第一节缺血性心脏病

缺血性心脏病（isch ? c heaxt disease , IHD ）又称冠状动脉粥样硬化性心脏病，其定义是：由于冠脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害。11 」D 分为心绞痛和心肌梗死两种类型，心绞痛主要是由心肌缺血、缺氧引起；心肌梗死是由于冠状动脉闭塞和供血中断，心肌严重缺血、缺氧，导致局部心肌组织坏死。
【 病因】
缺血性心脏病的病因为多病因学说，其中冠状动脉粥样硬化是本病的主要原因，而根本病因尚未明了。已知冠状动脉硬化的性质属非炎症性、增生性和退行性改变，这种变化的始发因素不是单一的，常因多种因素作用于某个薄弱环节导致缺血、缺氧，引起心肌损伤。IHD 的易患或潜在危险因素有：① 中老年人（5O 一65 岁）；② 男性，男：女约为2 : l ；③ 脑力劳动者；④ 高动物脂肪、高糖、高盐及高胆固醇饮食者；⑤ 高血压病患者；⑥ 肥胖患者；⑦ 糖尿病患者；⑧ 家族或遗传性高脂血症；⑨ 某些微量元素（如硒、锌、锰、铬）缺乏者；⑩ 长期吸烟超过20 支／d 者发病率比不吸烟者明显增高（3 - 10 倍）。
【 临床表现］
（一）心绞痛（angna 详ctoris , AP )
典型娜的部位是在胸骨上、中段，性质为胸骨后紧缩、闷胀、压榨或窒息样疼痛，有的可伴濒死的恐惧感，常迫使患者停止一切活动，严重者头部出汗。AP 的发作为突然性剧烈疼痛，持续时间多在3 一5 而n 之内（1 一15 而n ) ，超过20 而n 者少见。多数患者经休息或使用硝酸甘油后疼痛症状在1 一2 而n 消失。AP 的发作多有明显诱因，如过度劳累、情绪激动、吸烟过多（> 20 支／d ）、受寒、饱餐后，均可诱发AP 。发作期间，心电图检查可见ST 段下降。T 波平坦或倒置，发作后很快恢复。冠状动脉造影可见典型的冠状动脉硬化性狭窄。
非典型的AP ，与上述疼痛的部位、性质、持续时间、诱因均无明显关系。疼痛有的位于右前胸、腹部，有的表现为颈、下领甚至牙痛。发作时亦无一定规律性，多数表现症状较轻或仅有左前胸不适的闷痛感，少数患者发作时间较长（20 一30 而n ) ，应用硝酸甘油效果不明显。在发作的高峰，心电图检查可见ST 段抬高，发作终止后数分钟内逐渐恢复正常。对此类患者要提高警惕，特别是AP 性质由原来的劳力性AP 转化为休息或睡眠中产生AP ，多为冠状动脉病变严重或冠状动脉管腔明显狭窄的患者，应及时作ECG 和酶系检查，以排除急性心肌梗死（AMI ）。
（二）心肌梗死（Myoc 列iac infa 似ion , Ml )
急性心肌梗死的临床过程具有典型的症状体征和心电图系列变化特征，而亚急性和慢性者表现常不典型。
1 ．症状体征心肌梗死临床表现轻重与梗死范围大小、程度和部位及并发症情况有密切关系。
( l ）疼痛绝大多数MI 患者有胸骨后疼痛症状，同时感胸闷、气短、压榨或刺痛。疼痛常放射

674 · 第四篇常见病症的诊治
至左后背部及左前臂内侧延至小指，其性质、程度、时间都不同于一般心绞痛，疼痛可延长至30 而n ，甚至数小时或超过24h ，引起患者烦躁不安、恐惧、大汗，有濒死样感，用硝酸甘油不能缓解。在胸痛之前可无明显诱因或体力活动，可发生于休息或安静睡眠时，这与劳力性心绞痛不同，所以AMI 常发生于不稳定或变异型心绞痛。
非典型的疼痛可发生于上腹部，极少数位于下领、颈或肢体关节。疼痛多不剧烈，常发于老年患者。还有在Ml 过程中无任何明显症状，常称为无痛性心肌梗死，只在查体或健康检查中发现曾有过Ml 。
( 2 ）低血压和心源性休克在胸部疼痛初期，血压可能偏高或正常，但继之多数患者血压偏低。若收缩压持续降低至10 . 7 kPa ( 50 Illn1Hg ）以下，且出现神志淡漠、脉搏细弱、尿量＜25 耐／h 等时，应警惕心源性休克的发生。AMI 在24h 至l 周易发生休克，多见于广泛（> 40 % ）心肌梗死者。( 3 ）心力衰竭严重而广泛的心肌梗死，可引起心脏收缩无力，心排血量减少，出现急性左心衰竭，表现为心源性呼吸困难、咳嗽、紫钳及烦躁不安，甚至发生肺水肿。
( 4 ）心律失常最常见于心肌梗塞24h 内，多为室性早搏，呈二联律或三联律。若室性早搏为多源性或落在前一心搏易损期时，可引起室速或室颤。其他心律失常有室上速、房扑、房颤、房室传导阻滞等。严重的心律失常可引起或加重心绞痛发作。
( 5 ）胃肠症状AMI 患者约30 ％有胃肠道症状，如恶心、呕吐、上腹痛等，偶有发生呱逆。( 6 ）发热AMI 后第2 一3d 可出现低热（38 ℃ 左右），是由于坏死组织吸收所致，如无其他感染病灶，一般经1 周可自行消退。
( 7 ）心脏听诊异常多数患者可出现第一心音低钝，有的可出现第三心音奔马律或第四心音，心动过速较常见。严重Ml 有乳头肌功能不全者，可在心尖部听到较粗糙的收缩期杂音，范围较大。若发生室间隔穿孔，可在胸骨左缘下段听到较响亮的收缩期杂音。Ml 急性期少数患者（10 % - 20 % ）并发心包炎，可听到心包摩擦音，持续2 一3d ，常随病情好转而消失。
【 辅助检查】
1 ．血清酶测定在AMI 发生的限定时间内，受损心肌细胞内各类酶可透出来进人循环血流中，测定这些酶的改变对AMI 诊断有重要意义，不仅可弥补其他检查的不足，同时可根据其改变程度推测梗死范围和严重程度。若酶活性显著升高，则心肌梗死面积和深度大，反之则小。( l ）血清谷草转氨酶（义劝T ）一般在发病4 一12h 逐渐升高，24 一48h 达高峰，高峰时可超过正常值的2 一10 倍，常在4 一7d 恢复正常。
( 2 ）血清肌酸磷酸激酶（CPK ）对早期AMI 诊断有较高价值，其敏感度高、特异性强。AMI 发生后4 一sh 开始上升，20 一30h 达高峰期，3 一sd 恢复正常。
( 3 ）血清CPK 同工酶一般在发病后5 一6h 出现阳性结果，若24h 后仍为阳性者，应排除AMI 。
( 4 ）血清乳酸脱氢酶（LDH ）多在发病后9 一12h 开始上升，24 一72h 显示降低，持续时间较长，可达7 一巧d ，然后恢复正常。对就诊晚的AMI 患者和MI 的亚急性过程的诊断有一定意义。2 ．红细胞沉降率（EsR ）测定一般在发病后6 一8 h ESR 增快，可持续2 一3 周，然后恢复正常。3 ．白细胞计数和分类白细胞计数可增加到10xl 护／L 以上，中性粒细胞可达0 . 7 以上，嗜酸性粒细胞常减少。
4 ．心电图检查（EcG ) EcG 检查对MI 诊断具有重要意义。俪schanyoth 根据EcG 的发展和演变过程，将心肌梗死分为：早期过急期、充分发展期和J 漫性稳定期。
早期过急的ECG 改变显示，面向损伤区导联、ST 段抬高或单向曲线，即弓背向上与T 波连接在

