722 · 第四篇常见病症的诊治

构薄弱的基础上，受到特殊异常力的作用而产生的一种疲劳骨折。约7O ％侵及腰5 椎弓，23 ％侵及腰4 椎弓，8 ％的患者有2 个以上椎弓受侵。崩裂多数在幼年时产生，但往往中年以后才出现症状，少数在青壮年时产生。症状产生的机制：许多具有椎弓崩裂的患者不出现症状，只是在体格检查或因其他性质的腰痛做X 线摄片时发现，但由于峡部紊乱和不稳以及椎体滑脱的牵拉，可产生不同程度的腰痛或腰痛并腿痛。至少有2 种情况可影响神经产生症状：① 峡部断裂处由于瘫痕和纤维组织的增生或两断端间的牵拉刺激了从其下方经过的神经根，即腰5 椎弓崩裂影响腰5 神经根。由于断裂处的扭转和两侧的不对称，两侧的症状可轻重不一。② 椎体前滑使椎管发生折曲，下一椎体的后上缘向椎管内突起，可向后方压迫硬脊膜及马尾神经，造成崩裂平面以下的一对以上的神经根受损，如腰5 椎体滑脱可影响能，以下的马尾神经。另外，椎体不稳和椎弓后半游离也可对周围韧带产生不正常牵拉。部分患者可在同间隙或相邻间隙伴有椎间盘突出，出现单侧坐骨神经痛，其症状来自椎间盘损伤。但h 而nda ( 1959 ）认为合并椎间盘突出者不常见。
临床症状及体征：患者可有长期慢性腰痛，劳累后重，休息后轻，但不完全缓解。偶有一侧或两侧单条神经根痛出现，极少数重者可有马尾神经受压，产生下肢无力、感觉改变和大小便障碍等症状。
下腰段有前突增加或保护性强直，有滑脱或前突重者腰能交界处可出现典型的小凹，症状重者腰椎活动范围可受限。直腿抬高试验可有一侧或两侧受影响，但较椎间盘突出者疼痛轻。有马尾神经受压者，可有不同程度的下肢感觉运动障碍。
x 线检查：无滑脱者正位片可见腰5 椎弓及棘突上翘，侧位有时可出现峡部裂隙。主要是在斜位片上可见峡部断裂的类型。滑脱者可见上一椎体后缘在下一椎体上面向前滑，常用的测量方法为Mye 汕ngw 度分法。也有将受侵的下一个椎体平面分为100 份，按百分计算其程度的，即前滑距离A 比下一个椎体上缘矢状径B ( A / B x 100 % ）。
椎管造影可见滑脱处呈斜坡样改变。
椎弓崩裂及崩裂滑脱病与椎间盘突出症，通过临床及X 线检查，两者不难鉴别。椎弓崩裂及椎弓崩裂并腰椎滑脱者病程一般较长，平时无明显加重或缓解期，对神经根的影响不如椎间盘突出明显，且常涉及两侧或一侧轻。劳累后疼痛加重，休息后腰部疼痛减轻。
有的椎弓崩裂患者可同时并有椎间盘突出，突出可在同一平面或上一平面，反价祖e 等（l 卯4 ）报道了巧例滑脱伴椎间盘突出者，男13 例，女2 例，其中n 例与滑脱平面相同，4 例高于滑脱平面。其特点是有明显的单条神经根受压症状。反丽ne 等认为此种症状与滑脱关系小，与椎间盘突出关系大。一般认为具有此种状态时，可借造影或CT 进一步确定。但应注意Cr 切层厚时，可将椎间盘与滑脱骨切在同层次而误诊为椎间盘膨出或侧隐窝狭窄。注意椎间盘突出多压迫下一条神经根，而崩裂则多侵及同一神经根的特点。
2 ．硬膜外血肿在腰部或脊柱外伤后，硬膜外血肿形成，压迫神经可出现坐骨神经痛的症状，而误诊为腰椎间盘突出症。D 即翻五，和CaSS ( l 盯3 ）报道2 例术前诊断腰椎间盘突出症。手术中发现硬膜外局限性血肿。追询病史1 例有外伤史，1 例为抗凝治疗后。术后2 例效果良好。但提示临床应详细询问病史，避免出现误诊误治。
（三）炎症性疾病
1 ．硬膜外脓肿硬膜外脓肿可由椎体化脓感染而来，亦可原发自硬膜外间隙组织的感染。硬膜外脓肿除可有高热及感染中毒症状外，常早期压迫脊髓或马尾而截瘫，局部深压痛及叩击痛明显，硬膜外穿刺可有脓液。一般与其他腰部疼痛性疾病不难鉴别。
有少数慢性硬膜外脓肿在无先驱症状情况下，先出现坐骨神经痛，但仍很快出现感染征象。

