不相同，玩＿6 段较宽，每个椎间隙也略有前宽后窄的现象。在椎体偏后部有横突的投影（9 ) ，呈马蹄形，开口向上，其两边即相当于后结节。紧靠椎体后缘之后是椎弓根（4 ）及关节突。后者的轮廓近似菱形，其前上角是上关节突（10 ) ，后下角侧为下关节突（11 ) ，且正常的上关节突不应向前超过椎体的后缘。后关节间隙（12 ）也清晰可见，由前上方向后下方斜行。此外，颈2 椎齿突（17 ）与寰椎前弓之间的距离，即寰齿关节间隙（8 ）正常为2 ～。椎体后缘至棘突基底之间的距离则相当于椎管的前后径（6 ) ，在颈，_ 6 段此径一般不应小于12 ～。
对颈推侧位平片的分析主要应注意有无下述病理改变：如生理性前凸变直、消失甚至后凸，椎体骨质破坏或其前后缘形成唇样骨赘，椎间隙变窄或模糊，椎体半脱位，椎间孔缩小或增大，以及椎管前后径缩小等。
3 ．斜位（见图29 一SC ）主要观察椎间孔的形态。正常的椎间孔（13 ）呈椭圆形，其高径长而横径短，其前是钩椎关节，后面为后关节。正常情况其周围结构不应伸人椎间孔内以致使其变窄（如颈椎病），但也不应扩大（如哑铃型脊髓肿瘤）。
U
第二节颈椎病
【 概述】
颈椎骨软骨病简称颈椎病，是指因椎间盘变性所致的颈椎
图29 一SC 颈椎X 线平片（斜位）4 ．椎弓根7 ．棘突8 ．横突9 ．上关节突11 ．下关节突12 ．后关间隙13 ．椎间孔
骨、软骨、韧带等多种退行性改变，使颈脊髓、神经根及血管等邻近组织受损而产生的临床症候群。本病又称为颈椎综合征。临床表现为颈、肩及臂丛神经痛，为中、老年人的常见病。颈椎间盘突出症是颈椎病的一种，内容丰富，单列一节叙述，本文不再详述。
l 病因与病理］
颈椎介于活动频繁而且重量较大的头颅与缺少活动而比较稳定的胸椎之间，其活动度大，且负重较多，而解剖结构却相对薄弱，故颈椎，尤其下颈椎较其他部位的脊椎易发生劳损。颈椎因长期劳损而发生进行性的椎间盘退变。其结果是在某种外力（如损伤）的影响下而出现纤维环破裂与髓核突出；或因髓核逐渐失去弹性而萎缩、纤维环外膨及椎间隙变窄等。椎间隙的狭窄，使得椎间诸韧带逐渐松弛，椎骨间连结失去稳定，以致椎体和椎间关节不断发生创伤。久之，会发生反应性的椎体边缘、后关节、钩椎关节骨质增生，黄韧带肥厚或钙化，使椎间孔和椎管狭窄及椎体关节脱位等。上述的各种病理性改变呈进行性加重，当发展到一定程度，即可因单一或综合作用而导致脊髓、神经根或椎动脉等邻近组织受压或被牵扯，从而产生相应的临床症状。
由于颈椎解剖结构的特殊性，病理改变也有特点：单纯椎间盘突出者较少见，仅占5 ％左右；最常见的改变是骨质增生，尤其是钩椎关节骨刺形成。后者往往是造成颈神经根与椎动脉受压的主要原因。有时椎体后缘骨赘形成并突人椎管可压迫脊髓。此外，某种程度的发育性的椎管狭窄（前后径＜14 一12 ? ) ，对颈椎病的发生也有较大的影响。近几年来发现，此种异常并不少见。在此基础上，一旦发生颈椎退行性变，即使程度较轻，也可引起较严重的临床症状。
626 · 第四篇常见病症的诊治
【 临床表现与诊断1
颈椎病的临床表现较复杂，除常见的神经根症状外，自主神经性血管营养障碍的表现常常也较显著，有时可因机械性压迫和血运障碍而产生脊髓受损的症状。但由于病理改变的程度和性质不同，受损的组织结构及其所产生症状自然也有所区别：突出的表现为某一组织客观存在受累的症状，也可同时或先后出现几种组织结构受损的症状。临床上根据受累的组织结构及症状的不同，将颈椎病相对地分为几种类型，即颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型及混合型。（一）颈型颈椎病
颈型颈椎病的突出临床表现是颈项疼痛。颈项疼痛常常是颈椎病的首发症状，其中急性发生者，俗称“落枕”。一般认为，颈痛以及放射性颈肌痉挛系由颈椎发生退变，使椎间盘纤维环、韧带、关节囊及骨膜等处的神经末梢受刺激所致。因此又有人称颈型颈椎病为韧带关节囊型颈椎病。与腰椎病原性坐骨神经痛常先有腰痛相似，颈椎病在出现臂神经痛之前或同时有颈痛者，约占8O ％。此型颈椎病的病程多较长，反复发作或时轻时重，可持续数月以至数年。
临床症状多由于睡眠时头颈部的位置不当、受寒或体力活动时颈部突然扭转而诱发。故疼痛常在清晨睡醒后出现，一般呈持续性酸痛或钻痛，头颈部活动时加重。其部位多较深而且弥散，可累及颈、肩及上背部，严重时可向头后部及上肢扩散，但与根性疼痛不同，并不沿周围神经于的走向传导。疼痛常伴有颈部僵硬感；某些慢性病程者，可有头部转动时发生异响的主诉。体检可见头向患侧倾斜，颈生理前凸变直，颈肌紧张及活动受限。患部常有明显的压痛点，如肌腔附着点、筋膜、韧带及颈椎棘突等。一般无神经功能障碍的表现，X 线检查常显示轻度或中度颈椎病改变。（二）神经根型颈推病
本型也较常见，发生率仅次于颈型。病因主要有颈椎体侧方骨质增生，尤其是钩椎关节伸人椎间孔内，使颈神经根受刺激或压迫所致。其中以颈6 、7 神经根受累最多见。
突发的症状为颈部神经根性疼痛。其部位多局限于一侧的单根或少数几根的神经根分布区内，常为钻痛或刀割样痛，可由颈神经根部呈电击样向肩、臂及前臂乃至手部放射。咳嗽、打喷嚏、用力、上肢伸展、头颈过伸或过屈等活动常可诱发并加剧疼痛。但患者也能找到某种减轻疼痛的姿势，如提肩、收臂和肘，或头颈固定于某种位置等。除疼痛外，多数患者还常有患侧上肢沉重无力、麻木或蚁走感等异常感觉。
发作期体检常见患者颈部强直、活动受限、颈生理前凸变小，重者头处于强迫位，如向前、向健侧轻屈等体位。多数在颈部有明显的压痛点，如颈棘突、横突及锁骨上窝等，但其中最有诊断意义的是相应颈横突尖前侧有放射性压痛。压头试验、直臂抬高试验、臂丛神经牵拉试验等常为阳性。部分患者也可有患侧上肢感觉、运动障碍，但一般较轻。病程较长者，受累神经所支配的肌肉可发生萎缩。
