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本病的主要病因是因第3 腰椎横突前后扁平，薄而长，伸向后外方。第1 一3 横突逐渐增长，以第3 腰椎横突最长。第3 腰椎又是腰椎生理前凸最高点，也是腰椎前屈、后伸、左右侧弯和旋转的活动枢纽。再之，横突上附着韧带肌肉较多，如横突间有韧带，在顶端附着有腰方肌、横突间肌、横突棘肌、多裂肌、能棘肌、腰肌筋膜深层；横突前方有跳脊神经前支通过；后方有腰；_ 3 脊神经后支穿过肌筋膜行于横突背侧。
由于解剖特点，所以腰背肌筋膜炎常发生在第3 腰椎横突处，有人将其称为第3 腰推横突综合征。以青壮年多发，多发生于负重情况下突然扭转腰部，发生牵拉应力而导致损伤，也有因反复轻微的损伤积累而致者，又可因日久失治后而造成慢性腰痛。部分患者可因突然弯腰，动作不协调而引起部分肌纤维断裂或深筋膜撕裂而造成局部炎症、粘连或肌病。
【 l 右床表现］
1 ．病史有急性损伤或长期习惯性姿势不良及长时间的超负荷劳动史。
2 ．症状患者经常叙述持久弯腰或负重后即可发生腰部酸痛难忍。也有叙述在工作时并无明显痛感，而在夜深时可因腰痛而醒。多愿采取侧卧位，这样疼痛可稍减轻。当腰背筋膜在急性扭伤时，疼痛可能很剧烈，以致日常活动都会感到困难。转为慢性腰痛后，有部分患者不仅叙述腰痛，而有时还会有腹胀、尿急、尿频、月经不正常、白带增多等症状，应认真做好鉴别诊断。一侧或两侧腰部酸胀、疼痛、乏力，经休息后可好转，劳动后或受寒、潮湿及天气变化，腰部症状加重。重者疼痛呈持续性，可扩散至臀部、大腿及内收肌处，个别患者可涉及小腿，前弯腰和对侧侧弯腰疼痛加重。3 ．腰3 横突尖部压痛明显，可触及硬的激痛性筋结或束。有时臀上皮神经可有压痛。4 ．内收肌可有痉挛，主动及被动镜外展受限。
5 ．多数药物治疗效果不佳且易反复发作。
6 ．直腿抬高试验为阳性。
【 诊断】
1 ．有典型的病史与体征。
2 ．影像学① x 线平片常显示腰椎横突过长，远端边缘部有钙化阴影，或显示两侧横突不对称；② cT 、MRI 检查：一般可不做，在此病诊断中有价值，必要时作。
【 鉴别诊断】
一般通过临床体征及X 线平片显示，确诊本病多不困难。但需要与下述疾病进行鉴别诊断。1 ．腰椎间盘突出症直腿抬高试验阳性，有放射痛，棘旁压痛，Cr 或MRI 摄片可见有椎间盘突出影像。
2 ．腰椎结核有低热、贫血、盗汗、消瘦及食欲减退等表现，血沉增快，X 线平片可见骨质破坏。
3 ．肾周围脓肿腰痛伴有发热，白细胞计数增高，肾区叩击痛。
720 · 第四篇常见病症的诊治
【 治疗】
1 ．阻滞疗法是目前较好的诊断和治疗方法。取镇痛液10 一巧司（利多卡因浓度可稀释至0 . 5 % ，布比卡因浓度可稀释至0 ．巧％）。取俯卧位，术者左手拇指指腹由骼棘肌外侧压向第3 腰椎横突尖部，右手持注射器距左手拇指尖0 . 5 cm 处，针尖与皮肤呈ooo 角斜向内侧刺人，针尖达横突时回抽无血，注人药液4 一5 耐，注药准确，患者可感到疼痛向臀部放射。将针退至皮下垂直刺入至有韧感，证明针尖抵达横突尖端，可将针再进深0 . scm ，边注药边退针，将剩余药液注人。注药准确，患者感到疼痛向大腿内侧放射。
