656 · 第四篇常见病症的诊治

4 ，肩关节活动受限肩关节外展高举受限，以外展高举团”一1200 内疼痛最甚，超此范围疼痛减轻或消失，肩外展60 “一1200 时疼痛加重，因在此活动范围，冈上肌健止点处被挤压在肩峰和肚骨头之间，而在0o 一印。时，肌胞尚未被挤压，120 。以上时，大结节已深人到肩峰下也不被挤压，所以只在团。一120 。时疼痛最明显，称痛弧（图31 一7 ）。
5 ．肌肉萎缩病程长的病例，肌纤维束的体积变小，力量减弱，呈废用性萎缩。
6 ．影像学检查x 线平片一般无异常改变，病程长者可显示晚期骨关节的继发改变，如骨质疏松，密度不匀，也可显示肌肉、肌膛的钙化和骨化影。
【 治疗】
1 ．制动休息急性损伤病例，宜将上臂外展300 予以制动，使肩袖肌松弛，得到充分休息，避免因活动再发生损伤。短期制动待肿胀缓解后进行功能锻炼，同时配以消炎镇痛药，舒筋活血、化淤等药物对症治疗。
2 ，手法治疗急性期以轻手法为主，慢性期手法宜稍

图31 一7 冈上肌胶炎

重。施行手法时，先用拿法，拿捏冈上部、肩部、上臂自上而下，疏松经络，然后以冈上及肩部为重点，自上而下揉摩，以助舒筋活血，后用拇指反复点按冈上肌至肩部数次，最后术者一手扶住患肩，另一手托住肘部，将肩部摇转外展高举，反复操作数次，每日1 次，12 次为1 疗程。
3 ．阻滞疗法根据检查发现的痛点，有针对性地进行阻滞治疗，阻滞药液要注射到痉挛的肌束、变硬的条索内。也可行肩脾上神经阻滞，以缓解疼痛。
4 ．小针刀疗法适应于陈旧性冈上肌损伤。患侧上肢外展90o ，在痛点即冈上肌健肪骨大结节处做好标记，常规消毒后将小针刀刀口线和冈上肌纵轴平行刺人，深度直达骨面，针体与上肢呈1350 角；先纵行后横行剥离。若病变在冈上窝，患者坐位，稍弯腰，患肢自然下垂放置大腿上，小针刀刀体与背部平面呈叩。角，小针刀刀口线和冈上肌纤维走向平行刺人，直达骨面，先纵行后横行剥离，如痛点大，提起小针刀使针体呈45 ”角，沿肌纤维垂直方向移动0 , scm 再刺至骨面，方法同上，后出针压迫针孔，用无菌纱布包扎固定，术后48h 后用食醋热敷，每晚1 次，每次5 一10 mln 。

七、冈下肌炎

［病因与病理］
冈下肌深层与肩押骨之间有丰富的血管神经网，故该肌受损受凉后易引起剧烈疼痛。【 临床表现与诊断】
1 ．多有劳损或受凉史。
2 ．肩背部和上臂酸楚不适，逐渐发展成疼痛，有时剧痛难忍，一般常规治疗无效。3 ．肩关节收展与旋转活动受限，逐渐加重。
4 ．有的患者有肩背部沉重或者背部、上臂凉麻及蚁行感，也有些患者上臂内侧有麻木感。5 ，冈下窝触及块状或条索状物，压病明显。
6 ．肩外展，内旋牵拉冈下肌而使疼痛加重，内收外旋抗阻试验明显阳性。

第三十一章肩及上肢痛· 657 【 治疗】
1 ．阻滞及小针刀疗法于冈下肌痛性硬块或条索处注射1 ％利多卡因或0 . 375 ％布比卡因5 耐（内含地塞米松smg 或利美达松4mg 及VitB12500 鸿）必要时用针刀松解。
2 ．其他治疗方法见肩周炎。
八、脓二头肌长头健脆鞘炎
【 病因与病理】
主要与慢性劳损有关。由于肪二头肌长头腔及其键鞘穿过狭窄的骨纤维鞘，经常在运动时发生摩擦，当肚骨头外旋时，长头腿即横过肪骨头顶点，此时该肌膛起副韧带作用，所以肪二头肌长健膛鞘容易受伤、发炎，中老年人多见。
【 临床表现与诊断］
1 ．疼痛患者常诉肩关节前外侧间歇性或持续性疼痛，夜间痛更明显，肩部活动后加重，休息后好转。有的患者诉肩后痛，疼痛可沿脓二头肌向下放射到肘关节，亦可引起肩关节周围疼痛。2 ．肩关节活动受限早期，因疼痛而使肩关节后伸、前屈、外展受限，患者将患肘关节屈曲叩。置于胸前来减轻疼痛。晚期，因有关节周围滑囊乃至关节囊粘连、肌肉萎缩，使活动进一步受限。3 ．压痛脸骨结节间沟处或肌健上有明显压痛；有时可触及增粗的肌腔及伸、屈肘时的摩擦感。
4 · S 详ab 及Ye 嗯ason 试验阳性使患肢肘关节完全伸直，肩关节外旋，然后令患者屈曲肘关节，检查者予以对抗，若肪骨结节间沟处疼痛者为SPeab 试验阳性；患侧肘关节屈曲好，腕关节背伸，前臂旋后时，若肪骨结节间沟出现疼痛时为Ye 卿劝n 试验阳性。
5 ．肪二头肌长头健断裂因炎症变化可在轻微外力或无外力的情况下发生断裂（恰在结节间沟）出现特殊的临床表现当某次上臂用力时，突然感到肩关节前外侧剧烈疼痛、肿胀或皮下淤血斑，待消肿后，上臂前方上段空虚凹陷，下段饱满隆起，舷二头肌肌力减弱。
6 ．影像学检查X 线平片示肪骨头萎缩，囊性变，胧盂关节间隙变窄及钙质沉着等，MRI 可显示断裂的肌腔及下移的肌腹。
【 治疗】