单纯神经根型颈椎病者，脑脊液多无异常发现。X 线检查常显示颈脊柱生理前凸曲线减小或消失，椎间隙变窄，钩椎关节骨刺，椎间孔缩小，偶有椎体半脱位等改变。改变的部位多数与受累的神经根节段的平面相符，但也有X 线征仅局限于一处而临床症状表现为多根神经受损。此种现象可能与病变周围的反应性改变（如蛛网膜粘连、硬脊膜周围炎等）有关，也可由于前斜角肌发生反射性痉挛而压迫臂丛神经所致。
发病年龄，多在中年以后，呈间歇性病程，突出症状为一侧颈臂部根性臂丛神经痛，且颈、臂活动时明显加剧，相应的颈椎横突有压痛，压头和直臂抬高试验阳性，以及X 线检查颈椎有退变表现等临床特征，即可对神经根型颈椎病作出诊断。受伤神经根的定位症状见表四一1 。
第二十九章颈项部痛· 627
表29 一l 颈椎病各神经根受累的临床表现
相司盘平面受伤神经根
形因楠部位
横突尖压痛感觉障碍区别U 动与萎缩
玩＿5 现现＿6 现现＿：瓣玩一胸现
沼肩顶至上渺网
沼肩顶、州缈刚、前衡黝格率胎和示指摧日嗜后夕唯组泊榨鼎限侄中指沼上臂内侧、前嘟刚旋到脂
颈椎病的X 线平片改变以病变的程度不同而异，一般可分为4 度：
( l ）轻度颈脊柱生理性前凸变平直。
( 2 ）中度颈脊柱生理性前凸消失，椎间隙稍变窄，椎体前、后缘及钩突轻度骨赘形成。( 3 ）重度上述改变均显著，此外可显示颈椎半脱位及椎间孔缩小等。
( 4 ）轻重度椎体后缘骨赘明显，稚间孔显著缩小，椎管狭窄，在颈5 一6 段前后径＜12 ? （见图29 一6 ）。
图29 一6 严，颐推病时X 线平片示意田
笼三）脊髓型颈椎病
本型较少见，其主要病理改变为颈椎体后方骨赘，其次是椎间盘突出、黄韧带肥厚及反应性硬脊膜周围炎等。若患者原有先天性颈椎管狭窄时，由上述改变的致病作用显著增大。一般认为，这些改变既可对脊髓构成直接的机械压迫，也可使脊髓动脉，尤其是脊翻前动脉受损而间接地影响脊髓。另外，当椎体后方骨赘或椎间盘突出向后压迫脊髓的腹侧时，其两侧齿状韧带也随之紧张，从而导致脊髓侧索的损害（见图29 一7 ）。因此，多主张在行后路手术治疗时，必须切断脊健两侧的齿状韧带，方能达到充分减压的目的。
628 · 第四篇常见病症的诊治
硬脊膜
锥体束
欺终
齿状韧带
脊丘束
图29 一7 椎间盘突出或椎体后缭骨赞时许健受摄的机理（仿kallll 】
患者多为中、老年人，发病常呈慢性经过，但有时也可急性发作。后者是因跌倒或从高处坠落使前额先着地，及其他可引起颈部过伸的外伤所致。这是由于在颈部突然过伸时使脊髓受到后突骨赘与前突的黄韧带之间挤压的结果。病变的好发部位为下颈段脊髓，相当于颈5 _ 6 和颈6 _ ，椎间隙水平，约占90 % ，且主要损害脊髓腹侧的正中偏某一侧。因脊髓受压的部位及程度不同，临床上可出现脊髓半侧和双侧受压症状。此外，少数病例可合并有神经根、椎动脉或交感神经受累的症状。
脊髓双侧受压：主要症状为缓慢进行性的双下肢麻木、发冷、疼痛、走路不稳、发抖及肌无力等。开始常呈间歇性，如在走路过多、紧张、劳动后出现。少数病例偶尔可因猛烈仰头而顿感全身麻木、双腿软弱无力，甚至跌倒。随病情发展，症状可逐渐加重并变为持续性，但大多有波动，如常在天气变化、受寒、疲劳后加重，而卧床休息数日又减轻。同时，还可逐渐感到双上肢沉重无力，某些动作欠灵活，但通常并无神经根性疼痛。膀耽、直肠括约肌的症状多不显著，但个别患者可有尿急或排便无力等。
体检可常见双侧脊髓传导束型的感觉与运动障碍。深感觉一般不受影响，但绝大多数有痛、温觉减退，而其上界往往低于实际受损的节段平面，常差5 一6 节乃至更多，这也是脊髓型颈椎病的一大特征，在病变定位时应考虑到此点。双下肢常呈不完全痉挛性瘫痪，肌力减弱，肌张力增强，健反射亢进，躁、舰阵挛及病理反射阳性等锥体束征，而全瘫者极少见。此外，可发现双上肢对称性的某些肌群肌力减弱及萎缩等。
单侧脊髓受压较双侧少见，主要表现为一侧脊髓前角、锥体束与脊髓丘脑束损害的症状。即患侧上肢某些肌群无力和萎缩及某种程度的脊髓半切征，如受损节段平面以下的同侧肢体，尤其是下肢呈不完全痉挛性瘫，对侧肢体较浅感觉减退，且其上界也往往低于病变节段的平面。此外，患者也常合并有颈部及患侧肩臂部的疼痛症状，但此种疼痛与神经根性痛不同，无放射痛，咳嗽及用力一般不加重。
下列临床特征有助于本病的诊断和鉴别诊断：
1 ．病程多较长，可持续数年甚至数十年，发展一般呈缓慢时性经过，但中间常有长短不等的
第二十九章颈项部痛· 629
症状缓解期。
2 ．运动障碍节段性脊髓前角损害，通常局限于一节或少数几节的范围，且部位较固定，无扩展的趋势。锥体束性障碍多不严重，常常于发病多年后仍保留一定程度的下肢活动能力。3 ．感觉障碍主要为传导束型浅感觉减退，其上界常低于实际平面数个节段。根型感觉障碍则不明显。
4 ．脑脊液的改变腰穿作奎氏试验，在头部自然位时压颈常见蛛网膜下隙部分梗阻，完全梗阻者少见。但头部处于过伸位时压颈，其梗阻程度显著增加乃至完全梗阻。脑脊液多有蛋白轻度增加，一般不显著。
5 . X 线表现颈椎平片多有颈椎病的特征改变，尤其较常见椎体后缘唇样骨赘及椎管前后径缩小，下颈椎的最小前后径在14 一22 ～以下。
脊髓碘油造影检查常于现＿6 或颈6 _ 7 椎间隙处有油柱充盈缺损，正位呈中央部或侧方缺损或完全中断；侧位则显示腹侧缺损或中断。
脊髓型颈椎病在老年人颈脊髓损害中较常见，需与下列具有类似表现的疾病鉴别：( l ）肌萎缩性侧索萎缩征常侵犯脑干的运动核、锥体束及脊髓前角细胞。鉴别诊断：① 有脑干症；② 无感觉障碍；③ 广泛性肌纤维颤动及萎缩，除颈髓外可累及脊髓的其他节段；④ 下肢痉挛性疼痛出现较快。
( 2 ）动脉硬化性脊髓病多发于老年人。因大多数老年人均有颈椎退变，故一般的X 线征并无鉴别意义，仅在颈推管的前后径狭窄（< 14 ? ）时方有价值。腰椎穿刺检查，尤其椎管造影有助于鉴别。
（四）椎动脉型颈椎病
又称椎动脉压迫综合征，其同义名繁多，其中有的是为强调病因，有的则为强调某种症如椎－基底动脉供血不足、颈椎综合征、后颈交感性综合征、外伤性颈性头痛、椎神经痛、颈性偏头痛、颈性眩晕或B ～一lieou 综合征等。实际上，上述所有名称均系椎动脉及椎动脉交感神经丛（椎神经）受损而产生的同一综合征。