第三十二章内脏痛· 675

一起，这时R 波可减低或消失。与其相对的导联显示R 波增高、ST 段压低。本期历时仅数小时，病情发展缓慢者可达1 一Zd ，如治疗及时得当，可能免于心肌坏死或限制梗死的面积；若未得到有效的治疗，则可在损伤基础上进一步发展。
充分发展期EcG 显示典型的病理性Q 波，但sT 段尚未归到电平线上，可呈现抬高或仍为凸面向上的弓形抬高，T 波可呈深而尖的倒置。
慢性稳定期（陈旧性心肌梗死），见于发病后无严重并发症，经过4O 一印d 病情较稳定，ECG 显示遗留Q 波或QS 波，T 波倒置或低平，两肢对称性尖锐波形。T 波经过数月或数年后可恢复正常。Q 波或QS 波一旦形成，常为永久性。
5 ．心向量图（VCG ) VCG 对Ml 的诊断，以QRS 环的改变最有诊断价值，还有盯向量和T 环的变化。QRs 环改变呈现心室除极时综合向量背离梗死区，尤其初始向量和方向逐渐向着坏死区的相反方向进行，然后形成对着梗死部位的QRS 。此QRS 环的变化，特别是初始向量的方位改变，是Ml 定位诊断的重要依据。若下壁Ml ，综合向量指向上方，起始部向量向上历时＞0 . 025 ；如侧壁Ml ，其向右的向量明显增大。
vCG 对Ml 诊断比ECG 更为敏感，但不如ECG 简便，且不具特异性，应结合临床和其他检查综合判断。
6 ．冠状动脉造影冠状动脉造影可较客观地显示冠状动脉病变的部位、程度和影响心肌血供的面积大小，不仅提供诊断依据，而且对外科开展“冠状动脉搭桥术”的术前定位有重要价值。7 ．放射性核素心肌显影主要利用某些放射性核素进人血流后可集中在梗死区或不进人梗死区的选择性特点，进行胸部扫描或照相，显示心脏影像，以此可辨认正常与异常心肌的不同放射浓度或缺损区，作为诊断MI 的部位和范围的客观依据。
【 诊断】
（一）心绞痛的诊断
AP 的诊断要依靠病史、症状、体检和ECG 等综合判断。
1 ．病史在妙诊断上，病史是极为重要的。由于心绞痛本身就是一种症状，因此清楚而可靠的病史陈述颇为关键。病史询问应注意以下几个方面：① 疼痛的部位和性质：AP 的疼痛多位于胸骨后，呈压榨、闷胀、紧缩或窒息感，多数疼痛范围较广泛，极少能用手指出痛点。② 疼痛持续时间：甘持续时间多在3 一5 而n 之内，超过20 而n 者少见，因此，数秒而过的疼痛及整天或数天的持续性疼痛，多不是心绞痛。③ 诱因：妙往往由某些诱因引起发作，常见的诱因为劳累过度和情绪激动等。AP 与这些诱因的关系密切与否，对鉴别诊断也具有重要性。④ 缓解方式：甘发作时舌下含化硝酸甘油1 一2 而n 常可缓解。⑤ 家族史和易患因素：询问家族中有否类似疾病，有无高血压病、糖尿病、高血脂症及肥胖体型等，生活习惯注意有无高脂、高盐饮食与吸烟史等。
2 ．体检体格检查的主要目的是排除其他疾患。在AP 缓解期临床无明显阳性体征，但病情重者可能发生心功能不全或乳头肌功能失调及存在明显的心脏杂音，或有高血压、心律失常。3 . ECG 发作时ECG 可见R 波为主导联中ST 段压低，T 波平坦或倒置，发作后数分钟内恢复，结合临床症状可确立诊断。EcG 无改变的患者可作负荷试验，有条件的行抖h 动态心电图监测，如有阳性变化或负荷试验诱发妙发作，均可确诊。诊断有困难者可考虑冠状动脉造影。（二）心肌梗死的诊断
1 ．急性心肌梗死AMI 的临床诊断常根据病史、ECG 和血清酶的变化而作出。
( l ）病史典型的病史是出现严重而持久的胸痛。
( 2 ) EcG EcG 的肯定性改变是出现异常、持久的Q 波或Qs 波，以及持续ld 以上的演进性损

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伤电流。当ECC 出现这些变化时，仅凭ECG 即可作出诊断。ECG 不肯定性改变有：① 静止的损伤电流；② T 波对称性倒置；③ 单次ECG 记录有一次Q 波；④ 传导障碍。
( 3 ）血清酶肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，或开始升高和继后降低。这种变化必须与特定的酶及症状发作和采血样的时间相联系。心脏特异性同工酶升高亦认为是肯定性变化。不肯定性改变为开始时酶浓度升高，但不伴有随后的降低。
AMI 诊断分为肯定的AMI 和可能的AMI 。① 肯定的AMI ：如果出现肯定性ECG 改变和（或）肯定性酶变化，即可诊断为肯定AMI ，病史可典型或不典型。当出现肯定性ECG 改变时，确诊的梗死有时称为“穿壁性”；如仅有ST 一T 波的演变而不出现Q 或QS 波，但有肯定的酶变化，则称为“非穿壁性”或心内膜下Ml 。② 可能的AMI ：当序列、不肯定性ECG 改变持续超过24h 以上，伴有或不伴有酶的不肯定性变化，均可诊断为可能的AMI ，病史可典型或不典型。
2 ．陈旧性心肌梗死陈旧性MI 常根据肯定性ECG 改变、没有AMI 病史及酶变化而作出诊断。如果未遗留ECG 改变，可根据早先典型ECG 改变或以往肯定性血清酶改变而作出诊断。【 治疗】
（一）心绞痛的治疗
1 ．预防AP 的基本病因是冠状动脉粥样硬化，积极预防或延迟动脉管壁硬化至关重要，措施包括：① 合理饮食，以清淡、低脂、低胆固醇、低盐饮食为主；② 积极治疗伴发病如高血压病、糖尿病等；③ 防止发胖和增加体力负荷。
2 ．药物治疗
( l ）降血脂药物用于AP 伴有血脂明显增高的患者，可选1 一2 种。常用药物有：安妥明、亚油酸、烟酸、烟酸肌醇醋、血脉宁、谷固醇、维生素E 、硫酸软骨素A 等。
( 2 ）抗血小板药物主要用于有明显动脉粥样硬化者，以预防病变发展和血栓形成。可选用几种药物：阿司匹林、潘生丁、亚磺哇酮、氯节噬呱陡等。
( 3 ）中药制剂主要用于降血醋，单味中药有何首乌片、泽泻片；方剂有：麦芽、桑寄生、参三七、黄精、灵芝、山植、葛根、茶树根、虎杖、玉竹等。以上药物用量依心血管内科医师医嘱。3 ．心绞痛发作期的治疗
( l ）立刻休息一般经休息疼痛即可缓解。
( 2 ）硝酸盐类药物以硝酸甘油为代表，作用效果可靠、迅速，是治疗AP 发作的主要制剂，代表药有：① 硝酸甘油，0 ．巧一0 . 3mg ，舌下含化，通常1 一3 而n 生效。如无效，10 min 后可重复含化一次。静脉滴注法：硝酸甘油5 一10tng 加人ro ％葡萄糖溶液500 祖，缓慢滴注（10 一2O 滴／而n ）。② 亚硝酸异戊酷，主要用于紧急情况，压破安瓶经鼻腔吸入。③ 消心痛（硝酸异山梨醋）舌下含化5 一romg 。④ 长效硝酸甘油片，用于经常发作AP 者或预防卧位AP ，每次2 . srng ，每日2 次。⑤ 硝酸甘油膏制剂，敷贴于胸部或前臂皮肤，适于预防妙发作。
( 3 ）俘肾上腺素能受体阻滞剂代表药有心得安、心得平、心得静、心得宁、氨酞心安、美多心安等。俘肾上腺素受体阻滞药与硝酸盐类药物联合应用有协同作用，硝酸盐类药物起效快，而p 一肾上腺素受体阻滞药持续时间长，两者相互取长补短，可获得更理想的疗效。
( 4 ）钙通道阻滞药解除冠脉痉挛，可扩张冠状动脉，改善心内膜下心肌缺血，同时扩张周围血管，减轻心脏前、后负荷，对变异性心绞痛效果更好。常用药物有：① 心痛定（又名硝苯毗吮），舌下含化或口服，可引起血压下降和心率增快；② 硫氮革酮，用后可减缓心率、降低血压；③ 异搏定，用于高血压、室上速诱发的AP ；④ 尼卡地平、尼群地平、尼莫地平等。
( 5 ）中药治疗疼痛期以“通”为主，活血化淤；缓解期以调节阴阳、脏腑和血气为主。

