第一节应用解剖

腰部的骨性结构由5 个腰椎骨、骼骨和两侧骼骨组成。在两椎体之间有椎间盘。椎间盘由软骨板、纤维环和髓核构成。软骨板是薄层透明软骨，上下各一，是椎间盘的上下壁，它与椎体骨紧密相连，是无血液供应的椎间盘与椎体血液间物质交换的场所。纤维环由同心层排列的胶原纤维、弹力纤维和纤维软骨构成，各层纤维的方向彼此交错，牢固地附着在上、下软骨和椎体骨质上，它允许椎体间有摇滚式运动，却限制过度的扭转和滑移活动，并能缓冲外力，吸收震荡。髓核由疏松网状胶原纤维、少量的软骨细胞和纤维母细胞构成，呈半胶状，主要成分为粘多糖复合物和大量水分。它被限制在纤维环和软骨板之间，随外力作用而改变位置和形状，并将外力均匀地传递到纤维环和软骨板上。

一、腰段脊柱骨性结构
腰段脊柱由腰椎5 个、相互融合的能椎5 节和尾椎3 一4 个，后者在成人合为一起（图33 一1 ）。一个典型的脊椎骨在前方是构造比较简单的椎体，后方是构造比较复杂的椎弓，椎体外面有一层很薄的致密骨，内部是大量的骨松质，椎弓由1 对椎弓根、1 对椎板、1 对横突、2 对关节突和1 个棘突组成。椎弓外表是一层稍厚的致密骨质，内由少量的松质骨组成。
（一）椎骨
1 ．椎体腰椎椎体的横断面也呈长圆形，即横径大于前后径。腰椎前方有大血管覆盖，手术时应注意勿误伤大血管。
2 ．椎弓根与椎间孔椎弓与椎体的相连部分称椎弓根，而椎间孔是在2 个椎骨之间，左右各一，脊神经由此孔穿出。此孔的上下为椎弓根，前面为椎体、椎间盘和后纵韧带，椎孔的后界为关节突及其关节囊，若此神经根因关节突、椎板、椎弓根骨折或脱位而受挤压，即出现神经根的压迫症状。
3 ．椎板寰椎有后弓并无椎板，从颈：到腰5 的椎板都呈叠瓦式排列，上位椎板下缘向后翘起，有覆盖下位椎板的趋势，椎板构成椎管的后壁。黄韧带附着于下位椎板的上缘及上位椎板下部的内面，故上位椎板的下缘没有黄韧带附着。因此作椎板切除术应自椎板下缘开始，操作相对方便。4 ，横突腰椎横突位于椎体的稍后方，从腰；_ 3 横突逐渐增长，腰4 横突相对短，远端向上翘起，腰5 横突短而宽，有时和能椎侧块融合或形成假关节，腰椎横突附有肌肉及韧带。能椎横突融合在一起形成骼骨侧块，外面有耳状面和骼骨形成能骼关节。
5 ．棘突除第1 颈椎及能尾椎的棘突不明显外，其余各椎体均有一棘突，由椎体中央伸向后方或后下方，棘突后有棘上韧带及棘间韧带相连接。腰椎棘突短而宽，能椎棘突多退化呈结节状。（二）椎管
椎管自枕骨大孔下延续至尾骨，前沿为椎体、椎间盘和后纵韧带，后沿为椎板和黄韧带，左右各有一椎弓根。椎管实际上是由各个脊椎的椎孔连接而成。在新生儿时，下腰椎管与颈胸及腰上段