引起本综合征的最主要原因是颈椎退行性变。据报道，颈椎病患者中，约有1 / 4 患此综合征。其主要病理改变为现椎以上颈椎的病变，其中常为玩＿5 和颈5 一6 椎水平的钩锥关节有向侧方增生的骨刺，或后伸性椎体半脱位致使上关节突向前滑脱（见图29 一8 ）。其他如关节突骨刺及后侧型颈椎间盘突出等较少见。这些改变均可刺激椎动脉周围的交感神经丛，致椎一基底动脉系统的血管发生痉挛，或直接压迫椎动脉使其管腔狭窄甚至闭塞，而引起椎一基底动脉供血不足的临床症状。
部分患者可有椎动脉畸形，如椎动脉在锁骨下动脉的起始部偏向外侧，当前斜角肌发生痉挛时可受压狭窄；或一侧的椎动脉管径很小，对侧的椎动脉出现痉挛或受压时则引起供血不足。此外，动脉粥样硬化症也可累及椎动脉，成为直接或间接的致病原因。
1 ．椎动脉型颈椎病的临床表现较复杂，主要为发作性椎一基底动脉供血不足的症状，其中较常见的症状是头痛、眩晕及视觉障碍。
( l ）头痛系椎一基底动脉供血不足致使血管扩张而引起的一种血管扩张性头痛。此种头痛常呈发作性出现，持续数分钟、数小时乃至更长，偶尔也可为持续性痛而阵发性加剧。疼痛主要位于一侧的颈枕部或枕顶部，多呈跳痛（波动性痛）或灼痛性质，或常伴有患区酸胀等异样感觉。发作时常由颈后部开始，迅速扩至耳后及枕顶区，有时向眼眶区和鼻根部放射。有时发作时可出现眼前一阵发黑或闪光等先兆，并在疼痛剧烈时有恶心、呕吐、出汗、流涎以及心慌、胸闷、血压改变等自主
630 · 第四篇常见病症的诊治
神经功能紊乱的症状。个别病例头痛发作时可伴有面部、硬愕、舌或咽部的疼痛、麻木、刺痒或异物感等。因此种头痛颇与偏头痛的表现相似，故有颈性偏头痛之称。
图29 一8 项椎病时引起椎动脉受压的病理因衰
钩锥关节骨赞B D ．关节突骨赞
颈脊柱后伸时后关节半脱位C ．后外侧型颈椎间盘突
E ．椎动脉的起始部偏外与前斜角肌痉挛
A ．出
( 2 ）眩晕为本综合征的最常见症状。其性质可呈旋转性，即产生自身或周围景物沿一定方向旋转的感觉；或一般性眩晕，如有身体摇晃而走路不稳或地面移动、倾斜、下陷等感觉。上述各种眩晕感可单独存在，也可相互掺杂同时存在。通常眩晕呈发作性，且常在体位、头部过度旋转或伸屈时诱发或加剧。发作的持续时间长短不一，可极为短暂，仅数秒钟消失，也可长达数小时或更久。在发作期间，除眩晕外可合并有耳鸣和听力减退，某些长期反复发作甚至可出现渐进性耳聋的现象，常被误认为美尼尔病，但自发性眼球震颤及雨倒比嗯征极为少见。
视觉症状主要由于大脑后动脉缺血所致。其表现常为发作性视力减弱，眼前暗点、闪光，视野缺损，偶有复视、幻视等。此外，因椎动脉借后交通动脉与颈内动脉系统相连，因此也可放射性地引起视网膜动脉痉挛而出现眼痛及眼底血管张力变化，如发作期常见眼底静脉扩张或变细，在颈部过伸时尤为明显，个别情况甚至可因此发生血管痉挛性视网膜炎。有人报道，某些颈椎病患者可伴有眼睑痉挛、结膜充血、角膜感觉减退以致溃疡形成、泪腺分泌障碍、视神经炎、突眼及青光眼等。( 3 ）其他症状少数患者可有发作性意识障碍，如在某次颈部过度旋转或过伸时，突然感到头晕眼花和剧烈头痛，并很快出现晕厥甚至昏迷。此发作时持续时间短暂，一般持续数分钟，之后可有嗜睡及精神改变。
另有个别病例，可突然发生四肢麻木、无力而跌倒，但神志多清楚，并能很快爬起来继续活动。此现象称为碎倒发作，比较少见。发作也常与过度转动头部有关，如站立或行走时身后有人呼喊而猛然回头等情况发生。
在颈椎病时，偶可有咽部症状，有人称之为咽型偏头痛。其主要表现为发作性咽部疼痛，伴蚁走、刺痒等异物感，以致出现干咳、声音嘶哑、吞咽困难、发呛及咽反射减弱等。
第二十九章颈项部痛· 631
2 ．诊断椎动脉型颈椎病的重要依据
( l ）临床症状为反复发作性，且发作与头颈部活动密切相关，如某种头位可诱发或加重，而处于另一种姿势可缓解或减轻。
( 2 ）患者均有一种以上椎一基底动脉供血不足的症状，或在同一发作中伴发，或先后出现。( 3 ）常合并有颈椎病的一般症状或其他型表现，如颈部疼痛、僵硬、姿势改变、活动受限及神经根性痛。
( 4 ）乳突后下方的椎动脉点多有显著压痛，引颈试验阳性。
( 5 ）颈椎X 线片、cr 或MRI 有附合颈椎病的特征性改变。
( 6 ）椎动脉造影检查可发现椎动脉狭窄、闭塞或畸形等。
3 ．鉴别诊断
( 1 ）枕神经痛呈发作性，疼痛性质多为刺痛或刀割样痛，一般无波动样痛，且常由颈枕部呈闪电样向头顶乃至前额部放射，极少伴有恶心、呕吐。枕大神经和枕小神经出口处常有明显压痛，其分布区内可显示感觉过敏或减退。
( 2 ）美尼尔病是一种以眩晕、耳鸣及渐进性耳聋为突出症状的发作性疾病。发作期呈剧烈的旋转性眩晕、耳鸣及听力减退，与椎动脉型颈椎病的耳窝前庭症状颇相似。但多有眼球震颤，昂白征阳性，前庭功能试验及电测听检查异常，多无椎一基底动脉供血不足的表现，神经系统检查也无异常发现。
( 3 ）锁骨下动脉逆流综合征系因一侧的锁骨下动脉在椎动脉起始处的近端，动脉硬化而发生狭窄或闭塞致使患侧椎动脉和锁骨下动脉远端压力下降，在患侧上肢用力活动时，对侧椎动脉的血液则经基底动脉起始部及患侧椎动脉逆流人患侧锁骨下动脉的远端（见图29 一9 ) ，而引起椎一基底动脉及患侧上肢的缺血症状。其临床表现与椎动脉压迫综合征很相似，下列所述可助鉴别。
l ）发作与上肢过度活动有关，而不是由颈部转动所诱发。
2 ）除椎一基底动脉供血不足的症状外，还伴有患侧上肢缺血的表现，如无力、沉重、疼痛及冷感等。3 ）在患侧锁骨上窝处听诊常能听到血管杂音。4 ）患侧挠动脉搏动可减弱或消失。
（五）交感神经型颈椎病
本型颈椎病，是颈椎发生退变而使颈部交感神经受到直接或反射性刺激所致。其症状表现极为复杂，且累及的范围也特别广泛，可包括患侧的上半部躯干、头部及上肢，即交感神经分布的所谓“上象限”区。
