第一节肩部疾病

一、应用解剖
肩关节包括胸锁、肩锁、盂肪3 个关节和2 个滑动面（肩脾胸间隙和肩峰下间隙），是全身活动范围最大的关节，可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋、高举及环绕等多方向运动。肩关节各方向活动所参与的肌肉是：后伸：背阔肌、大圆肌；内收：冈下肌、小圆肌、大圆肌、肩脚下肌、胸大肌、背阔肌；外展：冈上肌、三角肌；内旋：胸大肌、背阔肌、肩脚下肌；外旋：冈下肌、小圆肌；外展高举：前90 ”由冈上肌、三角肌完成，后90 ”由斜方肌、前锯肌旋转肩脚骨完成；多数肌肉的协同作用可使肩关节作环转运动。正常肩关节活动范围：上举150 。，内收45 " ，外展卯”，前屈90 " ，后伸45 " ，内旋90 " ，外旋印“。
肩关节周围的肌肉较多，分两层。前面有肪二头肌，其长头在大小结节沟内穿过，止于关节盂上缘，其短头止于嚎突。肩脚下肌止于肪骨小结节。上面有冈上肌、后上方有冈下肌止于肪骨大结节最上面的小面。后方有小圆肌止于肤骨大结节最下面的平面。在冈上肌触和肩峰之间有肩峰下滑液囊。在关节囊与三角肌之间有三角肌下滑液囊（有时两滑液囊相通）。外层是三角肌，起自锁骨外1 / 3 前缘、肩峰尖与其外侧缘及肩脚冈蜻，包绕肩关节的上、前、后和外面。向下收缩变窄成一膛，止于肪骨三角肌粗隆。冈上肌、冈下肌、小圆肌与肩押下肌共同组成腔帽，又称肩袖或胜袖。二、肩关节周围炎
肩关节周围炎（伴五缸司记皿tion of shouder ）简称肩周炎，也叫关节囊炎、漏肩风、凝肩，因多发生于50 岁左右的中年人，又有“五十肩”之称。肩周炎不是独立的疾病，而是由肩关节周围肌肉、肌健、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症、粘连，引起的以肩关节周围疼痛、活动障碍为主要症状的症候群。

I 病因与病理J
本病的发生主要与肩关节退行性病变、肩部的慢性劳损、急性外伤、受凉、感染及活动减少等因素有关。颈椎病所造成的肩部神经营养障碍也可能是一种致病因素。
肩关节系人体活动最多的关节，但肚骨头较关节盂大3 倍，又因关节的韧带相对薄弱，稳定性很小，所以稳定肩关节的周围软组织易受损害。肩关节的关节囊薄而松弛，虽然这能够增加关节的灵活性，但易受损伤而发炎。肩关节囊的外侧为肩峰，前方是咏突，咏肩韧带和咏脓韧带形如顶盖罩在关节之上，也易受磨损而发炎，加之退行性病变，导致顶盖变薄、钙化、断裂。在肩峰和

