第一节肩部疾病

一、应用解剖
肩关节包括胸锁、肩锁、盂肪3 个关节和2 个滑动面（肩脾胸间隙和肩峰下间隙），是全身活动范围最大的关节，可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋、高举及环绕等多方向运动。肩关节各方向活动所参与的肌肉是：后伸：背阔肌、大圆肌；内收：冈下肌、小圆肌、大圆肌、肩脚下肌、胸大肌、背阔肌；外展：冈上肌、三角肌；内旋：胸大肌、背阔肌、肩脚下肌；外旋：冈下肌、小圆肌；外展高举：前90 ”由冈上肌、三角肌完成，后90 ”由斜方肌、前锯肌旋转肩脚骨完成；多数肌肉的协同作用可使肩关节作环转运动。正常肩关节活动范围：上举150 。，内收45 " ，外展卯”，前屈90 " ，后伸45 " ，内旋90 " ，外旋印“。
肩关节周围的肌肉较多，分两层。前面有肪二头肌，其长头在大小结节沟内穿过，止于关节盂上缘，其短头止于嚎突。肩脚下肌止于肪骨小结节。上面有冈上肌、后上方有冈下肌止于肪骨大结节最上面的小面。后方有小圆肌止于肤骨大结节最下面的平面。在冈上肌触和肩峰之间有肩峰下滑液囊。在关节囊与三角肌之间有三角肌下滑液囊（有时两滑液囊相通）。外层是三角肌，起自锁骨外1 / 3 前缘、肩峰尖与其外侧缘及肩脚冈蜻，包绕肩关节的上、前、后和外面。向下收缩变窄成一膛，止于肪骨三角肌粗隆。冈上肌、冈下肌、小圆肌与肩押下肌共同组成腔帽，又称肩袖或胜袖。二、肩关节周围炎
肩关节周围炎（伴五缸司记皿tion of shouder ）简称肩周炎，也叫关节囊炎、漏肩风、凝肩，因多发生于50 岁左右的中年人，又有“五十肩”之称。肩周炎不是独立的疾病，而是由肩关节周围肌肉、肌健、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症、粘连，引起的以肩关节周围疼痛、活动障碍为主要症状的症候群。

I 病因与病理J
本病的发生主要与肩关节退行性病变、肩部的慢性劳损、急性外伤、受凉、感染及活动减少等因素有关。颈椎病所造成的肩部神经营养障碍也可能是一种致病因素。
肩关节系人体活动最多的关节，但肚骨头较关节盂大3 倍，又因关节的韧带相对薄弱，稳定性很小，所以稳定肩关节的周围软组织易受损害。肩关节的关节囊薄而松弛，虽然这能够增加关节的灵活性，但易受损伤而发炎。肩关节囊的外侧为肩峰，前方是咏突，咏肩韧带和咏脓韧带形如顶盖罩在关节之上，也易受磨损而发炎，加之退行性病变，导致顶盖变薄、钙化、断裂。在肩峰和

胜袖

肩峰

肩峰下滑囊

肚骨头三角肌

关节腔

31 一1 肩峰下淆班与其周围组织的关系三角肌下面的滑液囊（图31 一l ）有助于肪骨头在肩峰下滑动，使肩关节可以外展至水平面以上。

650 · 第四篇常见病症的诊治

当手臂经常作外展或上举活动时，肪骨大结节则与肩峰及嚎肩韧带不断互相摩擦，因而此处很易发生劳损。肚二头肌长头从肪骨结节间沟中的骨一纤维隧道穿过，容易发生膛鞘炎，并继发粘连性关节囊炎。
实际上，由于年龄的增长和长期的慢性劳损，凡4O 岁以上者，其肩关节均有不同程度的退行性改变，如关节囊逐渐变薄并出现裂隙，肩峰下滑囊、咏肩韧带或冈上肌等肌健的纤维断裂，以及肩峰、缘突或肤骨大结节骨质增生等。久之，在不断的外因影响下，某些人的肩关节及其各种周围组织即可发生局限性坏死、无菌性炎症、粘连乃至钙化等病理变化，并出现相应的临床症状。【临床表现与诊断】
肩周炎的特点是发病缓慢，逐渐出现肩关节疼痛及关节的活动受限，多无明显外伤史或有轻微外伤史、受凉史。表现为一种特殊的过程，即病情进展到一定程度后即不再发展，继而疼痛逐渐减轻乃至消失，关节活动也逐渐恢复。整个病程较长，常需数月至数年之久。但也有少数病例不经治疗则不能自愈。
该病多发于50 岁左右，4O 岁以下少见，女性多于男性（为3 : 1 ) ，左侧多于右侧，也有少数病例双侧同时发病，但在同一肩关节很少重复两次发病。主要症状和体征为：
1 ．疼痛初为轻度肩痛，逐渐加重。疼痛的性质为钝痛，部位深邃，按压时反而减轻。严重者稍一触碰，即可疼痛难忍。平时患者多呈自卫姿态，将患侧上肢紧靠于体侧，并用健肢托扶以保护患肢。夜间疼痛尤重，或夜不能眠，或半夜疼醒，多不能卧向患侧，疼痛可牵涉到颈部、肩脚部、三角肌、上臂或前臂背侧。
2 ．活动受限肩关节活动逐渐受限，外展、上举、外旋和内旋受限，严重者不能完成提裤、扎腰带、梳头、摸背、穿衣和脱衣等动作，以致影响日常生活和劳动。
3 ．压痛肩关节周围有多个压痛点，主要是肌健与骨组织的附着点及滑囊、肌健等处，如咏突、肩峰下、结节间沟、三角肌止点、冈下肌群及其联合健等。于冈下窝、肩脚骨外缘、冈上窝处可触及硬性索条，并有明显压痛，冈下窝压痛可放射到上臂内侧及前臂背侧。
4 ．肌肉萎缩病程长者可因神经营养障碍及废用导致肌肉萎缩，尤以三角肌最明显。5 ．肌肉抗阻试验主要发生病变的肌肉，不仅在其起止点、肌腹及腹健衔接处有明显压痛，且抗阻试验阳性，即让患者完成该肌应该完成的动作，如检查三角肌时，让患者肩外展，并给予一定的阻力，则疼痛加重，压痛点更明显。
6 ．影像检查X 线肩部正侧位片，多数可无明显阳性发现，部分患者可显示肌健钙化影像，骨质稀疏或肪骨头上移及增生等。B 超可探出肩部肿块。对某些病例，为排除颈椎病变，需摄X 线颈椎正、侧、斜位片，甚至有时需行颈椎CT 或MRI 检查。
应与关节结核、肿瘤、风湿性关节炎、痛风等鉴别，除X 线摄片外，还可通过生化检查等加以鉴别。
【 治疗】
肩周炎虽可以自愈，但病程长，且痛苦大。早期治疗可减少痛苦，缩短病期。
1 ．一般治疗口服消炎镇痛药及活血化淤中草药，外用涂擦剂、贴敷剂、热敷及理疗、按摩等。适用于轻型及病程早期病例，或作为其他疗法的辅助方法。急性发病期，肩关节制动休息。2 ．针灸疗法一般根据祛风寒、调经络的理论可选取同侧条口穴深刺透承山穴，不留针，平补平泻手法。对病情顽固者，可针刺膏育穴。在胸3 棘突下旁开3 寸，能收到较好的效果。3 ．小针刀疗法于压痛明显之滑囊、腔鞘、肌肉紧张及肌筋膜粘连等处，施以小针刀治疗，可在痛点阻滞后，退针时阻滞皮内形成皮丘，经皮丘刺人针刀，达病变组织，剥离松解粘连，切割瘫痕，

第三十一章肩及上肢痛· 651

切碎钙化块等，可收到立竿见影的效果，但只限于病灶局限者。
4 ．阻滞疗法
( l ）肩脚上神经阻滞肩脚上神经来自肩玩＿6 神经，由臂丛分出后，向下后外行，在斜方肌下面向后外方行至肩脚骨上缘，并于肩脚横韧带下方通过肩脚切迹而进人冈上窝，尔后再由冈盂韧带