由于颈交感神经不断遭受刺激，在其分布区可出现一系列的临床症状。其中，较常见的症状有疼痛和感觉异常，血管运动、腺体分泌和营养障碍，以及内脏功能紊乱等，并且这些症状往往彼此搀杂发生。
基底动脉
燕
右椎动脉
一左椎动脉
颈总动脉
划
少
右锁骨下动脉狭窄
左饭骨下动脉
圈29 一9 锁骨下动脉逆流示意圈
疼痛与感觉障碍交感神经痛的特点，主要为酸困压迫性或灼性的钝痛，其产生的部位多较深，界线模糊而不具体，并具有弥漫性扩散的倾向，但并不沿周围神经干传布。
632 · 第四篇常见病症的诊治
体检时患区的皮肤常显示界线较模糊的痛觉过敏与异常，尤其是深部痛觉更较敏感，往往在活动多、负荷大和交感神经纤维比较丰富的部位有显著的压痛，如颈肩部肌键、韧带和筋膜的附着点、肩关节周围等处。此外，疼痛还伴发肌肉痉挛、强直的反应，因而许多人认为前斜角肌综合征的产生与颈椎退变以致该肌敏感并出现反射性痉挛有密切关系。
血管运动与神经营养障碍颈部交感神经受刺激致椎动脉痉挛是椎动脉综合征出现眩晕、头痛等症状发作的重要原因。另外，颈椎病时交感神经长期受刺激，可引起患侧上肢血管运动和神经营养障碍。其主要表现为肢体发冷、发甜、水肿，汗腺分泌改变，皮肤变薄，关节周围组织萎缩、纤维化甚至关节强直，骨质疏松或钙化等。故有人认为颈椎退变致交感神经功能长期失调与肩关节周围炎、肩手臂综合征及舷骨上裸炎等的发生均有密切关系。
心脏症状颈椎病或上段胸椎病可引起心肌功能紊乱，其症状主要表现为心前区痛，因此，有人称之为颈性心绞痛。其特点多为较长时间的持续性压迫痛或钻痛，但也可呈发作性出现，往往持续1 一Zh 。发作时多先有肩痛，有些也始于心区。其最大特点是：转动头颈部、高举手臂或咳嗽、打喷嚏时疼痛可明显加剧。此外常伴有心跳加快，个别可有早搏。ECG 检查一般正常。脊柱X 线检查常示颈椎或上胸椎退行性改变。
临床上颈性心绞痛易与冠心病所致的心绞痛相混淆，二者的主要区别如表29 一2
表29 一2 颈性心绞性与心绞痛的鉴别
疼痛部位
颈臂活动、咳嗽对疼痛的影响发作时限
颈椎病的其他症状
发作时恐俱感
用硝酸甘油类药物
ECG 改变
颈性心绞痛
先肩部、肩脾间，再转至心区加剧
有
无
无效
无
心绞痛
心前胸骨后，向左肩、臂放射无影响
无
有
痛减轻或缓解多有
【 治疗】
各类颈椎病均以非手术疗法为主，但经系统非手术疗法反复长期治疗无效者，必须手术治疗，但一般占患者比例较小。
（一）颈型
1 ．一般治疗急性期需卧床休息，颈托固定。可配合理疗如局部湿敷、微波或超短波照射等。也可行针灸、按摩治疗。上述方法常能有效地缓解颈部肌肉痉挛，有消炎、消肿、迅速止痛的作用。2 ．药物治疗内服抗风湿和活血止痛药有一定的疗效。急性期可辅用小量皮质类固醇激素，以增强消炎止痛作用。常用药物有阿司匹林、消炎痛、双氯灭痛、芬必得、颈痛灵、根痛平等。3 ．局部浸润疗法于压痛最明显处肌筋膜下进行局部浸润或阻滞。常用药物为0 . 5 ％利多卡因、维生素B12500 一1 仪刃鸿混合液（急性期或病程初期可加地塞米松smg ) ，每一点注人ld ，隔日1 次，5 一7 次为1 疗程。或应用0 . 25 ％丁呱卡因、利美达松或强的松龙混合液，每点注射0 . 5 一lml , 每周1 次，每疗程2 一3 次。止痛效果满意。
第二十九章颈项部痛· 633
4 ．颈部硬膜外阻滞疗法经颈6 _ 7 或颈：、胸，椎间隙做硬膜外穿刺，成功后注人2 ％利多卡因2 耐（或0 . 75 ％丁呱卡因2 . 5d ）加利美达松1 而（或泼尼松2 间）加维生素B12500 滩加生理盐水至10 耐的混合液，注药后患者平卧，观察30 而n ，无异常反应，可离开医院。2 周1 次，3 一4 次为1 疗程。
5 ．硬膜外滴注疗法穿刺部位及方法同上述硬膜外阻滞疗法。常规置管后滴注以下复合液2oo 耐：地塞米松20mg 、维生素B121 仪刃滩、维生素C soomg 、利多卡因150mg 、生理盐水至20 诫，滴速3D 一60 滴／min 。点滴完毕后患者无异常反应，可离开医院。
（二）神经根型
l 一般治疗急性期需卧床休息，颈托固定。可配合理疗如局部湿敷、微波或超短波照射、针灸等。
2 ．颈椎牵引治疗为治疗除脊髓型颈椎病外各型颈椎病的有效疗法之一。本疗法的治疗机制为：增宽椎间隙和椎间孔，减小椎间盘内的压力以缩小椎间盘膨出，促进椎间关节半脱位的复位，使椎动脉弯曲及扭转减轻，缓解肌痉挛等。
通常采用枕须吊带坐位间歇牵引法，该方法简便，勿需特殊设备，一般患者可在家中进行。每次牵引前，最好做颈部热疗（红外线照射或热敷）ro 而n ，以缓解颈肌痉挛。牵引时颈部肌肉自然放松，颈部约前倾巧喻，可轻度侧屈（根据牵引时病情缓解情况，自行调整）。每次牵引后最好用颈托固定3h 以上，以巩固和提高治疗效果。
至于牵引重量和持续时间各家报道不一，但较公认的原则是较健壮和肌肉发达者，重量一般为8 一10 吨，体质较弱者为6 一8 吨，时间一般为20 一30 而n 。10 次为1 疗程。治疗有效，休息1 周后继续治疗。
（三）脊髓型
治疗同颈型。但重症患者常要手术治疗。
（四）椎动脉型
治疗同神经根型颈椎病。此外，星状神经节阻滞对其有显著疗效。星状状神经节是支配头颈、肩及上肢的主要交感神经节，星状神经节阻滞后，消除了交感神经节的过度紧张，使其支配区域内的血管扩张，因而使颈总动脉及椎动脉的血流速度和血流量增加，改善了头颈部的血液供应，使症状得到改善。
（五）交感神经型
治疗同椎动脉型。
第三节颈椎间盘突出症
【 定义】
颈椎间盘突出症是包括由颈椎间盘膨出、突出及脱出而引起的颈脊髓或颈神经根受压的临床症候群。其主要表现为颈、肩、臂丛神经痛及上、下肢运动障碍等。
【 病因与病理］
颈椎活动频繁且活动度大，其解剖结构又相对较薄弱，故颈椎，尤其下颈椎更易发生劳损。此外，随年龄增长椎间盘退变，可在某种外力的作用下（如扭伤、摔伤、乘车时突然刹车、颈部闪伤等）而发生纤维破裂与髓核突出；或因髓核逐渐老化失去弹性而萎缩或纤维环外膨而压迫颈神经根或脊髓，出现相应的临床症状。故颈椎间盘突出症的发生率以现＿6 、现＿：最多见，其次为现＿, ；多发
