734 · 第四篇常见病症的诊治

三、推拿疗法
推拿即按摩，用以治疗腰腿痛在我国已有悠久的历史。隋唐时期是中医推拿的盛世，按摩作为一门中医临床学科，在基础理论、诊断技术与治疗方法等方面已达到相当高的水平，并传到朝鲜、日本、阿拉伯等地。
中医推拿在其漫长而曲折的发展过程中，逐渐形成了许多各具特色的学术流派与分支。像整骨推拿、小儿推拿、一指禅推拿、滚法推拿、点穴推拿、内动推拿、外伤按摩疗法、指压推拿、脏腑经络推拿、子午流注推拿、捏脊疗法等。近百年来，特别是新中国建立以来，中医推拿得到了很大发展。由于具有方法简便、舒适有效、并发症少等优点，已被作为治疗腰部疼痛的综合疗法之一。（一）原理
按摩推拿治疗腰腿痛的作用是多方面的。
1 ．对血液循环的影响按摩可促使病变部位毛细血管扩张，血流量增加，新陈代谢加快，利于病变组织的修复。
2 ．对淋巴系统的影响按摩可促使淋巴流动加速，加强水肿吸收，对渗出起到治疗作用。3 ．对关节、肌肉、韧带、肌健和鞘膜的影响在损伤时关节可发生轻度错位，关节滑膜可能发生嵌顿。按摩推拿中抖动、牵拉、摇滚等手法可起到复位作用。在体育运动或劳动中过于疲劳或一些不协调的动作可造成肌肉的痉挛，按摩可使肌肉放松和解除疲劳。由于损伤和退变，肌肉、肌腔和健鞘及韧带可发生变性粘连和瘫痕化。按摩除手法能直接机械性地分离粘连外，还可促进局部血液、淋巴流动、营养状态的改变而使粘连吸收。瘫痕和变性的组织可恢复为柔软而有弹性的组织。对挛缩的肌肉和关节囊，按摩亦可使之松解，逐步恢复及加大关节的活动幅度。4 ．推拿可起到镇痛作用已有研究证明，按摩推拿可促使体内止痛物质内啡肚含量的增加，致痛物质单胺类排泄减少。恢复细胞膜琉基及钾离子通道结构稳定性，从而使疼痛症状缓解。按摩还可对神经系统产生抑制调节作用，起到镇痛效应。国内有人对中医斜扳手法进行了实验研究。斜扳手法是治疗腰腿痛的关键手法之一。据推拿学记载，斜扳法指在侧卧位，患肢向上屈曲，健肢伸直，治疗者用一手扶住患侧肩部，另一手（或肘部）抵在患侧臀部后方，然后作相反方向用力，使腰部旋转。斜扳手法原理类似于杠杆作用，两端的着力点，通过较长的力臂，使腰椎产生旋转。虽用力不大，但可以使腰椎产生较明显的空间位置变化。Chri 一已在手术中证实可以使椎板发生5 ～移位，关节囊受到牵伸，从而推测椎间孔形态的变化。使神经根所处的区域相对增加，解除神经嵌压或粘连，使局部压迫得以缓解，减轻疼痛。国内研究者用人体新鲜尸体腰椎运动节段为实验标本，应用电一机械测量方法，研究下腰椎后部结构在斜扳时所发生的运动学变化，显示斜扳手法是一种复杂的三维六自由度运动。正确的手法，可调整神经根管容积，松动上、下关节突，使神经根管内容和小关节的粘连获得松解，改善局部循环，有利于症状缓解。
手法调节骨关节活动时出现响声的机制Sand 孤认为椎间关节活动时，椎间关节因痛性肌痉挛，主动活动范围受限，被动活动可增加其活动范围。被动活动时首先感到肌肉弹性阻力，当用力克服肌肉阻力后出现响声。关节活动轻度增加超过生理极限时，感到韧带、关节囊形成的第二次阻力，此时为解剖极限。如进一步增加活动范围可损伤韧带和关节囊。因此在手法治疗腰推间盘突出症时必须考虑这个因素，不能过度牵拉扭转椎间关节。R 胎ton 和枷nes 做了一个有趣实验：将3 个掌指关节与录音带和测力计相连，施力牵拉开掌指关节，同时间隔摄片了解关节间隙变化。牵引力逐步增加，类似脊柱的牵引，结果如下：最初间隙为1 . snnn 是关节软骨厚度，当牵引力突增8 吨时，间隙为4 . 7 ? ，同时听到响声，重量增至18 吨，间隙增加至5 . 4 ? ，然后去除牵引力后间隙为2