第三十三章腰部痛· 723

K 况n 一Cohen ( 1 % 7 ）报道4 例硬膜外脓肿，临床征象甚似椎间盘突出症。笔者认为如患者有坐骨神经痛症状，但有不明原因的发热，亦未发现有病理性改变，或有感染史，或有糖尿病时，应考虑有硬膜外脓肿的可能。
2 ．腰椎结核腰痛是骨关节结核的常见症状之一，部分低位的腰椎结核还可产生腿痛。结核杆菌经血流侵人椎体后，可先在椎体中』 自或边缘开始破坏椎体，已破坏的椎体被压缩骨折，其周围形成寒性脓肿。脓肿向椎管侵人可压迫脊髓或马尾。此类结核往往在出现腿痛之前已长期有结核的中毒症状及腰痛和腰肌强直，甚至已出现腰大肌（骼窝）脓肿，易与腰椎间盘突出症鉴别。但少数结核灶先发生在椎体后缘者，病灶可在椎间盘边缘，局部干酪性组织后突，压迫神经根产生根性神经痛成为主要症状，又因腰椎原有生理前凸畸形，以致临床症状很似椎间盘突出症。腰椎结核的特征：患者可有全身结核中毒症状，常有较长期的腰部钝痛，休息稍好，但无完全缓解的间歇期而呈持续加重。可有低热。下肢痛可因病灶部位而不同，腰5 能1 处结核也可刺激腰5 能，神经根支配区痛，痛可一侧或两侧。
检查可见腰部保护性强直，所有活动受限，活动时疼痛加重。晚期骨被楔形压缩时可出现后凸畸形。骼凹部或腰三角处能扣及寒性脓肿。可有区域性感染、运动障碍、健反射改变及肌萎缩，但极少只影响一条神经根。化验检查血沉增块。
x 线片示：椎体相邻缘破坏，椎间隙变狭。腰大肌影增宽或边缘不清。Cr 更可显示椎体破坏及死骨。
多数腰椎结核，通过病史询问及临床检查，结合X 线片及CT 提示情况特别是椎旁脓肿影，不难与椎间盘突出症鉴别。即使极少数脓肿先压迫一条神经根者，也可表现渐发的持续腰痛，无间歇期，有中毒症状等而想到结核病，鉴别困难者应多次摄X 线片随访。
3 ．强直性脊柱炎强直性脊柱炎发病早期常先侵及能骼关节及下腰椎小关节，然后向上发展。本病早期即可产生腰腿痛，有些症状与椎间盘突出症类似，应做鉴别。
本症发病年龄系在15 岁以后，以16 ? 25 岁间发病率最高，30 岁以后发病者少见。男多于女，男女之比约为ro 一14 : 1 ，病因不明。类风湿因子阳性者在10 ％以下，较类风湿性关节炎有更明显的遗传性，扭达一B27 阳性。但有的四胶关节可合并有类风湿关节炎，可在此病之前发作，病变先侵及滑膜、关节囊及周围韧带，产生增殖、钙化及骨化。患者诉下腰痛或两臀部痛，腰部僵硬不能久坐，活动后重，休息后轻，但不能缓解，能骼关节或下腰处有压痛，下腰部强直，各方活动受限，双侧4 字试验可为阳性。由于椎间孔组织的增生钙化，位于其中的神经根可受压。椎间孔越向下越粗，因此下位神经根受压产生症状的机会多。神经功能障碍可为一侧或两侧。病情发展，脊柱强直可以逐渐向上，使患者感到呼吸困难，10 ％的患者有虹膜炎。
X 线可见侵及的能骼关节初期可变宽，边缘呈锯齿状，软骨下骨质有硬化，以后关节面模糊，关节间隙狭窄直到完全融合。椎骨椎间小关节也可发生类似变化。椎间纤维环、前后纵韧带也可钙化和骨化，最后脊柱强直。so ％患者血沉可以增快，如前述有10 ％的类风湿因子阳性。在能骼关节已有明显X 线改变或腰椎已有竹节样变时，鉴别本症与椎间盘突出症不难。
但在早期X 线变化较少或无变化时，则其表现的下腰痛及坐骨神经痛有时需要鉴别。不过本症的疼痛以臀部下腰部为主，脊柱僵硬明显，器骼关节扭转试验阳性，很少有明确的根性放射痛，休息亦不能完全缓解，血沉快。有疑难时可反复查血沉及X 线片，并密切观察，通过病情发展可助鉴别。Jajic ( l 盯9 ）用组织相容性抗原B27 ( HLA 一B27 ）诊断腰背痛的患者。在652 例风湿症的患者中，276 例（42 , 4 % ）找到组织相容性抗原B27 ，而3 位例对照组找到此抗原者37 例（12 . 2 ）。此差别显著（尸＜0 . 001 ）。在276 例强直性脊柱炎中128 例（46 . 3 % ）发现组织相容性抗原砚7 。