634 · 第四篇常见病症的诊治
于年长者；男性多于女性。
【 临床表现与诊断】
侧突型（周边型）和中央型临床表现不同。周边型常有典型的神经根症状，即沿受累颈神经根的支配区域引起放射痛和麻木感。当咳嗽、喷嚏或用力时疼痛加重。体位变动、颈部活动也可使疼痛加剧。常伴有受累神经所支配肌肉的运动障碍，腔反射减弱。疼痛的性质和程度也表现多样，开始可仅限于颈、肩部，之后逐渐向上肢放射。一般在夜间加重，可影响睡眠。为避免因运动和用力而诱发疼痛，患者常为头颈部制动的被动体位，如头偏向健侧。临床检查：击顶试验、臂丛牵拉试验可阳性。颈5 一6 椎间盘突出则引起拇指、前臂挠侧麻木及神经过敏和上臂挠侧疼痛，肚二头肌无力，二头肌腔反射减弱；现＿7 椎间盘突出则表现为中指和正中神经支配区域麻木、疼痛及感觉过敏感，肚三头肌无力，三头肌腿反射减弱。颈7 一胸l 椎间盘突出时引起颈8 脊神经障碍，表现为上肢尺侧感觉过敏、疼痛、麻木、伸屈腕无力，且可出现骨间肌萎缩。
若合并有单侧脊髓受压时，可出现同侧下肢肌张力增强，腔反射亢进，Babinski 征阳性。对侧则有自下而上的感觉异常，痛、温、触觉减弱或消失。
后中央型椎间盘突出时，则以脊髓受压症状为主，表现为锥体束受压症状：双下肢肌紧张、健反射亢进、双侧B 曲inski 征阳性，严重者出现下肢瘫痪，大、小便失禁。
X 线、椎管造影cr 、MRI 对诊断及鉴别诊断都具有重要价值。x 线侧位片显示颈椎生理前屈减小或消失，甚至后凸，此改变常发生在椎间盘突出的间隙。与正常情况相反，椎间盘突出的椎间隙变得前后相等或前宽后窄。病程长者可表现为椎间隙变窄。X 线片斜位可见有椎间盘突出侧的椎间孔比对侧略大。Cr 、MIU 可较清楚地看到椎间盘突出的程度与周围组织的关系及脊髓和神经根受压的情况。
【 治疗】
1 ．一般治疗卧床休息，颈托固定。必要时行颈椎牵引治疗（方法同颈椎病治疗）。可配合其他理疗方法。
2 ．药物治疗发病初期可服用抗风湿止痛和活血化淤药，也可加用适量的皮质类固醇激素，以加强消炎、消肿、止痛的效果。若疼痛剧烈，可加用强效镇痛药。可配合应用维生素类药物。3 ．神经阻滞疗法对椎间盘突出症患者的早期治疗有显著的疗效。so ％的患者通过该疗法使症状缓解或消失。最常用的方法为颈部硬膜外间隙阻滞疗法，可行单次或连续阻滞的方法或行硬膜外间隙滴注疗法。单次硬膜外阻滞每次可选用0 . 25 ％丁呱卡因含利美达松4mg 、地塞米松smg ，每次6 一snil ，每日1 一2 次，5 一6d 为1 疗程；硬膜外间隙滴注疗法见本章颈型颈椎病的治疗。4 ．溶盘术治疗已有人开展颈椎间盘突出症的溶盘治疗，正在研究之中。
5 ．手术治疗对用上述疗法治疗无效或效果欠佳的患者，经明确诊断可行手术治疗。
第四节颈后肌筋膜综合征
［定义】
颈后肌筋膜综合征（myofaSCials 卿如m ofthe 衅teriorneck ) ，又称为慢性颈部肌痉挛（chronic cer - vic 滋～les 户玲m ）是以颈后肌疼痛、痉挛及僵硬等为主要表现的一种综合征。
【 病因与病理】
主要病因为长时间一种姿势工作，颈肌过度疲劳，尤其是长期俯案、低头工作的工种，如会计、作家、打字员等，受寒常常也是本综合征的诱因。其病理改变颈部肌肉及肌筋膜结缔组织炎症、肿
第二十九章颈项部痛· 635
胀及硬结。
[ l 右床表现与诊断l
自觉颈后部僵硬、紧缩、压迫、沉重及疼痛感，致使颈部活动时感到不适。颈部较长时间静止不动，尤其晨起后上述症状加重。活动颈部后症状减轻，但活动过度或疲劳又使症状加重。疼痛可表现为持续性的深部酸痛、胀痛、钝痛或隐痛。患者常能指出疼痛和僵硬的具体部位。本综合征常发病缓慢且病程较长，持续数周至数月。也有因颈部受凉或过度疲劳而急性发作。一般只限于颈后部不适，病情严重时可伴有头痛或累及肩、背部。一般无神经血管症状。肌肉僵硬及压痛的多发部位常位子枕骨下方，胸锁乳突肌、斜方肌相交的凹陷处，其深部有枕大神经，故重症会引起枕部疼痛。体检可在颈部触及硬结或硬条索，且有压痛。有时触及此硬结要使疼痛加重。【治疗l
1 ．一般治疗针灸、按摩、电脉冲刺激、热敷、红外线照射、超短波、微波等治疗均有疗效。2 ．药物治疗一般几种药物可配合应用，常用的药物为解热镇痛药、肌肉松弛药、镇静安定药和有舒筋活血的中草药。① 解热镇痛药有水杨酸类、苯胺类和毗哇酮类等药物。可选用阿司匹林、消炎痛、布洛芬等。② 肌肉松弛药可选用复方氯哇沙宗、芬必得等。③ 镇静安定药常选用安定。④ 舒筋活血药可选用大活络丹、小活络丹、舒筋活血片等。
3 ．小针刀疗法小针刀对局部出现的硬结及压痛有良好的治疗效果。通常定位常规消毒后，用小针刀刺及硬结，沿肌纤维方向剥离硬结，可达到松解粘连，活血止痛的作用。
4 ．局部阻滞疗法痛点局部注射对本病有较好的疗效。常选用局麻药加皮质类固醇激素痛点及硬结处注射。常用药物为：0 . 5 ％一1 ％利多卡因（或0 . 25 ％一0 . 375 ％丁呢卡因）加得宝松、利美达松（或强的松龙）等。
5 ．神经阻滞疗法
( l ）硬膜外阻滞对重症患者可用低浓度局麻药如0 . 5 ％一l ％利多卡因或0 . 25 ％一0 . 375 ％丁呱卡因，小剂量如每次3 一5 耐，单次或连续颈部硬膜外阻滞，有明显的解痉止痛和改善局部血液循环的作用。此法止痛作用快，效果好。
( 2 ）星状神经节阻滞星状神经节阻滞可明显改善颈背部的血液循环作用，对解除颈后部僵硬、紧缩、压迫、沉重感及疼痛感有较好的治疗效果。
第五节颈肩肌筋膜疼痛综合征
【 定义l
致病因子侵犯了颈、肩及背部的纤维组织，引起该组织损伤和无菌性炎症，由此而引起广泛的颈、肩背部肌肉疼痛及痉挛等一组症候群，称之为颈肩肌筋膜疼痛综合征，也叫颈肩肌筋膜炎。［病因与病理】
