内容开始：
意义，一般再结合临床体征，多可明确诊断。因此治疗前尽可能拍摄腰椎正、侧位片，疑有椎弓骨折、脊柱滑脱时，则应拍摄左、右斜位片。一方面可排除其他病变，如腰椎结核、肿瘤等；另一方面在X 线片上可发现异常改变及腰椎的正常生理前突消失。陈旧的腰椎间盘向后突出，间隙也往往有所变狭，椎体边缘有唇样增生，有时间隙前狭后宽，这对临床诊断和定位有一定帮助。X 线的特殊检查，结合临床病史和体征，大部分患者可以确诊，但也有少数患者在诊断及定位上有困难，特别是疑有肿瘤或椎管狭窄者，应考虑造影术。造影术方法较多，如脊髓造影、髓核造影、硬膜外造影等。其中以脊髓造影最常用。其诊断率可达75 ％一卯％。常用造影剂为无刺激的有机碘脊髓造影剂，如卿诫l 较好。一般用2 一6 而，通过腰椎穿刺，注入蛛网膜下隙内。另外目前较常用的水溶性造影剂如A 而拌呼巧0 Inni - p 卿e ，伊索显（15 丽st ）。
Amipaque 又名MetriZalnide ，为一非离子碘造影剂，对中枢神经系统的刺激较小，已被广泛应用。而（bulipaque 的副作用更少，且对比度清晰，用于腰椎造影时浓度为375n 娜耐，每次使用10 一12 而。伊索显为最新研制的非离子性造影剂，不但清晰，而且流速较慢，便于观察及摄片，副作用也最小，是十分安全的脊髓造影剂，每次10 一20 而即可。
2 . CT 检查口检查在诊断椎间盘突出时比脊髓造影更准确。cr 可显示出三度空间关系，在腰椎的检查中，由于硬膜外间隙充满了脂肪，硬膜囊可清楚地显示出来，在硬膜囊外间隙可看见神经根、黄韧带，同时对椎管、侧隐窝及神经根管均可做到一目了然。此外，CT 对钙化的椎间盘、椎管狭窄、黄韧带增厚、侧隐窝狭窄等都可显示出来。CT 不仅能诊断椎间盘突出，还对椎间盘突出的大小、位置都能准确显示，因而对选择治疗方法很有帮助。
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3 . M 班检查椎间盘突出在MRI 图像片上的显示，在矢状面上向椎管内突出的椎间盘组织及相应部位脊髓受压程度能清晰看出，这是因为髓核内有较多的质子密度，而变性椎间盘由于水分丧失，故为低信号而被显示。
【 诊断】
通常情况下根据病史中的腰痛规律，以及间歇性发作、咳嗽、打喷嚏加剧史，同时结合下肢的放射痛、脊柱侧弯、直腿抬高试验的阳性率、腰椎旁压痛点、伸姆肌明显减弱、下肢外侧痛觉减低、跟健反射减弱或消失等体征，通过X 线正、侧位片排除其他脊椎病变，一般可确诊。必要时以脊髓造影或Cr 、MIU 协助诊断。至于突出部位，可根据压痛点、下肢痛觉消失部位、肌腆反射、X 线摄片及脊髓造影或Cr 、MIU 来明确定位，诊断一般不难确立。
腰部椎间盘突出的好发部位多在腰3 _ 4 、腰4 _ 5 、腰5 一能1 三个间隙，这主要因为此3 个间隙的椎体负重较大，活动度也大，易发生椎间盘突出，出现临床症状。故下述主要讨论此三个椎间隙椎间盘突出的定位依据。
1 ．腰3 _ 4 椎间盘突出症（压迫腰4 神经）① 疼痛在能骼关节、能关节后外侧，并向大腿前方及小腿前内侧放射；② 小腿前内侧麻木；③ 膝反射减弱或消失；④ 腰，椎棘突旁相当于推间隙处有压痛点；⑤ 膝关节伸展力减弱；⑥ 髓关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性。多可确诊为腰3 _ 4 椎间盘突出。
