人图31 一4 扁关节周围压痛点阻滞

652 · 第四篇常见病症的诊治

( 3 ）星状神经节阻滞对病情顽固者或因外伤性颈部症候群而引起的一侧肩关节周围炎病例，施行星状神经节阻滞术效果明显。早期施该阻滞术可以预防反射性交感神经萎缩症的发生，从而能避免或减少发展成肩周炎。
( 4 ）麻醉下手法松解术对于已发展为冻结肩，功能显著受限者，可采用肌间沟臂丛或肩脚上神经阻滞，待阻滞完善后，采用手法将肩关节周围之软组织粘连松解。
方法为操作者一手握住患肢前臂，一手握住肩部，先将患肢外展900 ，再将患肢向头部方向屈起，并徐徐向床面按压，直至将上肢贴于床面，臂上举达1800 。休息数分钟后，让患者坐起，将患肢内旋，使手指触及对侧肩脚骨，手在头后摸到对侧耳轮；再内收，使肘关节达胸骨中线，掌心达对侧肩。此疗法有即刻恢复功能之效果，但松解手法本身是对肩关节周围软组织的又一次新的创伤，故松解术后应适当使局部休息，但制动又会造成新的粘连，故应注意。
5 ．自我锻炼疗法坚持正确而有效的锻炼，可防止粘连，舒筋活血，改善局部血循环，防止肌肉萎缩及痉挛。治疗一开始就应包括指导患者的患肢功能锻炼活动。已有肩关节功能受限者，应在神经阻滞后、疼痛消失时开始进行抗重力锻炼，以恢复盂肪关节的活动。下面介绍一套常用的肩周炎医疗体操，可根据病情选练一部分或全部（图31 一5 ）。
( l ）立位，两手握体操棒（或一般木棒，以下同）。两臂用力经前上举（图31 一SA ）。

图31 一5 医疗体操

( 2 ）立位，两手握体操棒，两臂用力向左右摆动，（图31 一SB ）。
( 3 ）立位，两手在身后握体操棒，两臂反复用力后举（图( 4 ）立位，患臂屈肘，用掌心摸颈，身体保持正直（图31

重点是用力向患侧摆动，越高越好

第三十一章肩及上肢痛· 653

( 5 ）立位，两臂交替体后屈，用手背摸背部，越高越好（图31 一SE ）。
( 6 ）立位，两臂肩侧屈，两手手指交叉相握，置于颈后，尽量使肘向后引，反复进行（图31 一SF ）。( 7 ）立位，两手在身后相握，手背贴背部，尽量提起两臂，然后放下，反复进行，身体保持正直（图31 一SG ）。
( 8 ）立位，面向墙，用患手扶墙、梯或树，逐渐向上扶摸（图31 一SH ）。
( 9 ）立位，拉滑轮器活动肩关节（图31 一51 )
( 10 ）立位，用手转动车轮，活动肩关节（图31 一SJ ）。

三、肩峰下滑囊炎
肩峰下滑囊是诸滑囊中最多发病的滑囊，也是局限性的肩痛疾患中最常见者。是引起肩关节周围炎的重要原因之一。
［病因与病理l
局部的慢性刺激常是引起肩峰下滑囊（subacro 而alb 此itis ）的主要原因之一。如长期的肩部机械性压迫，周围组织退行性病变的波及，偶尔也由于急性感染、外伤引起。
【 临床表现与诊断1
从事肩部经常负重职业的人容易患病，而且右侧比左侧发病多2 倍，多见于30 一4O 岁的男性，曾有局部外伤史。主要症状为肩部疼痛、肌肉僵直和肩关节活动受限，根据发病和病程之急缓，临床可分为3 期（型）:
1 ．急性期以突然疼痛起病，疼痛的特点往往是不可忍受的剧痛，因疼痛而不能人睡。疼痛的部位以肩峰部最剧烈，并向肩及拇指侧或颈部和肩押方向放射。肩关节前后活动尚可，但外展和旋转时明显受限，并引发剧痛。激烈疼痛一般持续10 一14d 。在急性期由于滑囊肿胀，有时肉眼也可看到肩关节前部明显肿胀，三角肌前后缘处向外突呈哑铃形，压其一侧时另一侧则膨大突出，而且局部压痛剧烈，压痛敏感。睡眠时患肩不能受压。
2 ．亚急性期发病较缓慢，症状也稍轻是其特点。在此期的滑囊炎，其归宿是可能经几个月而自然治愈或发展为冻结肩。
3 ．慢性期症状较轻，几乎无肌僵硬和运动受限，常常经过数年症状自然消失。临床上往往难与肩关节周围炎区别，可根据发病的急、缓和病程进行诊断与鉴别。在该期如患者由于肩部过度活动或外伤等原因也可突然使症状加重而转为急性期。
X 线检查，有时平片可在肩关节冈上肌腆部发现钙沉着之X 线显影物，此征对慢性滑囊炎有一定诊断价值。
［治疗】
肩峰下滑囊炎病例，多数能自然治愈，故而对该症的治疗主要目的在于解除疼痛和预防肩关节的运动功能障碍。神经阻滞疗法有很大的使用价值，也可并用物理疗法和体育疗法。在急性期囊内积液增多引起肿痛时，可经突起处进细针头阻滞，再经阻滞处刺人粗针头，抽出囊内积液，以生理盐水冲洗。再经保留在囊内的细针头注入地塞米松5 一romg 或利美达松4 叱，多数病例症状可立即减轻。但部分患者待局麻药的作用消失后，疼痛反而更加严重。如鉴别不是继发感染，则不需特殊处理，数小时后即可消失，若上述处理无效，可行针刀治疗，纵行划开滑囊前、后壁，使滑液流出囊腔，被周围组织吸收。
其他治疗方法见肩周炎。