第三十二章内脏痛· 677

4 ．放射介人治疗经皮用带球囊的导管，使狭窄的冠状动脉扩张。
5 ．手术疗法在冠状动脉造影确定狭窄部位情况后，可根据适应证行冠状动脉搭桥术。6 ．神经阻滞疗法对于内科不能缓解的甘，神经阻滞疗法具有确切镇痛效果，并能增强药物治疗效果，防止药物过量产生的副作用。神经阻滞本身，还具有改善心肌血供、预防MI 发生和促进疗效的积极作用。临床常用的神经阻滞术有：
( 1 ）诊断性神经阻滞用于鉴别疼痛是心脏疾患还是其他脏器疾患引起。例如用局麻药阻滞胸，一胸5 交感神经节后，如系心脏性疼痛，则会缓解或消失；否则，应考虑疼痛源自腹腔脏器疾患。故利用神经阻滞可作为诊断与鉴别诊断的手段之一。
( 2 ）治疗性神经阻滞
l ）星状神经节阻滞（SGB ）支配心脏的心交感神经节后纤维主要来自星状神经节，其次是颈上和颈中交感神经节。采用星状神经节阻滞注人10 而以上局麻药混和液后，除使星状神经节阻滞外，药液通过扩散作用还可使颈上与颈中交感神经节受阻滞。星状神经节阻滞消除心绞痛认为通过3 种机制：① 切断疼痛的向心性传导；② 心交感神经节被阻滞后，心脏自律性、传导性、收缩力、心肌耗氧量均降低；③ 使冠状动脉扩张，心脏血流灌注增加。
玩hche FOntione Am 议任等报道用局麻药（普鲁卡因或利多卡因）10 一巧耐作星状神经节阻滞，几秒后心绞痛即能消失；李平均等推荐星状神经节阻滞方法为2 ％利多卡因sd 加维生素C 19 , 双侧交替进行，每日或隔日一次；Hormdin 等通过血管造影证实，星状神经节阻滞可使心肌的细小动脉和毛细血管扩张。总之，经过反复星状神经节阻滞可起到预防AP 发作的作用，使症状好转，ECG 所见亦较治疗前有所改善。
2 ）双侧椎旁颈交感神经阻滞在颈6 _ 7 间隙穿刺，同法阻滞双侧，用药为2 ％利多卡因和。，5 % 布比卡因按1 : 1 混合，每侧3 一5 耐，1 次／d , 3 次后隔日1 次，6 次为1 疗程。多数患者注药后5 一10 而n 后症状缓解，巧而n 左右ECG 示ST 一T 有所恢复，Zh 最明显，持续24h 。
3 ）上胸段硬膜外阻滞在胸1 _ 5 硬膜外腔留置导管，注入低浓度局麻药（0 . 5 ％利多卡因）5 而，每4 hl 次，阻滞Tl 一5 交感神经，可使多数患者血压下降1 . 33 kPa ( 10 Inn1Hg ）左右，心率减慢5 次／分，对AP 发作者，可立即缓解；对ECGS 一T 段改变者，阻滞后数分钟至数日改善或恢复正常。该法可用于治疗顽固性AP 。
4 ）胸部交感神经节阻滞术在胸段阻滞胸，_ 5 椎旁交感神经节，可改善心肌血液供应，缓解心绞痛。
7 ．硬膜外脊髓电刺激（sPi 阔CO 司，tim 川ation ，以万）在胸5 _ 6 间隙行硬膜外穿刺，成功后在x 线监控下，经穿刺针套置入电极，使其尖端大约至胸，_ ：之间中线略偏左。采用脉宽0 . 3 , ，频率50 珑，电刺激电压从OV 持续增加，直到患者心前区或心绞痛区出现麻木感，一般为3 一6V ，酌情上下移动电极，使之达到最佳位置，产生满意麻醉效果，无不适，而刺激电压最小。固定电极，脉冲产生器可体外控制。
SCS 用于冠心病治疗的临床研究开始于80 年代早期。多数学者研究结果表明，岌5 可用于治疗顽固性心绞痛，使AP 症状缓解，ECG ( sT 段压低）有所改善，说明SCS 有镇痛和抗缺血的双重作用。
8 ．针刺治疗可采用毫针疗法或穴位注射。
（二）急性心肌梗死的治疗
l ，一般治疗包括卧床休息、加强护理、氧气治疗（鼻导管吸氧6 一su 而n ）。
2 ．药物治疗充分供氧，在AMI 后持续鼻导管给氧24 一4Sh 或更长时间。

