四、腰部的脊神经
脊神经自椎间孔穿出即分为前、后两支，后支又分为内、外侧支和脊膜支。外侧支大部为运动纤维，支配能棘肌。腰，、2 、3 脊神经后支的外侧末梢组成臀上皮神经，分布于臀部皮肤。脊神经后的内侧支大部为感觉纤维，分布在椎间小关节、椎板、棘突、棘间韧带和棘突两侧关节突连线以内的肌肉、筋膜以及脊柱两旁的皮肤。脊膜支进人椎间孔，分布在硬脊膜、椎管内血管外膜、后纵韧带、纤维环边缘、椎体和椎弓内面。腰2 、3 、4 脊神经前支组成股神经和闭孔神经，其运动纤维支配骼腰肌、缝匠肌、耻骨肌、股四头肌和内收肌，而感觉纤维分布于大腿前内侧、小腿和足内侧皮肤。凰至能3 脊神经前支组成坐骨神经，在梨状肌下面穿出坐骨大孔，沿大腿后侧下行，至胭窝分为排总神经和胫后神经，再下行至足部。坐骨神经运动纤维支配股后肌群、全部小腿和足部肌肉。感觉纤维分布于小腿和足外侧皮肤。胸，一腰3 及弧＿4 的脊神经各分支中均包含自主神经末梢，通过自主神经通路传递冲动。

第二节急性腰扭伤

【 病因】
急性腰扭伤俗称“闪腰”、“岔气”、“惊腰”等，多数致伤原因是在劳动、运动时遭受巨大暴力冲击，或姿势不良，精神准备不足，有时虽有准备，但因所搬物体过重、过远，以及意外伤、滑倒踏空等。机体遭受难以承受的外力作用，使腰部的肌肉筋膜、肌腆和韧带发生不同程度的纤维断裂，继之产生水肿、炎症、肌肉痉挛等，导致以腰痛为主的一系列临床症状。急性腰扭伤多见于腰背筋膜、臀筋膜、能棘肌和臀大肌的附着点，骼腰韧带、棘上韧带、黄韧带、后纵韧带、纤维环等处不同程度的扭伤。除此之外，病毒性感染亦可引起以腰痛为主的症状，如流行性感冒、小儿麻痹早期（脊髓灰质炎）等可能有其他症状较少而以腰痛为主要症状的情况，这是由于病毒感染在肌肉或筋膜处产生炎症性水肿的结果。
【 临床表现】
根据急性腰扭伤所拉伤的韧带、肌肉不同，临床所出现的症状不完全相同。一般临床表现有：① 明显的外伤史。② 腰部或能部出现局限性疼痛，患者能明确指出痛点，部分患者可有牵涉痛，其部位多在臀部、大腿后部、根部或前内侧，呈持续性。③ 患者双手扶腰，行动困难，咳嗽、喷嚏时加重。④ 患侧腰部肌肉痉挛，尤其在站立或前弯腰时更明显。⑤ 受伤早期，局限性压痛明显，且与自述疼痛点一致。⑥ 部分患者有脊柱侧弯。由于受伤部位不同，侧弯方向也不同，但均凸向健侧。