下方经肩脚颈达冈下窝，支配冈上、下肌的运动和肩关节及肩锁关节的感觉。注射时要求针尖刺人肩脾切迹内。此切迹位于肩脚骨内侧缘与肩押冈的肩峰尖端连线的中点，皮肤刺人点在上述中点外上方2 . scm 处，进人皮肤后，寻找此切迹（图31 一2 ) , 找到切迹后使针尖向深刺人约Q . 3 一0 . 4cm ，回吸无血即可注入1 ％利多卡因5 一10 耐或0 . 25 ％一0 . 375 ％布比卡因5 一10d , 内含地塞米松5 吨或利美达松4 叱，维生素Bl ：又刃邵，也可在局麻剂中加人654 一2 或当归液，以改善局部微循环。有效的病例于注药数分钟后，肩部、上肢出现温暖感，僵硬、疼痛消失，肩关节活动范围增大。每周治疗2 一3 次，5 次为1 疗程，一般须连续治疗4 一5 个疗程。
( 2 ）腋神经阻滞腋神经由颈5 、6 神经的纤维组成。该神经自臂丛后侧索分出后，伴同旋肚动脉绕过肪骨颈向后行走，并穿

肩脚上神经阻滞

过由肚三头肌、大圆肌、小圆肌及脓骨外裸颈所构成的四边孔而至三角肌的深面。除分出肌支外，尚有感觉支分布于关节囊下部。腋神经阻滞一般在四边孔处进，尤其适用于肩关节后下部局限性压痛。病人取正坐位，患肩外展45 " ，肩峰的背侧下方约4cm 处为穿刺点（图31 一3 ）。当针尖触及脑骨外科颈后内侧而受阻，退针少许，回吸无血即可注射上述混合液5 一ro d 。每周2 一3 次，5 次为1 疗程，连续治疗。
( 2 ）肩关节周围压痛点阻滞肩周炎时，常于肩关节周围找到一些较局限的压痛点，多见于肪骨大结节、小结节、胧二头肌沟、嚎突、三角肌附着点、肩锁关节、肩峰下或四边

圈31 一3 服神经阻潜

肩锁关节

脸骨大结节

一颈后部牵涉痛区一肩峰下

一结节间沟

人图31 一4 扁关节周围压痛点阻滞

652 · 第四篇常见病症的诊治

( 3 ）星状神经节阻滞对病情顽固者或因外伤性颈部症候群而引起的一侧肩关节周围炎病例，施行星状神经节阻滞术效果明显。早期施该阻滞术可以预防反射性交感神经萎缩症的发生，从而能避免或减少发展成肩周炎。
( 4 ）麻醉下手法松解术对于已发展为冻结肩，功能显著受限者，可采用肌间沟臂丛或肩脚上神经阻滞，待阻滞完善后，采用手法将肩关节周围之软组织粘连松解。
方法为操作者一手握住患肢前臂，一手握住肩部，先将患肢外展900 ，再将患肢向头部方向屈起，并徐徐向床面按压，直至将上肢贴于床面，臂上举达1800 。休息数分钟后，让患者坐起，将患肢内旋，使手指触及对侧肩脚骨，手在头后摸到对侧耳轮；再内收，使肘关节达胸骨中线，掌心达对侧肩。此疗法有即刻恢复功能之效果，但松解手法本身是对肩关节周围软组织的又一次新的创伤，故松解术后应适当使局部休息，但制动又会造成新的粘连，故应注意。
5 ．自我锻炼疗法坚持正确而有效的锻炼，可防止粘连，舒筋活血，改善局部血循环，防止肌肉萎缩及痉挛。治疗一开始就应包括指导患者的患肢功能锻炼活动。已有肩关节功能受限者，应在神经阻滞后、疼痛消失时开始进行抗重力锻炼，以恢复盂肪关节的活动。下面介绍一套常用的肩周炎医疗体操，可根据病情选练一部分或全部（图31 一5 ）。
( l ）立位，两手握体操棒（或一般木棒，以下同）。两臂用力经前上举（图31 一SA ）。

图31 一5 医疗体操

( 2 ）立位，两手握体操棒，两臂用力向左右摆动，（图31 一SB ）。
( 3 ）立位，两手在身后握体操棒，两臂反复用力后举（图( 4 ）立位，患臂屈肘，用掌心摸颈，身体保持正直（图31

重点是用力向患侧摆动，越高越好

第三十一章肩及上肢痛· 653

( 5 ）立位，两臂交替体后屈，用手背摸背部，越高越好（图31 一SE ）。
( 6 ）立位，两臂肩侧屈，两手手指交叉相握，置于颈后，尽量使肘向后引，反复进行（图31 一SF ）。( 7 ）立位，两手在身后相握，手背贴背部，尽量提起两臂，然后放下，反复进行，身体保持正直（图31 一SG ）。
( 8 ）立位，面向墙，用患手扶墙、梯或树，逐渐向上扶摸（图31 一SH ）。
( 9 ）立位，拉滑轮器活动肩关节（图31 一51 )
( 10 ）立位，用手转动车轮，活动肩关节（图31 一SJ ）。

三、肩峰下滑囊炎
肩峰下滑囊是诸滑囊中最多发病的滑囊，也是局限性的肩痛疾患中最常见者。是引起肩关节周围炎的重要原因之一。
［病因与病理l
局部的慢性刺激常是引起肩峰下滑囊（subacro 而alb 此itis ）的主要原因之一。如长期的肩部机械性压迫，周围组织退行性病变的波及，偶尔也由于急性感染、外伤引起。
【 临床表现与诊断1
从事肩部经常负重职业的人容易患病，而且右侧比左侧发病多2 倍，多见于30 一4O 岁的男性，曾有局部外伤史。主要症状为肩部疼痛、肌肉僵直和肩关节活动受限，根据发病和病程之急缓，临床可分为3 期（型）:
1 ．急性期以突然疼痛起病，疼痛的特点往往是不可忍受的剧痛，因疼痛而不能人睡。疼痛的部位以肩峰部最剧烈，并向肩及拇指侧或颈部和肩押方向放射。肩关节前后活动尚可，但外展和旋转时明显受限，并引发剧痛。激烈疼痛一般持续10 一14d 。在急性期由于滑囊肿胀，有时肉眼也可看到肩关节前部明显肿胀，三角肌前后缘处向外突呈哑铃形，压其一侧时另一侧则膨大突出，而且局部压痛剧烈，压痛敏感。睡眠时患肩不能受压。
2 ．亚急性期发病较缓慢，症状也稍轻是其特点。在此期的滑囊炎，其归宿是可能经几个月而自然治愈或发展为冻结肩。
3 ．慢性期症状较轻，几乎无肌僵硬和运动受限，常常经过数年症状自然消失。临床上往往难与肩关节周围炎区别，可根据发病的急、缓和病程进行诊断与鉴别。在该期如患者由于肩部过度活动或外伤等原因也可突然使症状加重而转为急性期。
X 线检查，有时平片可在肩关节冈上肌腆部发现钙沉着之X 线显影物，此征对慢性滑囊炎有一定诊断价值。
［治疗】
肩峰下滑囊炎病例，多数能自然治愈，故而对该症的治疗主要目的在于解除疼痛和预防肩关节的运动功能障碍。神经阻滞疗法有很大的使用价值，也可并用物理疗法和体育疗法。在急性期囊内积液增多引起肿痛时，可经突起处进细针头阻滞，再经阻滞处刺人粗针头，抽出囊内积液，以生理盐水冲洗。再经保留在囊内的细针头注入地塞米松5 一romg 或利美达松4 叱，多数病例症状可立即减轻。但部分患者待局麻药的作用消失后，疼痛反而更加严重。如鉴别不是继发感染，则不需特殊处理，数小时后即可消失，若上述处理无效，可行针刀治疗，纵行划开滑囊前、后壁，使滑液流出囊腔，被周围组织吸收。
其他治疗方法见肩周炎。

