第三十二章内脏痛· 683

胆道蛔虫患者可口服驱蛔灵或驱虫净。
（四）经内窥镜取石或取虫
胆石症患者可在内窥镜下行肝胰壶腹括约肌切开取石。电灼肝胰壶腹括约肌可使胆总管内的中小型结石排人肠道，排石率30 ％一5o ％。也可用纤维十二指肠镜将部分钻人胆总管内的蛔虫取出。
（五）手术疗法适应证
1 ．胆道蛔虫病① 持续右上腹剧烈绞痛；② 有严重并发症如急性梗阻性化脓性胆囊炎、胆囊或胆管穿孔、肝脓肿、胆道出血、重症胰腺炎等。
2 ．急性胆囊炎有下列指征时应手术：① 经非手术治疗无效，或有胆囊肿大、毒性症状加重；② 胆囊坏死、穿孔伴弥漫性腹膜炎，或已证实胆囊结石或胆囊未显影者。
3 ．胆石症手术治疗适应证：① 有症状合并慢性胆囊炎，胆管结石嵌顿，引起胆囊积水或积脓者；② 胆总管结石经中西医结合治疗无效或胆总管下段狭窄或结石梗阻者。③ 胆总管或肝胆管结石并发急性重症胆管炎者。

第四节一肾绞痛

肾纹痛是泌尿外科最常见的急诊。肾盂或输尿管因受到刺激或阻塞引起平滑肌强烈痉挛，以致剧烈的腰部疼痛，即肾绞痛。
【 病因】
肾绞痛是上尿路梗阻的一种表现，最常见原因为肾、输尿管结石，也有因大量血块致使箱尿管痉挛或梗阻产生肾绞痛者，其他原因有先天性畸形、肿瘤、肾下垂等。
肾、输尿管结石的病因至今尚未完全阐明，一般认为是复杂的，诸如泌尿系的梗阻、感染、异物以及全身疾病甲状旁腺功能亢进等，均与结石形成有关。概括而言，包括全身因素和局部因素两大类。全身因素中凡能产生高钙血症、高钙尿症、高尿酸症、黄嗓吟代谢异常以及尿浓缩等均可导致肾结石的发生。总之，尿液中如果有形成结石的晶体物质，如草酸盐、尿酸盐和磷酸盐等的增加，而抑制其晶体聚合的物质，如焦磷酸盐、尿素等的减少，即可能形成尿路结石。
【 临床表现】
1 ．疼痛肾和输尿管结石引起的肾绞痛主要表现为与活动有关的疼痛，其程度与结石部位、大小、活动与否、有无并发症及其程度等因素有关。结石越小症状越明显。肾盂大结石及肾盏结石可无明显的临床症状；若结石引起肾盏颈部梗阻，或肾盂结石移动不大时，可引起上腹或腰部钝痛。结石引起肾盂输尿管连接处或输尿管完全梗阻时，出现肾绞痛，表现为突然发作的腰部剧烈疼痛，为阵发性，疼痛时辗转不安、大汗、恶心、呕吐。疼痛缓解后，无明显自觉症状或仅有腰部轻度不适。疼痛部位及放射范围根据结石梗阻部位而有所不同。肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻时，疼痛位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧大腿内侧；输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部；结石位于输尿管膀胧壁段或输尿管口处，常伴有膀胧刺激症状及尿道放射痛。2 ．血尿血尿是肾、输尿管结石的第二大症状，多在绞痛发作时出现。根据结石对粘膜损伤程度的不同，可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。约1 乃一1 / 4 患者无血尿。3 ．感染症状结石伴感染时，可有尿频、尿痛等症状。继发急性肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒颜等全身症状。
4 ．其他部分患者有排石史，排石时尿道可有刺痛，尿流可暂时中断，双侧上尿道结石引起双

