第三十一章肩及上肢痛· 659

【 病因与病理】
主要与肩挑、扛抬、手提等长期负重，长时间伏案写字、打字所致的损伤及劳损有关。【 临床表现与诊断】
1 ．病史多有肩挑、扛抬等长期负重历史，亦有因穿厚棉衣，长时间伏在高桌写字而致该病。2 ．疼痛慢性劳损致病者，早期多为颈背部酸胀不适，后逐渐发展成为持续性钝痛，并可向颈、腰部放射，致颈僵腰痛，急性损伤者常以肩背部疼痛为主。
3 ．活动受限病情严重的病例因仰头、耸肩时疼痛加重而使活动受限，急性损伤者耸肩活动明显受限。
4 ．条索和压痛肩脚骨内侧缘和脊柱之间可触及硬性条索，并有压痛。
5 ．耸肩抗阻试验阳性患者取坐位，医者站于背后，将两手按在患者双肩稍加压力，让患者耸肩，肩背部出现疼痛为阳性。
6 ．仰头挺胸试验患者仰卧，双上肢置于身体两侧，让患者做仰头挺胸，双肩向后扩张的动作，肩背部出现疼痛。
7 ．削肩个别病例有轻度削肩。
【 治疗】
1 ．阻滞及小针刀疗法左手触及到痛性条索，并用拇、示指捏住下压，固定到肋骨上，用眼科球后针头快速刺过皮肤，直达肋骨，稍退针注人上述局麻药液5 一8 耐。若需用针刀松解，退针时再做皮丘，经皮丘进小针刀达痛性条索，纵剥横推数次，出小针刀，局部行手法按揉，纵向理顺及横向弹剥。术后也可用食醋热敷数次。
2 ．功能锻炼模仿老鹰扇翅动作行肩部锻炼，即双上臂外展约45 " ，屈肘，双手手指触肩，双肘同时向前划圈9 次，再向后划圈9 次。反复数次。
十二、肩肿骨周围肌肉劳损

肩脚骨周围肌肉劳损临床多见，大多不是单一肌肉损伤，而是多块肌肉同时损伤和劳损。大多见于冈上肌和冈下肌劳损，大小菱形肌损伤，大小圆肌和肩脚下肌损伤等。
［病因与病理］
大多见于上肢猛力掷物、摔跤和向后突然用力引起损伤，也可见于长期伏在高桌上写字等所致的慢性劳损。
【 临床表现与诊断］
1 ．有上肢突然用力和菱形肌损伤史。
2 ．将患侧上肢被动向前上方上举，引起剧烈疼痛，个别患者疼痛也可不剧烈。
3 ．压痛点在第5 胸椎和肩脾下端的连线以上和肩脚骨的内侧缘。
【 治疗】
1 ．阻滞疗法局部肿胀、疼痛明显者可于压痛明显处注射含激素的局麻药液5 一sd ，多数1 次即可治愈。
2 ．小针刀疗法患者正坐，患侧上肢自然放于胸前，略向健侧，在压痛点明显处做好标记，常规消毒，术者左手大拇指固定压痛点皮肤，右手持小针刀，刀口线与菱形肌走向平行刺人，只做横行剥离片刻即可，但注意不可太深，以防刺人肋间，刺伤胸膜和肋间神经。出针后，无菌纱布包扎，术后48h 食醋热敷。
3 ．手法治疗患者俯卧治疗床上，术者用滚法、揉法4 一5 min 后用叩击法，最后用一指禅推