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( l ）极化液的应用通常使用10 ％葡萄糖溶液500 血，加入正规胰岛素8 一12u ，在Ml 急性期，可昼夜连续由静脉滴注，静脉滴注速度掌握在4O 一的滴／而n 。应用极化液应注意限制钠输入。根据血钾浓度决定氯化钾用量。
( 2 ）减少心肌氧耗量对血压高和心动过速者，应适当使用降压药和减慢心率药物，月受体阻滞药可降低心率和减少心肌氧耗量。
提供心肌能源物质通常使用能量合剂改善心肌代谢：三磷酸腺营Zoomg 、辅酶50u 、胰岛素4U 加人10 ％葡萄糖500 而静脉滴注。
( 3 ）防止细胞溶解坏死早期使用肾上腺皮质类固醇激素类药物，如氢化可的松200n 娜d ，或地塞米松5 一10n 娜d ，有稳定细胞和溶酶体膜的作用，防止心肌坏死扩展。
( 4 ）抗凝疗法适用于胸痛＞30 而n 而不到6h ，伴有2 个或以上导联ST 段抬高在0 . lmV 以上者。禁用于高血压未能控制、有出血性疾病、老年人（75 岁以上者）。目前常用的溶血栓制剂是尿激酶或链激酶、肝素、双香豆素、前列腺素等。本类药物的使用目的是为了在短时间内解除冠状动脉堵塞，恢复梗死发展区的血流灌注。
3 ．手术疗法有条件者可行紧急冠状动脉搭桥术。
4 ．介入治疗经皮冠状动脉成形术可在心导管室进行，但必须有做紧急手术的准备作后盾。5 ．神经阻滞疗法
( l ）星状神经节阻滞SGB 对疼痛持续时间长而剧烈的Ml 能发挥充分的镇痛效果和治疗作用。可在床边施行SGB ，采用前人路，先阻滞左侧星状神经节，如疼痛未完全缓解，可再阻滞右侧，但二阻滞应间隔30 而n 左右。所用药物首选短效局麻药（1 ％普鲁卡因），根据需要，数小时后可再选用1 ％利多卡因、0 , 5 ％布比卡因或0 . 2 ％地卡因。
SGB 后短时内，阻滞侧上肢、胸部出现温暖感，疼痛完全消失，同时消除患者精神紧张、恐怖等感觉。
( 2 ）胸部交感神经节阻滞胸1 _ 5 椎旁交感神经节阻滞（反复阻滞）是预防发生心肌梗死的有效措施；另外，对心肌梗死的并发症如肺水肿、充血性心力衰竭等，也有预防和治疗作用。( 3 ）上胸段硬膜外阻滞用于心肌梗死者，有心肌保护作用，可改善心肌氧供需平衡。其作用机制为① 阻断心脏感觉传人而达到镇痛作用；② 阻断交感神经节产生负性变力、变时作用，并使左室充盈压下降、作用阻力下降，从而降低心肌氧耗；另可扩张侧枝血管，使缺血区血供、氧供增加；③ 交感阻滞使应激反应减轻。
( 4 ）乙醇或酚甘油溶液神经损毁术为了达到长时间镇痛的目的，可用单次乙醇或酚甘油酚液等神经破坏药物阻滞胸交感神经节。一般认为采用6 ％一10 ％酚溶液（酚甘油液）或无水乙醇可收到6 一8 个月的镇痛效果，其作用时间能持续到AMI 恢复的全过程，因而对AMI 的治愈起到积极的促进作用。
BoniC 总结了500 例患者治疗效果，其中达数月或数年无痛或疼痛减轻及ECG 好转者占75 ％。另氏nic 主张将椎旁交感神经阻滞，每一神经节段用0 . 5d 以下的剂量。此法对椎旁阻滞失败的病例尤为适宜。
( 5 ）局部浸润阻滞术心脏疾患时，由于内脏一体表反射引起胸壁肌肉痉挛和出现硬结，有时因此而感到剧烈疼痛。这种疼痛成为肌痛的触发点，由此形成引起内脏痛的新刺激，从而形成恶性循环。
叭旧vell 等对31 例Ml 患者施行触发点局部浸润阻滞，有16 例心脏疼痛消除。其中有的仅注射一次即收到永久性止痛效果。这种阻滞主要是切断内脏一体表反射的恶性循环，从而缓解冠状动

第三十二章内脏痛· 679

脉痉挛。不仅消除疼痛，而且能改善心肌血供。( 6 ）颈交感神经阻滞可使临床症状减轻。

第二节急性胰腺炎

急性胰腺炎是临床常见的急腹症，病情多凶险，可导致休克，甚至危及患者生命，故需要及时诊断与治疗。
【 病因】
急性胰腺炎的病因多而复杂，其确切病因目前还未完全阐明，但与下列因素有关。1 ．胆道疾病胆石症、胆道蛔虫症、胆管炎和各种原因的壶腹部狭窄，均可使胆汁逆流人胰腺管，使胰液倒流至胰腺组织中，导致本病。
2 ．暴饮暴食尤其大量饮酒可造成胃十二指肠炎，肠液向胰管逆流、肝胰壶腹括约肌痉挛，加之乙醇中毒使胰腺损害，抗感染能力下降。
3 ．全身性感染无论病毒性或细菌性均可使胰腺受累。
4 ．手术、外伤、逆行胰管造影术均可并发胰腺炎。
5 ．血管性疾患波及胰腺使其缺血。
6 ．精神因素、药物和遗传因素。
【 临床表现】
1 ．腹痛多数为急性发作的剧烈疼痛。胰头部病变以右上腹为主，并向右肩部放射；胰体部病变以中上腹为主；胰尾部病变以左上腹为主并向左肩部放射。病变累及全胰腺则呈上腹部束腰带样疼痛，并向背部放射。
腹痛的性质和强度大多与病变严重程度相一致。水肿型胰腺炎多为持续性疼痛伴阵发性加重，常可忍受，因有血管痉挛因素存在，可为解痉药物所缓解。出血和坏死型胰腺炎多为绞痛或刀割样痛，不易被一般镇痛剂缓解，患者常表现为痛苦欲绝状。剧烈腹痛的重症患者可发生休克。2 ．恶心、呕吐呕吐的频率与病情严重程度一致，吐后腹痛不减轻为本病的特点。3 ．腹胀和肠鸣音肠鸣音消失和高度腹胀，提示腹膜炎严重，为出血性、坏死性胰腺炎的严重表现。
4 ．黄疽急性胰腺炎患者出现黄疽者占20 ％一25 % ，绝大多数为梗阻性黄疽，黄疽进行性加重提示病情恶化。由胰头部水肿引起的黄疽一般较轻。
5 ．腹部压痛和肌紧张早期局限于上腹部，出血性和坏死性胰腺炎时，压痛范围可扩散至全腹，并有肌紧张和反跳痛。
6 ．全身表现体温、脉率、血压与病变程度一致，一般仅有低热，如有寒战和高热，则提示胰腺炎并发感染。如出现脉率快、血压低，提示胰腺炎加重。
【 辅助检查】
1 ．血尿淀粉酶血清淀粉酶值常在3 一12h 开始增高，24 一48h 达高峰。用温氏法测定大于128u 即有诊断意义（正常值8 一64u ）用索氏法测定大于5 ( X ) u 有诊断意义（正常值4O 一lsou ）。尿淀粉酶值升高稍迟于血清淀粉酶，下降也较晚；温氏法测定大于256u 即有诊断意义。淀粉酶的高低与病变的轻重不一定成正比。
2 ．腹腔诊断性穿刺除常规检查穿刺液外，淀粉酶的测定也有助于诊断。
3 ）血清脂肪酶测定急性期应用价值较小，在发病24h 后可升高至1 . 5 康氏单位（正常为