684 · 第四篇常见病症的诊治

侧完全性梗阻时，可导致无尿。
【 诊断】
1 ．病史了解有无排出结石病史。先天性畸形及有无类似发作史。
2 ．症状与活动有关的疼痛和血尿。
3 ．体格检查同侧腰部有压痛、肾区叩痛、输尿管行程深压痛。但无肌紧张及反跳痛。4 ．实验室检查尿常规检查可有镜下血尿，伴感染时有脓尿。运动前后尿常规检查，若运动后尿中红细胞多于运动前，有诊断意义。有时可发现晶体尿。
5 ．其他辅助检查腹部平片、静脉肾盂造影、B 超、CT 、膀胧镜及逆行肾盂造影等有助于病因诊断。
【 治疗】
（一）解痉镇痛
肾绞痛疼痛剧烈，常需紧急止痛处理。
1 ．药物治疗① 呢替陡50 一loomg 、阿托品0 . 5 一lmg 肌内注射，4 一6h 后可重复应用；② 黄体酮20mg ，肌内注射；③ 颠茄每次0 . 3 一1 耐口服；④ 硝苯毗咤与654 一2 ：硝苯毗咤20mg 舌下含服，654 一2 romg 肌内注射，多数患者30 而n 内疼痛可完全消失。由于两种药物均能有效松弛平滑肌、扩张血管，使组织缺血解除，故能起到消除疼痛，利于排石的作用。
2 ．硬膜外阻滞：① 选胸，1 _ 12 间隙行硬膜外穿刺置管并保留，0 . 25 ％一0 . 375 ％布比卡因ro 耐，20 而n 后肌内注射黄体酮20mg ，鼓励多次饮水及作弹跳运动。多数患者给药后10 而n 疼痛消失，3 一7d 复查结石阴影消失；② 硬膜外阻滞注药后给予5 ％葡萄糖溶液2 仪幻耐静脉滴注，液体即将输完时静脉注射速尿ZOmg , Zh 后嘱患者作跳跃运动10 而n ，每天2 次，7d 为一疗程。此法能迅速缓解肾纹痛，又能促使结石排出；③ 腰2 _ 5 间隙硬膜外置管，先注2 ％利多卡因3d ，再注。．5 ％布比卡因5 诫为止痛量，此后配制局麻药复合液以16 一28 ml ／而n 速度缓慢滴入维持，复合液成分为生理盐水Zood ，芬太尼0 . lmg ，利多卡因loomg ，布比卡因25rng 、A 们‘分mg 、辅酶A loou 、654 一2 20mg 、地塞米松20mg 。次日大量饮水，做垫足跟下落活动。
（二）防治感染
伴感染时，根据细菌培养及药物敏感试验选用抗菌药物。
（三）‘肾、输尿管结石绞痛的病因治疗
1 ．保守治疗结石小于0 . 6cm ，光滑、无尿路梗阻、无感染，纯尿酸石及胧氨酸结石，可先采用保守疗法。直径小于0 . 4 。m ，光滑的结石，卯％能自行排出。若以前有排石史者，则可能排出更大的结石。
( l ）大量饮水，使每天排尿量在2 ( xX 】 耐以上。
( 2 ）跳跃和跑步等活动。
( 3 ）饮食调节含钙结石应限制含钙、草酸成分丰富的食物，避免高动物蛋白、高搪和高动物脂肪饮食，食用含纤维素丰富的食物。尿酸结石不宜食用高嗦吟食物如动物内脏。
( 4 ）调节尿声口服构椽酸钾、重碳酸钠等，以碱化尿液，对尿酸和肤氨酸结石的预防和治疗有一定意义。治疗中应经常检查尿PH ，作预防用时尿州保持在6 . 5 ，作治疗用应保持在7 一7 . 5 。口服氯化钱使尿酸化，有利于防止感染性结石的生长。
( 5 ）中西医结合疗法对结石排出有促进作用。包括解痉、利尿类中西药及针刺等。( 6 ）纯尿酸结石的治疗碱化尿液、饮食调节及口服别嗦吟醇有治疗作用，效果较好。( 7 ）胧氨酸结石的治疗碱化尿液使pH > 7 . 8 。D 一青霉胺、a 一琉丙酞甘氨酸、乙酞半胧氨酸

第三十二章内脏痛· 685

有溶石作用。卡托普利有预防胧氨酸结石形成作用。
2 ．体外冲击波碎石安全、有效。通过X 线、B 型超声对结石进行定位，将冲击波聚焦后作用于结石。碎石效果与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等因素有关。结石体积过大常需多次碎石，残余结石率高。结石长期停留已与其周围组织粘连，不易击碎，或碎石后难以排出。胧氨酸、草酸钙结石质硬，不易击碎。治疗后血尿较常见，不需特殊治疗。为提高疗效，减少近、远期并发症，除正确定位外，应选用低能量和限制每次冲击次数。若需再次治疗，间隔时间不少于7do 3 ．手术治疗适应证
( 1 ）非开放性手术治疗① 输尿管肾镜取石或碎石术：适用于中、下段输尿管结石；② 经皮肾镜取石或碎石术：适用于＞Zcm 的肾孟结石及下肾盏结石。对结石远端尿路梗阻、质硬之结石、残余结石、有活跃性代谢疾病及需再手术者尤为适宜。
( 2 ）开放性手术治疗① 输尿管切开取石术：适用于嵌顿较久或非手术治疗无效的结石；② 肾盂切开取石术：适用于大于Icm 的结石，或合并梗阻、感染的结石；③ 肾实质切开取石术：适用于肾盏结石经肾孟切开不能取出，或多数性肾盏结石；④ 肾部分切除术：适用于位于肾极或肾盏有明显扩张，实质萎缩和明显复发因素的结石；⑤ 肾切除术：结石引起肾严重破坏、损失功能，或合并肾积脓，而对侧肾功能良好，可切除病肾。

第五节痛经

痛经系指在经期前后或在月经期间发生与行经有关的腹痛、不适感。痛经分为原发性和继发性。前者系生殖器官无明显器质性病变的痛经，故又称为功能性痛经，多发生于月经初潮后未婚未孕妇女，而且常在生育后有所缓解。继发性痛