12pt; LAYOUT-GRID-MODE: char">出一侧靠外，也不太大。年纪轻，又不肥胖可以切口小些，特别是腰5 能1 。
4 ．椎板切除应多少这也是经常听到的议论。年纪老的医生认为，全椎板切除，干净利落，清楚无误。青年医生认为，椎板切除很少，甚至不必切椎板，损伤小，脊柱稳定性好，复发也易“二进宫”。这些并非错误，关键是看手术的需要，如果椎间盘突出大，有粘连或合并椎管狭窄，椎板应多切，反之能少则少。
5 ．手术时间长短不论什么手术，能在短时间内完成应越短越好，但是不应为短而短，手术复杂，手术时间应长，手术简单、难度小，时间应短，反过来说，快的可以半小时，长的Zh 也应该。6 ．椎间盘切除多少合适这是不易回答的问题。理论上的“彻底”切除实际上无法做到。笔者认为有如以下几种情况。① 年纪轻，髓核水分多，术中见髓核为粗糊状，髓核切除难干净，应耐心、反复刮除、钳夹；② 中年人，髓核成熟成块，应把块状的髓核取出，再搔刮间隙；③ 年老髓核突出加骨质增生，间隙窄，只将突出椎间盘清除干净即可，因为椎间隙内容物甚少；④ 脱出或游离的髓核，将在椎管内的髓核清除，再将出口处残留纤维环及髓核切除即可。总之清除髓核要耐心、反复清扫，不可钳出一块大髓核组织即得意忘形，不再继续努力寻找及搔刮。
7 ．环钻、尖刀和深浅问题有人喜欢用环钻，干净利落，速度快。也有人主张用尖刀，安全保险，暴露小。如果显露范围大可用环钻，尖刀在显露小时安全，不易误伤神经组织，至于钻、切、钳多深，一定要头脑冷静、准确估计，一般不超过1 . scm 是安全的，否则误伤腹侧大血管后果难测。8 ，椎间盘融合或重建对伴有腰椎假性或真性滑脱不稳的椎间盘突出，有人主张作自体或异体骨、BAK 、TFC 等椎间盘植入融合，这是有益的；也有人主张作人工椎间盘植人，这是颇具争议和有待临床观察的项目，应慎重。
9 ．术后引流弊多利少，引流不引流都无错，但有硬脊膜破裂者最好不引流。
10 ．术后康复术后不宜过早下床活动，1 周后下床活动较合适，3 一4 周可自由行走，3 个月可参加工作或劳动，但应根据手术情况具体而定为佳。
第四节腰肌劳损
腰肌劳损分急性腰肌劳损与慢性腰肌劳损。
【 病因】
腰肌劳损多为急性腰扭伤后治疗不彻底所致的后遗症，也可因持续弯腰劳动引起肌肉、韧带撕裂和劳损所致。其病理发展过程为：开始的病变部位常常是在肌肉附着点、筋膜、骨膜、韧带等软组织。早期这些软组织仅有一般创伤性炎症反应，但到后期，因创伤或炎症的程度不同而形成不同程度的软组织粘连、纤维化或瘫痕化。这些纤维化、粘连或瘫痕化可刺激或压迫神经末梢和小的营养血管，造成局部新陈代谢障碍，从而又引起一系列继发性改变：① 紧张肌肉的持续牵拉，使两端肌肉附着处的软组织进一步发生劳损，加剧了前述软组织的病理改变；② 肌紧张所引起的神经冲动，可以和有病组织发出的疼痛神经冲动会聚在一起，使本来较轻的疼痛加重；③ 一组肌肉的紧张或痉挛，必将引起对应肌肉发生与其相适应的变化，以期达到补偿原发部位肌肉紧张引起的功能障碍和功能失调。
【 临床表现】
慢性间歇性或持续性腰肌周围酸痛，劳累时疼痛加重，休息后好转，疼痛不剧烈，但可持续数月甚至数年之久。一般找不到明显的压痛点。