2 ．腰4 _ 5 椎间盘突出症（压迫腰5 神经）① 骸骼关节、髓关节及大腿小腿后外侧疼痛，并放射至小腿前外侧足背及姆趾；② 小腿外侧或足背包括姆趾有麻木感；③ 趾姆背曲力减弱；④ 跟腔反射可无改变或减弱；⑤ 第4 腰椎棘突旁有压痛点等。根据上述体征多可确诊为腰4 _ 5 椎间盘突出症。3 ．腰5 一骸1 椎间盘突出症（压迫骼1 神经）① 在既骼关节上方、镜关节、大腿及小腿后外侧或足部有疼痛；② 小腿足外侧包括外侧3 趾麻木；③ 足姆及趾拓屈力减弱；④ 小腿三头肌无力或萎缩；⑤ 跟腔反射减弱或消失；⑥ 第5 腰椎棘突旁有明显压痛点。多可确诊为腰5 一骼1 椎间盘突出症。4 ．腰1 _ ：、腰：_ 3 椎间盘突出症此部位的椎间盘突出症较少见，此2 脊椎间隙椎间盘突出症的主要临床症状为腰部、臀部及大腿外侧出现感觉障碍、麻木及疼痛症状，同时伴有股四头肌肌力减弱、膝反射减弱等体征。
5 ．多脊椎间隙腰椎间盘突出症2 个脊椎间隙处腰椎间盘突出症的诊断，应将临床体征综合考虑，同时应行Cr 及MRI 摄片确诊。
6 ．中长型腰椎间盘突出症（腰2 _ 5 ）多根据在背正中、双大腿或双小腿后方疼痛，两大腿、小腿背侧、足底及会阴部麻木，跺反射消失的临床体征，结合Cr 、MRI 影像学而确诊。
在多数情况下，髓核突出的间隙是压迫其下一个神经根，如腰4 _ 5 间隙椎间盘突出，压迫腰5 神经。但临床上发现有少数病例因突出部位偏外，故不是压迫下一个神经根而是同间隙神经根，对此类患者在行治疗时不应忽视。
［鉴别诊断］
绝大多数典型的腰椎间盘突出症可根据病史、体征和X 线摄正、侧位片作出诊断，然而，腰腿痛并非腰椎间盘突出症的惟一症状，凡压迫或刺激腰神经及坐骨神经的疾病都能引起类似腰椎间盘突出症的症状，故临床必须加以鉴别诊断。通常需要与其加以鉴别诊断的疾病有：1 ，腰椎管狭窄症本病具有腰腿痛病史，但以间歇性跋行为主要体征，尤其在行走较久时症状则加重，休息时则减轻。患者后伸受限。部分患者在X 线片上可显示出椎管前后径变狭。必要时应行脊髓造影或Cr 检查确诊。
2 ．马尾神经肿瘤特征为进行性腰痛，夜间疼痛加重，起床活动后减轻。能尾部皮肤感觉减
第三十三章腰部痛· 701
退，常伴有大小便功能紊乱。双下肢小腿肌肉无力，跟健反射消失或减弱。脑脊液蛋白增加。X 线摄片显示椎板常有破坏，脊髓造影有阻塞。笔者早期曾遇一腰，能，椎间盘突出症患者，x 线拍片误诊为马尾神经肿瘤，后到外地行MRI 摄片确诊为椎间盘突出症，以提醒临床医生注意。3 ．脊椎滑脱坐骨神经痛多为双侧。晚期常有马鞍式麻木区，下肢无力，腰椎前突增加。腰椎斜位可见椎弓崩裂或脊椎滑脱现象，根据上述体征，多可于腰椎间盘突出症相鉴别。4 ．腰椎结核腰痛呈持续性。在大多数情况下，无坐骨神经痛。午后有低热，夜间有盗汗。下腹部常有冷脓肿。X 线片检查显示关节间隙狭窄，且有破坏。腰椎旁偶见冷脓肿阴影。通过观察临床体征，与腰椎间盘突出症的鉴别诊断亦不难。但在此应提示的是，此病如误诊为椎间盘突出症，行胶原酶溶盘术将导致不可收拾的结果。
5 ．能骼关节炎孤骼关节处多有明显压痛，" 4 ' ’字试验阳性，骨盆挤压试验也为阳性。X 线片检查显示骸骼关节间隙模糊和狭窄。
6 ．腰椎增生性病变（包括韧带、关节囊和骨质增生）若发生于椎间孔，则可压迫神经根，引起压迫反射性疼痛。其腰痛特征是无论在何种体位活动都有疼痛，但无脊椎侧弯，健反射正常，休息后症状多会自行消失。X 线片可见骨质增生，笔者在行椎间孔径路硬膜外注人胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症的100 例患者中，曾遇2 例髓板骨纤维关节增生，故使溶盘术失败的病例，后经手术切除椎板及突出椎间盘而获治愈。故笔者将其列为溶盘术的禁忌证。
