728 · 第四篇常见病症的诊治

赵德田（1986 ）等在13 例棘间韧带损伤手术中有8 例合并有坐骨神经痛及神经根体征者，其中有3 例合并椎间盘突出及神经根粘连，5 例有神经孔狭窄，及增生的骨刺压迫硬脊膜，可见神经根体征是一个重要的鉴别体征。
《 二）肌筋膜痛
1 ．肌筋膜痛（MFPS ）又称肌筋膜炎或纤维织炎，它的同义词尚有肌风湿、腰肌无菌性炎症等，是腰腿痛疾病中最常见和最多的一类症象。
肌筋膜痛易发生于筋膜、健鞘、肌肉起止点、韧带、骨膜等处，在腰部好发于腰背筋膜、棘上和棘间韧带、能部及骼后上棘旁，骼蜡及横突尖端等肌筋膜附着处，属软组织风湿性疾病。本病又常继发于外伤、劳损治疗不彻底以及感染、潮湿之后，也常与脊柱退变性疾病交织在一起，使诊断及鉴别困难。虽然有人认为此症并不存在，但在临床上却不能忽视，一般认为此病在骨科门诊占腰腿痛患者就诊率的15 ％一3O % ，具备特有的症候群。
患者常感腰骼部不同程度疼痛，皮肤麻木不能久坐，夜晚翻身困难，晨起尤重，腰部酸痛，在减少活动后疼痛减轻，且有的在劳动时不受影响，但在劳动后晚上或次日症状加重，阴雨天重，温暖时轻，遇热及按摩后舒适。疼痛牵涉到臀部、大腿两侧，甚至小腿。
检查时重者腰强直不敢活动，弯腰时重，脊柱常凸向健侧，直腿抬高受限，轻者则各方活动无明显限制。可寻到触痛点，偶可触到痛性结节，按压触痛点可出现同样性质的牵涉痛，作触痛点普鲁卡因阻滞可缓解或减轻，化验检查多正常，少数有血沉快及抗“0 ”测定高。
本病可有急性发作期及缓解期，常迁延甚久，但可自愈。抗风湿药物有短期效果。有激痛点者局部阻滞可有良效。有的触痛点与皮神经穿出筋膜处一致，切除此神经或用小针刀分离即可治愈。部分椎间盘突出术后或间歇期可遗有与此相似的症状，可能系两者相合的结果。2 ．第3 腰椎横突综合征腰椎横突综合征是肌筋膜痛的一种类型，由于腰3 横突较长，又是腰部活动着力的中心，抗应力大，劳损机会多，影响其附近走行的腰神经后支，可产生腰痛及臀部痛。或认为系局部因劳损筋膜增厚，对经过的腰神经后外侧支产生卡压的缘故。由于患者常以腰腿痛来诊，故应与椎间盘突出症鉴别。
症状体征本症多发于中年，有轻重不等的外伤或劳损史，有腰痛、臀部痛或腰背部痛。痛可沿大腿后侧到膝平面，少数牵涉到小腿。弯腰可受限；直腿抬高试验有腰部痛，但无向小腿及足的放射痛，检查常有腰椎横突长，在能棘肌外缘可触到，并有明显压痛及上述区域的牵涉痛，有的有臀中肌压痛及内收肌紧张。x 线片除有腰3 横突稍长外，余无特殊。以普鲁卡因阻滞腰3 横突及周围，则症状消失。
3 ．臀上皮神经损伤臀上皮神经通常指腰1 _ 3 神经的后支的皮支在能棘肌外缘穿出，越骼蜻后分布到臀部皮肤的一段。解剖研究，认为此神经走行在皮下脂肪中，未见任何沟或槽，临床检查的痛性筋束是纤维脂肪组织。有人对so 例成年男性尸体进行了解剖。将胸，，、；2 的皮支也包括在内，认为臀上皮神经来自胸11 一腰4 脊神经的后支，以胸1 ：一腰3 最为恒定，其中4 支者占50 % , 5 支者占30 % , 6 支及3 支各占10 % ，并认为此神经支在行程中要经过4 段6 个固定点，这些孔道如有狭窄或固定点软组织被牵拉损伤，则会压迫神经产生疼痛及牵涉痛，肯定了臀上皮神经损伤和产生症状的可能。
臀上皮神经损伤多见于骼蜻外翻者，当弯腰或旋转时该神经可在骼峪处向前滑脱。臀上皮神经损伤可产生臀部疼痛，腰部运动受限，可牵扯大腿后痛，但痛不过膝，触之有明显压痛，压痛点可在骼峪下臀中肌处或骼后上棘前缘，或可触及条索及沟槽。局部阻滞即止痛可作鉴别。