660 · 第四篇常见病症的诊治

法，配合中药舒筋活血内服外用。
十三、肩肿一肋骨综合征
肩脚一肋骨综合征是引起肩部、上肢复杂疼痛的肌筋膜征的原因之一。患者常以肩凝或肩脚区、背部疼痛并向枕部、肩臂、前胸处扩散为主诉而来诊，本综合征临床非常多见，中年人约占1 / 3 , 30 一4O 岁者最多。
【 病因与病理】
其发病机制尚未充分明了，局部原因多与上肢和躯干某些频繁不协调的劳动姿势有关，如肩脚骨不断地过度外展的姿势，致使肩脚骨经常移向肋角上面，因而使附着在肩脚骨内上角与内侧缘的提肩脚肌，大、小菱形肌肌肉筋膜及其附近的骨膜，由于长期牵拉、摩擦，产生慢性挛缩、纤维组织炎、肌筋膜炎或异位的滑囊炎。
人到中年期，胸廓容易变成圆形，使肩脚骨向下侧方拽拉，加上上肢长时间重复向背后方向操作的劳动姿势，也是造成该病发生的一个原因。
【 临床表现与诊断】
1 ．疼痛初期为肩脚骨的上内缘区有局部性疼痛，随着病情发展，疼痛逐渐加重，并放射至患侧头枕部、肩峰部、上肢尺侧及前胸（第4 、5 肋间）等处。多为间歇性病程，疼痛反复发作，甚至可持续数年不愈。
2 ．压痛在肩脾骨上内缘部（肩脚骨内上角及内缘中点），相当于肩脾提肌及大、小菱形肌处，有明显压痛区，有时可触及痛性条索或硬结。令患者将患侧手掌置于对侧肩部时，痛点更明显。【治疗】
1 ．阻滞疗法一般采取痛点阻滞即可奏效，而且操作简便。取临床检查痛点的体位，确定痛点后，用4 cm 长之针头刺向肩脚骨下方滑入深部，出现针感后即可注人1 ％利多卡因或0 . 25 % - 0 . 375 布比卡因（内含地塞米松4mg 和利美达松4mg 或得宝松1 支）3 一5 耐。尤其对急性期患者，该阻滞的效果非常显著。
2 ．小针刀疗法对触到痛点条索或硬结的患者可采用小针刀疗法。无论是阻滞疗法还是小针刀疗法，都要注意避免发生气胸。由于发病与患者的体态与职业有密切的关系，故容易复发。因此在治疗的同时应进行生活指导，教育患者避免长时间地在肩部内收（旋）的姿势下工作。必要时可考虑更换工种和改变习惯姿势。
3 ．其他疗法如按摩、理疗、经皮电刺激疗法等，也有一定效果。

（魏淑明张英俊）

第二节肘及前臂部疾病

一、应用解剖
正常肘关节伸直时肤骨内上裸、外上裸与鹰嘴在一直线上，肘屈曲时此三点成一等腰三角形（图31 一9 ）。肘关节脱位时，此解剖关系改变，三角形呈倒置，但脓骨裸上骨折时，此关系不变。肘关节伸直时，鹰嘴的挠侧有一小凹陷，为肪挠关节的部位，挠骨头骨折或肘关节肿胀时，此凹陷消失，并有压痛。挠骨头脱位在此部位可见异常骨突，旋转前臂时可触到突出的挠骨头转动。

第三十一章肩及上肢痛，661

肤骨外上裸是肤骨外裸上缘的骨性突起，是伸肌总腆的起点。5 块伸肌的肌膛在环状韧带平面成为腿板样伸肌总健，此处有微细的血管神经穿出，总健的起始部与脸挠关节和环状韧带等组织密切接触，其周围有内外侧副韧带及伸肌群、屈肌群的肌肉、肌键等包裹附着。肘部常见的压痛点如图31 一10 所示。

脸骨内上砚尺神经沟

圈31 一9 肘后区的正常三点骨性标志

图31 一10 肘部常见压痛点圈解

正常腕关节背伸35 ”一印”，掌屈50 “一印。，掌侧厚韧的腕横韧带与腕骨形成腕管。管内有指深屈肌键、指浅屈肌健、拇长屈肌膛及正中神经通过（图31 一11 ）。外伤、炎症、肿物等原因可引起腕管容量减少而压迫正中神经。在腕部尺神经深支及尺动脉深支经豌豆骨和钩骨钩部之间进人手掌，两骨间有韧带及肌健扩张部筱盖，构成骨纤维性鞘管，即尺神经管（图31 一12 ）。反复摩擦或囊肿、解剖变异等会造成尺神经在该管受压，小指及环指尺侧皮肤感觉减退，小鱼际及骨间肌萎缩，肌力减弱或麻痹，严重时可出现环指、小指指间关节屈曲，掌指关节背伸畸形。

脆横韧带

尺动、

正中神经

滑液指浅屈肌胜指深屈肌艘

挠侧肺长屈肌艘拇长屈肌胜图31 一11 腕管找断面解创

662 · 第四篇常见病症的诊治

尺神经浅支

尺神经深支

尺神经管

豌豆骨

腕横韧带腕管

尺神经

腕尺屈肌

图31 一12 腕部尺神经管

二、肚骨上深炎

【 病因与病理】
肤骨上裸炎又名腕指伸（屈）肌腔起点扭伤，即腕伸（屈）肌腆附着于肪骨上裸处的一些纤维不全撕裂及骨膜的炎性反应。在肪骨外上裸有下列肌肉附着：挠侧腕长伸肌、腕短伸肌，指总伸肌，小指固有伸肌和尺侧腕伸肌。内上裸有下列肌肉附着：旋前圆肌、挠侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌和指浅屈肌。发生在伸肌总腔附着处者称为脓骨外上裸炎，又名“网球肘”，发生在屈肌总健附着处者称为肪骨内上裸炎，又称“高尔夫球肘”。
此病多见于从事长期、反复、需用力作手和