胜袖

肩峰

肩峰下滑囊

肚骨头三角肌

关节腔

31 一1 肩峰下淆班与其周围组织的关系三角肌下面的滑液囊（图31 一l ）有助于肪骨头在肩峰下滑动，使肩关节可以外展至水平面以上。

650 · 第四篇常见病症的诊治

当手臂经常作外展或上举活动时，肪骨大结节则与肩峰及嚎肩韧带不断互相摩擦，因而此处很易发生劳损。肚二头肌长头从肪骨结节间沟中的骨一纤维隧道穿过，容易发生膛鞘炎，并继发粘连性关节囊炎。
实际上，由于年龄的增长和长期的慢性劳损，凡4O 岁以上者，其肩关节均有不同程度的退行性改变，如关节囊逐渐变薄并出现裂隙，肩峰下滑囊、咏肩韧带或冈上肌等肌健的纤维断裂，以及肩峰、缘突或肤骨大结节骨质增生等。久之，在不断的外因影响下，某些人的肩关节及其各种周围组织即可发生局限性坏死、无菌性炎症、粘连乃至钙化等病理变化，并出现相应的临床症状。【临床表现与诊断】
肩周炎的特点是发病缓慢，逐渐出现肩关节疼痛及关节的活动受限，多无明显外伤史或有轻微外伤史、受凉史。表现为一种特殊的过程，即病情进展到一定程度后即不再发展，继而疼痛逐渐减轻乃至消失，关节活动也逐渐恢复。整个病程较长，常需数月至数年之久。但也有少数病例不经治疗则不能自愈。
该病多发于50 岁左右，4O 岁以下少见，女性多于男性（为3 : 1 ) ，左侧多于右侧，也有少数病例双侧同时发病，但在同一肩关节很少重复两次发病。主要症状和体征为：
1 ．疼痛初为轻度肩痛，逐渐加重。疼痛的性质为钝痛，部位深邃，按压时反而减轻。严重者稍一触碰，即可疼痛难忍。平时患者多呈自卫姿态，将患侧上肢紧靠于体侧，并用健肢托扶以保护患肢。夜间疼痛尤重，或夜不能眠，或半夜疼醒，多不能卧向患侧，疼痛可牵涉到颈部、肩脚部、三角肌、上臂或前臂背侧。
2 ．活动受限肩关节活动逐渐受限，外展、上举、外旋和内旋受限，严重者不能完成提裤、扎腰带、梳头、摸背、穿衣和脱衣等动作，以致影响日常生活和劳动。
3 ．压痛肩关节周围有多个压痛点，主要是肌健与骨组织的附着点及滑囊、肌健等处，如咏突、肩峰下、结节间沟、三角肌止点、冈下肌群及其联合健等。于冈下窝、肩脚骨外缘、冈上窝处可触及硬性索条，并有明显压痛，冈下窝压痛可放射到上臂内侧及前臂背侧。
4 ．肌肉萎缩病程长者可因神经营养障碍及废用导致肌肉萎缩，尤以三角肌最明显。5 ．肌肉抗阻试验主要发生病变的肌肉，不仅在其起止点、肌腹及腹健衔接处有明显压痛，且抗阻试验阳性，即让患者完成该肌应该完成的动作，如检查三角肌时，让患者肩外展，并给予一定的阻力，则疼痛加重，压痛点更明显。
6 ．影像检查X 线肩部正侧位片，多数可无明显阳性发现，部分患者可显示肌健钙化影像，骨质稀疏或肪骨头上移及增生等。B 超可探出肩部肿块。对某些病例，为排除颈椎病变，需摄X 线颈椎正、侧、斜位片，甚至有时需行颈椎CT 或MRI 检查。
应与关节结核、肿瘤、风湿性关节炎、痛风等鉴别，除X 线摄片外，还可通过生化检查等加以鉴别。
【 治疗】
肩周炎虽可以自愈，但病程长，且痛苦大。早期治疗可减少痛苦，缩短病期。
1 ．一般治疗口服消炎镇痛药及活血化淤中草药，外用涂擦剂、贴敷剂、热敷及理疗、按摩等。适用于轻型及病程早期病例，或作为其他疗法的辅助方法。急性发病期，肩关节制动休息。2 ．针灸疗法一般根据祛风寒、调经络的理论可选取同侧条口穴深刺透承山穴，不留针，平补平泻手法。对病情顽固者，可针刺膏育穴。在胸3 棘突下旁开3 寸，能收到较好的效果。3 ．小针刀疗法于压痛明显之滑囊、腔鞘、肌肉紧张及肌筋膜粘连等处，施以小针刀治疗，可在痛点阻滞后，退针时阻滞皮内形成皮丘，经皮丘刺人针刀，达病变组织，剥离松解粘连，切割瘫痕，

第三十一章肩及上肢痛· 651

切碎钙化块等，可收到立竿见影的效果，但只限于病灶局限者。
4 ．阻滞疗法
( l ）肩脚上神经阻滞肩脚上神经来自肩玩＿6 神经，由臂丛分出后，向下后外行，在斜方肌下面向后外方行至肩脚骨上缘，并于肩脚横韧带下方通过肩脚切迹而进人冈上窝，尔后再由冈盂韧带

下方经肩脚颈达冈下窝，支配冈上、下肌的运动和肩关节及肩锁关节的感觉。注射时要求针尖刺人肩脾切迹内。此切迹位于肩脚骨内侧缘与肩押冈的肩峰尖端连线的中点，皮肤刺人点在上述中点外上方2 . scm 处，进人皮肤后，寻找此切迹（图31 一2 ) , 找到切迹后使针尖向深刺人约Q . 3 一0 . 4cm ，回吸无血即可注入1 ％利多卡因5 一10 耐或0 . 25 ％一0 . 375 ％布比卡因5 一10d , 内含地塞米松5 吨或利美达松4 叱，维生素Bl ：又刃邵，也可在局麻剂中加人654 一2 或当归液，以改善局部微循环。有效的病例于注药数分钟后，肩部、上肢出现温暖感，僵硬、疼痛消失，肩关节活动范围增大。每周治疗2 一3 次，5 次为1 疗程，一般须连续治疗4 一5 个疗程。
( 2 ）腋神经阻滞腋神经由颈5 、6 神经的纤维组成。该神经自臂丛后侧索分出后，伴同旋肚动脉绕过肪骨颈向后行走，并穿

肩脚上神经阻滞

过由肚三头肌、大圆肌、小圆肌及脓骨外裸颈所构成的四边孔而至三角肌的深面。除分出肌支外，尚有感觉支分布于关节囊下部。腋神经阻滞一般在四边孔处进，尤其适用于肩关节后下部局限性压痛。病人取正坐位，患肩外展45 " ，肩峰的背侧下方约4cm 处为穿刺点（图31 一3 ）。当针尖触及脑骨外科颈后内侧而受阻，退针少许，回吸无血即可注射上述混合液5 一ro d 。每周2 一3 次，5 次为1 疗程，连续治疗。
( 2 ）肩关节周围压痛点阻滞肩周炎时，常于肩关节周围找到一些较局限的压痛点，多见于肪骨大结节、小结节、胧二头肌沟、嚎突、三角肌附着点、肩锁关节、肩峰下或四边

圈31 一3 服神经阻潜

肩锁关节

脸骨大结节

一颈后部牵涉痛区一肩峰下