第三十三章腰部痛· 735

? ，略大于最初时的间隙。可观察到3 个现象：关节间隙突然增大，出现响声，X 片上关节内出现空气影。Sandoz 对此作了解释：正常情况下关节内为负压，起到保持关节面位置和关节的稳定性的作用。转向牵引时，滑膜和关节囊内折向关节中心方向，当克服肌肉弹性阻力使关节间隙进一步增大，由关节滑膜和组织液突然逸出空气，出现响声并在X 片上显示X 线密度减低阴影。（二）方法
手法治疗虽有其优点，亦应遵循辨证施治，不宜千篇一律，必须按患者的病期、腰部活动受限的方位、X 线和CT 情况以及治疗过程和治疗后患者的反应，对不同患者采用不同手法。目前各医院采用的方法很多，但基本手法不外乎后伸、过屈和扭转3 个动作。
常用组合手法：下列手法前5 种主要为使肌肉放松，每种手法可多次重复后再进行下一项。肌肉松弛的基础上进行以后的几项重手法，才能对椎间隙起到扭转、震动的作用，达到治疗的目的。操作时除需一定体力外，更需施以巧劲，这样才能使患者即感到舒适，又能达到满意疗效。手法治疗时患者俯卧子按摩床上。
点：以双手拇指指腹前部从肺俞穴开始，顺棘突两侧点按各俞穴直到膀胧俞。
压：术者双手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自上背部压棘突逐渐向下直至腰能部。在每次按压时应附加双手向上下方分开的力量。
揉：单手张开虎口，以拇指及其他手指分别置于两侧肾俞穴，轻轻颤动、揉按。亦可只用双侧拇指分别按于两侧肾俞穴进行上述手法。
推：用两手掌按压于脊柱两旁，给予一定压力并推向两侧。
摇：双手掌置于腰部正中，推摇患者，使患者身体左右摆动，使肌肉放松。
抖：嘱患者两手扶于床缘，放松肌肉不要紧张。医生站于患者足侧，双手握住患者躁部，用力将患者两手提起并在空中作抖动动作。使患者躯干呈波浪状轻轻落下，此时患者腰背肌肉进一步松弛。这一手法特别强调要用力而又轻巧，切忌把患者用力提起后又重重摔在床上。
扳腿：仍取俯卧位。一手按压第3 、4 腰椎旁位，另一手托住患侧膝关节。使舰关节过伸一定程度，双手同时相对交错用力。有时可感到腰部有弹响。左右各作1 次。
扳肩：俯卧位。一手按压第4 、5 腰椎，另一手插于患侧肩下慢慢将肩部扳到一定程度。然后双手同时相对交错用力。有时可感到腰部有弹响。左右各作一次。
侧扳：患者侧卧位，患侧在上。健侧腿伸直，患腿略屈曲。医生立于患者腹侧，一手置于骼蜻处，另一手放于肩部。使患者躯干扭转到一定程度，轻轻晃动。待患者肌肉完全放松时，双手向相反方向猛然同时交叉用力。此时可感到腰部有明显弹响。改换体位再在对侧重复1 次。此手法亦需注意轻巧及掌握好时机。
盘腰：患者仰卧、屈髓屈膝，医生立于患者右侧。用双手扶持其膝贴近胸前。推动双膝先作顺时针方向旋转，幅度由小到大。旋转数次后，左手固定患者右肩，右手向对侧下压双膝，扭转腰部一定程度。然后突然双手相对交错用力。以后医生立于患者左侧，同上方法改作逆时针方向旋转数次后，以右手压住左肩，左手压膝向对侧到一定幅度后亦双手相对交叉用力。可再重复l 次。盘腿：患者侧卧，患腿在上屈曲位。健腿在下伸直位。医生站在患者腹侧。以肘关节托住患侧小腿将手由大腿后方伸向臀部，使屈曲的患侧膝部顶在医生的腹部。另一手握扶膝部外上方，此时医生左右移动自己的躯干，使患者骨盆产生前后摆动而进一步带动了腰部的活动。活动数次后，使患者骸关节尽量屈曲，使膝部靠拢患者的胸前。同时医生一手向下推压膝部，另一手扶住臀部上抬肘关节，使患侧髓关节在内旋位变为伸直位。最后一手握躁，一手扶膝用升降法数下，亦即作舰膝关节的屈伸动作。改换体位在对侧重复上述手法。

