第三十三章腰部痛· 725

偿性侧凸少见。
直腿抬高虽可有一侧或两侧受限，但其痛常为较广泛的钝痛，常无感觉、运动及反射障碍，常不涉及能l 神经根。
根据Nathan 分类，椎体骨赘在X 线片上可自唇样突起到相邻椎骨间形成骨桥不等，可见椎间隙窄，重者可见小关节不光滑增生，但与疼痛的程度并不一致。因而临床上主要应根据病史、体征来鉴别。骨赘只有在椎体后缘或椎间孔处者，才易压迫神经根。
2 ．退变性腰椎滑脱症本症最初由JUn 沙ann 命名为假性滑脱以区别于因椎弓崩裂所致的滑脱，后人认为其与关节突退变有关，特称为关节突性滑脱。NeWYnan ( 1 % 3 ）认识到小关节退变为本症之特征，特称为退变性滑脱。滑脱多发生于腰4 和腰5 椎体间，腰5 上关节突后面吸收，前面增生，关节间隙前移，腰4 椎体及腰5 椎体上面前滑。由于滑脱使腰椎椎管折曲变狭，侧凹更小，故牵拉硬脊膜或压迫神经根产生症状。
本症多发生于女性，女：男＝3 : 1 ，多数在4D 岁以上更年期后，平均印岁。症状可分为3 组：第一组，有下背痛，神经根未受累，无腿痛。第二组，有坐骨神经痛，坐骨神经支配区可有感觉运动障碍。第三组，因滑脱致穿出同一水平椎间孔的神经和下一条神经皆受压，可产生马尾性间歇性跋行等椎管狭窄综合征。如表现为急性坐骨神经痛，多是椎间盘突出所致。
X 线片椎间盘有退变但不重，小关节突退变重，后滑的椎体边缘有退变增生，后滑程度一般不超过20 % ，滑脱多在凰、5 间，其次是腰5 能1 及腰3 、4 间。
3 ．腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症是导致腰痛及腿痛的常见病征之一，其发生原因一般存有两种不同看法，Ve 而est ( 1975 ）强调发育性因素的重要性，而P 苗ne 及若松英吉（1 卯0 ）则强调获得性因素的重要性。目前多认为本症系在椎管发育性狭小的基础上，因椎骨退变增生，导致椎管容量进一步狭小，压迫其中的神经根及马尾产生的病症。
椎管狭窄症常分为原发性（发育性）、继发性（获得性）和混合性，1976 年An 词山等曾将其作了所谓国际分类。在继发于退变者可分为椎管中心型狭窄和周围部（侧隐窝及椎间孔）两类，其中中心型狭窄的临床症象常与后中央部椎间盘突出有相似之处，而侧隐窝狭窄则常与后外侧型椎间盘突出相似或并存，因而需分别叙述讨论。其鉴别如下：
腰椎管中心型狭窄：狭窄椎管的椎管径测量主要表现在椎管的矢状径缩短。Ve 山iest 曾在术中测定狭窄椎管的矢状径，定为10 ～或以下者为绝对狭窄，ro 一12 ～间者为相对狭窄。J ～和仆olllpson 曾利用x 线片椎管的矢状径乘横径，椎体的矢状径乘横径称为椎管指数，正常为1 , 4 , 5 以上者为狭窄。此法优点排除了照片时的放大率，但E 企旧璐tein 认为此指数不能反映椎管的实际狭窄数字，也不是椎管狭窄的可靠指征。青岛医学院附属医院测量100 副骨骼的喇刃个椎体，发现此指数的假阳性率高达93 ％。Cr 测定也认为此指数与矢状径间无相对关系。多数学者认为直接测定椎管的前后径较有价值。EISenstein 通过对433 副腰椎骨的测量，得出椎管矢状径的下界应为巧～，巧Inm 以下应为狭窄椎管，易产生狭窄症。
