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第三十三章腰部痛· 705

热止痛剂复方阿司匹林片口服，必要时还可给予麻醉性镇痛剂呱替咙及吗啡镇痛。

图33 一1 盘内注射

2 ．盘外注射患者取侧卧位，患侧在下，抱膝使腰椎后凸加大，骼部垫一薄枕以避免脊柱侧弯。常规皮肤消毒后铺无菌巾，1 ％利多卡因局麻，采用静脉留置针与腰能部呈45 ”一印。夹角下穿刺，沿相邻两椎体的横突将针体插人患病椎间隙的椎间孔内。穿刺针理想的位置应该是在行侧位观察时，针尖位于椎间孔内偏下2 乃处（椎间孔上1 / 3 处为脊神经根发出部，下2 / 3 为椎间盘占据）。确认针尖位置准确无误后注人生理盐水行硬膜外间隙负压试验，确认在椎间孔硬膜外间隙后，注人1 ％利多卡因3 耐，观察5 一10 而n ，无全脊髓麻醉现象后，注人0 . 9 ％生理盐水溶解的胶原酶1 么刃u 共4 而。
3 ．椎间孔硬膜外置管注射采用笔者研用测出的椎间孔间距与深度定点定位穿刺法。患者取俯卧位，腹下垫一薄枕（20cm 高）, 1 ％利多卡因局部麻醉，持18 号硬膜外穿刺针自Cr 指示最佳进针点刺人皮肤，垂直向下进针。如遇骨质，稍向外倾斜针体刺人；如遇不到骨质，穿到预定深度，即件扫描所测健康人深度均值或稍深（5 ? ) ，仍无阻力消失感及硬膜外穿刺成功指征出现，稍退针ro ? ，再向内倾斜针体刺人多可顺利穿刺成功。至有突破感后，接注射器回抽无液体及血液，注气无阻力有回弹，注水有气、水泡涌出等硬膜外穿刺成功指征明显后，硬膜外穿刺针勺状面向椎间孔，置人硬膜外导管30 ? ，退针固定后留管。注人2 ％利多卡因3d ，观察5 一10 而n 无全脊麻现象出现，腰腿痛征象减轻或消失，或穿刺相应椎间孔神经支配区有麻木感，确认硬膜外导管置人突出椎间盘压迫神经根处后，回病房置患者于患侧（置管侧）向上侧位lh ，将胶原酶粉剂1 200u , 溶于笔者研制的胶原酶稀释液4 而内注人硬膜外间隙。观察lh 后无过敏及其他并发症后，置患

706 · 第四篇常见病症的诊治
者于患侧向上侧卧位12h ，注药后24 一％h 如有疼痛，可再从留置硬膜外导管内注人胶原酶稀释液4 而止痛。绝对卧床1 周后拔除硬膜外导管。
近年创立穿刺新径路方法较多，如硬膜外间隙侧隐窝径路穿刺法。硬膜外间隙前、后间隙直接注射法、。硬膜外置管注射法等，笔者都先后在临床应用这些新方法创立的目的都在于想脱离X 线机的监视，CT 的定位引导，免除X 光线对医生及患者双方的损害，使操作易于掌握，使溶盘术便于推广应用等，但其治疗效果如何，还待临床进一步探讨。
五、注意事项与并发症的处理
（一）注意事项
1 ．操作操作中应注意的问题对部分腰椎能化、骼翼过高的患者，进人腰5 能1 间隙有一定难度，一旦穿刺失败，应及时将针退出，不应反复多次强行操作。因粗暴操作易致血肿及神经根损伤，用力过猛还可能出现断针等意外。遇到此种情况应采用经皮骼骨钻孔法。具体操作方法是：将进针点移至骼后上棘距后正中线8 一10 cm 处，平腰5 能1 间隙，先用尖刀刺破皮肤，然后用骨锥钻通骼骨后再将穿刺针沿孔道插人为妥。
由于盘内注射为直接进人椎间隙，一旦出现感染极为棘手。故应注意操作环境的空气消毒及穿刺器具的高压消毒，所使用的药物包括麻醉药、生理盐水等均应是新开瓶的，操作者更应强调无菌观念，严格无菌操作。
关于在X 光引导下穿刺髓核造影或硬膜外注人造影后再行注射胶原酶溶盘术的问题，盘内注射者，因为胶原酶的溶解作用不仅仅是髓核，而且造影剂能降低胶原酶的活性，增加影响溶解效果的因素。同时，椎间盘容积有限，注人造影剂后再注人胶原酶时阻力较大。如等待造影剂吸收后再注药将会延长操作时间，增加感染机会，又因椎间盘内压力升高，术后患者疼痛反应较重。行硬膜外间隙注射者，注射造影剂似乎更无必要。穿刺成功率应当是100 ％方能称之为熟练操作者。另外，还应注意的是，行盘外注射时患者应始终保持患侧卧位，在穿刺针未拔出之前不能变动体位，防止在体位变动时穿刺针随体位变化而移动，出现进人蛛网膜下隙或刺破硬脊膜的意外发生。所以，笔者主张，为防止意外发生，临床盘外注射时均应放人导管为好，以策安全。
2 ．胶原酶溶盘术的副作用及处理疼痛加剧盘内注射较易发生，究其机理，椎间盘容积有限，胶原纤维在胶原酶作用下出现降解，导致椎间盘内容物增加。使椎间盘内压增高，椎管内窦神经受到激惹后出现。疼痛持续时间较长是由于椎间盘是机体中最大的无血供组织，其物质代谢完全依靠软骨板的渗透或经纤维环弥散，代谢速度较慢。而且这种疼痛反应多呈单波峰曲线，即注药后基本无痛，伴随溶解物的增加，疼痛反应逐渐加重直至达到高峰。随着溶解物的吸收，椎间盘内压逐渐减低，疼痛反应也逐渐减轻直至消失。同时，这种疼痛反应还与患者的纤维环破裂程度、注人胶原酶的浓度和液体量以及患者对疼痛的耐受程度有直接关系。通过临床观察，以取刃一仗刃叮1 而注人者疼痛反应轻，12 ( X ) u / Zd 注人者疼痛反应重。如何避免疼痛加剧的发生，也是胶原酶盘内注射鱼待解决的问题之一。对于疼痛加剧者的处理，目前临床多主张在疼痛高峰期，使用麻醉性镇静药呱替吮来缓解疼痛。
( l ）尿储留与肠麻痹此两种副作用偶见于盘内注射后的患者。其机制是由于椎间盘内压增加后椎管内窦神经受到刺激引起自主神经系统功能紊乱所致。预防此副作用，在治疗前给予灌肠，口服缓泻剂或酌情给予小剂量利尿药。多食用粗纤维食物，增加肠蠕动。
( 2 ）脊柱失稳性腰背痛此种情况在盘内注射的患者中可以出现。与胶原酶剂量和浓度有直接关系。人体腰椎间隙（椎间盘厚度）大约9 ? ，椎间盘被溶解后椎间隙变窄，椎小关节出现重叠，