颈、肩背部软组织遭受急性损伤未愈或长期慢性劳损，可使肌肉、筋膜、韧带、关节囊、骨膜、脂肪及肌健等产生不同程度的创伤性无菌炎症反应。其中以肌肉附着点和筋膜附着处较重和多见。因为这些部位的软组织多是牵拉应力的集中区，故易受损伤。该部位的软组织具有丰富的神经末梢，创伤性的无菌炎症刺激可引起疼痛。在上呼吸道感染或其他引起发热的炎症病变及身体过度疲劳的内部因素，或有轻度外伤或气候改变、寒冷潮湿等外因的刺激下，均可诱发和加重无菌性炎症和疼痛。由于软组织的创伤性无菌炎症及疼痛，刺激肌肉产生持久性的收缩状态，而出现过度的肌紧张、肌痉挛。若致病因素未去除，致肌肉长期痉挛，则肌肉及筋膜因供血不足和代谢障碍，特别
636 · 第四篇常见病症的诊治
是乳酸和钾离子浓度的升高，可能出现组织学上不同程度的病理改变，造成肌挛缩，长时期的肌痉挛和挛缩，因局部软组织血管痉挛，营养障碍加剧，又加重了软组织无菌性炎症，如此形成恶性循环，使疼痛加剧。造成颈、肩及背部广泛性疼痛、僵硬、活动受限，甚至波及头部造成头痛或上肢疼痛及自主神经功能失调症。
【 临床表现与诊断］
颈、肩及背部广泛性疼痛、酸胀、沉重感及麻木感，可向头部及上肢放射。疼痛常呈持续性，晨起较重，活动后可减轻。可因感染、受凉、受潮及过度疲劳等而加重，遇热常减轻。可出现颈部弹响感。体检常可发现颈部肌肉紧张、压痛，压痛点常位于棘突及棘突旁的骸棘肌、斜方肌及菱形肌等，压痛局限，多无放散。
实验室及X 片检查多无异常。应与以下病症鉴别：
1 ．颈椎病X 线及CT 或MRI 检查，常有颈椎骨质增生影像及神经系统病变的改变。2 ．肩周炎常有肩关节活动障碍。
3 ．项韧带炎与本病十分相似，但疼痛及压痛一般仅局限于颈椎棘突，低头时加重。与本病在命名、症状、病因及病理、治疗有许多共同点的还有肩押肋骨综合征、肩脚带综合征、颈枕神经痛、弹响肩脚、肩脚区疼痛综合征、肩脾背神经压迫综合征、肩脚提肌损伤等。【治疗】
1 ．一般治疗针灸、按摩、各种理疗。同时应注意调整和纠正工作中的不良姿势，避免过劳，防寒，避免潮湿环境。
2 ．药物治疗服用各种抗风湿药物，如水杨酸制剂、消炎痛、布洛芬、较大剂量的维生素E 及维生素B ，等。重症急性患者可加用少量皮质类固醇激素。中药应选用舒筋活血及驱风止痛药，如风痛定、风湿痹痛片、大活络丹、小活络丹等。
3 ．痛点阻滞疗法可选用低浓度局麻药，如0 . 5 ％利多卡因或0 . 25 ％丁呢卡因加醋酸强的松龙25 一50mg ，每周1 次，3 一4 次为1 疗程；也可选用低浓度局麻药加得宝松1 支，每月1 次，2 一3 次为l 疗程；若加利美这松4mg ；则每2 周1 次，3 一4 次l 疗程。
4 ．神经阻滞疗法根据病情可选用星状神经节阻滞、颈丛阻滞、肩脚上神经阻滞，也可采用硬膜外阻滞。
5 ．小针刀疗法小针刀疗法对各种软组织的无菌性炎症有显著的疗效。具体操作方法为在肌紧张处寻找到压痛点后，常规皮肤消毒，用小针刀顺肌纤维方向钝性剥离痛点及硬结处。6 ．手术治疗对用各种保守疗法无效的病例，可采用手术治疗。常行软组织松解术，以解除软组织粘连。
第六节外伤性颈部综合征
【 定义l
因颈部在无准备的情况下突然扭转，引起颈部肌肉的强烈收缩或牵拉，使肌肉、肌筋膜或颈脊柱等组织损伤而造成的颈部疼痛症候群，称之为外伤性颈部综合征，又称鞭打损伤症。【病因与病理】
本病患者的颈部的肌肉常较薄弱，在交通事故或快速行驶中突然减速时，在无思想准备的情况下，患者颈部突然转动引起的损伤称为“挥鞭损伤”，为惯力性加速损伤。按损伤发生的方向可分为屈曲性、侧屈性及伸展性。轻者可引起颈部肌纤维、筋膜、韧带损伤，重者可有关节突关节、椎间盘
第二十九章颈项部痛· 637
（包括前纵韧带）、神经、椎动脉及脊髓损伤，在急性期受伤组织出血肿胀、刺激神经末梢产生局部疼痛，致颈肌保护性痉挛。肌痉挛又可通过脊神经的前后支传导引起头部、背部，甚至引起同侧上肢反射性或放射性疼痛。在慢性病例，出血及血肿后的纤维化及瘫痕形成，使脊椎韧带及神经根间形成粘连；或因韧带损伤，使脊椎关节不稳，以上均可引起疼痛。椎动脉损伤可造成椎基底动脉供血不足，常表现为头晕或头痛。颈脊髓或脑组织损伤可有脊髓休克或脑震荡的临床表现。【临床表现与诊断］
患者常有典型的颈部惯力外伤史，颈部明显疼痛，活动受限。有时头后部、背部或肩、上肢有反射性或放射性痛及麻木感。慢性发作者可在伤后数月或数年方出现颈、肩及上臂的疼痛。重者可有脑震荡后遗症及脑血管损伤的症状。
体检可发现患者头部偏向患侧，下领凸向健侧，称外伤性斜颈。触诊可发现患侧颈肌紧张，有明显压痛，压痛点多位于斜方肌、肩脚提肌、胸锁乳突肌、棘突和棘突旁，任何被动活动都可使疼痛加重。X 线检查重症患者可见颈椎生理前突变小或变直，关节突关节间隙变宽等形态的改变。根据临床表现、体检及辅助检查可诊断。
【 鉴别诊断】
1 ．颈椎结核常有中毒症状及X 线的特征性改变。
2 ．颈椎病多为老年人，常有典型的颈、肩及上肢神经受损的症状及特征性X 线改变。3 ．胸廓出口综合征也可有颈肩上肢痛，但常伴血管功能障碍。
其他如急性下领骨髓炎、颈淋巴结炎等多有体温升高、白细胞计数增高等。
【 治疗）
l 一般治疗急性期休息，颈部制动（可应用颈托等），慢性期鼓励患者多活动头颈部，以促进炎症消退。
2 ．药物治疗可选用解热镇痛药、肌肉松弛药及各种有舒筋活络作用的中草药，急性期的重症患者可加用小量皮质类固醇激素。
3 ．针灸、按摩及理疗急慢性期均可选用，根据病情，针灸可选落枕、后溪、大椎、风池、天枢等穴，有活血、解痉止痛之功效。按摩可采用推拿、按揉、牵拉、理筋、分筋等方法，可解除肌肉痉挛、滑膜嵌顿，整复椎体半脱位。有时可用牵引疗法。理疗常选用温热疗法、热敷、离子透人、红外线照射、微波及超短波治疗等。
4 ．痛点注射疗法常选用低浓度局麻药，如0 . 25 ％一0 . 5 ％利多卡因或0 . 125 ％一0 . 25 ％丁呢卡因加适量长效皮质类固醇激素如醋酸强的松龙、得宝松或利美达松等，于痛点或肌痉挛条索处局部注射，可使疼痛迅速明显减轻。