694 · 第四篇常见病症的诊治

【 诊断】
通过询问病史及对腰背部的视诊、触诊及根据临床出现的一系列以腰部“钝痛”为主的症状。检查膝反射、跟腿反射及感觉均正常。直腿抬高试验（h 阮明etest ）时，疼痛增强。x 线辅助检查及实验室检查多为阴性，某些损伤如黄韧带、棘间韧带损伤，局部照影可无异常分布，但可见明显的肌肉挛缩。急性腰扭伤诊断多不困难，但应与横突或棘突骨折、腰部椎间盘突出症、腰椎滑脱及内脏牵涉疼（如肾绞痛等）、腰部椎管内肿瘤等器质性病变相鉴别。另外，还应与病毒感染相鉴别，以防误诊。
【 治疗】
诊断一旦确立，治疗便不困难，近年来临床一般以局部阻滞为首选的治疗方法，继之以休息、推拿、按摩、理疗、镇痛、镇静的联合疗法，多可取得行之有效的治疗结果。
1 ．腰部硬膜外间隙神经阻滞疗法多选择以疼痛部位神经支配区为中心的脊椎间隙为穿刺部位。如高位腰痛，可取胸，：一腰l 间隙；中位腰痛可取腰：_ 3 间隙；低位腰痛，可取腰3 _ 5 间隙；髓部痛取腰5 一能，间隙。穿刺成功后，注药可灵活掌握，一般以给予0 . 5 ％一1 ％利多卡因或1 ％普鲁卡因加皮质类固醇激素（地塞米松5 一10mg 或强的松龙25 一50mg 或利美达松Icomg 等）总用药量在10 一20 耐为妥。治疗注药后先取平卧位观察Zh 后方可搬动。每3 dl 次，一般3 次可治愈。此疗法多需在有条件的单位施行，应严防“全脊麻”、椎管内感染等并发症发生。住院患者亦可采用硬膜外间隙置管法，注人止痛复合液（l ％利多卡因10 而、地塞米松srng 、吗啡Zmg 的混合液）治疗，直止治愈后拔除导管。
2 ．局部阻滞疗法是急性腰扭伤急性期最基本的在门诊即可施行且有效的方法。患者取俯卧位，选5 号长针头，取压痛明显的中心部位脊椎间隙点，使用0 . 25 ％布比卡因注入黄韧带、棘间韧带、棘上韧带及皮下各Zd ，再向左右两侧腰大肌方向各注2 耐共12d 。，如注药准确，疼痛可立即消失，活动自如；如有疼痛可重复注射，一般2 一4 次多可治愈。本法适用于中度疼痛者。3 ．局部痛点注射取俯卧位，让患者找出痛点，以痛点为中心注射l ％普鲁卡因局麻药加强的松龙50mg 的混合液巧一20 耐，向痛点中注人5 而，然后向上、下、左、右各注2 一3nil ，多可立见成效。必要时可重复注射，本法适用于轻度疼痛者。
4 ．休息急性腰扭伤患者一般要求取自由体位卧硬板床休息，以不痛或疼痛减轻为宜。卧床时间以患者感觉疼痛基本缓解或完全消失为止。
5 ．推拿、按摩、理疗推拿、按摩适用于急性期过后，理疗在急性期便可以辅助阻滞疗法同步进行，多可取得相得宜彰的效果。
6 ．镇痛药的治疗根据患者轻、中、重及疼痛的情况，可选用阿司匹林等解热镇痛药，必要时用可待因，对剧痛者亦可使用麻醉性镇痛药治疗，如呱替吮、吗啡等，但应注意避免成瘾。近年生产出许多非麻醉性镇痛药，如镇痛新、曲吗多、镇痛定缓释片等，均可优先考虑使用。一般认为使用解热镇痛药具有抗炎作用，可促使肌痉挛和水肿消失，有时还可长期消除疼痛。
7 ．镇静药的应用通常认为急性腰扭伤存在腰肌痉挛，服用适量镇静药具有辅助治疗作用，一般选用安定片5 一10mg ，每晚1 次口服，连服7d ，对外伤时受惊吓的患者，更具有较好的辅助治疗作用。
8 ．中药治疗外用药风痛灵膏贴患处，正红花油倒手心少许，在患处涂抹后揉搓至发热。内服药：跌打丸、伤痛宁、舒筋活血片、七厘散等均可服用。