腰椎管狭窄症多发生在中年以上的人，起病缓慢，与中央型椎间盘突出症常为突然发病不同。主要症状是腰痛、腿痛和间歇性跋行。腰痛主要在下腰部及能部，站立行走时重，坐位及侧位屈镜时轻。腿痛主要因腰能神经根受压所致，常累及两侧，咳嗽时常不加重，但步行时加重，或伴有下肢感觉异常，运动乏力，特称神经源性间歇性破行。Ve 击iest 认为间歇性跋行是本症特有症状，1 吧例中142 例出现，占72 , . 8 ％。
狭窄症患者常无明显体征，因在卧床检查时往往已缓解。症状和体征之间的差异也是本症特点之一，与椎间盘突出的马尾综合征不同。有的出现类似椎间盘突出症脊椎变平或侧凸，但多较

726 · 第四篇常见病症的诊治

轻。直腿抬高试验阳性者较少，常为两侧性或一侧轻一侧重。由于狭窄也多发生在风、5 水平，因此如出现感觉障碍，也发生于腰5 或骼1 神经支配区，但多不完全。跟键反射减弱或消失者则多见，这是本症有价值的体征。在患者伸腰时或活动后立即检查，体征可能明显些，个别重者也可出现马尾性瘫痪或肛门括约肌功能障碍。
x 线检查可见腰椎关节突肥大，下关节间距缩小。矢状径测量在巧～或以下时，如有典型临床症状应确定诊断。矢状径在巧一17 ～间者应进一步作脊髓腔造影，造影正位梗阻完全者可见造影剂成梳状或尖形中断，不完全者可呈蜂腰形；侧位像可见压迫主要来自外侧或前后皆有压迫，与椎间盘突出的压迫来自椎管前方不同。cr 可明确狭窄情况与病因。
侧隐窝狭窄：侧隐窝在椎管侧部，其前为椎体及椎间盘后面，后为上关节突、椎间关节囊及黄韧带，外侧为椎弓根，内为硬膜囊，向下外即为椎间孔内口，内含神经根袖及神经根，故亦称为神经根管。一般认为其前后径在5 ～或以上是正常的，3 ～或以下为狭窄。此管狭窄可嵌压其中的神经根产生颇似椎间盘突出症的坐骨神经痛，因而应当与椎间盘突出症鉴别。侧隐窝的前后径原本就小，加上退变增生及上关节突因椎间盘变窄而上移，椎体后缘因椎间盘退变增生后突，致神经根受压出现临床症状。
患者发病年龄一般较椎间盘突出症大，有人认为4O 岁以下者椎间盘突出症较多，4O 一50 岁间者则椎间盘突出症与侧隐窝狭窄骨性嵌压参半，50 岁以上者则骨性嵌压刺激者多。在症状方面，骨性嵌压不一定产生跋行性痛，活动在某一特定姿势时则疼痛加重。本症病程长，近期加重。检查中虽有坐骨神经痛，但直腿抬高受限轻，多发狭窄时，可有多条神经根受累。
X 线片可见相邻上关节突上升，而下关节突则有反应性密度增高，髓腔造影较之椎间盘突出有侧方压迫者少，但可有神经根袖影中断。CT 横扫可见侧隐窝及狭窄情况。
侧隐窝狭窄是与三叶形椎管共存的，而三叶形椎管是可以通过椎管的矢状径及横径、上关节突间距及椎弓上切迹，用指数来推算。推算三叶形椎管对此症将是另一个鉴别方法。
4 ．吻合棘吻合棘指相邻两棘突由于椎间盘退变狭窄，或腰椎前突，致互相接触、摩擦而形成假关节，增生成骨关节炎状态，相接触的骨面变扁平，上覆以纤维组织，两骨面形成滑膜囊。由于骨的异常摩擦引起炎症，因而可为痛的来源。
