第三十三章腰部痛· 717

3 . MRI 检查对有合并纤维环破裂及滑脱的诊断更有意义。
【 鉴别诊断】
一般根据临床体征及X 线平片观察，脊椎滑脱的诊断多不难确立。
1 ．椎间盘突出症部分可同时存在，疼痛较重，体格检查直腿抬高试验阳性。
2 ．小关节紊乱疼痛向骼部及大腿后部放射。x 线平片有鉴别意义。
【 治疗】
1 ．阻滞疗法多用于疼痛较重的患者。取俯卧位，在腰椎滑脱之棘突旁开l 一2 em 处垂直进针，深度达椎板，注人镇痛液7 一巧而，每7 dl 次，3 一4 次为1 疗程。同时注意在运动或劳作时用腰围护腰。
2 ．药物疗法消炎痛每次25mg ，每日3 次，饭后服。伸筋丹每次6 . 09 ，每日2 次，可加服常规药维生素Bl 、维生素c 。
3 ．手法复位只适用于年幼患者。局部阻滞后使患者平卧，腰部悬空，双俄、双膝屈曲好位。4 ．手术疗法对于严重腰椎滑脱患者，影响日常生活者，可行部分椎弓根切除或椎体融合术，或槽式钢板固定复位术。

第七节坐骨神经痛

【 病因】
坐骨神经痛病因现尚未完全清楚，是由复杂病因所致的沿坐骨神经分布区的疼痛综合征。一般病因肯定的（如肿瘤、外伤）坐骨神经损伤并有其他神经系统破坏性症候的神经根性痛、灼性神经痛不包括在坐骨神经痛的范围之内。坐骨神经痛系指以刺激性原因引起的痛疼为主，无严重神经系统破坏性症候。
坐骨神经因原发性或继发性侵害所发生的，沿着其神经传导通路及分布区域放散的疼痛病症，称之为坐骨神经痛。本病发病率很高，多呈慢性经过，但严重影响工作和生活，危害人民健康，因此必须早期诊断和治疗。
关于坐骨神经痛的病因通常有3 种说法：
1 ．坐骨神经的机械性压迫或外伤坐骨神经是人体内最长的单一神经，因此容易受压迫或受外伤。坐骨神经由腰4 _ 5 ，能，_ 3 脊神经纤维构成，经股骨大转子与坐骨结节之间、臀大肌下缘，走行于天腿后面，其分支分布于深层、肌肉、关节等处。机械性压迫约占坐骨神经痛的卯％。压迫坐骨神经的因素有：椎间盘突出、黄韧带肥厚、脊椎前移症（第5 腰椎在第1 能椎上前方移位的腰椎能化多见）、马尾附近的肿瘤、脊椎炎（涉及到椎间孔的关节炎）、恶性肿瘤向脊椎的转移、梨状肌、腰大肌、臀大肌大腿筋膜张肌的持续性痉挛、筋膜炎、结缔组织炎等。外伤主要原因有：取异常体位后剧烈运动，也包括其他的外伤。
2 ．中毒性、代谢性、感染性神经炎神经炎的常见因素有铅中毒和乙醇中毒，糖尿病和维生素Bl 缺乏症等代谢障碍性疾病，病毒感染或梅毒感染等。这些因素引起坐骨神经痛时，可疑为神经炎。除此之外，还有循环功能不全所致者。在神经炎体征中，沿着神经走行有压痛是坐骨神经痛的一个特点。
3 ．由其他疾病波及到坐骨神经的牵涉痛肛门周围疾病所致的刺激，沿着自主神经传导，然后投射到脊髓，影响坐骨神经的情况较多。有时，能关节炎和腰能关节炎也可引起坐骨神经痛。

