708 · 第四篇常见病症的诊治

根据上述标准，目前国内外溶盘术的报道优良率在印％一84 ％之间。
对胶原酶溶盘术后的疗效评价应在术后2 一3 周进行。因胶原酶的作用时间为18 一24h ，溶解物的吸收约需2 周（笔者发现1 例1 周后Cr 复查椎间盘突出影像消失的病例）。从术后一般情况看，以脊椎侧弯的改善、直腿抬高角度的增加、椎旁压痛的减轻出现较早，肌力恢复则稍次之，神经功能恢复相对较慢，一般约需3 一10 个月的时间。部分病程较长、神经组织因长时间受压而变性的患者，会不同程度地遗留浅感觉麻木等后遗症。所以，对在胶原酶溶盘术6 周后仍无症状改善者，可以判定溶盘术失败。
溶盘术后患者进行CT 复查可见如下征象：① 突出物回缩，体积较术前对照减小（约占3 / 4 ) ；② 突出物完全消失，椎体后缘至硬膜囊前方的囊前间距恢复正常；③ 注药间隙周围没有结缔组织形成，腰椎管内容物形态正常；④ 部分患者出现椎小关节内聚，考虑由于椎间隙变窄，椎小关节重叠所致。笔者采用CT 复查48 例CT 片征象基本上属上述4 种。
溶解术失败后再行手术时并无特殊困难，因为该疗法对椎管内无干扰。笔者所遇十几例溶盘术失败后行手术治疗者，术中解剖层次清晰，注药椎间隙周围无瘫痕结缔组织生成，亦无粘连改变。通常认为形成粘连改变的病理基础是胶原分子变性，形成明胶并相互融合所致，胶原酶能有效地降解胶原纤维，使其降解为相关的氨基酸并被血浆中和吸收。所以，使用胶原酶不会对椎管内造成粘连改变。

附二附腰推间盘突出症诊断治疗的误区

腰椎间盘突出症为多发病，约占骨科门诊患者的1 / 3 。按目前的医疗条件和水平，此病的诊断已并非难事，有效的治疗方法亦很多，甚至在基层乡级医院也可施行手术治疗。但是，对腰椎间盘突出症的诊断与治疗出现了颇多的误区，许多有识之士早就提出腰椎间盘突出症的治疗可能被简单化或复杂化，耳闻目睹许多诊治问题及误区，很值得深思与探讨。
一、症状与体征的误区
当患者主诉慢性腰腿痛时，有些医生没有进一步详细了解病情，只想到腰椎间盘突出，而造成误诊已屡见不鲜。其实，临床经验告诉我们，腰椎间盘突出症的诊断关键是症状与体征的独, 特表现。
1 ．发病年龄腰椎间盘突出症好发于青壮年，尤以30 一40 岁为多，如果超过5O 岁，甚至oo 岁，除了以往常有腰腿痛外，否则应十分谨慎。
2 ．痛的部位绝大多数的患者均有腰痛伴单侧或双侧下肢至小腿以下的放射痛、麻木，少数腰3 、4 突出患者为腰痛伴大腿前方放射痛。但如果仅腰痛无腿痛或仅伴臀部或大腿后方痛者，则多不属此症。相反，仅腿痛无腰痛，也可能是椎间盘突出症。然而，其他病变，如各种肿瘤、结核、炎症波及神经根也有腰腿痛，却不是椎间盘突出症。
3 ．痛的性质除了少数椎间盘破裂、髓核脱出或游离于椎管并有瘫痕粘连外，其腰腿痛可为持续性，但大多数患者是间歇性痛，因此，对持续性痛者应首先排除炎症、结核、肿瘤等。4 ．痛的程度多数患者的疼痛是可以忍受或口服消炎止痛药后可缓解的。对时间长达l 周以上，难以缓解的剧痛患者，诊断应小心谨慎，很可能不是腰椎间盘突出症。
5 ．痛的规律绝大多数患者的疼痛有规律性，活动时痛加重，静止时减轻；翻身、站立时痛加重，卧床时减轻；下午比上午痛，白天比晚间痛；咳嗽及大小便腹内压增加时痛加重；相反表现者，多

