第一节肋间神经痛

肋间神经痛（inle 沈胎回肥耐颐a ）是指各种原因引起的沿肋间神经分布区的神经性疼痛。可有一个或多个肋间神经受累，临床上分为原发性和继发性两类。
【 病因】
大多数肋间神经痛为继发性，与下列因素有关。
1 ．外伤胸部软组织损伤、肋骨骨折、胸肋关节错位、胸部手术后以及放射线损伤。2 ．炎症带状疙疹及其他病毒感染、结核、风湿病及强直性脊柱炎、肋间软组织纤维织炎、脓肿。
3 ．代谢性疾病糖尿病末梢神经炎、骨质疏松、乙醇中毒、肾炎等。
4 ．肿瘤或转移癌等。
5 ．退行性变胸椎骨质增生、髓核退行性变。
【 临床表现】
沿肋间神经走行的表浅部位疼痛，自背部胸椎至前胸部呈半环形，可位于一个或多个肋间神经，疼痛沿肋间神经分布，界限较明显。疼痛多为持续性，或阵发性加重，疼痛性质为刀割样、针刺样或烧灼样剧痛。咳嗽、喷嚏、深吸气时疼痛加重，患者有束带感，有时疼痛向肩背部放射。体检时可于受累部位即沿肋间神经走行出现皮肤过敏、感觉减退并有浅表压痛。X 线检查可见相应疾病的表现，是排除其他疾病的依据。
【 诊断与治疗】
根据病史及临床表现即可做出诊断。X 线检查及Cr 检查可发现继发性肋间神经痛的病因。继发性肋间神经痛应针对病因进行治疗。一般治疗包括卧床休息，应用非苗体类镇痛药、针灸及经皮电刺激镇痛。
肋间神经阻滞，是治疗肋间神经痛最有效的治疗方法，同时有诊断意义。但操作不当可引起气胸，临床上应特别注意（第十九章第五节）。
附胸部脊神经根病
胸部脊神经根病（山0 瑚ic 械culol 犯thy ）又称为节段性神经痛（既g 此耐既川目咖），是指胸部脊神经后根或脊神经未分为前、后分支部位的神经病变所致的临床疼痛综合征。
疼痛沿受累神经分布区皮肤和皮下疼痛，呈节段性分布。为持续性疼痛，其性质为压榨样、针刺样、撕裂样锐痛。弯腰、扭身、咳嗽、喷嚏、深吸气时疼痛加重。
查体可有受累胸椎压痛。病变皮肤呈节段性痛觉过敏和感觉过敏。
当交感神经受累时，可合并胸腹内脏疼痛，容易和内脏痛混淆。
X 线检查可发现胸椎间隙变窄，软骨板硬化，胸椎骨质增生或有脊柱生理弯曲的改变。对胸部脊神经根病的治疗除一般疗法外，主要采用椎旁脊神经阻滞，若有多个脊神经病变，则

644 · 第四篇常见病症的诊治

选用硬膜外阻滞。

第二节肋软骨炎

【 概述】
肋软骨炎（cos 面chondritis ）又称前胸壁综合征（anterior chest wall 卿drDIne ) ，是前胸部疼痛常见的原因，由于疼痛部位在前胸部，并可能放射到肩及上肢，故此很容易和心绞痛相混淆，有时使患者产生紧张情绪，患者误以为自己患有冠心病。
【 病因】
确切病因尚不清楚。一般认为与外伤、病毒感染、肋软骨局部营养不良、胸肋关节内炎症以及肌筋膜炎症有关。
【 临床表现］
患者表现前胸部疼痛，多为酸胀痛，位置比较表浅（见图30 一1 ）。起病急剧或缓慢，疼痛时轻时重，为持续性疼痛，病程一般较长，有反复发作的趋势。
疼痛可因翻身、咳嗽、喷嚏、深呼吸及上肢活动加重。睡眠时可因体位改变而疼醒。有时疼痛可向肩及上肢放射。

图30 一1 肋软．炎疼痛部位黑框和条纹表示原发痛和压痛，点表示放射痛

体格检查可见2 一5 肋软骨处压痛，可能有梭形肿胀，但局部皮肤无红肿。
【 诊断】
根据临床表现，诊断并无困难，但应和其他疾病相鉴别，主要与冠心病、心绞痛、胸部结核、胸膜炎、肋软骨肿瘤等鉴别。心电图及X 线检查有助于鉴别其他疾病。
肋软骨炎与泰齐综合征（Tietze ' s 母叮di 仪ne ）的区别见表30 一1 :