第三十三章腰部痛· 707

椎间关节的关节囊有窦返神经分布，而窦返神经对牵拉反应较为敏感，这样就会出现反射性腰背部不适感和疼痛。预防的方法主要是依据临床体征并结合影像学特点确定合适的胶原酶用量。3 ．治疗后处理
( l ）过敏反应注射后应首先观察有无过敏反应发生。一旦出现，应给予对症处理，原则与其他药物过敏相同，因为胶原酶本身没有特异性的拮抗药物，同时也无法进行术前过敏试验。( 2 ）抗生素应用问题施行胶原酶溶盘术后是否应用抗生素，目前尚有异议。笔者认为，如患者体质较好，且在严格无菌环境下施术（如在手术室内的C 型臂X 光机床上），无应用抗生素的必要。倘若在X 光室及无消毒条件的口室进行操作，患者体质情况又较差时，应当应用抗生素1 周为宜。因椎间隙一旦感染或发生硬膜外间隙感染，处理上较为棘手。预防的方法是在严格无菌环境下施术。
（二）并发症及处理
综合国内外有关文献，胶原酶溶盘术的并发症在0 . 2 ％一0 . 5 ％之间。其过敏反应国内外均无报道。作为一种生物制剂，存在过敏反应的可能性，为何无过敏反应之报道，可能与临床注药前采取相应抗过敏措施较为妥当有关。椎间隙感染报道1 例，主要临床表现腰背部肌痉挛明显，腰痛加剧，有深压痛，白细胞计数和分类正常，血沉明显增快，早期X 线检查无特异征象。约在1 个月后出现注药椎间隙变窄，椎体骨质破坏，伴有硬化，3 一4 个月出现椎体融合。临床上处理给予抗生素，腰部制动或双下肢皮牵引，必要时行双骸人字石膏固定，固定时间和应用抗生素时间为6 周以上。椎体融合后腰背痛症状即可消失。神经损伤国内公开报道的不足10 例，但临床工作中遇到者可能远多于此数目。造成神经损伤的主要原因是在穿刺过程中误伤脊髓神经外膜，高浓度的胶原酶溶液使神经根发生脱水变性。对此，应采取如下预防措施：① 尽量在局部麻醉下进行穿刺，进针速度应缓慢；② 一旦发生误穿神经根时应停止操作，等7 一IOd 后再行穿刺；③ 注药前应认真行回抽检查，如有血液、脑脊液应放弃注射；④ 如出现神经损伤体征，应每天检查受累神经根区的感觉、肌力、深反射、病理反射、脑膜刺激症状、腰背痛情况、体温变化等。同时给予大剂量神经营养药物，并同时选用针灸、电刺激、穴位注射或埋线等辅助治疗手段。合并肌肉萎缩者应及时进行功能锻练。神经性肌肉瘫痪者在经肌电图检查证实后可择期行肌健移位术或相应关节的融合术。有传闻一将胶原酶误人蛛网膜下隙之病例，患者当场死亡，但未报道。所以，注药前回抽有无脑脊液检查极为重要，有疑问时切莫匆忙注射。应三思而后行，以防严重并发症的发生。关于胶原酶溶盘术引起继发性腰椎管狭窄的问题，通常认为此种狭窄是由于纤维环溶解椎间隙高度下降所致，以术后1 一2 个月时最为明显，3 一6 个月时椎间隙又有不同程度的增宽；6 个月以后椎间隙不再有变化。3 绷皿n 在动物实验时观察到，在溶盘术3 周至2 年内，将实验动物分批处死后，可见被胶原酶溶解的椎间盘组织被透明纤维软骨替代充填。据此推测，椎间隙高度在溶盘术后先是变窄，后有所恢复是由于透明纤维软骨充填所致。所以，施行溶盘术后的患者应有3 个月左右的恢复和适应时间。在此期间可以循序渐进地进行腰背肌功能锻练，逐渐适应生活和工作。

六、胶原酶溶盘术的疗效评价
对胶原酶溶盘术的疗效评价，目前临床多依据Macllab 疗效改良标准评定。具体标准如下：优：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复正常工作与活动。