2 ．小针刀疗法对病史较长且反复发作者，或行阻滞疗法效果不显笔者，行小针刀疗法效果较好。其方法多在行阻滞疗法后，拔针时皮肤局部浸润，左手拇指指腹由能棘肌外侧压向第3 腰椎横突，右手持刀，在皮丘处刀口线同能棘肌平行刺人，当小针刀达横突尖端骨面行横行剥离松解，感觉肌肉和骨尖之间有松动感，出针刀。一般一次即可完全治愈，如尚存有余痛，sd 后再重复1 次。行针刀时应注意针刀不离骨面，以免引起并发症。
3 ，药物治疗一般口服药物效果多不佳。外用药可选用风湿膏、风痛灵膏贴敷局部，正红花油局部涂抹按摩局部至发热等治疗。
4 ．其他疗法推拿疗法、物理疗法，可舒筋活血，解除痉挛及疼痛。
第九节腰痛的鉴别诊断
晚丽s 曾例举158 种引起腰腿痛的因素，强调诊断时要多方面考虑，可见其腰部疼痛的鉴别诊断极为重要。为了避免按症状分类中同一疾病的前后重复，本节将根据脊柱本身疾病、椎管疾病、椎旁软组织疾病、能骼关节疾病及内脏反射性疾病的分类叙述。
一、脊柱疾病
（一）骨发育异常
1 ．腰能椎隐裂第1 能椎及第5 腰椎椎弓不愈合，是脊柱腰骸部最常见的先天性异常。腰能裂的发生率各家统计数字不一，乳uthwo 汕（1950 ）等在550 例无症状的腰部X 线片中发现18 . 6 ％存有隐裂，Grow ( 1959 ）等发现有35 . 7 ％。郭世纹（1959 ）曾观察喇刃例能骨标本，发现能，、能：隐裂者占28 . 7 % o
一般隐裂不会导致腰痛，但隐裂重者由于局部构造弱，容易引起劳损而产生慢性腰痛，能裂伴游离棘突者在弯腰时棘突可刺激硬脊膜造成腰痛。肠ttrich ( 1939 ）认为隐裂处硬脊膜表面的纤维脂肪团可压迫硬膜及神经根产生腰痛，并可使膝跟反射减低或消失，如纤维膜与硬膜或神经根产生粘连，则可引起向下的放射痛。Gi 且espe ( l 949 ）统计在500 例椎板切除者中，有隐裂者占18 . 2 % ，而在无腰背痛的患者中仅占4 . 8 ％。史可任（1950 ）报道46 例隐性脊椎裂，巧例出现坐骨神经痛，手术证实有8 例合并椎间盘突出，突出水平在上一个间隙。提示隐性脊椎裂患者易发生椎间盘突出。因此，临床对有隐性脊椎裂而伴有明显坐骨神经痛者，应仔细分析隐裂的性质，分析其症状与体征，如有明显的神经根定位征，应考虑有椎间盘突出的可能。
2 ．关节突异常腰椎间小关节面呈半弧状，下关节突的关节面向前外，呈圆凸状；上关节突的关节面向后内，呈弧凹形，以适应腰椎的转动。关节间隙的方向，随个体及腰椎序数而不同，其上位者与矢状径呈向后300 的开放角，下位则达500 一肥甚至呈冠状。腰5 、能，两侧小关节不对称，曾被认为是促成腰能部痛的原因之一，理由是关节的不对称，造成腰能间活动的不协调，容易导致关节、
第三十三章腰部痛· 721
韧带、肌肉的慢性劳损，产生损伤性关节炎及椎间盘的损伤。X 线可显示关节突有不同程度的密度增加。史可任（1959 ）报道在85 例中有29 例不对称，10 例有坐骨神经痛，5 例手术者均在上一个椎间盘有突出。由于腰能部引起疼痛的病因甚多，小关节不对称的发生率又高。关节面的角度范围广等因素，临床难以分辨哪些症状是由关节突畸形所引起的。除能，上关节突发育不良，产生腰椎滑脱较肯定的可以出现症状外，因小关节异常导致严重腰腿痛的机会不多，即使有也是腰能劳损症状。并有典型的坐骨神经痛症状，又有定位性的神经功能障碍，应视为椎间盘突出症，而不单是小关节畸形。