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0 . 5 一1 . 0 康氏单位）。
4 ．其他实验室检查白细胞计数，常增至（ro 一20 ) xl 护／L ，明显核左移。有些患者有血糖增高，尿糖呈阴性。血钙低于1 . 75n 姗l / L ，常提示病情严重，预后不佳。
5 . X 线检查由于肠麻痹，左上腹可出现扩张小肠拌，如出现横结肠扩张和降结肠萎缩，则称为结肠阻断征。当网膜囊内有大量渗液时，上腹部可见密度增高影像。此外，还可见隔肌升高、胸腔积液、下肺炎症等表现。
【 诊断】
急性胰腺炎的诊断应结合病史、体检发现，有关的实验室检查和其他辅助检查等的发现，以及在短期内观察病情的变化，才能最后作出准确诊断。
【 治疗】
（一）对症处理
1 ．降温如体温在38 ℃ 以上持续不退，要考虑应用降温措施，包括物理降温或应用解热镇痛药。
2 ，镇痛、解痉急性胰腺炎患者腹痛可使胰腺分泌增加，加重肝胰壶腹括约肌痉挛，并可反射引起冠状动脉痉挛。因此，镇痛、解痉对治疗急性胰腺炎有重要意义。常用药物有：① 抗胆碱药，本类药物有解痉、止痛和抑制胰腺外分泌的作用，常用药物有阿托品，每次0 . smg ；或罄粟碱，每次0 . 3mg ，早期患者可每隔6h 静脉注射1 一次，直至疼痛缓解或消失，必要时可合用呢替吮50mg 肌内注射或静脉注射。砧4 一2 对平滑肌的解痉作用比阿托品强，抑制外分泌的作用较弱，每次5 一10 mg ，肌内注射或静脉滴注，必要时可重复应用。东食若碱（澳酸盐，抑制腺体分泌的作用比阿托品强，对平滑肌的解痉作用较弱。用法：成人每次0 . 3 一0 . smg ，皮下注射或皮内注射。丁澳东蓑若碱，为新型抗胆碱能解痉剂，有较强而迅速的副交感神经阻断作用，抑制胰腺分泌，解除肝胰壶腹括约肌及胰管痉挛的作用明显。用法：成人每次20mg , 3 次／d ，口服；或每次20 毗，肌内注射或静脉注射；② 呱替陡，用于剧烈疼痛。用法：成人25 一loomg ，肌内注射或皮下注射。两次用药间隔不小于4h 。③ 降钙素，主要作用是降血钙和止痛；④ 合成鱿降钙素，能迅速缓解疼痛，抑制胃酸和胰腺分泌，使血清淀粉酶恢复正常。用法：印尸扩d 加人生理盐水缓慢静脉滴注。
（二）减少胰腺外分泌和抑酶疗法
1 ．禁饮食轻症患者1 周内、重症患者2 周内完全禁饮食，一般7 一rod 。禁食期间进行完全胃肠外营养，防止水、电解质、酸碱平衡紊乱。
2 ．胃肠减压经鼻导管持续胃肠吸引，抽尽胃液，减少胃液进人十二指肠内刺激胰腺分泌。3 ．抗胆碱药物可抑制胰腺外分泌。常用药物有阿托品、东夏若碱和654 一2 。654 一2 每日总量为111 娜掩静脉滴注。待症状减轻后减为0 . 511 官吨，2 次／d ，肌内注射。
4 ．抑制胃液和（或）胰腺分泌的药物包括珑受体阻滞剂西咪替丁和法莫替丁、洛赛克、生长抑素、醋氮酞胺、胰高血糖素。
5 ．胰酶抑制药常用药物有抑肤酶、加贝醋、二磷酸胞啥陡胆碱。
（三）抗生素的应用
目前对急性胰腺炎患者选用抗生素的原则是：① 具有通过血一胰屏障的效能；② 能在胰腺组织内形成有效的药物浓度；③ 能有效地抑制引起胰腺感染的常见致病菌。常用广谱抗生素。（四）皮质类固醇激素的应用
多数学者认为，水肿型或轻症胰腺炎不宜应用激素。对急性出血性坏死性胰腺炎患者应用大剂量激素作短期冲击治疗，其指征为：① 中毒症状明显者；② 严重呼吸困难或已发生ARDS 者；③ 有

第三十二章内脏痛· 681

肾上腺皮质功能减退表现者；④ 有休克加重表现者。激素用量为氢化可的松每次800 一1 以刃mg 或地塞米松30 一40mg ，每日一次，连续3 一sd ，病情缓解后，逐步减量后停用。
（五）急性胰腺炎的营养支持
为使患胰得到功能上的“休息”，需要在较长时间内停止经口进食。因此，在治疗上必须采取积极和有效的营养支持，以改善患者的全身情况，增强机体的抗病能力。急性出血坏死性胰腺炎的营养支持按照其病程的不同阶段，可顺序采取完全胃肠外营养（ITN ）、完全肠道营养（FEN ）和经口饮食3 个阶段。
（六）腹腔灌洗
急性胰腺炎患者腹腔灌洗一般于入院后48h 内开始。用含巧群L 葡萄糖的近等渗电解质溶液作为灌洗液，每ZL 灌洗液中另加入K 干8 rnmol ，肝素l （兀。u 、氨节青霉素250mg 。若为出血性胰腺炎，则不用肝素，于每日1 〕 为而灌洗液中加抑肤酶10 万u ，以达到减轻出血的目的。（七）手术治疗
近年来多数学者认为急性胰腺炎的早期引流是无益的，主张尽量避免探查及引流，否则将增加对胰腺的损害，延长病变过程，甚至死亡。目前倾向于延期手术和“个体化”治疗方案。（八）神经阻滞疗法
神经阻滞疗法不仅有良好的止痛效果，还可解除内脏血管痉挛，改善胰腺的血液供应，增强自身抗炎能力。该法主要用于水肿型胰腺炎。
1 ．腹腔神经丛阻滞穿刺成功后注人1 ％一1 . 5 ％利多卡因，加地塞米松smg , ro 一30 耐，每日1 一2 次。陈家弊等报道采用0 . 2 ％布比卡因2O 而行腹腔神经丛阻滞治疗胰腺炎，5 而n 后疼痛减轻，巧而n 疼痛消失。
2 ．连续硬膜外阻滞疗法选胸7 _ ，间隙穿刺置管，注人1 ％利多卡因20 耐加地塞米松smg ，每日2 次，连续3 一4d 。另有文献报道，20 例患者采用胸1 , _ , 2 硬膜外阻滞，用药为0 . 5 ％布比卡因sd ＋吗啡Zmg ＋胃复安romg ＋注射用水10 耐。治疗后疼痛缓解，治愈天数为4 . sd 土1 . 5d ；对照组疼痛缓解时间为48h 士12h ，治愈天数为8 . 5d 土2 . sdo

第三节胆绞痛

【 病因】
胆绞痛是由于胆道和胆总管平滑肌的严重痉挛所致，其主要原因有胆系结石、胆囊炎和胆道蛔虫病。
【 l 右床表现与诊断要点］
（一）胆道蛔虫病性胆绞痛
1 ．绞痛突然发作的阵发性“钻顶样”绞痛，性质剧烈，常位于剑突下稍偏右，痛时辗转不安，大汗淋漓。
2 ．恶心呕吐常见于绞痛发作时，有时吐出蛔虫。
3 ．合并胆道感染可有畏寒、发热及黄疽等。
4 ．体征剑突下方偏右局限性深部压痛。其特点是症状剧烈，但体征很轻，间歇期往往无压痛、无腹肌紧张。
5 . B 超有时可显示胆总管内索状强回声区，无声影。