第三十三章腰部痛· 7 的

数不属此症。
6 ．痛的发作腰腿痛病史多较长，数周、数月或数年，反复发作，时重时轻，而对于长时间疼痛不减轻或是进行性加重的患者则应考虑其他疾病，特别是腰椎骨肿瘤。
7 ．腰椎外形及活动度多数表现为平腰或伴侧弯，以减轻椎间盘髓核挤压脊髓或神经根的张力，故腰椎活动时多以某一方向受限为主，如腰椎各个方向活动受限及疼痛者，则应考虑急性腰扭伤、腰椎结核、强直性脊柱炎、肿瘤等；如站立位腰椎有阶梯样凸陷畸形者，为峡部裂并滑脱。8 ．直腿抬高试验95 ％患者的直腿抬高试验阳性，但急性腰扭伤、强直性脊柱炎、腰能椎肿瘤、能骼关节和髓关节病变等也可阳性，因此，加强试验是区分真假根性坐骨神经痛的有效方法。相反，直腿抬高试验阴性则大多数不属此症，但腰3 、4 以上或轻度中央型或极外侧型或神经根长期受压萎缩或椎管腔宽大的中央型腰椎间盘突出症也可为阴性表现，应注意鉴别。
9 ．肌肉萎缩当神经根受压时间较长，可出现下肢局限性的肌肉萎缩，一般都与椎间盘突出的水平相对应，如腰3 、4 突出与股四头肌、腰4 、5 与伸姆长肌、巨大的中央型突出或脱出可致马尾神经损害引起小腿前外侧肌群萎缩及足下垂等。但如出现普遍性的肌肉萎缩，则不一定是椎间盘突出症。

二、影像检查的误区
随着cr 、M 班等影像学仪器的问世，不仅为腰椎间盘突出的诊断提供了直接的影像征，还可通过三维观察作出突出大小、类型、位置等的判断。这些优点使一些临床医生忽视或缺乏了解它的不足之处，而形成了影像学诊断与临床脱节的误区。
1 . X 线片由于X 线片不能直接提供影像征，而被误认为可以省略，其实并不然，X 线片可了解腰能椎有无骨性畸形（如能椎腰化或腰椎能化）、炎症、肿瘤等，以免除漏诊、误诊。2 ．脊髓造影由于目前的碘水造影剂毒副作用很小，行腰椎脊髓造影具有价廉、直观、观察范围广的优点，准确率达oo ％以上，但对椎管腔宽大、突出又较小的也可出现阴性表现。3 . CT 它为椎间盘突出的诊断提供了直接、详细的影像征，其准确率各家报道相差较大，一般为70 ％左右，假阳性假阴性并不少见，这与机器的性能、质量、扫描技术和阅片者的知识水平有关。常见的误区是，没有X 线照片，只做CT ，出现漏诊、误诊。
4 . Mm 对椎间盘突出的诊断准确率达卯％以上，但由于价钱昂贵而难于普及，有腰椎畸形者或机器质量欠佳者常影响准确率。

三、诊断的误区
1 ．椎间盘膨出不等于突出，膨出是椎间盘髓核及纤维环的张力、弹力开始退变，其结构仍正常，影像学表现为：椎间盘前方或后、外侧的均匀膨起，4O 岁开始出现，年纪越大越明显，可无临床症状，也不需任何处理，除非合并有椎管骨性狭窄或黄韧带肥厚、小关节增生，才会出现椎管狭窄症的临床表现。但有些在基层医院手术后仍有下腰痛的患者，复阅其Cr 片仅见椎间盘膨出，也没有根性坐骨神经痛的症状，手术效果差并不奇怪。因此，切勿把椎间盘膨出当突出手术治疗。2 ，突出与突出症椎间盘突出的病理改变为某一区域的纤维环部分或大部分破裂，健核突出。影像学表现为：椎间盘边缘某一位置像山峰状的突起，一般在间盘后缘最多见。如有相应的根性坐骨神经痛的症状体征，才能诊断为椎间盘突出症。提醒临床医生注意，不能把影像学的突出与笼统的腰腿痛症状主观地联系起来，诊断为椎间盘突出症。

