内容开始：
网膜囊内有大量渗液时，上腹部可见密度增高影像。此外，还可见隔肌升高、胸腔积液、下肺炎症等表现。
【 诊断】
急性胰腺炎的诊断应结合病史、体检发现，有关的实验室检查和其他辅助检查等的发现，以及在短期内观察病情的变化，才能最后作出准确诊断。
【 治疗】
（一）对症处理
1 ．降温如体温在38 ℃ 以上持续不退，要考虑应用降温措施，包括物理降温或应用解热镇痛药。
2 ，镇痛、解痉急性胰腺炎患者腹痛可使胰腺分泌增加，加重肝胰壶腹括约肌痉挛，并可反射引起冠状动脉痉挛。因此，镇痛、解痉对治疗急性胰腺炎有重要意义。常用药物有：① 抗胆碱药，本类药物有解痉、止痛和抑制胰腺外分泌的作用，常用药物有阿托品，每次0 . smg ；或罄粟碱，每次0 . 3mg ，早期患者可每隔6h 静脉注射1 一次，直至疼痛缓解或消失，必要时可合用呢替吮50mg 肌内注射或静脉注射。砧4 一2 对平滑肌的解痉作用比阿托品强，抑制外分泌的作用较弱，每次5 一10 mg ，肌内注射或静脉滴注，必要时可重复应用。东食若碱（澳酸盐，抑制腺体分泌的作用比阿托品强，对平滑肌的解痉作用较弱。用法：成人每次0 . 3 一0 . smg ，皮下注射或皮内注射。丁澳东蓑若碱，为新型抗胆碱能解痉剂，有较强而迅速的副交感神经阻断作用，抑制胰腺分泌，解除肝胰壶腹括约肌及胰管痉挛的作用明显。用法：成人每次20mg , 3 次／d ，口服；或每次20 毗，肌内注射或静脉注射；② 呱替陡，用于剧烈疼痛。用法：成人25 一loomg ，肌内注射或皮下注射。两次用药间隔不小于4h 。③ 降钙素，主要作用是降血钙和止痛；④ 合成鱿降钙素，能迅速缓解疼痛，抑制胃酸和胰腺分泌，使血清淀粉酶恢复正常。用法：印尸扩d 加人生理盐水缓慢静脉滴注。
（二）减少胰腺外分泌和抑酶疗法
1 ．禁饮食轻症患者1 周内、重症患者2 周内完全禁饮食，一般7 一rod 。禁食期间进行完全胃肠外营养，防止水、电解质、酸碱平衡紊乱。
2 ．胃肠减压经鼻导管持续胃肠吸引，抽尽胃液，减少胃液进人十二指肠内刺激胰腺分泌。3 ．抗胆碱药物可抑制胰腺外分泌。常用药物有阿托品、东夏若碱和654 一2 。654 一2 每日总量为111 娜掩静脉滴注。待症状减轻后减为0 . 511 官吨，2 次／d ，肌内注射。
4 ．抑制胃液和（或）胰腺分泌的药物包括珑受体阻滞剂西咪替丁和法莫替丁、洛赛克、生长抑素、醋氮酞胺、胰高血糖素。
5 ．胰酶抑制药常用药物有抑肤酶、加贝醋、二磷酸胞啥陡胆碱。
（三）抗生素的应用
目前对急性胰腺炎患者选用抗生素的原则是：① 具有通过血一胰屏障的效能；② 能在胰腺组织内形成有效的药物浓度；③ 能有效地抑制引起胰腺感染的常见致病菌。常用广谱抗生素。（四）皮质类固醇激素的应用
多数学者认为，水肿型或轻症胰腺炎不宜应用激素。对急性出血性坏死性胰腺炎患者应用大剂量激素作短期冲击治疗，其指征为：① 中毒症状明显者；② 严重呼吸困难或已发生ARDS 者；③ 有
第三十二章内脏痛· 681
肾上腺皮质功能减退表现者；④ 有休克加重表现者。激素用量为氢化可的松每次800 一1 以刃mg 或地塞米松30 一40mg ，每日一次，连续3 一sd ，病情缓解后，逐步减量后停用。
（五）急性胰腺炎的营养支持
为使患胰得到功能上的“休息”，需要在较长时间内停止经口进食。因此，在治疗上必须采取积极和有效的营养支持，以改善患者的全身情况，增强机体的抗病能力。急性出血坏死性胰腺炎的营养支持按照其病程的不同阶段，可顺序采取完全胃肠外营养（ITN ）、完全肠道营养（FEN ）和经口饮食3 个阶段。
（六）腹腔灌洗
急性胰腺炎患者腹腔灌洗一般于入院后48h 内开始。用含巧群L 葡萄糖的近等渗电解质溶液作为灌洗液，每ZL 灌洗液中另加入K 干8 rnmol ，肝素l （兀。u 、氨节青霉素250mg 。若为出血性胰腺炎，则不用肝素，于每日1 〕 为而灌洗液中加抑肤酶10 万u ，以达到减轻出血的目的。（七）手术治疗
近年来多数学者认为急性胰腺炎的早期引流是无益的，主张尽量避免探查及引流，否则将增加对胰腺的损害，延长病变过程，甚至死亡。目前倾向于延期手术和“个体化”治疗方案。（八）神经阻滞疗法