654 · 第四篇常见病症的诊治

四、味突下滑囊炎

【 病因与病理】
慢性损伤、受凉及老年退行性病变是引起咏突下滑囊炎的主要原因。
【 临床表现与诊断】
1 ．有受凉、慢性损伤或可能存在老年退行性变。
2 ．起病缓慢。
3 ．局部酸痛或发作性剧痛。
4 ．局部可触及囊性肿胀物，压痛明显。
5 ．屈肘提物或做内收动作时引起剧痛，或抬举抗阻试验阳性，即上臂向前抬举时给一定阻力，使疼痛加剧。
6 ．肩关节活动无明显受限，但让患者后伸患侧上臂，并被动加大后伸幅度时疼痛加重。【 治疗】
阻滞及针刀疗法：在锁骨远端稍内的前下方触及咏突，沿咏突向下滑移至尖部，即可触及明显压痛之囊性物或条索状物，此即为进针点。用5 号细针经穿刺点快速穿透皮肤，达病变滑囊，患者有酸、胀、痛并放射到上臂内侧或胸部，注人I ％利多卡因或0 . 375 ％布比卡因5 而（含地塞米松2 - smg 、利美达松4mg 或强的松龙25 一50rng ) ，快速拔针，手指按摩、揉压，若需再穿刺粗针头（16 、18 号）抽液或再用针刀松解，则在退针时浸润皮内形成皮丘，减少粗针或针刀的进皮疼痛。若咏突压痛亦明显，则退针至皮下再向内直刺到咏突，注人上述药液3 ? 5 耐。
五、肩锁关节挫伤
t 病因与病理］
多因外伤、劳损或过度提起锁骨外端以及抬肩动作不协调，致使锁骨外端离开原位，向上、向前或向后方轻微挫伤，造成肩锁关节骨错缝和周围韧带及关节囊挫伤。
【 临床表现与诊断】
1 ．有用力过猛提起重物、举臂工作过久或过度抬肩等外伤史、劳损史。
2 ．局部隐痛不适，在主动或被动活动肩部时，出现摩擦声。
3 ．无明显压痛，但用手压住患侧肩峰加压旋动时，关节内有轻微痛感。
4 ．在主动抬起上肢的开始，或者抬高患肢超过1350 时出现疼痛。
5 ．用手仔细触摸局部，通过外观对比患肩时，外侧端稍有向前、向后高凸的错移。6 . x 线片无异常，对上述错位时有参考价值。
【 治疗】
1 ．手法整复在行手法之前，先在肩锁关节处作按摩法，顺锁骨由内向外和在局部旋动。然后沿着锁骨上下缘的肌肉，由内向外作推法和捏拿法。如合并有筋结、筋索等软组织异常，作分筋和强拔法及小针刀治疗予以解除。
根据临床表现，按不同的挫伤选用不同的方法治疗。手法以左侧前错型为例说明：患者坐凳上，肘部屈曲，肩部外展，手部高举过头，术者与患者相同方向立于患侧后方，右手从患肩后面伸过，拇指放在患肩肩峰后缘，其余四指顺次置于锁骨外侧的前方。术者左手握患腕，以患肩关节为中』合，逆时针方向环转患上肢至数十圈。患者以放松配合时，在患手转到最高位置的瞬间，突然用力顿挫一下，右手同时顺时针以捻动之力推患肩向前，拉锁骨外端向后，当即可感觉关节内移动或复

第三十一章肩及上肢痛· 655

后错型

上错型

图31 一6 肩钱关节挫伤

2 ．小针刀疗法对挫伤时间长、手法不能解决的，用小针刀治疗效果可靠。患者正坐，在肩锁关节处即压痛点做好标记，常规消毒，将小针刀刀口线与肩锁关节处肌肉走行方向平行刺人，直达肩锁关节边缘，先纵行后横行作撬、推、顶法使之复位，后用无菌纱布包扎，前臂悬吊胸前固定1 一2 周，然后加强功能锻炼即可。
3 ．药物治疗与功能锻炼手法和小针刀疗法后均外用食醋热敷5 ? 7d 。每晚l 次，每次5 - 10 而n ，再用必要的舒筋活血药物。手法与小针刀术后要做耸肩及肩部向前和向后锻炼各20 次左右。

六、冈上肌损伤及冈上肌健炎

【 病因与病理】
此病也叫肩袖损伤，多因摔跤、抬重物或其他体力劳动而损伤，损伤部位多在此肌起点，也有在肌膜处和肌腹部位。损伤在肌腹时，常被诊为肩痛。祖国