724 · 第四篇常见病症的诊治

（四）脊柱肿瘤
生长于腰骸部的肿瘤表现为腰骸部痛，亦可压迫神经根产生放射痛，甚至压迫马尾神经引起瘫痪。sim ( 1 叨7 ）等报道1 以刃例原发骨肿瘤手术的患者，包括脊柱、胸廓、骨盆或下肢的肿瘤，其中38 例曾诊断为腰椎间盘突出症。Key ( 1955 ）报道在12 的例腰椎间盘突出症手术中，发现19 例在腰椎区域有恶性肿瘤，其中9 例疑同时有椎间盘病变。由此可见脊柱肿瘤与椎间盘突出有必要鉴别。青岛医学院附属医院曾发现6 例术前诊断为椎间盘突出，术中发现为转移癌。
良性肿瘤中以椎体血管瘤及巨细胞瘤最多见，其次为骨软骨瘤、成骨巨细胞瘤等，恶性肿瘤以脊索瘤、骨髓瘤、骨肉瘤较多。转移癌可来自肺、脊柱旁脏器（如肾、前列腺）等，经椎静脉系统到腰椎。天津市人民医院在统计lro 例骨转移癌中脊柱有41 例，其中腰椎23 例，能椎7 例。肿瘤多先生长于椎体，以后侵人椎管及椎间孔，压迫脊髓、马尾神经或神经根。肿瘤生长处产生疼痛，局部可有压痛及棘突叩击痛。在脊柱附近处的肿瘤，在较晚时可出现局部软组织肿胀以至出现肿块。当肿瘤侵及脊髓时，可产生截瘫，侵及神经根时可产生放射痛。
转移癌多发生于中年以上患者，临床有或无原发灶发现。以进行性疼痛为主。
( l ）化验检查患恶性肿瘤患者往往有贫血，血沉增快。碱性磷酸酶（前列腺癌骨转移）增高。脑脊液检查对脊柱肿瘤的早期诊断意义不大，因脊柱肿瘤侵人椎管压迫梗阻时往往可作出诊断，但不待此时患者已死亡。所以，当化验检查数值有此方面倾向时，应尽快作出诊断。
( 2 ) X 线检查有利于对脊柱肿瘤的诊断，常见的巨细胞瘤、脊索瘤多为溶骨膨胀性改变。并可见病理骨折，椎体血管瘤可见粗大的骨小梁呈栅栏状。但椎间隙保持正常，这是脊柱骨瘤的重要X 线征象，也是转移癌的重要X 线征象。
脊柱肿瘤的腰痛是持续进行性加重，不因卧床而减轻。腰椎间盘突出症疼痛为间歇性。卧床休息能使症状减轻。脊柱肿瘤待病程进行一段时期后即可出现骨改变，转移癌的患者往往在中年以上或老年，较椎间盘突出症发病年龄高，患者往往较早有贫血及恶病质出现。由于腰能部X 线像往往显示不太清晰，应进行CT 或MRI 检查，以排除椎体病变。ECr 可在骨X 线平片出现变化以前发现肿瘤。
（五）脊柱慢性退变及劳损
1 ．腰椎骨关节病腰椎骨关节病指的主要是椎体边缘及关节软骨的退行性改变。它的同义词有肥大性脊柱炎、骨关节炎、椎骨增生、骨赘等。此症本是一种保护性改变，可增加脊柱的稳定性，代替软组织限制椎间盘的突出。