第三十三章腰部痛· 691

寰椎枢椎

相椎颈脚

横突孔

第7 颈椎第1 脚椎

横突

横突肋凹

下肋凹上肋凹

棘突椎间孔

肋凹

第12 第1

脚推腰推

第5

腰椎

耳状面

能骨

招骨腰能

尾骨

（右侧面）

（后面）

图33 一1 脊柱

相似，亦呈卵圆形，但伴随后天负荷运动和劳作等，以致使腰能部椎管逐渐演变成三角形，而造成椎管和神经根管的矢状径明显狭小。
二、脊柱的关节与韧带
除骸尾椎外，每2 个相邻脊椎之间都有少量活动。这些活动都是通过椎间盘和关节突间关节来实现的。腰椎间盘位于上下2 个椎体之间，整个脊柱共有23 个椎间盘，由于部位不同，各椎间盘的厚度也不同，以腰椎最厚，胸椎最薄。
（一）关节
相邻两椎骨间有推体间关节（即椎间盘）和关节突间关节，后者为椎间小关节。椎间小关节有软骨面、滑膜和关节囊，它的关节面呈弧形，近矢状面排列，利于屈伸和旋转活动。腰骸椎间小关节

692 · 第四篇常见病症的诊治

多呈额状面排列。
第5 腰椎和第1 骼椎构成腰骼关节，此关节负重较大，是活动的腰椎与周围固定的能椎、腰前突和能后突的交接点，活动时应力很大。骸l 椎体上缘与水平线的交角称为腰能角，正常者为40 ”一50 ”。腰能关节承受躯干重力，并通过能骼关节传至两下肢。腰5 、能1 骼骨之间有坚强的韧带联接，以防止腰5 椎体向前滑移。
椎弓关节椎弓关节为摩动关节，只是允许滑动运动，上关节面轻度凹陷，而下关节面则轻度凸出。腰椎关节面为矢状面（前后向的），但腰骸关节面多为冠状面。
（二）韧带
许多韧带能加强椎骨间关节的连接（图33 一2 ）。

前纵韧带

椎间盘〔 嘿

椎弓板黄韧带

后纵韧

棘上韧带棘间韧带

椎间孔

棘突

图33 一2 脊椎的韧带

1 ．前纵韧带纤维较宽而强壮，附着在椎体前面，由3 层致密纤维组成，从枕骨大孔前缘直到骸骨的前上面。
2 ．后纵韧带在椎管内沿椎体后面从枢椎到骸骨。这个韧带由2 层组成，比较狭窄，在椎体正中较厚，两侧较薄，纵韧带可以限制脊椎的滑动，它包围椎间盘，加强了纤维环，但不减少椎间盘的弹性。从病理生理学方面来看，后纵韧带在脊柱的全长中并无间断，但自腰，椎平面以下逐渐变窄。在腰5 椎与骸1 椎之间，宽度只等于原有的一半，腰能间是承受动、静力最大的部位，故后纵韧带的变窄造成自然结构方面的弱点。椎体的前纵韧带和后纵韧带均与椎间盘相连。3 ．棘上韧带此韧带含有弹力纤维，故坚韧有力。
4 ．棘间韧带联接二相邻棘突的深部，含有弹力纤维，在腰部特别发达。
5 ．黄韧带为一对坚强厚实的黄色弹力组织，含有弹力纤维，张于相邻二推板之间，组成椎管软性后壁，其外侧部分形成椎间孔的后壁，腰部黄韧带厚约4 ～。
6 ．横突间韧带张于腰椎横突之间，腰4 、5 横突间韧带参与构成骼腰韧带。
7 ．骼腰韧带张于腰4 、5 横突，能骨和骼骨之间。有稳定腰骸关节的作用。棘上韧带、棘间韧带、后纵韧带和稚间小关节囊均有限制脊柱过屈的作用。
三、腰部的肌肉与筋膜
脊柱借能骼关节和整个骨盆相连，当脊柱屈伸运动时，骨盆以髓关节为轴心上下转动。脊柱屈伸与骨盆的转动同时进行并相互协调，相互补充。躯干肌协调一致的收缩是脊柱活动的动力。作用于腰部的主要肌肉，按其解剖位置和作用可分为背侧组、前侧组和外侧组。① 腰脊柱背侧肌大致

第三十三章腰部痛· 693

可分为3 层：为背阔肌及其下方健部，能棘肌，多裂肌，回旋肌等。骼棘肌位于棘突和横突之间，有伸直腰部的作用。一侧能棘肌收缩可使脊柱侧屈、旋转。肌电研究表明：当脊柱开始前