654 · 第四篇常见病症的诊治

四、味突下滑囊炎

【 病因与病理】
慢性损伤、受凉及老年退行性病变是引起咏突下滑囊炎的主要原因。
【 临床表现与诊断】
1 ．有受凉、慢性损伤或可能存在老年退行性变。
2 ．起病缓慢。
3 ．局部酸痛或发作性剧痛。
4 ．局部可触及囊性肿胀物，压痛明显。
5 ．屈肘提物或做内收动作时引起剧痛，或抬举抗阻试验阳性，即上臂向前抬举时给一定阻力，使疼痛加剧。
6 ．肩关节活动无明显受限，但让患者后伸患侧上臂，并被动加大后伸幅度时疼痛加重。【 治疗】
阻滞及针刀疗法：在锁骨远端稍内的前下方触及咏突，沿咏突向下滑移至尖部，即可触及明显压痛之囊性物或条索状物，此即为进针点。用5 号细针经穿刺点快速穿透皮肤，达病变滑囊，患者有酸、胀、痛并放射到上臂内侧或胸部，注人I ％利多卡因或0 . 375 ％布比卡因5 而（含地塞米松2 - smg 、利美达松4mg 或强的松龙25 一50rng ) ，快速拔针，手指按摩、揉压，若需再穿刺粗针头（16 、18 号）抽液或再用针刀松解，则在退针时浸润皮内形成皮丘，减少粗针或针刀的进皮疼痛。若咏突压痛亦明显，则退针至皮下再向内直刺到咏突，注人上述药液3 ? 5 耐。
五、肩锁关节挫伤
t 病因与病理］
多因外伤、劳损或过度提起锁骨外端以及抬肩动作不协调，致使锁骨外端离开原位，向上、向前或向后方轻微挫伤，造成肩锁关节骨错缝和周围韧带及关节囊挫伤。
【 临床表现与诊断】
1 ．有用力过猛提起重物、举臂工作过久或过度抬肩等外伤史、劳损史。
2 ．局部隐痛不适，在主动或被动活动肩部时，出现摩擦声。
3 ．无明显压痛，但用手压住患侧肩峰加压旋动时，关节内有轻微痛感。
4 ．在主动抬起上肢的开始，或者抬高患肢超过1350 时出现疼痛。
5 ．用手仔细触摸局部，通过外观对比患肩时，外侧端稍有向前、向后高凸的错移。6 . x 线片无异常，对上述错位时有参考价值。
【 治疗】
1 ．手法整复在行手法之前，先在肩锁关节处作按摩法，顺锁骨由内向外和在局部旋动。然后沿着锁骨上下缘的肌肉，由内向外作推法和捏拿法。如合并有筋结、筋索等软组织异常，作分筋和强拔法及小针刀治疗予以解除。
根据临床表现，按不同的挫伤选用不同的方法治疗。手法以左侧前错型为例说明：患者坐凳上，肘部屈曲，肩部外展，手部高举过头，术者与患者相同方向立于患侧后方，右手从患肩后面伸过，拇指放在患肩肩峰后缘，其余四指顺次置于锁骨外侧的前方。术者左手握患腕，以患肩关节为中』合，逆时针方向环转患上肢至数十圈。患者以放松配合时，在患手转到最高位置的瞬间，突然用力顿挫一下，右手同时顺时针以捻动之力推患肩向前，拉锁骨外端向后，当即可感觉关节内移动或复

第三十一章肩及上肢痛· 655

后错型

上错型

图31 一6 肩钱关节挫伤

2 ．小针刀疗法对挫伤时间长、手法不能解决的，用小针刀治疗效果可靠。患者正坐，在肩锁关节处即压痛点做好标记，常规消毒，将小针刀刀口线与肩锁关节处肌肉走行方向平行刺人，直达肩锁关节边缘，先纵行后横行作撬、推、顶法使之复位，后用无菌纱布包扎，前臂悬吊胸前固定1 一2 周，然后加强功能锻炼即可。
3 ．药物治疗与功能锻炼手法和小针刀疗法后均外用食醋热敷5 ? 7d 。每晚l 次，每次5 - 10 而n ，再用必要的舒筋活血药物。手法与小针刀术后要做耸肩及肩部向前和向后锻炼各20 次左右。

六、冈上肌损伤及冈上肌健炎

【 病因与病理】
此病也叫肩袖损伤，多因摔跤、抬重物或其他体力劳动而损伤，损伤部位多在此肌起点，也有在肌膜处和肌腹部位。损伤在肌腹时，常被诊为肩痛。祖国医学认为本病是风寒所致，常用祛风散寒来治疗。损伤在冈上窝起点时，认为是背痛，冈上肌的神经来自臂丛神经锁骨上支的肩押上神经，受颈5 、6 脊神经支配，所以现、6 脊神经受压迫，也可引起冈上肌疼痛。
【 临床表现与诊断l
1 ．病史多有外伤史，45 岁以上男性体力劳动者和运动员多见。
2 ．疼痛肩关节前外侧深部和上臂外侧持续性钝痛，有时可放射到颈部、前臂挠侧手指。夜间疼痛加重，因被窝内温度高使肩部变热，痛闭降低。
3 ．压痛在肩外侧．肪骨大结节及其后、下缘深压痛．肩峰下、冈土肌也可有明显压痛。

656 · 第四篇常见病症的诊治

4 ，肩关节活动受限肩关节外展高举受限，以外展高举团”一1200 内疼痛最甚，超此范围疼痛减轻或消失，肩外展60 “一1200 时疼痛加重，因在此活动范围，冈上肌健止点处被挤压在肩峰和肚骨头之间，而在0o 一印。时，肌胞尚未被挤压，120 。以上时，大结节已深人到肩峰下也不被挤压，所以只在团。一120 。时疼痛最明显，称痛弧（图31 一7 ）。
5 ．肌肉萎缩病程长的病例，肌纤维束的体积变小，力量减弱，呈废用性萎缩。
6 ．影像学检查x 线平片一般无异常改变，病程长者可显示晚期骨关节的继发改变，如骨质疏松，密度不匀，也可显示肌肉、肌膛的钙化和骨化影。
【 治疗】
1 ．制动休息急性损伤病例，宜将上臂外展300 予以制动，使肩袖肌松弛，得到充分休息，避免因活动再发生损伤。短期制动待肿胀缓解后进行功能锻炼，同时配以消炎镇痛药，舒筋活血、化淤等药物对症治疗。
2 ，手法治疗急性期以轻手法为主，慢性期手法宜稍

图31 一7 冈上肌胶炎

重。施行手法时，先用拿法，拿捏冈上部、肩部、上臂自上而下，疏松经络，然后以冈上及肩部为重点，自上而下揉摩，以助舒筋活血，后用拇指反复点按冈上肌至肩部数次，最后术者一手扶住患肩，另一手托住肘部，将肩部摇转外展高举，反复操作数次，每日1 次，12 次为1 疗程。
3 ．阻滞疗法根据检查发现的痛点，有针对性地进行阻滞治疗，阻滞药液要注射到痉挛的肌束、变硬的条索内。也可行肩脾上神经阻滞，以缓解疼痛。
4 ．小针刀疗法适应于陈旧性冈上肌损伤。患侧上肢外展90o ，在痛点即冈上肌健肪骨大结节处做好标记，常规消毒后将小针刀刀口线和冈上肌纵轴平行刺人，深度直达骨面，针体与上肢呈1350 角；先纵行后横行剥离。若病变在冈上窝，患者坐位，稍弯腰，患肢自然下垂放置大腿上，小针刀刀体与背部平面呈叩。角，小针刀刀口线和冈上肌纤维走向平行刺人，直达骨面，先纵行后横行剥离，如痛点大，提起小针刀使针体呈45 ”角，沿肌纤维垂直方向移动0 , scm 再刺至骨面，方法同上，后出针压迫针孔，用无菌纱布包扎固定，术后48h 后用食醋热敷，每晚1 次，每次5 一10 mln 。

七、冈下肌炎

［病因与病理］
冈下肌深层与肩押骨之间有丰富的血管神经网，故该肌受损受凉后易引起剧烈疼痛。【 临床表现与诊断】
1 ．多有劳损或受凉史。
2 ．肩背部和上臂酸楚不适，逐渐发展成疼痛，有时剧痛难忍，一般常规治疗无效。3 ．肩关节收展与旋转活动受限，逐渐加重。
4 ．有的患者有肩背部沉重或者背部、上臂凉麻及蚁行感，也有些患者上臂内侧有麻木感。5 ，冈下窝触及块状或条索状物，压病明显。
6 ．肩外展，内旋牵拉冈下肌而使疼痛加重，内收外旋抗阻试验明显阳性。