7 ．梨状肌损伤综合征梨状肌损伤多因下肢外展、外旋或内旋等动作粗暴所致，其症状与椎间盘突出症很类似，但患者多无腰痛及脊椎偏斜体征，在梨状肌局部，可扣及有明显压痛及放射痛，直腿抬高试验砂以前疼痛明显，但至印。以后疼痛减轻。局部阻滞治疗可使疼痛消失。【治疗】
腰椎间盘突出症的治疗方法很多，一般可归纳为保守治疗（非手术治疗）和手术治疗2 种。治疗方法主要根据病情而定。通常除中央型椎间盘突出症或巨大椎间盘突出症、病出或钙化死骨型椎间盘突出症而引起临床严重症状，如大小便障碍、广泛肌力减弱或瘫痪需要尽快手术治疗外，多数患者可通过非手术治疗，即卧床休息、骨盆牵引、胶原酶溶盘术、经皮腰椎间盘旋切术等治疗多可治愈。
1 ．腰部硬膜外阻滞疗法正常的用药应为较大量低浓度的局麻药，如0 . 5 ％普鲁卡因50 一100 d 加人醋酸强的松龙50mg , 0 . 5 ％一1 ％利多卡因40 一80 而加人地塞米松20 毗等，以大剂量椎管内“液体刀”疗法起到暂时性镇痛作用，但必须住院治疗。非正规疗法目前报道较多，有在硬膜外间隙内注人中药当归液者等，笔者认为应慎重，切不可存有硬膜外间隙像个“缸”，什么都往里边装的观点，否则后果实难设想。
2 ．骼管阻滞及置管点滴疗法能管阻滞目前报道用药也比较杂乱，其主要用来治疗腰5 能，椎间盘突出者，笔者认为，只能做到缓解症状，很难做到根治。
3 ．其他阻滞坐骨神经阻滞、腰大肌间沟阻滞、椎间关节阻滞、X 线下施行盘内阻滞、小分支神经阻滞都可应用，但都只能暂时性缓解症状。
4 ．镇痛、镇静剂应用以口服复方阿司匹林片为首选，镇静剂以口服安定片为佳。5 ．腰椎间盘旋切术非疼痛科治疗，详见手术学。
6 ．手术治疗详见手术治疗学。
7 ．胶原酶溶盘术见附一。
8 ．其他疗法卧床休息、牵引疗法、推拿疗法、针灸疗法，详见本章腰痛综合治疗。
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附一溶盘术
一、历史回顾
鉴于国内文献对溶盘术治疗椎间盘突出症的方法介绍较少，故笔者将在本节中对溶盘术的治疗历史、方法及原理、注意事项等做重点介绍。
自从1543 年Vesallus 最早认识椎间盘，直至1934 年Barr 与Mixter 确认腰椎间盘突出症是引起腰痛、腿痛的重要原因以来，人们对于腰椎间盘突出症的认识经历了一个相当漫长的历史。国内从1946 年起开始使用手术摘除突出椎间盘的方法来治疗本病。半个世纪以来，临床医师一直认为在腰椎间盘退变的基础上，一旦腰椎间盘突出症的诊断明确，约有10 ％一20 ％的患者需要手术治疗。手术虽有一定疗效，但必然破坏组织，患者承受较大痛苦。鉴于椎间盘髓核组织主要由粘多糖、胶原蛋白构成，瑞典学者Carl Hioch 于1959 年提出设想用某种酶注人椎间盘内，来消化溶解蜕变突出的椎间盘组织，以减轻对神经根的压迫，达到治疗目的的设想，并于同年进行了木瓜酶溶解髓核的试验，试验结果表明，木瓜酶能使髓核组织脱水萎缩。1963 年，S 而th 在综合他人和自已动物实验的基础上，首次将木瓜酶注人人体的腰
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