3 ．移行椎脊柱分为颈、胸、腰、舰尾5 段，各段相邻处的椎骨有时具有另一段的特征称为移行椎。移行椎在腰能处表现为腰椎能化或能椎腰化，实际上两者有时难以分清，故笔者认为称为移行椎为好。腰能部移行椎的出现率非常高，韩连斗（1 肠2 ）统计在2 ( X ）副骨骼中有16 副移行椎，占18 % ，其中对称者5 % ，不对称者3 ％。RUn 罗（1954 ）在就业前查体的4 654 份x 线片中统计其出现率为6 . 8 ％。移行椎曾被认为是产生腰能部疼痛的原因之一，文献上有各种假说。① 腰5 神经根在狭窄的椎间孔中受到牵拉和压迫，此点已为JUnghan 通过解剖来否定；② 肥大的横突与骼骨间空隙小，对附近筋膜结缔组织产生刺激或压迫（形ch 扣d 病）；③ 肥大的横突与能骨翼部摩擦，产生滑囊及滑囊炎。有疼痛者切除此肥大横突可使疼痛缓解。肥大的横突与能骨形成假关节者，因关节间软骨薄易受摩擦而产生关节炎；④ 肥大的横突与骼骨形成假关节，增生的关节边缘刺激自其前方走行的腰4 或腰5 神经根。
神中（1975 ）曾对尸体骨骼、不明原因的腰背痛患者及健康成人的X 线片作了对照分析，发现3 组之间并无明显差异，证明移行椎引起腰痛的可能性并不大。但由于腰背痛患者组一侧横突与能骨形成假关节者比率高，故认为此种不对称形式可能导致腰痛。史可任（1959 ）在141 例腰腿痛患者的X 线片中，发现移行椎51 例，竟高达1 乃以上，也有的认为腰化或舰化两侧不对称者，可引起腰部运动不协调而导致慢性腰痛。
因移行椎产生的腰痛与骨关节炎近似。疼痛在劳动后加重，休息后减轻，腰痛以向某一方向活动可加重。痛时可有腰纸间肌肉强直，腰椎不侧凸，疼痛不放射到小腿。这些体征可与其他数种腰部疼痛性疾病相鉴别。
在临床上移行椎产生的腰痛不致与椎间盘突出症的腰腿痛相混，但因移行椎的上一个椎间盘应力集中，易退变，致椎间盘突出发病率高，这样就可有小腿放射痛。且有时在腰化的能l 与能间可有类似退变的椎间盘间隙，并有人报道能1 、2 间椎间盘突出的病例。因而当出现典型的椎间盘突出症时，应主要靠临床症状、体征考虑，移行椎本身并不是一个重要的鉴别因素。
4 ．钩状棘突钩状棘突也称铡刀棘，棘突长而向后下弯曲，多见于具有第1 能椎隐裂的第5 腰椎棘突，少见于无隐裂者。当伸腰时棘突尖部可以撞击骸骨椎板或椎板间的黄韧带及纤维膜，产生炎症反应，使黄韧带及纤维膜与硬脊膜或神经根发生粘连，出现下肢放射痛。曾有报道椎间盘术后因钩状棘突未切除仍有腰腿痛，而被迫再次手术切除治愈者。本症虽具有腰痛并有时有下肢放射痛，但有较明显的局部压痛，前屈腰时痛轻，伸腰时局部痛重。X 线片可明确诊断。
（二）慢性损伤性疾病
1 ．椎弓崩裂与崩裂性滑脱椎弓崩裂（。卯ndyolsis ）指椎弓峡部缺损或断裂。崩裂性滑脱( s 脚ndylolisthes 招）又称真性滑脱，系指在崩裂的基础上产生滑脱，以区别因退变而产生的滑脱（假性滑脱）。
椎弓崩裂多为双侧性，但也可发生于一侧，其出现率一般占成人的5 ％左右。但各民族的发病率不一，中国人的发病率为9 % ，由x 线片诊断的为5 .
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