第三十一章肩及上肢痛· 657 【 治疗】
1 ．阻滞及小针刀疗法于冈下肌痛性硬块或条索处注射1 ％利多卡因或0 . 375 ％布比卡因5 耐（内含地塞米松smg 或利美达松4mg 及VitB12500 鸿）必要时用针刀松解。
2 ．其他治疗方法见肩周炎。
八、脓二头肌长头健脆鞘炎
【 病因与病理】
主要与慢性劳损有关。由于肪二头肌长头腔及其键鞘穿过狭窄的骨纤维鞘，经常在运动时发生摩擦，当肚骨头外旋时，长头腿即横过肪骨头顶点，此时该肌膛起副韧带作用，所以肪二头肌长健膛鞘容易受伤、发炎，中老年人多见。
【 临床表现与诊断］
1 ．疼痛患者常诉肩关节前外侧间歇性或持续性疼痛，夜间痛更明显，肩部活动后加重，休息后好转。有的患者诉肩后痛，疼痛可沿脓二头肌向下放射到肘关节，亦可引起肩关节周围疼痛。2 ．肩关节活动受限早期，因疼痛而使肩关节后伸、前屈、外展受限，患者将患肘关节屈曲叩。置于胸前来减轻疼痛。晚期，因有关节周围滑囊乃至关节囊粘连、肌肉萎缩，使活动进一步受限。3 ．压痛脸骨结节间沟处或肌健上有明显压痛；有时可触及增粗的肌腔及伸、屈肘时的摩擦感。
4 · S 详ab 及Ye 嗯ason 试验阳性使患肢肘关节完全伸直，肩关节外旋，然后令患者屈曲肘关节，检查者予以对抗，若肪骨结节间沟处疼痛者为SPeab 试验阳性；患侧肘关节屈曲好，腕关节背伸，前臂旋后时，若肪骨结节间沟出现疼痛时为Ye 卿劝n 试验阳性。
5 ．肪二头肌长头健断裂因炎症变化可在轻微外力或无外力的情况下发生断裂（恰在结节间沟）出现特殊的临床表现当某次上臂用力时，突然感到肩关节前外侧剧烈疼痛、肿胀或皮下淤血斑，待消肿后，上臂前方上段空虚凹陷，下段饱满隆起，舷二头肌肌力减弱。
6 ．影像学检查X 线平片示肪骨头萎缩，囊性变，胧盂关节间隙变窄及钙质沉着等，MRI 可显示断裂的肌腔及下移的肌腹。
【 治疗】

1 ．一般治疗急性发病期，制动休息，可用三角巾悬吊。有出血和肿胀的病例，要冷敷，加压包扎，急性损伤超过48 一72h 后，或本来就是慢性损伤者，给予热敷、理疗，外用涂擦剂、敷贴剂，口服消炎镇痛药等。2 ．阻滞疗法患者仰卧位，患肢肘关节屈曲好，前臂置胸前，上臂略旋后。术者于脓骨大结节向内即可触及变粗、触痛明显的纤维鞘管，由此穿刺（图31 一8 ）。穿刺方法：穿刺针由前下、向上穿刺人纤维鞘管后，往往有一骨性抵触感，可稍退针，即可注人含皮质类固醇激素的局麻药液5 而，切忌注人肌腿内（注药人肌腔感阻力大），如用利美达松，2 周1 次；用得宝松，4 周1 次1 , 1 一2 次为l 疗程。

圈31 一8 肚二头肌长头脸梢炎纤维管内阻浦

3 ．小针刀疗法在阻滞点进针刀，刀口线与肌健平行，达鞘管内，纵行剥离，并横行推移，松动肌键。

658 · 第四篇常见病症的诊治
4 ．手术治疗仅用于个别顽固病例。手术方法是在结节间沟下方将脓二头肌长头切断，远端与短头缝合或固定于肪骨上端，以避免肌键的摩擦，解除症状。
5 ．功能锻炼于疼痛控制、局部无明显肿胀后，可做功能练习，以减少肌肉萎缩等的发生，可参照肩周炎自我疗法进行。
九、肚三头肌长头脆炎
【 病因与病理】
主要与长期做伸肘或后伸上臂的动作所致的慢性劳损有关。
【 临床表现与诊断】
1 、肩或上臂后部疼痛，具体部位、性质均难明确表达。有些患者只在做某些动作如投掷、抡锤、摇辘护时感到疼痛。
2 ．盂下粗隆处可有压痛，伸肘抗阻试验阳性。
3 . X 线片可显示盂下粗隆增生，密度增高。
【 治疗】
阻滞疗法与小针刀疗法可在孟下粗隆压痛点处注入1 ％利多卡因或0 . 375 ％布比卡因3 一5 血（内含地塞米松4 叱或得宝松1 支），也可采用小针刀疗法。
十、大圆肌损伤及大圆肌下滑囊炎
【 病因与病理】
主要与慢性磨损有关。大圆肌与背阔肌的生理功能完全相同，但由于二肌的体积差异甚大，肌纤维长短也不一样，所以当二者同时收缩时，因移动幅度不同而产生位置差，加之肌纤维彼此间走行方向不平行而呈扭转状态，运动时的剪力及彼此摩擦而易引起慢性损伤，大圆肌下滑囊也因被挤压和摩擦而发生炎性改变。
【 临床表现与诊断】
1 ．疼痛肩后部牵扯样酸痛或性质难以表达的疼痛。
2 ．压痛常在肩脚角到腋窝之间的连线上可触及硬性条索，有深压痛。
3 ．活动受限多表现为后伸受限。
4 ．抗阻运动试验阳性即用拇指压住压痛点，让病人做上臂内收、内旋、后伸的抗阻运动，疼痛加重。
【 治疗】
1 ．痛点阻滞可用含有得宝松的1 ％利多卡因或。，375 ％布比卡因5 ? sd 注于大圆肌痛性条索处及大圆肌下滑囊。
2 ．用小针刀松解刀口线与肌纤维平行刺入，纵剥横推数次，术后48h 开始用食醋热敷患处，每晚5 一10 而n ，持续5 一7d 。
3 ．推拿按摩及药物治疗患者坐位，术者用拿、滚、揉和一指禅手法治疗Io 一20 而n ，再配以舒筋活血、止痛消炎药对症处理。
十一、菱形肌损伤
此症又叫菱形肌功能紊乱，是引起肩背痛的主要原因之一。因菱形肌除与颈部活动有关外，主要与肩脚骨的活动有关，故也列入肩痛范畴。

第三十一章肩及上肢痛· 659

【 病因与病理】
主要与肩挑、扛抬、手提等长期负重，长时间伏案写字、打字所致的损伤及劳损有关。【 临床表现与诊断】
1 ．病史多有肩挑、扛抬等长期负重历史，亦有因穿厚棉衣，长时间伏在高桌写字而致该病。2 ．疼痛慢性劳损致病者，早期多为颈背部酸胀不适，后逐渐发展成为持续性钝痛，并可向颈、腰部放射，致颈僵腰痛，急性损伤者常以肩背部疼痛为主。
3 ．活动受限病情严重的病例因仰头、耸肩时疼痛加重而使活动受限，急性损伤者耸肩活动明显受限。
4 ．条索和压痛肩脚骨内侧缘和脊柱之间可触及硬性条索，并有压痛。
5 ．耸肩抗阻试验阳性患者取坐位，医者站于背后，将两手按在患者双肩稍加压力，让患者耸肩，肩背部出现疼痛为阳性。
6 ．仰头挺胸试验患者仰卧，双上肢置于身体两侧，让患者做仰头挺胸，双肩向后扩张的动作，肩背部出现疼痛。
7 ．削肩个别病例有轻度削肩。
【 治疗】
1 ．阻滞及小针刀疗法左手触及到痛性条索，并用拇、示指捏住下压，固定到肋骨上，用眼科球后针头快速刺过皮肤，直达肋骨，稍退针注人上述局麻药液5 一8 耐。若需用针刀松解，退针时再做皮丘，经皮丘进小针刀达痛性条索，纵剥横推数次，出小针刀，局部行手法按揉，纵向理顺及横向弹剥。术后也可用食醋热敷数次。
2 ．功能锻炼模仿老鹰扇翅动作行肩部锻炼，即双上臂外展约45 " ，屈肘，双手手指触肩，双肘同时向前划圈9 次，再向后划圈9 次。反复数次。
十二、肩肿骨周围肌肉劳损