5 ．神经阻滞疗法星状神经节阻滞可改善颈部的血液循环，有良好的消炎、消肿、止痛及解痉作用。根据情况可加用颈丛、臂丛、枕神经、眶上、颖浅等神经阻滞，有较好的疗效。
6 ．颈部硬膜外阻滞鞭打损伤症的颈部神经根症状多为牵拉或可逆性的积压伤，极少为不可逆性的机械损伤，因此，直接将局麻药（0 . 5 ％利多卡因或0 . 25 ％丁呢卡因）加适量的长效皮质类固醇激素，如利美达松4mg 或醋酸强的松龙25 一50mg 直接注射到局部病变部位，是一种极有效的治疗方法。可使局部炎性水肿消退，使神经功能亢进恢复正常。因局麻药在颈部硬膜外腔广泛而又较直接的作用于颈神经根，从而可使颈部甚至上胸部所有的软组织疼痛得到改善，并能消除该区域内肌痉挛。
因此，当鞭打损伤症有神经根症状，特别是有多根神经受累时，患者主诉有颈部及肩背部广泛酸痛和循环障碍等情况时，行颈部硬膜外阻滞，其效果常常极为显著，有时即使久治不愈，也能明显
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解除患者痛苦，收到其他疗法不能达到的满意和意外效果。施行硬膜外阻滞，重症、急性或慢性病例，均须行连续或多次治疗，每周2 一3 次，5 次为1 疗程。一般留置硬膜外导管，每日注药1 一2 次。注意醋酸强的松龙每周1 次，利美达松每2 周1 次。
7 ．手术治疗很少应用。对上述保守疗法治疗无效，手术适应证明显的重症患者，可行手术松解颈丛、臂丛神经及血管周围的粘连。
第七节前斜角肌综合征
【 定义】
因前斜角肌的病变刺激或压迫了臂丛及锁骨下动脉，引起的颈、肩上肢血管神经功能障碍，称之为前斜角肌综合征。
［病因与病理］
前斜角肌位于胸锁乳突肌深面和中斜角肌浅面，起自颈椎3 _ 6 的横突前结节（相应的颈神经根由椎间孔伸出后经过其后侧及横突之前）, 然后其纤维斜向前下方，最终止于第1 肋骨的内上缘和斜角肌结节上。中斜角肌则起始于颈2 _ 6 横突的后结节，也止于第1 肋骨上缘。斜角肌是副呼吸肌，有抬高第1 肋骨的作用，受臂丛发出的神经及颈5 ＿。神经的支配。两斜角肌的终止点附近比较坚韧而缺少弹性，故该肌异常时易在此处造成对周围结构的压迫。前斜角肌止端的后侧与第1 肋骨形成锐角，锁骨下动脉经该沟通过；在锁骨与肋骨间隙内，锁骨下静脉则位于该角的前侧（见图29 一10 ）臂丛神经在由前、中斜角肌形成的间隙内穿出时，其中由现、胸，组成的臂丛下干，紧靠锁骨下动脉的后侧呈水平或稍向上的方向绕过第一肋骨的上面。因此，当前斜角肌发生痉挛、肥厚和纤维化，中斜角肌抵止部宽大异常，偶或前、中斜角肌的肌腹由于解剖的变异而相互合并，或臂丛神经和锁骨下动脉穿过前或中斜角肌肌腹等情况时，可直接或因牵引抬高第一肋骨而间接压迫下臂丛和锁骨下动脉（见图29 一11 ）。
前斜角肌异常主要是该肌的痉挛及强直。一般认为其原因多由颈椎病刺激颈神经根而反射性引起，或某些有高位胸骨或第1 肋骨有变异者，因第一肋骨长期刺激臂丛而致。偶尔为颈椎管内肿瘤或其他周围组织病变（有认为肺尖部结核可影响斜角肌）引起。原发性肌病而致者罕见。
［临床表现与诊断】
患侧肩、上臂内侧、前臂和手部尺侧呈放射性麻木。疼痛、感觉异常、刺痒等，重则累及颈、枕部和胸部，往往夜间较重。患肢可有苍白、发冷、无力等缺血的表现。病程长者可有上肢肌肉萎缩，头颈部向对
图29 一lo 前斜角肌肥大痉李压迫衡丛与锁骨下动脉
圈四一u 中斜角肌抵止部宽大异常压迫衡丛与铰骨下动脉
侧侧屈、向患侧旋转，深吸气，或患肢外展和上举（如梳头、剃须等），均可诱发或加剧疼痛。体检可发现锁骨上窝稍饱满，触诊前斜角肌紧张、压痛并有变硬或增粗感，患肢病变部位感觉迟钝，皮温降低。挠动脉搏动较健侧减弱。Adson 试验阳性：头转向患侧，抬高领部并使颈部过伸，继而深吸气
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后屏气，若患肢脉搏减弱为阳性。表明锁骨下动脉受压。
X 线片可有颈椎退行性变或第7 颈椎横突过长等。
t 鉴别诊断］
1 ．颈椎病虽有上肢麻痛，但常无血管受压症状。
2 ．雷诺病常为双上肢发病，遇冷加重。
3 ．肩周炎常有肩关节活动受限，前臂症状少见。
此外，胸上出口部肿瘤可导致类似的上肢血管、神经受压症状。应注意鉴别。
【 治疗】
1 一般治疗适当休息，急性期可用三角巾或布带悬吊患侧肢体，以减轻牵拉及压迫症状。平时应注意避免肩部负重和提举重物。可同时选用针灸、按摩、理疗，如热敷、红外线照射、微波及超短波治疗等。
2 ．药物治疗可选用解热镇痛药、抗风湿止痛药、舒筋活血药对症治疗。可应用较大量的B 组维生素类药物及血管扩张药，以改善血运，增加神经营养。
3 ．局部阻滞疗法前斜角肌阻滞法，患者取坐位，头转向对侧。用三指定位法找到前斜角肌，嘱病人深吸气后屏气，该肌显示更清楚。‘然后用短细针头（如用6 号2 . scm 穿刺针）由皮肤垂直刺人该肌内，深度约0 . 5 , O , 75cm 。回吸无血及脑脊液，注人局麻药及皮质类固醇激素混合液5 血，每3 ? 4 dl 次，4 一5 次为l 疗程。
4 ．神经阻滞疗法根据病情可选用臂丛神经阻滞（肌间沟法）、颈丛神经阻滞（肌间沟法）、星状神经节阻滞及颈部硬膜外阻滞。各种神经阻滞可交替实施。
5 ．手术治疗对病程较长，用保守疗法久治不愈的患者，可考虑手术治疗，如经腋路第1 肋骨切除术、前斜角肌切断术等以解除对臂丛神经及锁骨下血管的压迫。
第／＼节颈肋综合征
［定义l
由于颈椎退化不完全（常见于第7 颈椎），即先天性畸形，形成颈肋并压迫臂丛和锁骨下血管，而产生一系列颈部和上肢神经、血管功能障碍的症候群，称之为颈肋综合征。
【 病因与病理】