神经阻滞疗法不仅有良好的止痛效果，还可解除内脏血管痉挛，改善胰腺的血液供应，增强自身抗炎能力。该法主要用于水肿型胰腺炎。
1 ．腹腔神经丛阻滞穿刺成功后注人1 ％一1 . 5 ％利多卡因，加地塞米松smg , ro 一30 耐，每日1 一2 次。陈家弊等报道采用0 . 2 ％布比卡因2O 而行腹腔神经丛阻滞治疗胰腺炎，5 而n 后疼痛减轻，巧而n 疼痛消失。
2 ．连续硬膜外阻滞疗法选胸7 _ ，间隙穿刺置管，注人1 ％利多卡因20 耐加地塞米松smg ，每日2 次，连续3 一4d 。另有文献报道，20 例患者采用胸1 , _ , 2 硬膜外阻滞，用药为0 . 5 ％布比卡因sd ＋吗啡Zmg ＋胃复安romg ＋注射用水10 耐。治疗后疼痛缓解，治愈天数为4 . sd 土1 . 5d ；对照组疼痛缓解时间为48h 士12h ，治愈天数为8 . 5d 土2 . sdo
第三节胆绞痛
【 病因】
胆绞痛是由于胆道和胆总管平滑肌的严重痉挛所致，其主要原因有胆系结石、胆囊炎和胆道蛔虫病。
【 l 右床表现与诊断要点］
（一）胆道蛔虫病性胆绞痛
1 ．绞痛突然发作的阵发性“钻顶样”绞痛，性质剧烈，常位于剑突下稍偏右，痛时辗转不安，大汗淋漓。
2 ．恶心呕吐常见于绞痛发作时，有时吐出蛔虫。
3 ．合并胆道感染可有畏寒、发热及黄疽等。
4 ．体征剑突下方偏右局限性深部压痛。其特点是症状剧烈，但体征很轻，间歇期往往无压痛、无腹肌紧张。
5 . B 超有时可显示胆总管内索状强回声区，无声影。
682 · 第四篇常见病症的诊治
（二）急性胆囊炎性胆绞痛
1 ．症状患者上腹中部或右上腹剧烈疼痛，持续而常有阵发性加重，可放射至右肩和右背部，伴有发热、畏寒、恶心、呕吐。
2 ．体征右上腹压痛、肌紧张。有时可触及胀大的胆囊。肝区可有叩痛，右肩脚下角可有皮肤过敏区（Bauo 征）。
3 ．实验室检查白细胞计数增加，一般为（10 一巧）xl 护／L ，中性粒细胞也相应增高。炎症明显时，血清胆红素含量可轻度增高，尿中可有尿胆原增加。
4 . B 超可发现胆囊肿大、壁厚、胆石光团及声影，也可见胆汁内有沉淀絮状物和胆囊收缩不良等。
5 . X 线右上腹平片偶见结石阴影。静脉胆管造影仅显示胆总管，胆囊则不显影。（三）胆石症
1 ．症状体征一般胆囊结石无症状，当胆石移到胆囊管、总胆管或引起胆囊炎时才发生胆绞痛。纹痛多位于右上腹或剑突下，呈绞痛。高热，体温可达4O ℃ ，伴畏寒及寒颇。70 ％胆总管结石患者在上腹部疼痛后12 一24h 出现黄疽，伴皮肤疫痒，尿呈浓茶色，严重梗阻时粪呈淡黄或陶土色。
2 ．实验室检查
( 1 ）胆红素代谢试验血清胆红素增高，一分钟胆红素含量与血清总胆红素量之比值大于35 % ，胆管高度梗阻时，其比值可大于6O % ，尿胆红素明显增加，尿胆原、粪胆原减少或消失。( 2 ）血清酶活力测定碱性磷酸酶，如活力大于正常值3 倍且无胃病存在，应高度怀疑胆管梗阻；血清谷丙转氨酶与谷草转氨酶可轻度增高，乳酸脱氢酶在一般良性梗阻轻度增高，明显增高时应考虑癌肿阻塞或同时伴有肝实质性损害。
3 . B 超为胆石症首选的检查方法，诊断符合率在90 ％以上，结石表现为回声增强的光团或光斑，其后方常伴有声影。
【 治疗1
（一）一般治疗
胆囊炎患者可进食流质或半流质；胆石症、胆囊炎患者胆绞痛发作期禁食脂肪类食物，宜进高碳水化合物；当有恶心、呕吐，病情较重时，应禁食、补液。
（二）解痉止痛
1 ．抗胆碱药① 阿托品0 . smg 皮下注射或肌肉注射，或阿托品0 . smg ＋异丙嗓25mg 肌内注射，必要时6h 重复1 次；② 654 一2 , 10 一20rng 肌内注射。
2 ．镇痛法对诊断明确而症状严重者，可加用呱替陡50rng 皮下注射。
3 ．维生素对胆道蛔虫病所致绞痛，口服或肌内注射或穴位注射维生素K 10mg 可缓解疼痛。4 ．心痛定治疗胆绞痛效果强而迅速，心痛定
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