肩脚骨周围肌肉劳损临床多见，大多不是单一肌肉损伤，而是多块肌肉同时损伤和劳损。大多见于冈上肌和冈下肌劳损，大小菱形肌损伤，大小圆肌和肩脚下肌损伤等。
［病因与病理］
大多见于上肢猛力掷物、摔跤和向后突然用力引起损伤，也可见于长期伏在高桌上写字等所致的慢性劳损。
【 临床表现与诊断］
1 ．有上肢突然用力和菱形肌损伤史。
2 ．将患侧上肢被动向前上方上举，引起剧烈疼痛，个别患者疼痛也可不剧烈。
3 ．压痛点在第5 胸椎和肩脾下端的连线以上和肩脚骨的内侧缘。
【 治疗】
1 ．阻滞疗法局部肿胀、疼痛明显者可于压痛明显处注射含激素的局麻药液5 一sd ，多数1 次即可治愈。
2 ．小针刀疗法患者正坐，患侧上肢自然放于胸前，略向健侧，在压痛点明显处做好标记，常规消毒，术者左手大拇指固定压痛点皮肤，右手持小针刀，刀口线与菱形肌走向平行刺人，只做横行剥离片刻即可，但注意不可太深，以防刺人肋间，刺伤胸膜和肋间神经。出针后，无菌纱布包扎，术后48h 食醋热敷。
3 ．手法治疗患者俯卧治疗床上，术者用滚法、揉法4 一5 min 后用叩击法，最后用一指禅推

660 · 第四篇常见病症的诊治

法，配合中药舒筋活血内服外用。
十三、肩肿一肋骨综合征
肩脚一肋骨综合征是引起肩部、上肢复杂疼痛的肌筋膜征的原因之一。患者常以肩凝或肩脚区、背部疼痛并向枕部、肩臂、前胸处扩散为主诉而来诊，本综合征临床非常多见，中年人约占1 / 3 , 30 一4O 岁者最多。
【 病因与病理】
其发病机制尚未充分明了，局部原因多与上肢和躯干某些频繁不协调的劳动姿势有关，如肩脚骨不断地过度外展的姿势，致使肩脚骨经常移向肋角上面，因而使附着在肩脚骨内上角与内侧缘的提肩脚肌，大、小菱形肌肌肉筋膜及其附近的骨膜，由于长期牵拉、摩擦，产生慢性挛缩、纤维组织炎、肌筋膜炎或异位的滑囊炎。
人到中年期，胸廓容易变成圆形，使肩脚骨向下侧方拽拉，加上上肢长时间重复向背后方向操作的劳动姿势，也是造成该病发生的一个原因。
【 临床表现与诊断】
1 ．疼痛初期为肩脚骨的上内缘区有局部性疼痛，随着病情发展，疼痛逐渐加重，并放射至患侧头枕部、肩峰部、上肢尺侧及前胸（第4 、5 肋间）等处。多为间歇性病程，疼痛反复发作，甚至可持续数年不愈。
2 ．压痛在肩脾骨上内缘部（肩脚骨内上角及内缘中点），相当于肩脾提肌及大、小菱形肌处，有明显压痛区，有时可触及痛性条索或硬结。令患者将患侧手掌置于对侧肩部时，痛点更明显。【治疗】
1 ．阻滞疗法一般采取痛点阻滞即可奏效，而且操作简便。取临床检查痛点的体位，确定痛点后，用4 cm 长之针头刺向肩脚骨下方滑入深部，出现针感后即可注人1 ％利多卡因或0 . 25 % - 0 . 375 布比卡因（内含地塞米松4mg 和利美达松4mg 或得宝松1 支）3 一5 耐。尤其对急性期患者，该阻滞的效果非常显著。
2 ．小针刀疗法对触到痛点条索或硬结的患者可采用小针刀疗法。无论是阻滞疗法还是小针刀疗法，都要注意避免发生气胸。由于发病与患者的体态与职业有密切的关系，故容易复发。因此在治疗的同时应进行生活指导，教育患者避免长时间地在肩部内收（旋）的姿势下工作。必要时可考虑更换工种和改变习惯姿势。
3 ．其他疗法如按摩、理疗、经皮电刺激疗法等，也有一定效果。

（魏淑明张英俊）

第二节肘及前臂部疾病

一、应用解剖
正常肘关节伸直时肤骨内上裸、外上裸与鹰嘴在一直线上，肘屈曲时此三点成一等腰三角形（图31 一9 ）。肘关节脱位时，此解剖关系改变，三角形呈倒置，但脓骨裸上骨折时，此关系不变。肘关节伸直时，鹰嘴的挠侧有一小凹陷，为肪挠关节的部位，挠骨头骨折或肘关节肿胀时，此凹陷消失，并有压痛。挠骨头脱位在此部位可见异常骨突，旋转前臂时可触到突出的挠骨头转动。

第三十一章肩及上肢痛，661

肤骨外上裸是肤骨外裸上缘的骨性突起，是伸肌总腆的起点。5 块伸肌的肌膛在环状韧带平面成为腿板样伸肌总健，此处有微细的血管神经穿出，总健的起始部与脸挠关节和环状韧带等组织密切接触，其周围有内外侧副韧带及伸肌群、屈肌群的肌肉、肌键等包裹附着。肘部常见的压痛点如图31 一10 所示。

脸骨内上砚尺神经沟

圈31 一9 肘后区的正常三点骨性标志

图31 一10 肘部常见压痛点圈解

正常腕关节背伸35 ”一印”，掌屈50 “一印。，掌侧厚韧的腕横韧带与腕骨形成腕管。管内有指深屈肌键、指浅屈肌健、拇长屈肌膛及正中神经通过（图31 一11 ）。外伤、炎症、肿物等原因可引起腕管容量减少而压迫正中神经。在腕部尺神经深支及尺动脉深支经豌豆骨和钩骨钩部之间进人手掌，两骨间有韧带及肌健扩张部筱盖，构成骨纤维性鞘管，即尺神经管（图31 一12 ）。反复摩擦或囊肿、解剖变异等会造成尺神经在该管受压，小指及环指尺侧皮肤感觉减退，小鱼际及骨间肌萎缩，肌力减弱或麻痹，严重时可出现环指、小指指间关节屈曲，掌指关节背伸畸形。

脆横韧带

尺动、

正中神经

滑液指浅屈肌胜指深屈肌艘

挠侧肺长屈肌艘拇长屈肌胜图31 一11 腕管找断面解创

662 · 第四篇常见病症的诊治

尺神经浅支

尺神经深支

尺神经管

豌豆骨

腕横韧带腕管

尺神经

腕尺屈肌

图31 一12 腕部尺神经管

二、肚骨上深炎

【 病因与病理】
肤骨上裸炎又名腕指伸（屈）肌腔起点扭伤，即腕伸（屈）肌腆附着于肪骨上裸处的一些纤维不全撕裂及骨膜的炎性反应。在肪骨外上裸有下列肌肉附着：挠侧腕长伸肌、腕短伸肌，指总伸肌，小指固有伸肌和尺侧腕伸肌。内上裸有下列肌肉附着：旋前圆肌、挠侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌和指浅屈肌。发生在伸肌总腔附着处者称为脓骨外上裸炎，又名“网球肘”，发生在屈肌总健附着处者称为肪骨内上裸炎，又称“高尔夫球肘”。
此病多见于从事长期、反复、需用力作手和腕的活动的职业者，如家庭妇女、木工及网球、羽毛球及高尔夫球运动员。前臂肌肉群的主动收缩和被动收缩，都将在伸（屈）肌总胜附着处发生一定的应力，如应力超出适应能力，将会损伤伸（屈）肌总腔及其筋膜，发生总睦及其周围结构的急性或慢性损伤。
【 临床表现与诊断】
1 ．症状多数发病缓慢，以右侧肚骨外上裸者较多见，但左侧肤骨外上裸及内上裸亦可发病，早期肘关节外侧酸困不适，用力时出现，休息时消失，以后发展为持续性疼痛，多为钝痛，有时伴有烧灼感，也可有剧痛难忍。举臂、持物、用力伸屈肘、腕关节或旋转前臂，如端壶、扫地、拧毛巾等动作时，可诱发或加剧疼痛。病情严重者，疼痛可波及到前臂、上臂，甚至肩背部。
2 ．体症肘关节活动正常，无红肿，于肤骨外上裸及内上裸有一局限而敏感的压痛点，有时此压痛点在伸（屈）肌总健上。
3 ．特殊试验伸肌健牵拉试验（Min 征）、伸肌紧张试验（段耽n 试验）阳性有助于诊断。伸肌健牵拉试验：肘伸直、握拳、屈腕，然后将前臂旋前，或患者前臂旋前位，作对抗外力的旋后运动，发生肘外侧疼痛为阳性。伸肌紧张试验：患者握拳屈腕，在检查者将手压于手指背侧作对抗的情况下，用力伸指、伸腕，发生肘外侧疼痛为阳性。
4 , x 线检查x 光片多属阴性，有时可见肪骨外上裸处骨质密度增高，或在其附近可见浅淡的钙化斑。