第三十三章腰部痛· 695

第三节腰椎间盘突出症

椎间盘突出泛指自颈至骸共23 个椎间盘因各种因素所致的突出，但突出并不一定出现临床症状，医生只是遇到有症状的患者，才将其诊断为椎间盘突出症。临床所见椎间盘突出症患者以颈部及腰、能部为多见。由于本章只对腰部疼痛部分进行论述，故只将腰椎间盘突出症的病因病理、分类、临床表现、诊断标准、治疗方法加以讨论。
腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的主要原因之一，发病率约占门诊就诊腰部疼痛患者的巧％, 男性多于女性，约so ％发生在青壮年期。腰椎间盘突出原则上可以向上、下、左、右、前、后6 个方向突出，但临床患者中以向后突出者最常见，突向上下且穿过软骨板者次之，突向前侧及左右两侧者多无临床症状，临床医生只能靠现代化的Cr 、MRI 等检查手段来检及。
【 病因病理】
椎间盘突出症的病因病理基础包括髓核的退行性改变、纤维断裂、应力等因素的叠加。在许多内外因素中，内因是基础，外因被看成诱因。
（一）椎间盘的生物化学
人类的椎间盘是一种特殊的由结缔组织所构成的结构，它负担着独特的功能。椎间盘的任何改变，均影响它正常的机械效能或干扰其正常的平衡功能、吸收和再分配其力量到脊柱去的正常功能。
椎间盘的髓核、纤维环和软骨板中，有4 种易于识别的生物化学成分。
1 ．蛋白多糖复合体椎间盘的蛋白多糖复合体有两部分，即蛋白多糖以利陀）及蛋白多糖H ( PPH ，亦称粘多糖）。
2 ．椎间盘的胶原胶原是体内含量最多的蛋白质，是结缔组织的主要成分。在人体中胶原绝大多数以胶原纤维的形式存在，人的椎间盘结构是典型的胶原纤维结构。
以往常认为胶原一旦合成以后，即不再分解，实际并非如此。虽然胶原有三联螺旋的稳定结构，不能被一般的蛋白酶所水解，更新很慢，但在病理情况下，局部胶原的分解也常出现。事实上，即使最稳定的胶原纤维仍处于不断的更新之中，当然，不同稳定程度的胶原更新率有显著差异。可溶于中性盐或弱酸的胶原分子生物半存留期仅有2 一3h ，而在形成共价交联后，更新则显著减慢。椎间盘的纤维环、髓核和软骨板的胶原是完全不同的。
椎间盘的髓核，除以粘多糖为主的柔软基质成分外，其中还含少量的胶原纤维。健核占椎间盘体积的一半以上，因为它具有变形性的特点，所以，能恰当地传递负荷力量。椎间盘之所以能维持适当的功能，与它的含水量有密切关系，而水分又是靠粘多糖的含量来稳定的。
纤维环与髓核的区别虽然不是很显著，但纤维环的胶原纤维呈致密的层页状，每层的纤维交错相互成直角，与脊椎成45 。角，这种层页结构可适应压力和张力及脊柱所造成的屈曲和旋转应力。软骨板是玻璃软骨，它贴附在血管丰富的椎体海绵质骨和无血管的髓核之间。在玻璃软骨的表面，胶原纤维与表面相互平行，在深层靠近骨骼处，胶原纤维又是垂直的。
曾有许多学者研究椎间盘的胶原种类，据肠d 切杭eg 首先报道，椎间盘髓核的胶原属第n 型，而纤维环的胶原以第工型为主（70 % ) ，第n 型次之（30 % ）。
H 袱此rt 用酶溶解人的椎间盘后测定指出，胶原第11 型的比例是高的，在纤维中占印％，髓核中纯为第n 型，这为目前临床开展的胶原酶溶盘术奠定了理论基础。这就是说，如果患者患了椎间盘突出症，将具有特异性溶解蛋白多糖H 的胶原酶，不管注入椎间盘内还是突人硬膜外间隙的盘外

696 · 第四篇常见病症的诊治

纤维环处，均可将其溶解。
髓核纤维化随年龄增加而增加，但胶原的比例在出生时及到成年后并无多大改变，而髓核含水量却随年龄增长而降低。纤维化的增多可能是由于粘多糖的丢失所致，胶原纤维的平均直径也随年龄增长而增粗，在老年人的椎间盘标本中，当髓核广泛纤维变时，可见髓核与纤维环合并成一体而不易分清解剖的分界线，此时，髓核则完全失去分配、传递力量的能力。这也是老年人易患腰腿