内容开始：
床、全麻、腰麻或大手术亦可导致关节韧带松弛，也易扭伤。病史中女性患者多，有损伤史，伤后能骼关节疼痛，为持续性钝痛，活动后加重，翻身困难。转身时可引起剧痛。部分可出现同侧下肢痛，检查中发现患侧不敢负重，急性期患肢不敢活动，腰椎活动时可产生局部不适，慢性损伤时能骼关节有压痛，在躯干旋转及向健侧侧弯时疼痛明显。骼骼关节扭转试验（C 碗nslen ）征及4 字试验可为阳性。2 ．梨状肌综合征患者诉臀部及下肢疼痛，常为慢性但可有急性发作，走路或活动后加重，可出现间歇性跋行，卧床休息可减轻。直腿抬高试验可为阳性，但神经症状不明显，虽有感觉异常，但无具体分布区。
体检可见臀肌萎缩，坐骨大切迹区有压痛，直肠指诊可能触到肿胀变粗的梨状肌，并可出现上述症状。Frei 晚飞征（伸髓时用力被动内旋髓关节引起下肢痛）阳性，或物ele 试验（内收、屈曲、内旋髓关节痛加重）阳性，F 滋e 试验（患者坐位，双膝合拢，然后对抗医生双手的挤压分开时力弱并疼痛）阳性。梨状肌阻滞可缓解。此系与腰椎间盘突出鉴别的重要之点。
有人认为梨状肌综合征在坐骨神经痛中非常多见，但经常遇到臀部及腿痛的人梨状肌牵拉试验症状并不重，单纯臀部压痛不易区别是梨状肌还是臀中肌劳损。一般认为具有较明确的坐骨神经痛症状的人仍以椎间盘突出所致者多见。
3 ．能骼关节结核能骼关节结核并不少见。由于能骼关节结核早期也只表现为腰及腿痛，故应与椎间盘突出症鉴别。
患者常诉臀部痛，休息后轻，活动后重，抵骼关节扭转时更重，咳嗽也使痛加重。随着病程进展，疼痛程度逐渐增加。由于腰4 、5 神经根自能骼关节前方经过，受到结核炎症肿胀的关节囊刺激，引起坐骨神经痛。
检查时能骼关节可有肿胀，也可有脊柱侧凸，但多凸向健侧，有局限性压痛和叩击痛。4 字试验及能骼关节扭转试验阳性。病情重者可出现局部皮温升高及肿胀等炎症现象。
第三十三章腰部痛· 731 X 线片腰稚可无特殊，但能骼关节可出现关节间隙模糊骨密度减低。
五、内脏反射性及血管性腰部痛
1 ．内脏疾病盆腔内脏疾病可影响盆腔部神经丛及坐骨神经，产生牵涉性腰能部痛，经常需与腰能部疾病产生的疼痛进行区别，当产生臀及大腿后痛时，亦应与椎间盘突出症区别。许多盆腔内脏疾病，特别是女性的附件炎、盆腔炎等产生的腰既部痛，常为钝痛、坠痛，患者常指不出具体疼痛位置，腰部或下肢检查无明显体征，盆腔检查可提供痛的位置。
单纯因盆腔脏器疾病所产生的痛与椎间盘突出症易于鉴别，但当有椎间盘突出症而又有盆腔脏器疾患时，则术前必需当心辨清各种症状性质，以免影响疗效。
I 肾脏疾病常有腰部疼痛，应注意鉴别。
2 ．血管源性疼痛可分为动脉病变和静脉异常2 种。Benney ( l 956 ）报道了10 例动脉栓塞的患者，表现为骨或关节疾病的症状，或表现腰椎间盘突出的症状。如臀部疼痛、坐骨神经痛和间歇性跋行等。他发现主动脉栓塞、骼总动脉栓塞引起臀痛、坐骨神经痛；骼总动脉、骼外动脉栓塞引起大腿前侧痛。在下肢有足背动脉和胫后动脉搏动，不能排除动脉栓塞。X 线腹部摄片示有大血管钙化，有助于诊断，动脉造影可以确诊动脉栓塞。静脉异常主要指椎管内硬膜外静脉曲张，E 佛tein ( 1974 ）报道了此类病例3 例，术前诊断为腰椎间盘突出症，其中两例脑脊液蛋白增高。术中发现此3 例静脉曲张紧靠神经根，压迫神经根产生类似腰椎间盘突出症状，硬膜外静脉系统不伴有动脉，没有静脉瓣，因而静脉曲张血管直径可达0 . 5 一1 . ocm 。
第十节腰部疼痛的综合治疗