由颈椎突出的肋骨称为颈肋，也称颈椎胸椎化，是一种先天性发育畸形，常见于第7 颈椎。颈肋的形态不一，可仅表现为横突的前结节（肋突）增大，称短肋或横突肥大；也可形似完整的肋骨而突向前下方。颈肋的长度不一，且末端可游离，或与第1 肋骨相接触，或以纤维带与第1 肋骨相连，或与第1 肋骨形成骨性连接。
据统计颈肋的发生率约为0 . 5 ％一l % ，其中双侧颈肋的占颈肋的50 ％以上，但左右从不对称。产生临床症状的仅占有颈肋的10 ％左右，通常是一侧，且产生症状最多见者是短颈肋和纤维带，而完整的长颈肋造成臂丛神经和血管受压的机会却较少。
臂丛神经与锁骨下动脉由前中斜角肌间隙与第肋骨上面所构成的三角内穿出。如颈肋或颈肋与第1 肋骨之间相连的纤维带存在，这些异常结构可造成上述三角的间隙狭窄，从而使臂丛神经和锁骨下血管受压。其中，臂丛受压最重的常为颈：和胸．组成的下干，故颈肋引起的神经症状多以尺神经和正中神经受损症状为主。
本病多见于女性，发病年龄大多在18 岁之后，发病常与紧张的劳动或外伤有关，有些病例也可
640 · 第四篇常见病症的诊治
于中年以后和颈椎病同时出现症状。病者外貌常较特殊，如颈长，双肩下垂，严重者甚至类似“海豹”，双肩犹如是颈部的延续。
【 临床表现与诊断】
其临床表现为疼痛、不适感和颈部僵硬，头部常偏向患侧以求减少血管、神经的张力使疼痛缓解。疼痛部位以肩部为主，并且放射至肘关节、前臂尺侧小拇指、环指手指。疼痛于昼间严重，休息或夜间人睡后减轻。抬起上肢后疼痛消失或减轻；反之，向下牵拉上肢可使疼痛加剧。抬头、深吸气或转头时可诱发或加剧疼痛。有时可伴有上肢或手部感觉异常，如麻刺感或麻木。血管及神经受累症状的主要表现为挠动脉搏动减弱，手指出现反复肿胀、发凉、苍白或紫给，个别严重病例可发生手指末端坏死。手部小鱼际肌无力及萎缩。触诊颈部锁骨上窝处可摸到一硬物，患臂后伸时尤为清楚。偶尔也见患侧霍纳征，Adson 试验多为阳性。x 线检查可发现颈肋，但由于多数颈肋并不产生症状，故必须结合其他临床表现进行诊断。
【 治疗】
1 ．一般治疗肩部肌肉锻炼及医疗体操疗法，以使肩部抬高；更换睡眠姿势及调换工作岗位，使肩部不致下垂，从而减少或避免对臂丛和锁骨下动脉的压迫，使症状得到缓解。
2 ．针灸、按摩各种理疗也能使血管、神经受压而引起的颈肩部肌肉痉挛得到缓解，同时可使局部血液循环改善，使临床症状减轻或缓解。也可采用经皮电刺激疗法，该法能改善颈、肩部的僵硬感，解除颈肩部的肌肉挛缩和末梢血管的痉挛。
3 ．局部注射疗法于颈部压痛明显处，一般相当于颈肋与第1 肋骨或胸骨相连接处，注人0 . 5 ％利多卡因或。．25 ％丁呱卡因2 一3 耐，也可加人地塞米松srng 、维生素B12500 一1 仪刃鸿，每周2 一3 次，5 次为1 疗程。视病情变化决定疗程长短，一般2 一4 疗程即可。
4 ．星状神经节阻滞是较常用且效果显著的一种方法，尤其血管受压症状明显者，应首选该法。药物可选用0 . 5 ％一1 ％利多卡因或0 . 25 ％一0 . 375 ％丁呢卡因5 一7 而。每日或隔日1 次，5 次为1 疗程。可连续2 一4 个疗程。可配合局部注射及其他疗法。
5 ．手术治疗对重症病例，血管、神经受压严重，保守疗法无效者，可考虑手术治疗。手术的目的是解除神经与血管的压迫，术式常是切除颈肋的一部分或全部及切除全部的纤维束带。
第九节肋骨一锁骨综合征
【 定义】
先天畸形等原因，使臂丛神经和锁骨下动脉在第1 肋骨和锁骨之间受到压迫。而引起颈、肩、臂丛神经痛的症候群称之为肋骨一锁骨综合征。
【 病因与病理】
患本症者多为肩部经常负重或肩部经常以向下向后之姿势用力的职业劳动者；或由于第1 肋骨畸形，如呈水平位或其位置较高；或因颈胸段的脊柱侧弯或先天性的半椎体胸廓上口扭转，第1 肋骨向上，使臂丛神经及锁骨下动脉受压（图29 一12 ）。另外也可因锁骨或第1 肋骨骨折错位愈合或愈合后其周围出现大量骨痴，使肋骨与锁骨之间的间歇变小，或因粉碎性骨折碎片直接刺激神经或血管而引起颈、肩、臂丛神经痛。
【 临床表现与诊断l
本病症常表现为颈肩部疼痛和不适感，疼痛的性质可表现为间歇性，患侧上肢常伴有放射性麻木，常见于前臂和手内侧；有时伴有肿胀、发凉、紫组、皮肤干燥和挠动脉搏动减弱，发病常较缓慢，
第二十九章颈项部痛· 研l
但也有急性发病者。症状的轻重程度常以神经、血管受压的情况而不同。患者除患肢疼痛、麻木外，上肢尤其手指肌力也有所减弱。个别由于血运障碍，可引发坏死。
临床检查向下压迫患者患侧肩部或将患者患肢向后外方伸展时，可诱发或加剧手臂麻木或疼痛，同时常出现患侧挠动脉搏动减弱或消失等神经血管受压的症状。触诊时可发现双侧肋骨间隙不等宽，患侧狭小。
图29 一12 肋骨一锁骨综合征时神经、血管受压
X 线检查平片显示胸廓出口排列异常（左右不对称，患侧狭小）。
鉴别诊断主要应与斜角肌综合征鉴别，斜角肌综合征以斜角肌痉挛、强直为主，头转向后健侧时，症状加重，若行前斜角局麻药阻滞后症状消失。
【 治疗］
1 一般治疗患者应避免患侧肩部负重下沉以及患侧上肢向后下伸展活动；避免做背肌强烈运动，以免因背肌强烈收缩将锁骨拽向后方，压迫神经和血管束。可穿紧身胸衣、应用肩支架等措施。
2 ，理疗热敷、红外线照射、微波或超短波治疗、针灸等方法，均可改善局部血液循环，使症状减轻或缓解。
3 ．药物治疗可选用解热镇痛药、疏筋活血药和维生素类药物，以改善血液循环和促进神经功能的恢复。
4 ．神经阻滞疗法星状神经节阻滞有改善局部血液循环、消炎止痛的作用，可配合其他疗法应用。臂丛神经阻滞，可选用锁骨上人路，用低浓度局麻药加长效皮质类固醇激素，如0 . 5 ％利多卡因或0 . 25 ％丁呱卡因加得宝松1 支或利美达松4mg ，将药物直接注至病变部位，有消炎、消肿、止痛、松解粘连的作用。每2 周1 次，3 次为l 疗程。
5 ．手术治疗对症状急剧、动脉受压严重、可能发生闭塞者，应行手术切除第1 肋骨。（柳顺锁林桂书李艳华）
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