682 · 第四篇常见病症的诊治

（二）急性胆囊炎性胆绞痛
1 ．症状患者上腹中部或右上腹剧烈疼痛，持续而常有阵发性加重，可放射至右肩和右背部，伴有发热、畏寒、恶心、呕吐。
2 ．体征右上腹压痛、肌紧张。有时可触及胀大的胆囊。肝区可有叩痛，右肩脚下角可有皮肤过敏区（Bauo 征）。
3 ．实验室检查白细胞计数增加，一般为（10 一巧）xl 护／L ，中性粒细胞也相应增高。炎症明显时，血清胆红素含量可轻度增高，尿中可有尿胆原增加。
4 . B 超可发现胆囊肿大、壁厚、胆石光团及声影，也可见胆汁内有沉淀絮状物和胆囊收缩不良等。
5 . X 线右上腹平片偶见结石阴影。静脉胆管造影仅显示胆总管，胆囊则不显影。（三）胆石症
1 ．症状体征一般胆囊结石无症状，当胆石移到胆囊管、总胆管或引起胆囊炎时才发生胆绞痛。纹痛多位于右上腹或剑突下，呈绞痛。高热，体温可达4O ℃ ，伴畏寒及寒颇。70 ％胆总管结石患者在上腹部疼痛后12 一24h 出现黄疽，伴皮肤疫痒，尿呈浓茶色，严重梗阻时粪呈淡黄或陶土色。
2 ．实验室检查
( 1 ）胆红素代谢试验血清胆红素增高，一分钟胆红素含量与血清总胆红素量之比值大于35 % ，胆管高度梗阻时，其比值可大于6O % ，尿胆红素明显增加，尿胆原、粪胆原减少或消失。( 2 ）血清酶活力测定碱性磷酸酶，如活力大于正常值3 倍且无胃病存在，应高度怀疑胆管梗阻；血清谷丙转氨酶与谷草转氨酶可轻度增高，乳酸脱氢酶在一般良性梗阻轻度增高，明显增高时应考虑癌肿阻塞或同时伴有肝实质性损害。
3 . B 超为胆石症首选的检查方法，诊断符合率在90 ％以上，结石表现为回声增强的光团或光斑，其后方常伴有声影。
【 治疗1
（一）一般治疗
胆囊炎患者可进食流质或半流质；胆石症、胆囊炎患者胆绞痛发作期禁食脂肪类食物，宜进高碳水化合物；当有恶心、呕吐，病情较重时，应禁食、补液。
（二）解痉止痛
1 ．抗胆碱药① 阿托品0 . smg 皮下注射或肌肉注射，或阿托品0 . smg ＋异丙嗓25mg 肌内注射，必要时6h 重复1 次；② 654 一2 , 10 一20rng 肌内注射。
2 ．镇痛法对诊断明确而症状严重者，可加用呱替陡50rng 皮下注射。
3 ．维生素对胆道蛔虫病所致绞痛，口服或肌内注射或穴位注射维生素K 10mg 可缓解疼痛。4 ．心痛定治疗胆绞痛效果强而迅速，心痛定20mg 压碎后舌下含化，多数患者5 一15min 胆绞痛减轻，巧一30 而n 内胆绞痛消失。
5 ．胸膜间局部镇痛胡兴国报道经胸膜间导管注人0 . 5 ％布比卡因（含肾上腺素）20 耐治疗胆绞痛，2 而n 显效，8 而n 绞痛消失，镇痛持续时间达10h ，多数患者注药1 一3 次后疼痛完全消失。6 ．针刺疗法针刺胆囊穴、阳陵泉、足三里或耳针肝胆、交感、神门穴。
（三）抗生素及驱虫药应用
胆囊炎或胆道蛔虫患者，应同时应用抗生素治疗。轻症可口服麦迪霉素或先锋霉素，中度炎症可肌内注射庆大霉素，sh 注l 次。重症者，需静脉滴注广谱抗生素如氨节青霉素或先锋霉素等。

第三十二章内脏痛· 683

胆道蛔虫患者可口服驱蛔灵或驱虫净。
（四）经内窥镜取石或取虫
胆石症患者可在内窥镜下行肝胰壶腹括约肌切开取石。电灼肝胰壶腹括约肌可使胆总管内的中小型结石排人肠道，排石率30 ％一5o ％。也可用纤维十二指肠镜将部分钻人胆总管内的蛔虫取出。
（五）手术疗法适应证
1 ．胆道蛔虫病① 持续右上腹剧烈绞痛；② 有严重并发症如急性梗阻性化脓性胆囊炎、胆囊或胆管穿孔、肝脓肿、胆道出血、重症胰腺炎等。
2 ．急性胆囊炎有下列指征时应手术：① 经非手术治疗无效，或有胆囊肿大、毒性症状加重；② 胆囊坏死、穿孔伴弥漫性腹膜炎，或已证实胆囊结石或胆囊未显影者。
3 ．胆石症手术治疗适应证：① 有症状合并慢性胆囊炎，胆管结石嵌顿，引起胆囊积水或积脓者；② 胆总管结石经中西医结合治疗无效或胆总管下段狭窄或结石梗阻者。③ 胆总管或肝胆管结石并发急性重症胆管炎者。

第四节一肾绞痛

肾纹痛是泌尿外科最常见的急诊。肾盂或输尿管因受到刺激或阻塞引起平滑肌强烈痉挛，以致剧烈的腰部疼痛，即肾绞痛。
【 病因】
肾绞痛是上尿路梗阻的一种表现，最常见原因为肾、输尿管结石，也有因大量血块致使箱尿管痉挛或梗阻产生肾绞痛者，其他原因有先天性畸形、肿瘤、肾下垂等。
肾、输尿管结石的病因至今尚未完全阐明，一般认为是复杂的，诸如泌尿系的梗阻、感染、异物以及全身疾病甲状旁腺功能亢进等，均与结石形成有关。概括而言，包括全身因素和局部因素两大类。全身因素中凡能产生高钙血症、高钙尿症、高尿酸症、黄嗓吟代谢异常以及尿浓缩等均可导致肾结石的发生。总之，尿液中如果有形成结石的晶体物质，如草酸盐、尿酸盐和磷酸盐等的增加，而抑制其晶体聚合的物质，如焦磷酸盐、尿素等的减少，即可能形成尿路结石。
【 临床表现】
1 ．疼痛肾和输尿管结石引起的肾绞痛主要表现为与活动有关的疼痛，其程度与结石部位、大小、活动与否、有无并发症及其程度等因素有关。结石越小症状越明显。肾盂大结石及肾盏结石可无明显的临床症状；若结石引起肾盏颈部梗阻，或肾盂结石移动不大时，可引起上腹或腰部钝痛。结石引起肾盂输尿管连接处或输尿管完全梗阻时，出现肾绞痛，表现为突然发作的腰部剧烈疼痛，为阵发性，疼痛时辗转不安、大汗、恶心、呕吐。疼痛缓解后，无明显自觉症状或仅有腰部轻度不适。疼痛部位及放射范围根据结石梗阻部位而有所不同。肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻时，疼痛位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧大腿内侧；输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部；结石位于输尿管膀胧壁段或输尿管口处，常伴有膀胧刺激症状及尿道放射痛。2 ．血尿血尿是肾、输尿管结石的第二大症状，多在绞痛发作时出现。根据结石对粘膜损伤程度的不同，可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。约1 乃一1 / 4 患者无血尿。3 ．感染症状结石伴感染时，可有尿频、尿痛等症状。继发急性肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒颜等全身症状。
4 ．其他部分患者有排石史，排石时尿道可有刺痛，尿流可暂时中断，双侧上尿道结石引起双