718 · 第四篇常见病症的诊治

【 临床表现】
可根据疼痛性质和发病形式、发病原因不同而有多种多样的表现，有钝痛到电击样的各种疼痛。在多数情况下，腰部疼痛较弱，而在大腿和小腿部位疼痛更剧烈。疼痛为持续性，也有时呈发作性加剧。在作直腿抬高试验时，疼痛必然增强。如果坐骨神经痛的原因是神经的受压，那么在咳嗽、打喷嚏、用劲排大便时疼痛加剧。相反，在休息时或安静状态下疼痛减轻。除受害神经部位有疼痛之外，还有下肢的不同部位有酸痛等感觉异常。检查时，跟键反射消失或减弱，膝反射减弱或消失。
［诊断］
一般根据病史、体征、神经反射及辅助检查均不难确诊。
1 ．病史搞清发病时间和病程、疼痛发生的诱因、疼痛的部位与性质、影响疼痛的因素，是初步诊断的基础。
2 ．体征和既往史尤其要注意既往有无腰部肿瘤、结核、糖尿病等既往史，以免出现漏诊误诊。
3 ．体格检查步态、姿势、脊柱活动及肌张力、压痛点。尤其要注意坐骨神经痛源点有无压痛，并行左、右侧对照，疼痛一般沿坐骨神经行走向足部放射。
4 ．神经反射试验检查膝反射、跟健反射、肠阳卿e 试验、P 吐dck 试验等均呈阳性。一般膝反射减弱，LaS 仪担e 试验阳性，尤以后者作为主要诊断依据。
5 . X 线摄片一般在有必要鉴别诊断时拍片，依此鉴别，搞清病因和确诊。
临床上坐骨神经痛的诊断并不太困难，问题是要搞清导致疼痛的主要病因，特别是脊髓肿瘤等导致下肢痛的其他原因，所以，应特别提高警惕，以免延误患者行手术治疗。
【 治疗】
发现原因和根据病因进行治疗，是施行正确治疗的根本。因此，治疗前必须明确诊断。1 ．腰大肌间沟阻滞这种方法是很安全且有效易行的常用治疗方法。单次法适合门诊患者，连续法则适合于住院患者。单次法在门诊应用方便，是因为不影响对侧下肢。做完治疗Zh 左右就能回家。一般8 一10 次为1 个疗程，最好是每天1 次。如果在第1 个疗程后效果不显著时，休息1 一2 周再行第2 疗程，这样一般均能取得较好疗效。阻滞药物宜选用1 ％利多卡因和0 . 125 ％地卡因混合液20 耐为佳，亦可选用0 . 2 ％布比卡因20 耐，其作用时间较长，必要时也可在混合麻药2o 而中加人地塞米松5 一10mg 。据笔者体会，腰大肌肌间沟阻滞可作为治疗坐骨神经痛的首选方法（具体操作方法见本书第十九章）。
2 ．腰部硬膜外阻滞常规皮肤消毒，铺无菌巾，一般取腰4 一5 脊椎间隙，持18 号硬膜外针穿刺，硬膜外间隙穿刺成功指征明显后，传统的注药为1 ％普鲁卡因巧一20 耐加人醋酸强地松龙混悬液25 ? SOmg ，一次注人。隔日1 次，3 次为1 疗程。现代的注药为。．8 ％一1 ％利多卡因10 一15d 加人氟美松巧毗，一次注人。隔日1 次，3 次为1 疗程。门诊治疗一般需观察Zh 后回家卧床休息。住院患者目前提倡硬膜外间隙连续置管法，用药种类及用量、注射时间同上。
3 ．局部麻醉药浸润在坐骨神经支配区域内，取若干个压痛点，如腰部、臀部、胫骨侧区等。先以腰部痛点为第1 注射区，首次向压痛点内注人1 ％普鲁卡因局麻药液20 一3O 耐，每天1 次，7d 为1 疗程。臀部取环跳穴部位，持10 。m 长7 号长针头穿刺，注人1 ％普鲁卡因10 一20d 。胫骨侧区取胫骨中段外侧缘持7 号3 . scm 短针头进针，注人1 ％普鲁卡因5 一10 间，每天1 次，7d 为1 疗程。此3 处注药，先以1 处开始，再注射第2 处，继之注射第3 处，一般疗程需3 周。4 ．镇痛药的应用行腰大肌肌间沟阻滞时一般不需服用，但尚未开始这种疗法或因其他原因

第三十三章腰部痛· 719

难以控制疼痛者可服用解热性镇痛药。
5 ．其他理疗、温热、按摩推拿、针灸，使用紧身衣来限制腰部运动，安静卧于硬板床上休息，服用适量维生素B , ，镇静药如安定片睡前适量服用，对本病的治疗都有所帮助。

第八节腰背肌筋膜疼痛综合征

【 病因】