表30 一1 泰齐综合征与肋软骨炎的区别

特点

发病率
易发病年龄受累部位局部肿胀伴随疾病

泰齐综合征
罕见
小于4O 岁
80 ％患者位于第2 肋软骨（偶尔第3 ) 多见
呼吸道感染

肋软骨炎
常见
大于或等于4O 岁
叩％患者多个肋软骨受累，位于第2 一5 肋软骨少见
颈椎病、肌筋膜综合征

【 治疗】
部分患者恐惧自己患有冠心病、心绞痛，精神高度紧张，所以首先应排除心绞痛，解除患者精神紧张，必要时应用镇静药。
患者应注意休息，特别是避免上肢过度用力。局部热敷、理疗可减轻疼痛。

第三十章胸背部痛· 645

疼痛剧烈，特别是影响睡眠时可应用非幽体抗炎药，或与可待因混合应用。用局麻药行局部浸润或用肋间神经阻滞对严重病例疗效显著，局麻药中可加用皮质类固醇激素，一般3 一5 次即可治愈。

第三节胸背肌筋膜疼痛综合征

【 概述】
胸部肌筋膜疼痛综合征（山0 珊i 。哪威汉ial 州n 卿面脱）是胸部疼痛的常见原因。胸部肌肉的持续性或反复性牵拉、劳损，如某些特定的工作及体育运动、胸肌外伤、长期不良姿势、胸椎的退行性变均可引起肌筋膜疼痛。患者情绪的变化可通过心理性原因导致受累肌肉紧张。另外，精神紧张又引起交感神经兴奋，使肌肉敏感性增加，反射性肌痉挛，后者又成为新的伤害性刺激而形成恶性循环。常见的胸背肌筋膜综合征有胸大肌综合征、胸骨肌综合征、背阔肌综合征、前锯肌综合征、棱形肌综合征、胸椎椎旁肌综合征、肋间肌筋膜综合征等。
这些疼痛综合征的特点是，疼痛较局限于相应的肌肉或附近，伴有那里的扳机点、牵涉性疼痛、肌肉痉挛、压痛、僵硬、运动受限，偶尔有自主神经功能障碍。这种综合征的疼痛特别是前胸部疼痛常使患者误认为是心脏疾患，很焦急和恐惧，有些症状也常使医生误诊为心脏病。
【 临床表现］
患者主诉胸部相应肌肉疼痛，有时伴有运动障碍。疼痛程度变异很大，从轻度酸痛到重度疼痛，钝痛或锐痛可牵涉到邻近部位。查体可发现相应肌肉触痛痉挛，仔细触诊可发现扳机点，按压扳机点可引起剧烈的疼痛伴有肌肉抽搐反应。
常见的胸部肌筋膜综合征的疼痛部位如图30 一2 一so 一7 所示（图中x 表示扳机点，黑色表示原发疼痛区，点表示疼痛扩展区）。

图so 一2 胸大肌综合征（右），按压扳机点引发的疼痛模式

A ．疼痛的扳机点位于胸大肌部分的中央B ．疼痛和扳机点位于胸大肌侧缘C ．疼痛和扳机点位于胸大肌内缘。

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圈30 一3 脚骨肌编合征疼痛和扳机点模式

图30 一4 A .

前锯肌编合征疼痛和扳机点模式

图3O 一5 肋间肌筋膜综合征疼痛和扳机点模式显示扳机点B ．前面观C ．后面观

第三十章胸背部痛· 647

图30 一6 脚椎椎旁肌综合征

A ．骼肋肌疼痛，扳机点位于肩脚骨内缘的内侧B ．扳机点位于骼肋肌的下部C ‘胸部多裂肌疼痛和扳机点

圈30 一7 背阔肌综合征图30 一8 葵形肌练合征
A ．后面观B ．侧面观显示后胸部位疼痛和扳机点
【 诊断】
胸部疼痛应考虑到肌筋膜综合征。应详细了解病史并进行全面的体格检查，对怀疑的肌肉仔细触诊可发现相应的扳机点，还应检查肩部及胸后部肌肉，在肌肉松弛和紧张时检查，并和对侧对比，扳机点小剂量局麻药注射可显著缓解疼痛有利于该病的确诊。
最容易混淆的诊断是心脏疼痛，特别是心绞痛和急性心肌梗死。因其疼痛部位相似，并且心肌的损害也可在胸骨肌和其他胸前肌肉有扳机点，而这些扳机点在』 合脏病好转后仍可持续很长时间的胸壁疼痛。另一方面，许多胸部肌筋膜疼痛综合征疼痛也可引起EcG 短暂的T 波改变，而应用

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