内容开始：
价值，还有盯向量和T 环的变化。QRs 环改变呈现心室除极时综合向量背离梗死区，尤其初始向量和方向逐渐向着坏死区的相反方向进行，然后形成对着梗死部位的QRS 。此QRS 环的变化，特别是初始向量的方位改变，是Ml 定位诊断的重要依据。若下壁Ml ，综合向量指向上方，起始部向量向上历时＞0 . 025 ；如侧壁Ml ，其向右的向量明显增大。
vCG 对Ml 诊断比ECG 更为敏感，但不如ECG 简便，且不具特异性，应结合临床和其他检查综合判断。
6 ．冠状动脉造影冠状动脉造影可较客观地显示冠状动脉病变的部位、程度和影响心肌血供的面积大小，不仅提供诊断依据，而且对外科开展“冠状动脉搭桥术”的术前定位有重要价值。7 ．放射性核素心肌显影主要利用某些放射性核素进人血流后可集中在梗死区或不进人梗死区的选择性特点，进行胸部扫描或照相，显示心脏影像，以此可辨认正常与异常心肌的不同放射浓度或缺损区，作为诊断MI 的部位和范围的客观依据。
【 诊断】
（一）心绞痛的诊断
AP 的诊断要依靠病史、症状、体检和ECG 等综合判断。
1 ．病史在妙诊断上，病史是极为重要的。由于心绞痛本身就是一种症状，因此清楚而可靠的病史陈述颇为关键。病史询问应注意以下几个方面：① 疼痛的部位和性质：AP 的疼痛多位于胸骨后，呈压榨、闷胀、紧缩或窒息感，多数疼痛范围较广泛，极少能用手指出痛点。② 疼痛持续时间：甘持续时间多在3 一5 而n 之内，超过20 而n 者少见，因此，数秒而过的疼痛及整天或数天的持续性疼痛，多不是心绞痛。③ 诱因：妙往往由某些诱因引起发作，常见的诱因为劳累过度和情绪激动等。AP 与这些诱因的关系密切与否，对鉴别诊断也具有重要性。④ 缓解方式：甘发作时舌下含化硝酸甘油1 一2 而n 常可缓解。⑤ 家族史和易患因素：询问家族中有否类似疾病，有无高血压病、糖尿病、高血脂症及肥胖体型等，生活习惯注意有无高脂、高盐饮食与吸烟史等。
2 ．体检体格检查的主要目的是排除其他疾患。在AP 缓解期临床无明显阳性体征，但病情重者可能发生心功能不全或乳头肌功能失调及存在明显的心脏杂音，或有高血压、心律失常。3 . ECG 发作时ECG 可见R 波为主导联中ST 段压低，T 波平坦或倒置，发作后数分钟内恢复，结合临床症状可确立诊断。EcG 无改变的患者可作负荷试验，有条件的行抖h 动态心电图监测，如有阳性变化或负荷试验诱发妙发作，均可确诊。诊断有困难者可考虑冠状动脉造影。（二）心肌梗死的诊断
1 ．急性心肌梗死AMI 的临床诊断常根据病史、ECG 和血清酶的变化而作出。
( l ）病史典型的病史是出现严重而持久的胸痛。
( 2 ) EcG EcG 的肯定性改变是出现异常、持久的Q 波或Qs 波，以及持续ld 以上的演进性损
676 · 第四篇常见病症的诊治
伤电流。当ECC 出现这些变化时，仅凭ECG 即可作出诊断。ECG 不肯定性改变有：① 静止的损伤电流；② T 波对称性倒置；③ 单次ECG 记录有一次Q 波；④ 传导障碍。
( 3 ）血清酶肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，或开始升高和继后降低。这种变化必须与特定的酶及症状发作和采血样的时间相联系。心脏特异性同工酶升高亦认为是肯定性变化。不肯定性改变为开始时酶浓度升高，但不伴有随后的降低。
AMI 诊断分为肯定的AMI 和可能的AMI 。① 肯定的AMI ：如果出现肯定性ECG 改变和（或）肯定性酶变化，即可诊断为肯定AMI ，病史可典型或不典型。当出现肯定性ECG 改变时，确诊的梗死有时称为“穿壁性”；如仅有ST 一T 波的演变而不出现Q 或QS 波，但有肯定的酶变化，则称为“非穿壁性”或心内膜下Ml 。② 可能的AMI ：当序列、不肯定性ECG 改变持续超过24h 以上，伴有或不伴有酶的不肯定性变化，均可诊断为可能的AMI ，病史可典型或不典型。
2 ．陈旧性心肌梗死陈旧性MI 常根据肯定性ECG 改变、没有AMI 病史及酶变化而作出诊断。如果未遗留ECG 改变，可根据早先典型ECG 改变或以往肯定性血清酶改变而作出诊断。【 治疗】
（一）心绞痛的治疗
1 ．预防AP 的基本病因是冠状动脉粥样硬化，积极预防或延迟动脉管壁硬化至关重要，措施包括：① 合理饮食，以清淡、低脂、低胆固醇、低盐饮食为主；② 积极治疗伴发病如高血压病、糖尿病等；③ 防止发胖和增加体力负荷。