腰部疼痛治疗方法的选择，取决于明确诊断，以及患者的身体和心理状况。手术及保守疗法，各有其指征，绝大多数腰部疼痛性疾病可行保守疗法得到缓解或治愈。或者换句话讲，保守疗法是腰部疼痛性疾病的基本疗法，而在治疗无法奏效时，方考虑手术疗法，但手术疗法又必须遵循手术适应证。要求医生对不同患者选用不同治疗方法，制定正规治疗方案，计划周密，安排得当，循序渐进，从缓解症状、治愈直到康复，不同阶段采用不同措施。对所选择的治疗方法在治疗过程中，根据病情及时调整，避免方法不当加重病情或枉费时间与费用。对患者的心理状态加以了解，尤其是长期患病的患者，让患者主动配合治疗，以得到好的疗效。
何谓腰部疼痛的最佳治疗方法？简单地说就是根据病情，结合自己实际所处的诊疗条件，拿出自己得心应手的治疗技术与医疗实践中所摸索总结出的擅长方法，来治愈患者的疾病，可为之最佳治疗方法。禁忌一味追求高精、尖端技术，而自己所无任何实践经验的方法，以免酿成大祸。何种腰部疼痛性疾病适合何种疗法，要根据此种疼痛发生的病因、疼痛性质而决定。如急性腰扭伤患者，再严重也不需要手术治疗，只是考虑如何缓解和消除疼痛的问题。而对于骨性椎管狭窄压迫神经引起疼痛的患者，则在开始即应考虑手术疗法。而对于腰椎间盘突出症的患者，开始则应采取保守治疗方法，如卧床休息、牵引疗法、推拿疗法、针灸疗法等若仍无效时，则应考虑胶原酶溶盘术、介入旋切术等。在上述方法均无效时，最后方可考虑手术疗法。总之，一般临床多倡导综合治疗的方法。现将腰部疼痛的综合治疗方法叙述如下：
一、一般治疗
临床实践证明，大多数腰部疼痛性疾病可行保守疗法减轻疼痛症状甚至治愈。
732 · 第四篇常见病症的诊治
1 ．卧床休息对于患有腰部疼痛性疾病的患者，卧床休息可使疼痛症状明显缓解或逐步消失。绝对卧床休息利于周围静脉回流，去除水肿，加速炎症消退；避免走路或运动时腰既神经在椎管内反复移动所造成的神经根磨损。因此，可以说卧床休息是非手术疗法的基础。
患者必须卧床休息直到症状明显缓解。但有些患者虽经卧床休息数周后或更长时间症状得不到改善，其原因是并未完全卧床休息，还像正常人一样从事家务劳动或工作，或症状稍减轻便恢复工作，从而使症状时隐时显，迁延发作。卧床休息是指患者需整天躺在床上，有的医生让患者吃饭、洗漱以及在床上进行小便，特别是行腰椎手法治疗以后。在最初绝对卧床休息的几天，这样做是必要的。如患者离床下地吃饭、洗漱、大小便，应尽量缩短时间或戴围腰保护。当日常活动完毕应立即返床平卧。卧床休息直到症状缓解，一般需2 一3 周或更长时间。常用下肢直腿抬高试验来评价症状改善的程度，在此期间加以下肢牵引疗法或其他治疗方法则疗效更佳。床铺以足够宽大的硬板床上铺褥垫为宜，患者平卧后可使脊柱得到充分放松。软床不适于腰背痛患者，因它使脊柱处于侧弯状态而得不到休息。有人统计人的一生中有23 年是在床上度过的，选择合适的床铺不仅对腰背疼痛患者，对所有的人都是必要的。
患者卧床休息时可仰卧，将双膝、双舰屈曲，这对蹂、5 椎间盘突出的患者特别有效。或选择自感舒适的侧卧、俯卧体位。患者卧床休息一个阶段后，随着症状改善，急欲下地活动，应告诫患者最好是卧床时间不短于3 周。患者下地活动时应小心，避免再度扭伤。下地时用手臂支撑帮助起身，尽量避免弯腰，并戴围腰保护，在下地活动后的10d 内逐步增加活动量，恢复正常活动。二、牵引疗法
古希腊时邢侧侧又橄e 采用牵拉和按压背部的方法治疗腰腿痛患者。在古希腊还有将患者躁部绑于直立的梯子上，头朝下，身体倒置，猛烈摇晃梯子以减轻患者腰腿痛，也是利用牵引原理。祖国医学亦有牵拉下肢对腰部形成牵引的手法。牵引的方法很多，有手法牵引、门框牵引、骨盆牵引和电动机械牵引及自身体重牵引等。牵引时患者可取卧位（仰卧或俯卧）、坐位或立位。（一）机制
1 ．促进炎症消退腰椎间盘突出症时，病变椎间关节和周围韧带、肌肉以及神经根充血水肿，出现炎症。牵引治疗使患者脊柱得到制动，减少运动刺激，有利于充血水肿的消退和吸收。2 ．解除肌肉痉挛疼痛使腰背部肌肉痉挛，腰椎活动受限，间歇使用牵引可解除肌肉痉挛，使紧张的肌肉得到舒张和放松，促使正常腰椎活动的恢复。