吻合棘常出现在腰3 、4 和腰4 、5 棘间，如能部：棘突大时也可出现于腰5 能．棘间。吻合棘所产生的疼痛局限，一般有放散痛而无放射痛。活动特别是背伸活动可加重。检查时此处可有触痛和局部肿胀。侧位及正位X 线片皆可见到棘突的吻合状态。此种状态常见于老年椎间盘退变较重者，但很少引起明显的疼痛，特别不易产生沿坐骨神经向下的放射痛。局部普鲁卡因阻滞后，疼痛可缓解。
5 ．小关节综合征是指由各种小关节病变引起的以腰痛及腿痛为主要临床特征的综合征。根据Schiotz 的研究，第一个提出小关节紊乱的希腊人DalleP 城ti 将其与坐骨神经痛联系起来。但有人认为本症是按摩医生的一种想象病，认为小关节交锁可导致腰背痉挛痛，按摩时可以听到响声。也有认为是滑膜嵌顿或半脱位，或认为是骨关节炎导致的肿胀痉挛性痛。
由于急性腰扭伤时腰椎生理前凸往往变平至后突，此种姿势是使小关节离开而不是肌损伤痉挛，因肌痉挛应该后仰过伸。背伸肌过伸抗阻力试验也证明此种疼痛不是来自肌肉或筋膜，而是小关节所产生。许多扭伤是在患者直立过程中突然疼痛，很像是小关节滑膜嵌顿所致。推间关节造影证明小关节可以产生疼痛，造影中可发现过伸位关节囊可以压迫神经根，而弯腰时可以缓解。因此，仍有人相信小关节病变可以产生腰痛或腰腿痛。
反对的人认为有些明显的小关节病变却不产生疼痛。如老年人椎间盘退变后，小关节互相嵌

第三十三章腰部痛· 727 压虽重，但不一定产生疼痛。腰椎骨折畸形小关节失去正常位置也不痛，脊柱滑脱小关节骨关节炎重，但有的却不痛。
目前认为小关节病变能导致腰腿痛。当腰5 峡部受到腰4 下关节突及能．上关节突嵌夹时，患者可有慢性腰痛甚至急性发作，也可有一侧或两侧坐骨神经痛，与椎间盘突出症不同，本症腰痛重于腿痛。脊柱侧凸不明显，多数生理前凸存在，甚至加大。直腿抬高试验正常或接近正常。有可疑时可通过Cr 或MIU 来鉴别。
二、奋柱旁肌肉筋膜疾病
（一）损伤性疾病
1 ．急性损伤急性腰扭伤是指腰部软组织（肌肉、韧带、筋膜）的急性损伤所致的腰痛。损伤的原因可为搬重物或抬物时失足，致肌肉韧带损伤，但也有在平时弯腰或伸腰时，因肌肉活动失调而致。或认为急性腰扭伤中肌筋膜损伤少见而是小关节病变所致。
多数患者起病突然，有的可自闻“咔嚓”声或突感痛，或有腰部断裂感，起立时有腰部挤压感，腰部紧张不能活动。也有当时疼痛并不重甚至还可勉强工作，但次晨肌痉挛加重，不能起床行动。患者处于强迫体位，两手扶腰，行动谨慎。任何用力、咳嗽都可诱发或加重疼痛。疼痛可局限于腰部，也可牵涉到臀部、大腿后，卧床姿势适当时则减轻。
检查时腰椎前凸多变平，可有侧凸，因疼痛而拒绝各方活动。能棘肌痉挛。压痛多在腰3 横突，风、，或腰，能，棘间，或骼后上棘，但也有的痛点深在，不易定位。直腿抬高试验往往因腰部疼痛而受限，屈骸屈膝有的亦可引起疼痛。涉及能骼关节者，4 字试验可为阳性。涉及深部小关节者转身疼痛加重。痛点局限者用0 . 5 ％普鲁卡因20d 局部浸润，疼痛可立即减轻或缓解。卧床休息，给予镇静镇痛药，一般5 一7d 即可缓解。但治疗不彻底或日后劳累、受风寒时易引起局部不适甚至疼痛，形成慢性腰部劳损。
部分急性腰扭伤虽最初仅有腰痛，但日后可发展为典型的椎间盘突出症。也有的所谓腰扭伤实际是椎