第三十一章肩及上肢痛· 663

【 治疗】
1 ．一般治疗早期患者，建议及时休息，避免患臂的伸屈动作，必要时用小夹板固定前臂于屈肘伸腕位，治疗期间，患臂要适当休息，禁止剧烈活动和重体力劳动。
2 ．药物治疗可外用叫噪美辛擦剂、红花油等，一般2 一3 周可治愈。消炎止痛药、理疗等也有效。
3 ．局部阻滞疗法于痛点注射长效皮质类固醇激素（如醋酸强的松龙、利美达松等）加局麻药，每1 一2 周l 次，注射后有人可产生局部一过性肿胀和疼痛，逐渐可自行消失。图31 一13 内外上裸阻滞
注射外上裸时，嘱患者前臂旋前，肘半屈；注射内上裸时，前臂旋后，肘半屈（图4 ．小针刀疗法本病小针刀治疗效果很好，操作见小针刀疗法。
5 ．手术治疗本症极少需要手术治疗，对久治不愈或反复发作者可采用此法。下神经血管束切除术、伸肌总腆附着点松解术等。

术式主要有皮

三、肘部扭伤

I 病因与病理l
肘关节系挠骨与尺骨上端、肪骨下端组成，在肘的两侧各有韧带固定，当跌倒时肘部着地或用力过猛，引起韧带、筋膜、肌健的扭伤或撕裂。牵拉肘主要是由于肘关节伸直，前臂旋前位时，突然受到纵向牵拉所致。肘关节后脱位较常见，肘部肿胀，呈45 。屈曲位，合并侧方脱位时，肘内、外翻畸形，肘内、外裸和鹰嘴形成的三角关系有改变。
【 临床表现与诊断】
1 ．症状有明显的肘部外伤史，严重时肘部肿胀，压痛明显，活动受限。
2 ．体症韧带撕裂时有明显压痛。
3 ．特殊试验伤侧肘关节韧带牵拉试验阳性。
【 治疗】
1 ．一般治疗扭伤初期局部肿胀，24h 以内可用冷敷，尔后用热敷和祛淤消肿止痛药如七厘散、舒筋活血片内服。单纯关节脱位可在X 光下行手法复位，然后制动休息2 一3 周。如有肿胀，可辅以理疗、药物治疗。
2 ．小针刀疗法对伤后时间长，其他疗法均无效者，可选用此法，必要时配合局部封闭。小针刀应在痛点进针，刀口线与肌肉、肌健走向平行刺人，恰到好处为止，不能达骨面。

664 · 第四篇常见病症的诊治

四、肚挠滑膜炎

［病因与病理］
在上尺挠关节的挠骨颈部，有环状韧带包绕，该韧带外侧有一滑囊，叫胧挠滑囊，也称肪二头肌挠骨囊，该囊具有减少肌肉与韧带之间摩擦的作用，当其过度频繁地屈伸、旋转或外伤而引起该关节滑囊的磨损、闭锁和肿胀时，则导致炎症。
【 临床表现与诊断】
1 ．症状肘关节外下侧酸软、肿胀、疼痛，夜间及休息时尤重，患者常自主或被动活动肘关节。多见从事以屈伸、旋转肘关节为主要活动的人们。
2 ．体症在肪骨小头下部的外、前、后侧有压痛，并可触及大小不等的囊性肿块，肘伸位时，肘关节掌面外侧、挠骨粗隆处有明显的压痛，屈肘位时压痛不明显。
3 ．特殊试验前臂旋后抗阻试验及腕背伸抗阻试验均为阳性，Min 征阴性。
【 治疗】
1 ．一般治疗适应于伤后1 周左右，选用指揉法、散法、轻快拿法进行推拿按摩，用擦法治疗，以透热为度，再配合食醋和活血药热敷。
2 ．局部阻滞疗法取肘关节伸直位，平置于治疗台上，肘下垫枕，医生用左手拇指在压痛点最明显处下压，并将肪挠肌拉向外侧，将阻滞针紧贴于左拇指指甲快速刺人，达骨面时稍退针。注人镇痛药液3 一5 耐，每1 一2 周1 次。
3 ．小针刀疗法在痛点明显处常规消毒进针，针体和进针处皮肤呈卯。角，达骨膜时稍退针至滑囊处，切开剥离2 一3 刀。而阻滞疗法与小针刀疗法结合效果更明显。
五、尺骨鹰嘴滑囊炎
【 病因与病理】
尺骨鹰嘴滑囊炎俗称肘后滑囊炎，该滑囊在正常情况下，有3 个各不相同的滑液囊，即尺骨鹰嘴皮下囊、鹰嘴键内囊、肪骨头肌腿下囊，3 个囊均起到润滑肌键的作用。经常摩擦、碰撞此处，易发生损伤性炎症。
【 临床表现与诊断】
1 ．症状该病多见于矿工，另外工人、农民、运动员等也常见，有“矿工肘”之称。患肘伸屈时肘后疼痛，局部稍肿，若合并感染，可有红、肿、热、、痛，患肢不能伸直，但半屈状态下可提物，有外伤和劳损史，肘后疼痛伸屈不便。
2 ．体征尺骨鹰嘴后部可触及一囊性肿块，有滑动及波动感，鹰嘴两旁的沟消失。【 治疗】
1 ．一般治疗对早期或病程短者，应建议其休息，以避免患肘用力。局部湿热敷或外敷止痛、消炎药，均可减轻症状，促进治愈。对病情长且经上述疗法治疗效果欠佳者，可在局麻下行推拿治疗。
2 ．局部阻滞疗法对于无感染者，于痛点处局部注射局麻剂、激素混合液5 一8 耐，可收到明显的效果，尤其是病程较短者，注射1 一2 次即可治愈，顽固、慢性病例需隔1 一3d 反复注射，连续数次。所用药物除0 . 5 ％一1 ％利多卡因（或普鲁卡因）外，加上强的松龙、利美达松等疗效更佳。部分患者注药后7 一sh ，局部出现剧痛反应，可行一般对症处理，数小时后自行消失。3 ．小针刀疗法患者坐位，患肢半屈45 " ，如痛点在鹰嘴皮下囊，以痛点为进针点，使针体和尺

第三十一章肩及上肢痛· 665 骨背面进针刀的骨面垂直，刀口线和肪三头肌纤维走向平行刺人，直达骨面，纵行切开2 一3 刀，再横行剥离后出针，无菌纱布包扎，按压伤口片刻，再将患肢过伸、过屈2 一3 次即可。
六、前臂交叉综合征
［病因与病理l
本病为前臂肌健周围组织，特别是健交叉摩擦处的滑膜组织无菌性炎症引起的一系列临床症状。挠侧腕长伸肌、腕短伸肌与拇长外展肌和拇短伸肌，在前臂下1 / 4 挠背侧，以无健鞘交叉重叠，容易在各自的活动时发生磨损，尤其遇猛烈牵拉、扭转、碰撞或反复摩擦等刺激，肌健周围更易产生炎症反应，发生一系列病理变化。最常发生在挠侧伸肌腔周围，又称“挠侧伸肌胜周围炎”。且局部常产生捻发样或轧辄样声响，故又名“捻发性腔鞘炎”或“轧辄性膛鞘炎”。此病多见于用前臂劳动较多或前臂受伤者。
【 临床表现与诊断］
1 ．症状病变部位或腕上部常有酸痛，特别是腕关节向尺偏时局部常产生明显的疼痛，此疼痛可沿前臂挠侧向上放射到肘部。向下放射到拇指。病变处可出现与肌健走行一致的肿胀和压痛。
2 ．体征当腕活动时，前臂下1 / 4 挠伸侧出现握雪感，即嘱病人做诸指伸屈动作，并使前臂稍加旋转，则可产生握雪音，此为典型症状。
【 治疗］
1 一般治疗外用涂擦剂、理疗、热敷等均有一定的疗效，但易复发。
2 ．局部注射治疗取患侧前臂略旋前位，置于操作台上，术者以左拇指滑动触压前臂挠背侧伸肌群交叉处，寻找触痛最显著、捻发音最响处作为进针点。于该点快速进针，达诸肌群交叉、发炎处，患者感到酸胀、疼痛，注入镇痛药3 一4d ，再退至皮下，沿各交叉肌向上、下、上内及下外各注射1 Inlo
3 ．小针刀疗法对已发生粘连的慢性病例，可在阻滞后退针时，浸润皮内形成皮丘，经皮丘平行肌键刺人针刀，纵向剥离，横向推移诸肌腔，松解粘连。
第三节腕及手部疾病