3 ．解除腰椎后关节负载腰椎间盘突出症时可伴有腰椎后关节功能紊乱或半脱位，滑膜嵌顿，牵引疗法可使后关节恢复正常对合关系。
牵引疗法虽有以上作用，但在具体使用时必须根据患者，选择适当类型的牵引方法。宜先试用几次，尤其在急性期，观察患者对牵引的反应，如疼痛未缓解或未加重可继续使用，如疼痛加重则停用。
（二）牵引方法
1 ．手法牵引患者俯卧或仰卧，助手将患者肩部紧紧固定，术者双手握住患者的躁部，身体后靠对躯干施加牵引。取俯卧位患者，则在牵引中，试着将脊柱后伸。此种牵引对滑膜嵌顿或小的髓核突出往往有效。
手法牵引疗法：患者俯卧。剧痛者可于风、5 腰，既，两侧消毒后，用0 . 25 ％普鲁卡因60 一so 耐，注射于两侧能棘肌及椎板。疼痛不重，体质好者可不用。在患者下胸及骼腹部各垫一薄枕，使下腰部悬空，两端由助手牵引，以增宽椎间隙。
第三十三章腰部痛· 733
2 ．门框牵引法此法适用于青壮年男性患者，其法是先让患者站在小凳上，选择高矮合适的门框，患者双手攀门框，为防止脱手，腕部可用布带保护，然后双脚离开小凳，身体悬空。此时作练单杠运动前后摆动动作，利用患者自身体重进行牵引。体壮上肢有力者，还可以在脚上挂重物，以加重牵引力。
3 ．骨盆牵引法优点是方法简便、安全，患者无痛苦，可在家中进行，医生定时巡视指导。多可取得良效。
用具和方法用具包括：骨盆牵引带、绳、滑车、滑车固定架及重陀。围上牵引带后，卧木板床，并将床脚垫高加cm ，使头低脚高，这样可借体重作为反牵引。每日上、下午及晚间各牵引1 次，每次半小时至lh ，每3 周为一疗程，每疗程间隔5 一6d ，可进行2 一3 疗程。一般患者在牵引最初几天症状迅速减轻，第2 周末达到应有疗效，第3 周为巩固阶段。若第1 周症状无明显减轻，则可将重量适当增加；若仍无明显好转，则初步判断牵引对其无效。牵引重量宜逐渐增加及减少。重量应根据患者病情、体格和肌肉发达情况而定，以不使患者疼痛为标准，一般双下肢每侧重量约5 一10 kg 。为了巩固疗效，牵引后应卧床，同时配合做腰背肌功能锻炼及理疗。
胸部、骨盆牵引Cyriax 介绍一种胸部、骨盆牵引，此法是在骨盆牵引的基础上又加上胸部牵引带，形成对抗牵引，并加用牵引力测量仪以了解牵引力的大小。
患者取俯卧或仰卧，可根据以下情况选择。如果患者在检查时腰椎后伸出现疼痛，可先取俯卧位，牵引带从身下经过。另外在患者卧床最舒适的体位行牵引。牵引时间一般半小时至lh ，每日2 次。
4 ．机械牵引各地已有许多牵引床架的制造和临床应用。目前介绍的有自控脉冲牵引治疗床、振动牵引床、立式自动控制腰牵引器等。
( l ）自控脉冲牵引治疗床此床由床身、床面及操纵盘3 部分组成。床身内装有电动机、油压系统和电器控制系统。床面分上半身和下半身，均可控制在床身上来回滑动。上半身床面主要控制患者上半身作自动间隙往返慢牵引及持续静力牵引。下半身床面主要控制患者下半身做脉冲式牵拉。
( 2 ）振动牵引床即在一般的牵引床的基础上，加上振动系统。治疗时患者将牵引带系好，胸部固定于床头，骨盆牵引带固定于床板下端尾部横档铁钩上，开始牵引。牵引力大小以患者忍受程度为宜，然后用手摇轮盘将床板中段上升，紧抵患者腰部。静止牵引5 一sn 面后，开始按动电钮，使床板中段振动2 一3 而n ，休息片刻，然后徐徐放松牵引，再休息数分钟，每周内可做3 次，同时可结合斜扳、侧扳、绷腿及腰部过屈推拿手法。
( 3 ）立式自动控制腰牵引器此机器采用机械传动，电器控制，可自动升降。机械装有2 套电器操纵控制器，患者或工作人员都可自行控制机器升降。机器上附有2 个悬臂是滑动的，可根据患者体型胖瘦不同而调整。牵引前先用围腰以腰4 、5 为中
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