684 · 第四篇常见病症的诊治

侧完全性梗阻时，可导致无尿。
【 诊断】
1 ．病史了解有无排出结石病史。先天性畸形及有无类似发作史。
2 ．症状与活动有关的疼痛和血尿。
3 ．体格检查同侧腰部有压痛、肾区叩痛、输尿管行程深压痛。但无肌紧张及反跳痛。4 ．实验室检查尿常规检查可有镜下血尿，伴感染时有脓尿。运动前后尿常规检查，若运动后尿中红细胞多于运动前，有诊断意义。有时可发现晶体尿。
5 ．其他辅助检查腹部平片、静脉肾盂造影、B 超、CT 、膀胧镜及逆行肾盂造影等有助于病因诊断。
【 治疗】
（一）解痉镇痛
肾绞痛疼痛剧烈，常需紧急止痛处理。
1 ．药物治疗① 呢替陡50 一loomg 、阿托品0 . 5 一lmg 肌内注射，4 一6h 后可重复应用；② 黄体酮20mg ，肌内注射；③ 颠茄每次0 . 3 一1 耐口服；④ 硝苯毗咤与654 一2 ：硝苯毗咤20mg 舌下含服，654 一2 romg 肌内注射，多数患者30 而n 内疼痛可完全消失。由于两种药物均能有效松弛平滑肌、扩张血管，使组织缺血解除，故能起到消除疼痛，利于排石的作用。
2 ．硬膜外阻滞：① 选胸，1 _ 12 间隙行硬膜外穿刺置管并保留，0 . 25 ％一0 . 375 ％布比卡因ro 耐，20 而n 后肌内注射黄体酮20mg ，鼓励多次饮水及作弹跳运动。多数患者给药后10 而n 疼痛消失，3 一7d 复查结石阴影消失；② 硬膜外阻滞注药后给予5 ％葡萄糖溶液2 仪幻耐静脉滴注，液体即将输完时静脉注射速尿ZOmg , Zh 后嘱患者作跳跃运动10 而n ，每天2 次，7d 为一疗程。此法能迅速缓解肾纹痛，又能促使结石排出；③ 腰2 _ 5 间隙硬膜外置管，先注2 ％利多卡因3d ，再注。．5 ％布比卡因5 诫为止痛量，此后配制局麻药复合液以16 一28 ml ／而n 速度缓慢滴入维持，复合液成分为生理盐水Zood ，芬太尼0 . lmg ，利多卡因loomg ，布比卡因25rng 、A 们‘分mg 、辅酶A loou 、654 一2 20mg 、地塞米松20mg 。次日大量饮水，做垫足跟下落活动。
（二）防治感染
伴感染时，根据细菌培养及药物敏感试验选用抗菌药物。
（三）‘肾、输尿管结石绞痛的病因治疗
1 ．保守治疗结石小于0 . 6cm ，光滑、无尿路梗阻、无感染，纯尿酸石及胧氨酸结石，可先采用保守疗法。直径小于0 . 4 。m ，光滑的结石，卯％能自行排出。若以前有排石史者，则可能排出更大的结石。
( l ）大量饮水，使每天排尿量在2 ( xX 】 耐以上。
( 2 ）跳跃和跑步等活动。
( 3 ）饮食调节含钙结石应限制含钙、草酸成分丰富的食物，避免高动物蛋白、高搪和高动物脂肪饮食，食用含纤维素丰富的食物。尿酸结石不宜食用高嗦吟食物如动物内脏。
( 4 ）调节尿声口服构椽酸钾、重碳酸钠等，以碱化尿液，对尿酸和肤氨酸结石的预防和治疗有一定意义。治疗中应经常检查尿PH ，作预防用时尿州保持在6 . 5 ，作治疗用应保持在7 一7 . 5 。口服氯化钱使尿酸化，有利于防止感染性结石的生长。
( 5 ）中西医结合疗法对结石排出有促进作用。包括解痉、利尿类中西药及针刺等。( 6 ）纯尿酸结石的治疗碱化尿液、饮食调节及口服别嗦吟醇有治疗作用，效果较好。( 7 ）胧氨酸结石的治疗碱化尿液使pH > 7 . 8 。D 一青霉胺、a 一琉丙酞甘氨酸、乙酞半胧氨酸

第三十二章内脏痛· 685

有溶石作用。卡托普利有预防胧氨酸结石形成作用。
2 ．体外冲击波碎石安全、有效。通过X 线、B 型超声对结石进行定位，将冲击波聚焦后作用于结石。碎石效果与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等因素有关。结石体积过大常需多次碎石，残余结石率高。结石长期停留已与其周围组织粘连，不易击碎，或碎石后难以排出。胧氨酸、草酸钙结石质硬，不易击碎。治疗后血尿较常见，不需特殊治疗。为提高疗效，减少近、远期并发症，除正确定位外，应选用低能量和限制每次冲击次数。若需再次治疗，间隔时间不少于7do 3 ．手术治疗适应证
( 1 ）非开放性手术治疗① 输尿管肾镜取石或碎石术：适用于中、下段输尿管结石；② 经皮肾镜取石或碎石术：适用于＞Zcm 的肾孟结石及下肾盏结石。对结石远端尿路梗阻、质硬之结石、残余结石、有活跃性代谢疾病及需再手术者尤为适宜。
( 2 ）开放性手术治疗① 输尿管切开取石术：适用于嵌顿较久或非手术治疗无效的结石；② 肾盂切开取石术：适用于大于Icm 的结石，或合并梗阻、感染的结石；③ 肾实质切开取石术：适用于肾盏结石经肾孟切开不能取出，或多数性肾盏结石；④ 肾部分切除术：适用于位于肾极或肾盏有明显扩张，实质萎缩和明显复发因素的结石；⑤ 肾切除术：结石引起肾严重破坏、损失功能，或合并肾积脓，而对侧肾功能良好，可切除病肾。

第五节痛经

痛经系指在经期前后或在月经期间发生与行经有关的腹痛、不适感。痛经分为原发性和继发性。前者系生殖器官无明显器质性病变的痛经，故又称为功能性痛经，多发生于月经初潮后未婚未孕妇女，而且常在生育后有所缓解。继发性痛经是生殖器有器质性病变和子宫内膜异位症、盆腔炎和子宫粘膜下肌瘤导致的经期疼痛。
【 病因】
功能性痛经的病因目前尚不明确，可能与以下因素有关。
1 ．精神因素痛经经常发生在严重抑郁、神经过敏、精神高度紧张的患者。这些患者多对月经的生理了解不够，因而产生恐惧心理。情绪不稳定的人在经期时情绪波动明显加重。某些痛经患者应用镇静剂治疗后，症状往往得到缓解，这些都提示精神因素对发病的重要性。2 ．子宫因素子宫肌肉收缩过强，或产生不规则收缩，致使子宫血管挤压过度、子宫供血障碍产生缺氧而造成痛经。正常妇女经前期峡部松弛，痛经患者经前期峡部张力过大，当子宫收缩时不能相应松弛，致使经血排出受阻，进一步刺激子宫发生强力收缩。痛经患者行宫颈扩张术后可使症状缓解支持这一理论。子宫发育不良、子宫肌束及纤维组织比例失调也可以与痛经发生有关。3 ．内分泌因素痛经多发生于有排卵周期，故考虑可能与激素间的平衡失调有关。近年研究证明，子宫内膜和血内前列腺素（PG ）含量增高，是发生痛经的重要因素。系统测定子宫内膜中前列腺素含量，发现分泌型子宫内膜脱落时，经血中前列腺素含量显著高于增生型子宫内膜脱落时的含量。在孕激素的作用下，分泌期内膜合成并释放更多的此凡。。而且孕激素可促进代凡．与子宫和血管壁平滑肌细胞上的受体相结合而引起收缩。凡几能刺激经前子宫肌层，使其收缩，以致使子宫收缩张力增高。痛经患者的经血中表现民凡含量更高，可引起过于强烈的收缩，甚至痉挛性收缩。此外子宫肌壁还因缺血而产生剧烈疼痛。另一方面PE 凡进人血液循环，还可引起胃肠道、泌尿道和血管等处的平滑肌收缩，故除痛经症状外，还有上述伴随症状。
还有人认为月经前期雌二醇增加可促进子宫内膜前列腺素过量产生。此外，另一些学者认为