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四、选择治疗方法的误区
1 ．保守治疗“一成不变”在没有手术条件的小医院、诊所或非手术科室，利用患者害怕手术的心理，极力宣传本单位某一保守治疗方法的效果，不顾患者疗效如何一用到底，" 50 年不变”。例如盲目长时间的大重量骨盆牵引，频繁反复的硬膜外（骸管）激素注射治疗，或反复多次的麻醉下推拿等，以致出现许多延误诊治或并发症的发生。其实，选择保守治疗的原则是：病史短，临床症状、体征和特殊影像学检查均较轻者试用，一旦治疗无效应及早放弃或改用其他治疗方法。2 ．介入治疗“一试就灵”目前较常用的介人治疗方法有2 种，经皮椎间盘穿刺旋切抽吸术和经皮椎间盘穿刺溶盘术（木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶注射）。前者的作用机制是通过椎间盘切割抽吸，后者通过溶解酶药物使髓核降解，从而达到降低椎间盘内压的目的。二者都具有创伤小、疗效满意（一般为70 % ）、住院时间短等优点。由于此法操作简单，且经济效果可观、患者易于接受等，在很多中小医院都可开展，故被一些人染上很浓的商业色彩。常见的错误是不严格选择病例，不作术前检查及准备，夸大治疗效果等。其实，介人治疗后引起神经或血管损伤、椎间盘炎，甚至髓核溶解引起过敏性休克并不罕见。因此，介人治疗应选好适应证，有明显临床症状体征的椎间盘突出症，经保守治疗无效，可试行“介人治疗”，也就是说，“介入治疗”是保守疗法与手术疗法之间的治疗手段。治疗得当，可收到良好效果，选择失误也会带来不良后果。切不可我行我素，自以为是。应当以科学态度正确认识并应用好介人疗法。
3 ．椎间盘手术“下乡”腰椎间盘手术“下乡”现象方兴未艾，是“喜”，还是“忧”? “喜”的是：说明脊柱手术水平在近几年中确实有了飞跃发展和提高，“下乡”手术既方便了患者，又可提高基层医院的医疗水平，这固然无可非议；“忧”的是：“下乡”变成了纯粹的商业化“下海”，仅凭CT 或MRI 影像学诊断依据，把无相应症状的椎间盘突出做了手术，或未经正规保守治疗即急匆匆做手术，把手术适应证任意扩大了，或在不具备腰椎间盘手术条件、设施的医院勉强进行手术，结果手术并发症屡屡发生，甚至医疗纠纷屡见不鲜，这是很值得注意的问题。
4 ．手术“万能”笔者经常听到一些中等或较大的医院在短短的3 一5 年内做了数百或上千例腰椎间盘突出症的手术，也常听到在这些医院就诊过的患者反映，手术医生讲，椎间盘突出如不行手术治疗会出现瘫痪。其实，某些行手术治疗的患者病史很短，又未做过保守治疗，虽然手术没有原则性错误，但是，如先行保守治疗也许大部分患者可免除“开刀”之痛苦，因此，手术“万能”的现象也很值得反思。
五、手术治疗的误区

1 ．不应做的做了手术① 常见只有影像学征象，而无相应的症状体征的做了椎间盘手术；② 初发患者，症状不重，又未保守治疗即做手术；③ 只有临床症状，影像学不典型做了椎间盘手术；④ 错误的诊断，例如腰骼部恶性肿瘤、转移癌、强直性脊柱炎或腰椎滑脱误诊为椎间盘突出者，行椎间盘手术时有发生，其效果不好属意料之中。
2 ．定位错误这是又一常见的错误，腰4 、5 做了腰5 、能，，凰做了腰3 ，甚至腰2 、3 并不少见，这可能无X 线平片或即使照了，由于12 肋畸形（过小）或腰椎能化、或能椎腰化，造成腰椎序列的判断错误。有人术前用照片定位或注射美蓝，大部分可能准确，但也可有错。
3 ．皮肤切口的大小有的说大些，易显露，有的说切口只3 Cm ，技术“高明”。切口的大小不应当成为手术技术高低的标志，但如切口小能满足手术需要，小比大好。但不应为小而小，而应根据实际需要，例如肥胖者，椎间盘突出巨大，合并椎管狭窄或游离脱出，切口宜大些。反之，椎间盘突

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