第三十三章腰部痛· 729

三、推管内疾病
1 ．神经根及鞘异常正常骸丛由腰4 、5 及骸1 一3 神经根组成。腰4 、5 神经根离开硬膜囊后分别经腰4 、5 椎间孔及腰5 能，椎间孔出椎管，能，_ 3 神经根则经同序数骸孔出能管。神经根畸形是少见的。Ethelbe 嗯和凡ih 成（l % 8 ）在4 612 例手术中发现4 例都是涉及腰5 及能1 的神经根异常。KOen 一Cohen ( 1 % 8 ）综合过去文献将腰能神经根异常分为4 类：① 两神经根自一个根袖发出后再分开发出各自椎间孔；② 神经根间有交通支；③ 两个神经根出一个椎间孔；④ 两神经根相连，有副神经根支。所见神经根异常以第① 类最多。许竟斌曾报道2 例。这些异常皆可产生腰痛及单根或两根神经的放射痛。患者也可有腰椎前凸变平、侧凸以及感觉运动障碍区，但X 线片及椎管造影可无异常发现，只在神经根造影时可见异常征象。
上述神经根异常术前与椎间盘突出症鉴别困难，但术中应熟悉局部解剖，在探查中仔细辨别处理。
2 ．粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎有原发性与继发性之分。但真正的原发性者不多。据统计一组159 例的粘连性蛛网膜炎病例中仅有6 例为原发（3 . 7 % ) ，其余均由脊髓造影、脊柱损伤、椎间盘突出或椎管狭窄等压迫因素，邻近感染以及手术而产生。
患者常无明确发热病史，但可在腰椎穿刺、麻醉、椎管造影、外伤后出现顽固的持续性腰腿痛，活动后加重。体检可见下肢肌力减弱，直腿抬高可为阳性，健反射低，以及不同程度散在的感觉障碍，多无单条神经根功能障碍，重者甚至出现瘫痪。由于诊断不明，病程一般较久。
对作椎管造影者，x 线片见散在造影剂即可诊断；腰椎穿刺可出现脑脊液压力低；脑脊液动力试验不完全或完全阻塞；炎症期蛋白、糖及细胞皆可升高，但慢性期则只出现蛋白增高。本病与椎间盘突出症较易鉴别，但椎间盘突出症病程久者，特别经穿刺造影者可合并粘连蛛网膜炎，出现不典型症状，或因硬脊膜反射产生腰及下胸段神经感觉障碍，颇似蛛网膜炎，应注意区别。
3 ．椎管内肿瘤椎管内肿瘤指生长于脊髓、神经根及其附属组织的肿瘤。因肿瘤刺激压迫可产生根性痛，以及长传导束征涉及下肢，可与椎间盘突出的根性痛相似；肿瘤压迫所产生的马尾综合征，也和中央型椎间盘突出症的马尾症状相似。因此椎间盘突出症常应与椎管骨肿瘤相鉴别。胸腰段、腰段以及腰能段的肿瘤，特别是发生于神经根上的神经鞘瘤，可产生根性痛，初期时可涉及一条神经，随着肿瘤的增长将很快涉及更多的神经根，产生马尾综合征或脊髓受压征。长大将很快涉及更多的神经根，发生临床脊髓受压征。由于症状的产生可因马尾神经任何一处受压所致，故既，神经根出现症状时其压迫部位可自腰．水平的脊髓圆椎直至能椎。临床上单凭压迫症状难于确定水平，故肿瘤虽也需要手术治疗，但不能以椎间盘手术人路而同时探查肿瘤，必需进一步明确病变性质及部位。
椎管肿瘤的症状是渐发的，其首发症状57 . 7 ％无根性痛，而根性痛的产生以神经鞘瘤居多( oo % ) ，胸腰以下的根性痛可表现为腰痛、腿痛或腰腿痛，当肿瘤侵及一条神经根时，可表现为似椎间盘突出症的神经根障碍，神经鞘瘤的早期更是如此。另外45 ％的患者首发症状为长传导束征，表现为足部发麻，走长路时下肢无力或跋行。但肿瘤的生长是持续进行的，症状是逐渐加重的，不因休息而减轻。足部麻木可很快自下而上发展，且由一腿扩展到另一腿。最终导致两腿自下而上的麻木及直肠膀胧功能障碍。与后中央型椎间盘突出症伴发马尾神经障碍不同。
在体征方面，椎管内肿瘤对脊柱的影响较少，压痛区不明显，坐骨神经牵拉试验亦不典型。感觉、运动、反射障碍往往不限于一条神经根支配区。

730 · 第四篇常见病症的诊治

当肿瘤堵塞椎管时，脑脊液动力试验不通，甚至出现干滴，脑脊液蛋白高，但在早期可无改变。X 线平片在椎管内肿瘤有改变者约30 % ，表现为脊柱侧弯，椎弓根距增宽变薄，椎间孔增大等，但因腰椎管腔较大，除非肿瘤巨大，否则此种改变不会出现。髓腔造影对肿瘤的确诊意义较大，既可确定肿瘤水平，又可从影像学表现确定肿瘤在硬膜外、硬膜下或髓内。
如上所述，椎管内肿瘤较椎间盘突出症发病缓慢，腰痛及下肢麻木是进展的，不因休息而缓解，亦不会出现间歇期，且最终很少只影响一条神经根。椎管内肿瘤虽然具有上述临床表现，但临床实践中，有一部分腰椎间盘突出症，无论从症状、体征、腰穿结果及造影检查，都难以与椎管内肿瘤鉴别。此时宜行CT 、MRI 检查摄片进行诊断鉴别。

四、骸骼关节及臀部疾病
1 ．能骼关节劳损能骼关节位于器骨侧面与骼骨之间，虽是滑膜关节，但因其相接面高低交错，四周有强大的韧带加固，特别是强大的骨间韧带，限制关节使其仅有少量的前后及旋转活动。在30 一50 岁的男性有91 ％有骨关节炎，而女性有53 % ，在印岁以上则男性53 % ，女性58 ％有能骼关节变为强直。
尽管骸骼关节是人体最坚固最稳定的关节，但能骼关节的扭伤或劳损仍是下腰痛最常见的原因之一。Milter 等曾报道525 例能骼、腰能或两者皆有的扭伤。但Y 一却认为能骼关节骨关节炎是造成下腰背或坐骨神经痛常见的原因（占36 % ）。其认为这是骨关节炎影响其前面的韧带、梨状肌、再进而影响了其前面的能丛神经所致。不过Gilc ? t 仍认为能骼关节本身扭伤是产生症状的主要原因。女性能骼关节受内分泌影响，活动度大，特别在妊娠、分娩时易损伤。经久卧