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椎间盘内，开创了使用化学方法溶解治疗椎间盘突出症的先河，并将这一疗法命名为“化学溶核术”。综合国内外有关文献报道，该疗法的治疗效果优良率介于49 ％一91 ％之间，大多数为70 ％一so % ，故此方法在临床被逐步介绍并普及应用。
二、酶的选择
目前，可用于腰椎间盘内及盘外注射治疗椎间盘突出症的药物有木瓜凝乳蛋白酶、胶原酶、多糖酶、糜蛋白酶、透明质酸酶和软骨素酶ABC 等。常用的有木瓜酶和胶原酶。国内因无木瓜酶，主要使用胶原酶。鉴于国内目前某些文献在涉及化学溶盘术这一问题时，常将这两种药理作用不同的酶混淆，所以有必要将这两种酶分别做一介绍。
1 ．木瓜酶1937 年，B 沮Is 和U ? arer 从番木瓜的果实和汁中分离出了木瓜素，在此基础上，J ? n 于1941 年又从木瓜素中成功地提取了木瓜凝乳蛋白酶。用于溶解髓核的是木瓜酶的非结晶形式。许多学者研究证明，木瓜酶具有较窄的特异性，在pH7 . 4 以下对髓核中的非胶原成分― 软骨粘多糖蛋白进行解聚，从而破坏了髓核的吸水性。这样就使椎间盘的内压降低，减轻了对神经组织的压迫，但对椎间盘中胶原成分无溶解作用，对硬脊膜、脊神经根、韧带、骨和大血管无损害。所以，木瓜酶的作用底物是髓核中的蛋白粘多糖而并非胶原组织。Konin 罗报道了28 例接受木瓜酶治疗的患者在手术后12 个月的CT 影像等复查结果，其中有23 例患者在Cr 上显示广泛的纤维环膨出而较治疗前增大。究其原因是由于髓核溶解后椎间盘厚度变薄，而胶原纤维则不受木瓜酶的影响，纤维环的纤维仍保持原有的长度。
综合文献报道，使用木瓜酶的过敏反应为1 ％一1 1 . 8 % ，椎间隙感染为0 . 2 ％一0 . 3 % ，截瘫和蛛网膜炎为0 . 4 ％一2 . 9 % ，死亡率为0 . 5 ％。治疗常用量为2 一4mg ，人体蛛网膜下隙最大耐受量为smg ，致死量为治疗量的100 倍。
2 ．胶原酶早在1916 年，法国巴斯德研究所的学者们就发现了胶原酶。由于胶原酶在自然界中广泛存在，许多微生物都能产生胶原酶。目前各国生产的胶原酶主要是从溶组织的梭状芽胞杆菌中提取的。鉴于木瓜酶本身的毒性反应，同时考虑到椎间盘的主要成分是胶原纤维，1 % 8 年，美国学者Suss ～使用胶原酶进行了椎间盘组织的体外溶解试验。在动物实验成功的基础上，1969
第三十三章腰部痛· 703
年首次使用胶原酶来治疗腰推间盘突出症。1981 年报道用于29 例患者。他在体外试验中用胶原酶作用于从腰椎间盘突出症患者身上摘除的椎间盘组织、尸检中获得的正常的椎间盘和邻近组织，证明胶原酶能迅速地、选择性地溶解髓核和纤维环，而不损伤邻近的血管和其他组织。他从小剂量、大剂量的胶原酶注人狗的椎间盘内、硬膜外间隙内的各种试验中获知，在注人胶原酶7 一rod 内，实验狗的血细胞计数、血常规、尿分析、体温以及肌力、行动均正常。在注射后Zd 、7d 、Iod 时，分别处死实验狗进行解剖和镜下观察，发现髓核和纤维环几乎全部溶解，而透明软骨前纵、后纵韧带及邻近的骨、骨膜均无损伤。由此可见，胶原酶是一种主要溶解胶原蛋白的酶，它能有效地溶解髓核和纤维环中的1 、n 型胶原。与人体组织渗透压相等的胶原酶溶液不破坏组织细胞和神经细胞，对血红蛋白、乳酪蛋白、硫酸角质素等蛋白无损害，能在正常的生理环境和酸碱度下分解胶原纤维，使其降解为相关的氨基酸并被血浆中和吸收。
美国于1981 年批准了胶原酶的111 期临床试验。1983 年在西德召开的胶原酶溶解术国际学术会议上，报道了双盲法的临床研究结果，疗效达到80 ％以上。我国上海医药工业研究院从1972 年开始进行胶原酶的研究，并于1975 年首先由上海市徐汇区中心医院应用于临床。目前国内使用的胶原酶注射剂所使用的菌株SIPI . 7 是上海医药工业研究院经物理和化学方法处理后得到的诱变菌，酶活性稳定在250 证d ，相对分子质量约so 〕 阳；作用于底物的时间为18 一24h ；对胶原纤维的溶解度在65 ％一卯％之间；治疗量用于腰椎间盘内为闷侧）一6 叩叮1 一2 而；用于腰椎间盘外（硬膜外间隙、椎间孔内）为1200 耐3 一5 时；半数致死量为7 《众）一9 仪”记掩。
综上所述，木瓜酶和胶原酶的注射途径虽然基本相同，但药理作用和反应底物则各异。下将其两者的异同点列表如下进行比较（详见附表33 一1 ）。
附表33 一l 木瓜醉与胶原醉在应用中异同点比较
酶类反应底物注射途径术后变化（cr )
过敏反应
神经损伤