一、腕关节扭伤

【 病因与病理】
腕关节系挠骨和尺骨下端、近排和远排腕骨及掌骨底部组成。在掌背侧各有韧带附着固定，此韧带较薄弱，在挠尺侧各有韧带、肌膛、血管和神经覆盖，但其附近并无肌肉占跌倒时手掌着地，用力过猛，迫使腕部过度背伸，或过度掌屈及旋转活动，引起韧带、筋膜、肌健的扭伤或撕裂。【临床表现与诊断】
1 ．症状有明显的腕部外伤史，腕部肿胀疼痛，功能受限，活动时加剧。
2 ．体征在韧带撕裂处有明显压痛。
3 ．特殊试验伤侧腕韧带牵拉试验阳性。
［治疗】
1 一般治疗扭伤初期局部肿胀，24h 以内冷敷，尔后用热敷和祛淤消肿止痛药内服。如损

666 · 第四篇常见病症的诊治

伤重者，可用两块夹板，掌背侧各一块，将腕关节固定于功能位2 周。去除固定后，加强功能锻炼。2 ．手法治疗伤后先作腕部牵拉下拔伸摇晃，在压痛点部位作腕关节的拨伸下屈腕动作。按上法用抚摸、揉、捏等手法，然后拿住拇指的第一掌骨，自外向里再摇晃4 一5 次，按上法依此拨伸2 一5 指，最后术者双手握住患腕上部上下抖动数10 次。
3 ．小针刀疗法对伤后时间较长，其他疗法均无效者，可选用此法治疗，必要时再配合局部封闭，能起到良好的效果。小针刀应在痛点进针，刀口线与肌肉、肌腔走向平行刺入，将肌膛、韧带从骨面剥离，然后无菌纱布加压包扎。注意勿损伤血管神经。
二、挠骨茎突狭窄性健鞘炎
t 病因与病理l
本病又称“挠骨茎突伸肌腔包裹综合征”，是手腕部腿鞘炎中最常见的一种病，以挠骨茎突部疼痛为主要症状。本病主要病变发生在腕部拇长展肌及拇短伸肌键，经过挠骨茎突部的骨沟，上有韧带覆盖，形成纤维性骨管（图31 一14 ）。肌腔出此管后折成一定角度分别止于拇指及第一掌骨，当拇指及腕活动时，折角更加大，从而更增加管壁对肌腔的压迫和摩擦（因女性此折角大于男性，故发病率高于男性）。多见于从事拇指长期过度用力的手工劳动，如编织工、长时间织毛衣等。【临床表现与诊断】
1 ．症状发病初期，只表现腕后挠侧的不适，常因活动过多而加重；以后逐渐出现腕后挠侧和拇指背部的持续性钝痛，随拇指外展、背伸活动而加剧。急性发作者挠骨茎突处疼痛剧烈，并可向手及肩臂部放射。
2 ．体征挠骨茎突处常有轻度弥漫性肿胀，有时可触及硬如骨质的结节，明显压痛。3 ．特殊试验拇指伸展活动受限，伸展抗阻试验阳性。
拇指屈收试验（R 讨沈lstein 征）阳性：即将拇指屈曲内收包在掌心中，其余4 指呈握拳状压住拇指，使腕关节主动或被动向尺侧倾斜，挠骨茎突处感到剧痛，故又称握拇尺偏试验（图31 一巧、图31 一16 ）。

拇长伸肌健

拇短伸肌胜

滑膜鞘

神经鞘管

挠神经皮支

图31 一14 挠骨茎突解剖

图31 一巧挠骨茎突狭窄性胜鞘头握攀试验

图31 一16 梢管肥厚拇指长展肌脸及拇短伸肌胜肿胀

第三十一章肩及上肢痛· 667 【 治疗】
1 ．一般治疗早期或症状较轻者，可减少局部活动，最好用石膏托或夹板固定拇指、腕关节于功能位3 一6 周，配合局部热敷、按摩、物理治疗等疗法。
2 ．局部阻滞治疗对早期及健鞘稍增厚的患者，臃鞘内注射局麻药与激素混合液，效果较好，每次注人1 一2 耐，每周1 一2 次，可根据病情连续治疗。阻滞后，用适宜方法将腕部固定于背伸20 。，挠倾15 " ，拇指对掌位1 周，使患处得到充分休息。
3 ．小针刀疗法阻滞后，经阻滞点顺肌健走向进针刀，达骨面后，稍退针，纵行切开，横向推移松解二肌腔数次，若有硬结，则切碎之。注意勿损伤血管、神经。
三、尺骨茎突狭窄性脆鞘炎
【 病因与病理】
本病系指尺侧腕伸肌腔鞘在尺骨茎突处发生的炎性病变，表现为以疼痛为主的一系列临床症状、尺侧腕伸肌是腕部最内侧的一块肌肉，止于肪骨外上裸，于伸肌支持带上1 一2 Cm 处进人同名滑液鞘中，经尺骨茎突后的骨纤维鞘管，止于第5 掌骨底背面，作用为伸腕和使手内收。明显创伤、过伸腕关节或长期从事使腕关节劳累的工作，尺侧腕伸肌反复与尺骨茎突处的骨纤维鞘管摩擦，导致肌键、健鞘损伤，发生充血、水肿、退化变性，而发生腿鞘管腔狭窄。此病多见于面案工作者、纺织工人等。
【 临床表现与诊断］
1 ．症状尺骨茎突挠侧疼痛，冷水刺激或劳累时加重，前臂旋后、腕关节背伸等牵拉尺侧腕伸肌的动作，引起或加重疼痛。有时疼痛可沿尺侧向肘部放射，并向尺侧3 一5 指及相应手背放射。2 ．体征尺骨茎突后外侧有时有腔鞘增厚的肿块，有明显压痛及酸胀感。自觉患臂无力，尺侧腕伸肌短缩，伸腕肌力弱，甚至不能捏物或端碗。
3 ．特殊试验① 伸腕挠倾试验：使患腕背伸10 " ，再挠侧倾斜，尺骨茎突处疼痛；② 老鹰回头试验：使患侧5 指并拢呈鹰嘴状，屈腕同时旋后，茎突部出现剧痛。
【 治疗】
方法与挠骨茎突狭窄性键鞘炎相似，只是阻滞疗法和小针刀疗法的进针或进刀点不同。四、健鞘囊肿
【 病因与病理】
本病是在键鞘、关节囊及韧带附近发生的囊性肿块。囊内含有浓缩的粘液或胶冻样粘液，可为单囊或多囊。多数人认为：健鞘、关节囊及韧带中的纤维结缔组织，由于急慢性损伤或劳损，局部血循环障碍及营养不良，进而发生退行性粘液样变性，囊状增生而成囊肿。多见于手与足部的关节或键鞘，因长期过度使用而引起，其好发部位在腕背部、腕掌部及足背部等处。
【 临床表现与诊断］
1 ．症状从事体力劳动的女性多见，手部多于足部。起病缓慢，往往在好发部位出现一圆形包块，直径约1 一1 . 5 Cm ，疼痛和压痛均较轻微。
2 ．体征触之有囊性感，基底固定，表面光滑，与皮肤无粘连；与深部组织附着，穿刺抽出胶冻样粘液，有腕部胀痛及腕力减弱的感觉。
3 ．特殊试验当关节位置调节至囊内压降低时，可能测知波动。有周围神经、血管压迫症状及感觉运动障碍症状。