686 · 第四篇常见病症的诊治

血管加压素是一种比催产素更强烈的子宫收缩素，对非孕子宫有较强的刺激作用，尤其在孕激素存在时效果更明显。用放射免疫法测定功能性痛经患者血浆中血管加压素浓度超过正常人1 倍，且在月经开始时子宫肌肉对血管加压素最为敏感，从而使子宫活动力显著增加，子宫血流量减少引起痛经。
【 临床表现］
1 ．腹痛疼痛多发生于月经的第1 一Zd ，也有在经前数小时即感疼痛，为月经之先兆，月经开始时疼痛逐步或迅速加剧。疼痛多为阵发性下腹部绞痛、胀痛、坠痛，可放射至腰部、能部、股内侧及阴道、肛门。绞痛多持续数小时直至l 一Zd ，随经血外流疼痛逐渐缓解。当子宫内膜整块脱落时称膜样痛经，在排出大块脱落的子宫内膜时剧烈，一般发生在月经第3 一4d ，膜样物排出后疼痛迅速缓解。疼痛剧烈时可有面色苍白、四肢厥冷、出冷汗甚至虚脱。
2 ．伴随症状除腹痛外，还可见到前列腺素引起的胃肠道、泌尿道和血管平滑肌过度收缩的症状，如恶心、呕吐、腹泻、尿频、尿急以及头痛、眩晕及血管系统的症状。
【 诊断】
根据月经来潮时下腹疼痛等症状，妇科检查异常发现，一般诊断并不困难。
1 ．病史详细询问病史，包括发病年龄、有无诱因、患者的精神类型及全身健康状况。2 ．症状了解疼痛的部位、性质、开始时间、持续时间、有无逐渐加重史以及与月经的关系等。3 ．体格检查应进行全面体格检查，排除生殖器官的器质性病变。经期由于盆腔充血，可使原来的阑尾炎、膀胧炎、结肠炎等症状加重，应特别注意鉴别。
［治疗】
（一）一般治疗
1 ．做好宣传解释工作，消除焦虑、紧张与恐惧。
2 ．② 注意经期保护，避免过劳，防止过寒和注意经期卫生，平时加强体格锻炼、增强体质。3 ．疼痛时下腹部放置热水袋。
（二）药物治疗
1 ．止痛、解痉可用阿司匹林、阿托品等，尽量不用麻醉性镇痛药。
2 ．激素应用激素抑制排卵也是有效缓解疼痛的方法。
( l ）雌激素一般用于子宫发育不全且有疼痛者，乙烯雌酚lmg 每晚1 次，自月经第6d 开始服用，连服20d ，必要时重复3 个月经周期，以抑制排卵，促进子宫发育。
( 2 ）孕激素口服炔诺酮2 . 5 一smg 或甲孕酮4 一smg ，自月经开始第sd 天服用，每日1 次，连服22d ，可连服3 个月经周期。
3 ．前列腺素合成酶抑制药① 氟灭酸姗mg ，每日3 次；② 甲灭酸soomg ，每日3 次。于月经第ld 开始服药至月经于净停用；③ 消炎痛，于月经开始时服用，每次25mg ，每日2 一4 次，服1 - Zd 。效果良好。还可根据病情选用中药治疗。
（三）针刺疗法
取穴：关元、三阴交、血海、阿是穴。操作：先针三阴交，强刺激2 一3 而n ，疼痛未减时加关元及阿是穴（腹部痛点），或加血海强刺激，待疼痛减轻后留针30 一印而n 。一般在月经来潮前1 一Zd 自觉腰腹不适时即开始治疗，每日1 次。一般多在针刺2 一3 次后治愈。
（四）神经阻滞
有报道采用0 . 125 ％布比卡因能后孔阻滞治疗痛经，有效率达95 % ，认为该法可缓解子宫和血管收缩，降低子宫内压力，从而达到减轻或消除疼痛的目的。

第三十二章内脏痛· 687

第六节胃痛

胃痛是临床疼痛中常见的内脏痛之一。胃极度膨胀、伸展，胃壁肌肉过度收缩，蠕动亢进，胃受牵拉、化学刺激，支配胃的血管缺血和炎症等因素均可引起胃痛。胃痛还可伴有腹肌紧张、恶心、呕吐、食欲不振、出汗、心悸等症状和体征。胃痛常有牵涉痛，这是因为传达胃痛的内脏传人神经纤维在脊髓后角处与来自上腹正中的躯体传入纤维关联起来形成神经键，产生内脏感觉反射所致。【病因】
1 ．炎性因素如急慢性胃炎、胃十二指肠穿孔、胃十二指肠溃疡。
2 ．机械性因素胃扩张、胃痉挛、胃扭转。
3 ．肿瘤胃癌。
4 ．功能性胃神经官能症等。
【 临床表现及诊断要点】
不同原因引起的胃痛表现也不尽相同。
（一）胃十二指肠溃疡
1 ．症状疼痛为主要症状。胃溃疡主诉为上腹广泛疼痛，范围约手掌大小，疼痛常与饮食有关，常在进食后不久出现，疼痛多呈周期性；十二指肠溃疡常见疼痛部位是上腹正中偏右侧，患者多能指出疼痛部位，表现为饥饿痛，疼痛最初是周期性的，合并幽门梗阻时胃痛是持续而无规律的。2 ．并发症出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。
3 ．辅助检查
( l ）胃液分析十二指肠溃疡者胃酸增高，胃溃疡者胃酸正常或轻度降低。
( 2 ）粪便隐血检查可阳性。
( 3 ) X 线钡餐透视确定病变部位及性质。
( 4 ）纤维胃镜检查诊断准确率高，可直接窥视病变部位、确定性质、观察疗效、估计预后，对确定早期病变有重要意义。
（二）胃痉挛
常发病急骤，疼痛剧烈且呈阵发性。查体时无明显的阳性体征，辅助检查也无异常。经过解痉对症处理后，平滑肌痉挛缓解，疼痛立即消失。
（三）胃十二指肠穿孔
1 ．病史突然感上腹如刀割样或烧灼样剧痛，先局限于右上腹，逐渐扩散到右下腹和全腹，出现休克症状。早期伴有恶心、呕吐，数小时后腹痛减轻，随后有全身中毒症状，可出现麻痹性肠梗阻。
2 ．体征腹肌强直，全腹压痛及反跳痛，但以上腹部明显，可有移动性浊音，约75 ％患者肝浊音界消失。
3 ．辅助检查X 线检查可见厢下有半月形游离气体影，诊断即可确定，必要时行腹腔穿刺。白细胞计数及中性粒细胞往往增高。
（四）急性胃炎
主要表现为上腹不适、疼痛、厌食、恶心、呕吐等，常因伴有肠炎而腹泻。体检发现上腹部或脐周有轻压痛，肠鸣音亢进。
【 治疗】

688 · 第四篇常见病症的诊治

（一）胃十二指肠溃疡
1 ．解痉止痛阿托品或654 一2 ，口服或肌内注射，但在伴有幽门梗阻时禁用。
2 ．制酸剂目前均采用混合性制酸剂，如胃得乐、胃必治等。
3 ．玩受体阻滞剂如甲氰咪肌、雷尼替丁口服。
（二）胃痉挛
1 ．抗胆碱药常用阿托品o . smg 皮下注射，颠茄每次0 . 3 一1 而口服。
2 ．针刺疗法取合谷、足三里、阳陵泉、太冲等穴，进行强刺激，留针巧一3O 而n , 3 而n 加强捻转一次。
3 ．热敷法用热水袋敷于疼痛部位，使痉挛的平滑肌受热慢慢松弛。
（三）胃十二指肠溃疡穿孔
1 ．非手术治疗适于症状轻、一般情况好的早期单纯性空腹小穿孔。采用胃肠减压、针刺、抗感染及补液等综合疗法。
2 ．手术治疗患者一般情况好、有幽门梗阻或出血史、穿孔在12h 以内，腹腔内炎症较轻者，可在连续硬膜外阻滞或全麻下施行胃大部切除术。否则，可作简单的穿孔缝合术。
（四）急性胃炎
1 ．停止一切对胃有刺激的饮食或药物。
2 ．酌情暂时禁食或给流质饮食，腹泻较重者多饮糖盐水。
3 ．解痉止痛可局部热敷，或用解痉药如阿托品、普鲁本辛、654 一2 。
4 ．液体疗法对呕吐剧烈或明显失水者需静脉输液予以纠正。
5 ．抗生素一般不用，但对沙门氏菌，幽门螺旋杆菌和嗜盐菌感染者则需应用。