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上述手法全部结束后，嘱患者卧床休息片刻。可每日按摩1 次，一般10 次为1 疗程。（三）疗效
疗效评定标准可按治愈、显著进步、好转、无效来衡量。
治愈：症状完全消失或接近消失。直腿抬高试验可达850 左右，能恢复原工作。
显著进步：症状大部分消失，直腿抬高试验超过700 ，可恢复原工作。
好转：症状部分消失，直腿抬高较治疗前显著改善，可担任较轻工作。
无效：症状无明显减轻，不能参加工作。
手法治疗的效果与本病的病理变化及手法的辨证施治等有关，病情轻和病程短及治疗期间卧床者，疗效较好。国内手法治疗的疗效各家报道高低不一，目前尚缺乏统一的标准来对症状、体征、影像学检查和手法治疗效果作出评判。有报道131 例经腰部引伸双屈舰及扳腿手法治疗后，治愈者为38 . 9 % ，显著进步者21 . 4 % ，好转者34 . 4 % ，无效者5 . 3 % ，病期在6 个月内者治愈率达46 . 4 % ；病期在6 个月一14 年治愈率仅达25 . 6 ％。住院治疗者治愈率达53 . 2 % ，门诊治疗者仅达26 . 1 ％。疗效差的巧例中，手术中所见椎间盘纤维性变5 例，神经根旁瘫痕粘连5 例，黄韧带肥厚4 例，硬脊膜外缩窄性环状瘫痕形成1 例，无效和疗效不显著的19 例中，有13 例有较大突出物。故应强调，在病程较长、疼痛剧烈、神经受压症状明显或迅速恶化的复杂病情患者，推拿效果不佳，不可勉强使用。

四、针灸疗法
针灸用于治疗病痛已有3 侧刀多年的历史。按中医理论本病属痹症范围，认为由于风寒或风湿之邪容于经络，经气阻滞，不通则痛。若风胜则疼痛呈游走性，寒胜则疼痛剧烈，如迁延日久，则气凝可以导致血淤，病邪固着，更使病势缠绵难愈。
（一）原理
针刺镇痛原理总结起来主要有下列方面：
中枢神经系统的镇痛作用。通过针刺深部组织的提插捻转，刺激了很多感受器、神经末梢和神经干，加强了传人的粗神经纤维（a 、俘、y 、类）活动，减弱了传人的细神经纤维（C 类）活动。这两种镇痛与疼痛刺激信息在经过脊髓背角时，于脊髓水平发生相互作用，在经过脊髓以上的中枢核群以及人体的大脑皮质时，均会发生一系列的相互制约与影响。最后达镇痛效应。
疏通经络及其调整作用。根据祖国医学不通则痛的理论，经络循环不畅是引起疼痛的原因，针刺后疏通经络是治疗疼痛的重要法则。经络还与自主神经系统有密切联系，针刺后自主神经功能可以得到稳定，从而达到调整机体内环境的作用。
中枢神经递质和体液因素在针刺镇痛中的作用。针刺后中枢性5 一轻色胺和乙酞胆碱增多，可能对针刺镇痛起加强作用。针刺后血中吗啡类物质含量增高，增高程度与针刺镇痛效果呈平行关系。在人和动物针刺实验时从脑脊液中提出一种肤类物质，称为脑啡肤，是一种内源性镇痛物质。（二）针刺镇痛方法
将毫针刺人穴位后给予适量的刺激，能于相应部位出现镇痛效果。根据取穴部位不同，有体针、耳针、头针、手针等类别，有时加用脉冲电刺激。常用者为体针和耳针，有时也将体针和耳针相互配合使用。
1 ．体针疗法施治原则以疏导经气为主。常用穴：肾俞、白环俞、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉。备用穴：腰：一5 夹脊、上移、次骼、秩边、承山、悬钟、昆仑、足临泣、阿是穴。
方法：每次选用3 一5 个穴位，用强针刺激或中等刺激，使麻电感向远端放射。如为根性痛者，