668 · 第四篇常见病症的诊治
【 治疗】
1 ．一般治疗腔鞘囊肿可自行消退，但需要较长时间，如用手将其挤破，常可复发，故需附加其他方法。
2 ．局部注射治疗局麻后用粗针穿刺，用力抽出囊内胶冻样粘液，注人醋酸强地松龙0 . 5 耐和2 ％利多卡因2 而，无菌纱布加压包扎，每周1 次，2 一3 次即愈，但复发率较高。
3 ．小针刀疗法经上述方法治疗2 次后，再次复发，可行此法。左手拇指、示指固定囊肿，经穿刺点平行肌键进针刀，纵行切开囊肿前、后壁，再行纵向剥离和横向分离数次，然后行手法挤压，无菌纱布加压包扎，效果较好。
五、腕背隆突综合征
【 病因与病理】
掌腕关节由腕部诸骨（大小多角骨、头状骨等有时由附加籽骨）、关节囊、韧带等组成，附加籽骨常为病理因素。本病病因不清，有人认为是腕部慢性劳损引起的第二、三掌骨基底及头状骨背侧唇样骨质增生；另有人认为是先天性茎突骨或第二大多角骨、籽骨骨折脱位所致。由此引起以第二、三掌腕关节背侧隆突突起为主的一系列临床症状，有时被误诊为膛鞘囊肿、骨肿瘤及劳损等。【诊断依据】
1 ．症状局部疼痛及压痛，持物等活动时腕无力，勉强用手腕劳动，可使疼痛加重，休息后减轻，但不影响腕关节活动。疼痛有时可放射到指部。
2 ．体征第二、三掌腕关节背侧出现逐渐增大且硬的隆突突起，有压痛但无囊性感。3 ．特殊检查X 线检查可见茎突籽骨或第二大多角骨籽骨，偶可见骨折脱位；腕掌关节背侧切线位照片可发现第二、三掌骨基底部有唇样骨质增生，掌腕关节间隙变窄，两毗邻骨质硬化，关节面不平整等变化。
【 治疗】
1 ．一般治疗可理疗、热敷等，中药也有疗效。
2 ．局部注射治疗患者腕掌心向下，腕下置垫，以使腕掌关节屈曲150 一20a ，从而使隆突突起部位更突出，于隆突中心进针，达骨质后退针少许，回抽无血，即可注人局麻药、激素混合液2 而左右，再向隆突四周放射状注药1 而左右则效果更好。
六、屈指肌健狭窄性健箱炎
【 病因与病理】
本病是发生于手指屈指肌腿纤维鞘管内的炎性病变，由于手指伸屈频繁，屈指肌腆和健鞘因摩擦劳损而发病，尤以拇指、示指胭鞘炎最为常见。又称“扳机指”或“弹响指”。在掌指关节处的纤维鞘管较厚且硬，当手指屈伸活动时，该处的纤维鞘管反复压迫和摩擦管内的肌健，使局部鞘管逐渐增厚，形成环状狭窄，在同一部位的肌腔也由于摩擦而变粗形成球状膨大部，因此，当上述肌健经过狭窄的键鞘时，即遇到暂时性的梗阻，一旦强行通过则产生弹响（图31 一17 ）。该病多见于长时间从事写字、编织及手指单调频繁活动的工种。
【 临床表现与诊断l
1 ．症状起病缓慢，初期掌指关节掌面酸痛，活动不灵，局部有压痛、肿胀及手指放射痛，甚至手指出现麻木，以后疼痛逐渐加重，产生摩擦音，再发展则出现弹响，严重者指间关节不能伸直，即所谓的“交锁征”。

第三十一章肩及上肢痛· 肠9

2 ．体征掌指关节掌骨水平位局部可触及皮下硬结节，压痛明显，当手指屈伸时可感到该结节随之活动，并有弹响。3 ．特殊试验屈指抗阻试验阳性。
4 ．分度根据症状轻重，可分为四度。
工度：局部有疼痛、压痛和肿块。
n 度：除I 度所述症状外，出现摩擦感，偶有弹响。

111 度：经常发生弹响，偶有交锁征。
W 度：经常发生交锁征。
【 治疗1
1 一般治疗早期或症状较轻者，可采用局部固定、制动，使患指休息，局部热敷、理疗均可使症状缓解，且大部分患者能够治愈。
2 ．局部注射治疗适用于I 、11 度患者。注射时，一定将药液准确无误地注入腆鞘内，使患者感到药液沿胜鞘向指端或掌心流动。
3 ．小针刀疗法适用于111 、IV 度患者或局部注射治疗无效者，在硬结及压痛明显处，平行肌膝进针，达键鞘后，纵向剥离，横向推移，再将小针刀绕到肌健后，挑动肌腆数次，术毕，将图患指被动屈曲和过度背伸2 · 3 次。一般一次治愈，必要时1 周后再重复1 次。
七、腕及手部创伤性滑囊炎【 病因与病理】

31 一17 弹晌指发生机树示意圈

腕、手部关节囊包括挠腕关节囊、腕骨间关节囊、三角骨豌豆骨独立关节囊、拇指腕掌关节囊、2 一5 腕掌关节囊及各掌指关节囊和指间关节囊。这些关节囊的外层为坚固的纤维组织，内层为滑膜组织。急性创伤、慢性劳损使腕、手部关节囊发生无菌性炎症，并引起以疼痛为主要症状的各种临床表现。
【 临床表现与诊断1
1 一症状有明显的腕手部的急性外伤及慢性劳损史，急性损伤时，常有一过性疼痛，随后疼痛减弱，关节活动正常。损伤几小时或十几小时后，往往又逐渐出现损伤关节附近的肿胀、疼痛和活动障碍，疼痛呈持续性钝痛或撕裂样剧痛，其性质、程度因伤势轻重而定。
2 ．体征肿胀出现在腕关节处，一般呈横形高起，若出现在掌指关节处，则呈梭状畸形。关节积液过多者，可触及波动感。有些急性外伤者，可抽出血性液体。
3 ．特殊试验无骨折后的轴压痛及掌骨纵向叩击痛。
【 治疗】
1 ．一般治疗急性损伤的即刻，给予冷数制动，避免损伤组织发生内出血和组织水肿。慢性劳损者，可行手法推拿、按摩、理疗等物理疗法。
2 ．局部抽吸治疗有关节腔内积血、积液者，应在无菌条件下尽可能抽吸干净，并注人皮质类固醇激素和局麻药，防止血液凝固、机化而形成关节内粘连。
3 ．小针刀疗法对发生粘连甚至结疤的慢性病例，可行针刀松解。

670 · 第四篇常见病症的诊治

八、手背部捻发音肌健炎
t 病因与病理】
本病为掌指关节背侧以捻发音为特点的伸指肌腔的炎症，影响掌指关节的功能。本病应和掌指关节背侧滑囊炎相鉴别，滑囊炎也有关节背侧肿胀，但无捻发音。
【 临床表现与诊断】
1 ．症状掌指关节背侧肿胀疼痛，其肿胀与肌腔走向一致，触压痛明显，伸屈该关节时疼痛加重，但疼痛很少放射。
2 ．体征运动稍受限，伴典型捻发音。
［治疗】
1 ．一般治疗理疗、针灸、热敷可改善症状，但不易根治。
2 ．局部注射治疗患者掌心向下，掌指关节略屈曲，将针头沿肌膛纵向斜行刺人，在伸趁两侧及腹背侧各注人激素加局麻药l 耐，总共为3 . 5 而即可，多数1 次可愈，必要时3d 后再注射1 次。注射后掌指关节最好固定于伸直位3 一sd ，达到充分休息。
九、拇指基底关节综合征
【 病因与病理】
拇指基底关节系指第一掌骨与大多角骨的腕掌关节，该关节是拇指对掌功能特殊化的鞍状结构关节，可做伸、屈、内收、外展及旋转等动作。本病是由于该关节周围退行性变引起的一系列临床症状，多因急性损伤或Be ? tt 骨折后遗症引起。
【 诊断依据】 <, BR>1 ．症状有腕部挠侧外伤或劳损史，因韧带松弛而关节不稳，握物无力，局限性疼痛及压痛明显。
2 ．体征拇指基底部肿胀、疼痛及压痛，有时放射到肘关节、掌指关节，抓捏物时症状加重。

3 ．特殊试验① 屈曲内收试验：即检查者持患手第一掌骨，使之向掌侧屈曲，并同时向尺侧偏斜，如腕掌关节产生疼痛或发生弹响，或两者均具备为阳性；② 研磨试验：即将患侧拇指沿第一掌骨向下压，在尽量使腕掌关节间隙缩小的情况下，旋转第一掌骨、拇指基底关节，若该关节产生疼痛时为阳性。
【 治疗l
1 ．一般治疗可针灸、理疗、中药外敷等，皆有一定疗效。
2 ．局部注射治疗取患侧腕关节鼻烟窝远侧，可触及第一掌骨与大多角骨的关节间隙。针刺后可抽出少许滑液，证明穿刺无误，即可注人局麻药、皮质类固醇激素混合液2 耐左右（图31 一18 ）。4d 注射1 次，4 、6 次为1

图31 一18 拇指基底关节阻滞疗程。

第三十一章肩及上肢痛· 671