2 ．药物治疗
( l ）降血脂药物用于AP 伴有血脂明显增高的患者，可选1 一2 种。常用药物有：安妥明、亚油酸、烟酸、烟酸肌醇醋、血脉宁、谷固醇、维生素E 、硫酸软骨素A 等。
( 2 ）抗血小板药物主要用于有明显动脉粥样硬化者，以预防病变发展和血栓形成。可选用几种药物：阿司匹林、潘生丁、亚磺哇酮、氯节噬呱陡等。
( 3 ）中药制剂主要用于降血醋，单味中药有何首乌片、泽泻片；方剂有：麦芽、桑寄生、参三七、黄精、灵芝、山植、葛根、茶树根、虎杖、玉竹等。以上药物用量依心血管内科医师医嘱。3 ．心绞痛发作期的治疗
( l ）立刻休息一般经休息疼痛即可缓解。
( 2 ）硝酸盐类药物以硝酸甘油为代表，作用效果可靠、迅速，是治疗AP 发作的主要制剂，代表药有：① 硝酸甘油，0 ．巧一0 . 3mg ，舌下含化，通常1 一3 而n 生效。如无效，10 min 后可重复含化一次。静脉滴注法：硝酸甘油5 一10tng 加人ro ％葡萄糖溶液500 祖，缓慢滴注（10 一2O 滴／而n ）。② 亚硝酸异戊酷，主要用于紧急情况，压破安瓶经鼻腔吸入。③ 消心痛（硝酸异山梨醋）舌下含化5 一romg 。④ 长效硝酸甘油片，用于经常发作AP 者或预防卧位AP ，每次2 . srng ，每日2 次。⑤ 硝酸甘油膏制剂，敷贴于胸部或前臂皮肤，适于预防妙发作。
( 3 ）俘肾上腺素能受体阻滞剂代表药有心得安、心得平、心得静、心得宁、氨酞心安、美多心安等。俘肾上腺素受体阻滞药与硝酸盐类药物联合应用有协同作用，硝酸盐类药物起效快，而p 一肾上腺素受体阻滞药持续时间长，两者相互取长补短，可获得更理想的疗效。
( 4 ）钙通道阻滞药解除冠脉痉挛，可扩张冠状动脉，改善心内膜下心肌缺血，同时扩张周围血管，减轻心脏前、后负荷，对变异性心绞痛效果更好。常用药物有：① 心痛定（又名硝苯毗吮），舌下含化或口服，可引起血压下降和心率增快；② 硫氮革酮，用后可减缓心率、降低血压；③ 异搏定，用于高血压、室上速诱发的AP ；④ 尼卡地平、尼群地平、尼莫地平等。
( 5 ）中药治疗疼痛期以“通”为主，活血化淤；缓解期以调节阴阳、脏腑和血气为主。
第三十二章内脏痛· 677
4 ．放射介人治疗经皮用带球囊的导管，使狭窄的冠状动脉扩张。
5 ．手术疗法在冠状动脉造影确定狭窄部位情况后，可根据适应证行冠状动脉搭桥术。6 ．神经阻滞疗法对于内科不能缓解的甘，神经阻滞疗法具有确切镇痛效果，并能增强药物治疗效果，防止药物过量产生的副作用。神经阻滞本身，还具有改善心肌血供、预防MI 发生和促进疗效的积极作用。临床常用的神经阻滞术有：
( 1 ）诊断性神经阻滞用于鉴别疼痛是心脏疾患还是其他脏器疾患引起。例如用局麻药阻滞胸，一胸5 交感神经节后，如系心脏性疼痛，则会缓解或消失；否则，应考虑疼痛源自腹腔脏器疾患。故利用神经阻滞可作为诊断与鉴别诊断的手段之一。
( 2 ）治疗性神经阻滞
l ）星状神经节阻滞（SGB ）支配心脏的心交感神经节后纤维主要来自星状神经节，其次是颈上和颈中交感神经节。采用星状神经节阻滞注人10 而以上局麻药混和液后，除使星状神经节阻滞外，药液通过扩散作用还可使颈上与颈中交感神经节受阻滞。星状神经节阻滞消除心绞痛认为通过3 种机制：① 切断疼痛的向心性传导；② 心交感神经节被阻滞后，心脏自律性、传导性、收缩力、心肌耗氧量均降低；③ 使冠状动脉扩张，心脏血流灌注增加。
玩hche FOntione Am 议任等报道用局麻药（普鲁卡因或利多卡因）10 一巧耐作星状神经节阻滞，几秒后心绞痛即能消失；李平均等推荐星状神经节阻滞方法为2 ％利多卡因sd 加维生素C 19 , 双侧交替进行，每日或隔日一次；Hormdin 等通过血管造影证实，星状神经节阻滞可使心肌的细小动脉和毛细血管扩张。总之，经过反复星状神经节阻滞可起到预防AP 发作的作用，使症状好转，ECG 所见亦较治疗前有所改善。
2 ）双侧椎旁颈交感神经阻滞在颈6 _ 7 间隙穿刺，同法阻滞双侧，用药为2 ％利多卡因和。，5 % 布比卡因按1 : 1 混合，每侧3 一5 耐，1 次／d , 3 次后隔日1 次，6 次为1 疗程。多数患者注药后5 一10 而n 后症状缓解，巧而n 左右ECG 示ST 一T 有所恢复，Zh 最明显，持续24h 。
3 ）上胸段
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