推间隙感染死( % ）亡
0 ．无
木瓜酶蛋白粘多糖盘内纤维环膨出增大1 一11 . 8
0 . 4 、0 . 9 0 . 2 ? 0 . 3
胶原酶胶原纤维盘内外突出物回缩变小消失无
0 . 23 0 . 5
从上表比较后可以看出，胶原酶较木瓜酶优点多、缺点少。但在目前，使用胶原酶治疗腰椎间盘突出症时其命名仍沿用“髓核溶解术”、“化学溶核术”、“髓核化学溶解疗法”等名称，笔者认为：这些命名与胶原酶的药理作用相差甚远，既不严谨，又不准确。须知胶原酶溶解的不仅仅是髓核，同时还溶解腰椎间盘中的胶原纤维，而且突出物往往也不单纯是髓核，可以是纤维环甚至还有软骨板。所以，笔者认为，在使用胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症时，以使用“胶原酶溶盘术”的名称较为妥当。究竟取何名更为合适，供学者讨论。取此名称主要为防止某些概念上的混乱。现在临床应用较多的也是这一名词。
到1 卯9 年2 月为止，经电脑网络可查出的国内使用胶原酶溶盘术作为治疗腰椎间盘突出症的病例约5 万例，可见其已成为国内治疗椎间盘突出症的有效手段之一。据悉，美国自1982 一1991 年期间，共有13 . 5 万余例腰椎间盘突出症患者接受了胶原酶溶盘术治疗，可见其应用普及程度已相当广泛。我国由于早期没有可供溶盘术使用的药品，所以起步较晚。到目前所查4O 余篇文献统计，国内治疗优良率多在印％一86 ％不等。由于本疗法创伤小，并发症少，效果可靠，即使治疗失败也不影响其他保守方法治疗和手术治疗，故目前它也成为手术治疗以外的治疗腰椎间盘突出症
7 以· 第四篇常见病症的诊治
的最有效方法之一。相信在不远的将来，伴随方法学的不断改进，本法将成为21 世纪治疗腰椎间盘突出症的主要方法之一。
三、适应证与禁忌证
适应证的选择正确与否，将直接影响治疗效果。因为该疗法作用机制是将胶原酶注入病变的腰椎间盘内或突出物的周围，依靠胶原酶分解胶原纤维的药理作用来溶解胶原组织，从而使突出物减小或消失，对神经组织的压迫得以缓解或消除，从而使临床症状得到改善。由此可见，对于突出物游离于腰椎管内者胶原酶很难达到溶解效果，所以这一类型的腰椎间盘突出症就不适用于胶原酶盘内注射。利用体位变动来得到溶解似乎又成为适应证。胶原酶对已钙化的突出物疗效也差，因为胶原酶只能溶解胶原纤维、髓核及纤维环，对结晶钙盐无溶解作用。对于骨性腰椎管狭窄症胶原酶注射也不适用。因为椎间盘中的胶原纤维被溶解后，椎间盘高度下降，导致椎小关节过度重叠，神经根通道变窄，原有的狭窄进一步加重。
1 ．适应证综上所述，目前国内外公认的标准，凡具备下列条件之一者，可考虑施行胶原酶溶盘术。① 单侧腰腿痛，并有明显的神经根压迫症状；② 符合手术切除指征；③ 经3 个月正规保守治疗无效者。
2 ．禁忌证① 过敏体质者；② 马尾神经综合征；③ 代谢性疾病；④ 椎间盘炎或椎间隙感染者；⑤ 有心理变态者；⑥ 骨性腰椎管狭窄并腰腿痛者；⑦ 非椎间盘源性腰腿痛者；⑧ 孕妇和14 周岁以下的儿童；⑨ 突出物游离于腰椎管外者；⑩ 突出物已钙化或骨化者。
笔者在临床已应用胶原酶施行溶盘术达数百例，时间已达6 年之久，根据数年实践摸索，似乎感到近年来有扩大治疗适应证的趋势，而对禁忌证则有缩小范围倾向。扩大到何种程度，缩小到何种地步，笔者目前仍在探索中。适应证与禁忌证总是相对的，不应拘泥于某一概论，应有所总结，有所发现，不断提高，才能将胶原酶溶盘术的适应证、禁忌证摸透定准。
四、胶原酶溶盘术的常用方法
笼统地讲，胶原酶可行椎间盘内注射、盘外注射或盘内外联合注射，及采用其他可以注射到椎间盘突出部位的任何途径治疗椎间盘突出症。但应根据临床出现的不同症状及椎间盘突出的不同部位选择注射方法，才能得到好的治疗效果。下文将文献公开报道的各种方法综合介绍如下。1 ．盘内注射① 术前用药：在注射胶原酶之前，5 ％的葡萄糖液100 耐加地塞米松romg 静脉滴注，或将地塞米松10mg 溶于25 ％一50 ％的葡萄糖溶液40 一ood 中静脉注射，以预防过敏反应。② 注射方法：患者取侧卧位或俯卧位，常规皮肤消毒，铺无菌巾，用7 号或9 号腰麻脊髓针作穿刺用，肥胖者可取巧cm 长18 号带套芯针。距突出间隙中线8 一10 。m 平行斜向脊柱中点椎间盘穿刺，与躯干矢状面呈500 一600 角进针（附图33 一l ）若针尖触到纤维环时可有砂砾样感觉。针进人椎间盘后，则摄腰椎前、后位及侧位X 光片，以确定进针的确切位置，或直接从
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