1 ．一般治疗急性发病期，制动休息，可用三角巾悬吊。有出血和肿胀的病例，要冷敷，加压包扎，急性损伤超过48 一72h 后，或本来就是慢性损伤者，给予热敷、理疗，外用涂擦剂、敷贴剂，口服消炎镇痛药等。2 ．阻滞疗法患者仰卧位，患肢肘关节屈曲好，前臂置胸前，上臂略旋后。术者于脓骨大结节向内即可触及变粗、触痛明显的纤维鞘管，由此穿刺（图31 一8 ）。穿刺方法：穿刺针由前下、向上穿刺人纤维鞘管后，往往有一骨性抵触感，可稍退针，即可注人含皮质类固醇激素的局麻药液5 而，切忌注人肌腿内（注药人肌腔感阻力大），如用利美达松，2 周1 次；用得宝松，4 周1 次1 , 1 一2 次为l 疗程。

圈31 一8 肚二头肌长头脸梢炎纤维管内阻浦

3 ．小针刀疗法在阻滞点进针刀，刀口线与肌健平行，达鞘管内，纵行剥离，并横行推移，松动肌键。

658 · 第四篇常见病症的诊治
4 ．手术治疗仅用于个别顽固病例。手术方法是在结节间沟下方将脓二头肌长头切断，远端与短头缝合或固定于肪骨上端，以避免肌键的摩擦，解除症状。
5 ．功能锻炼于疼痛控制、局部无明显肿胀后，可做功能练习，以减少肌肉萎缩等的发生，可参照肩周炎自我疗法进行。
九、肚三头肌长头脆炎
【 病因与病理】
主要与长期做伸肘或后伸上臂的动作所致的慢性劳损有关。
【 临床表现与诊断】
1 、肩或上臂后部疼痛，具体部位、性质均难明确表达。有些患者只在做某些动作如投掷、抡锤、摇辘护时感到疼痛。
2 ．盂下粗隆处可有压痛，伸肘抗阻试验阳性。
3 . X 线片可显示盂下粗隆增生，密度增高。
【 治疗】
阻滞疗法与小针刀疗法可在孟下粗隆压痛点处注入1 ％利多卡因或0 . 375 ％布比卡因3 一5 血（内含地塞米松4 叱或得宝松1 支），也可采用小针刀疗法。
十、大圆肌损伤及大圆肌下滑囊炎
【 病因与病理】
主要与慢性磨损有关。大圆肌与背阔肌的生理功能完全相同，但由于二肌的体积差异甚大，肌纤维长短也不一样，所以当二者同时收缩时，因移动幅度不同而产生位置差，加之肌纤维彼此间走行方向不平行而呈扭转状态，运动时的剪力及彼此摩擦而易引起慢性损伤，大圆肌下滑囊也因被挤压和摩擦而发生炎性改变。
【 临床表现与诊断】
1 ．疼痛肩后部牵扯样酸痛或性质难以表达的疼痛。
2 ．压痛常在肩脚角到腋窝之间的连线上可触及硬性条索，有深压痛。
3 ．活动受限多表现为后伸受限。
4 ．抗阻运动试验阳性即用拇指压住压痛点，让病人做上臂内收、内旋、后伸的抗阻运动，疼痛加重。
【 治疗】
1 ．痛点阻滞可用含有得宝松的1 ％利多卡因或。，375 ％布比卡因5 ? sd 注于大圆肌痛性条索处及大圆肌下滑囊。
2 ．用小针刀松解刀口线与肌纤维平行刺入，纵剥横推数次，术后48h 开始用食醋热敷患处，每晚5 一10 而n ，持续5 一7d 。
3 ．推拿按摩及药物治疗患者坐位，术者用拿、滚、揉和一指禅手法治疗Io 一20 而n ，