712 · 第四篇常见病症的诊治
［诊断l
根据疼痛的特点及病史，诊断多不难确立，但应与骨质增生性疾病所致的慢性腰部疼痛相鉴别，一般通过拍X 光腰椎正侧位片及Cr 检查后便可确诊。如无条件时，亦可采用局部阻滞来鉴别，腰肌劳损者局部阻滞后立即见效，其他疾病者局部阻滞效果多不明显。
【 治疗】
1 ．局部痛点阻滞选取腰部压痛点，最好让患者自选。压痛点选准后，用亚甲蓝涂一标志点，碘酒固定。取20 耐注射器1 具，抽吸1 ％普鲁卡因液20d ，加人强地松龙液25mg 。压痛点常规消毒后，持注射器垂直向压痛点正中位刺入3 一4 cm 深，注人混合药液10 而，然后将注射针退至皮下，分别向压痛点上、下、左、右四个方向中心旁开1 一Zcm 刺入3 一5 cm 深，各注人2 . 5 血混合药液。注药后多可立即见效。一般每天一次，连续7d 为1 疗程。
2 ．硬膜外阻滞取压痛点相应椎间隙穿刺，穿刺成功指征明显后，注人0 . 8 ％一1 ％利多卡因10 而，加人地塞米松10mg 。隔日1 次，3 次为1 疗程。也可注人0 . 25 ％布比卡因10d ，加人利美松loomg ，隔日1 次，3 次为1 疗程，但患者必须住院治疗。
3 ．针灸疗法取三焦俞、肾俞、气海俞、小肠俞、膀胧俞、中普俞、承扶、殷门、委阳、合阳、飞扬等穴位针灸。每日1 次，巧d 为一疗程。
4 ．按摩亦称推拿，按摩对慢性腰肌劳损有特效。它不仅经济简便，而且疗效好，见效快，无副作用。经常按摩腰部还可防病治病。它的基本手法有分推、揉、按、拿、弹、叩、擦等。如能合理应用，往往可取得良好效果。
5 ．理疗腰肌劳损行理疗效果较好，尤其是热疗、电热疗、蜡热疗等有特效，理疗宜每天1 次，15d 为l 疗程。
6 ．卧床休息绝对卧硬板床休息也是治疗腰肌劳损的重要手段之一。所谓绝对，绝不是可有可无，而必须彻底卧床。卧床休息治疗腰肌劳损应以15d 以上为好。另外，对于任何腰部疾病患者，最好终生都使用硬板床。
第五节腰椎管狭窄症
［病因与分型l
腰椎椎管、神经根管及椎间孔变形或狭窄，引起相应临床症状者称为腰椎管狭窄症。vethiet 于1954 年首先报道腰椎管狭窄症，并认为此症是椎板、椎弓根和关节突增生肥大，致使椎管、神经根管狭窄，导致马尾神经或神经根受压，从而引起腰背痛等症状。目前，多数学者认为，构成椎管神经根管的任何结构，包括骨与结缔组织，由于先天发育不良、畸形、韧带肥厚及松弛，骨质增生、移位或脊柱外伤手术后，结缔组织突入椎管内等一切使椎管腔变窄，引起的马尾及神经根受压后腰背痛症状，均可称为椎管狭窄症。腰椎管狭窄症是引起腰背痛的常见病之一，其发病率仅次于腰椎间盘突出症。
椎管狭窄根据病因不同，又可将其分为原发性腰椎管狭窄及继发性腰椎管狭窄症。（一）原发性腰椎管狭窄
又称先天发育不良与畸形或特发性腰椎管狭窄。单纯由先天性骨发育异常及畸形引起的椎管狭窄症状者较为罕见。在发育异常基础上发生椎间盘或脊椎退变而产生症状者较为多见。（二）继发性腰椎管狭窄
又称后天性腰椎管狭窄．多由于椎间盘突出、椎体骨质增生以及关节退化变性或脊椎滑脱、外
第三十三章腰部痛· 713
伤性骨折脱位、畸形性骨炎、椎管内肿瘤、纤维瘤、血肿等引起。其中，最常见的是退行性椎管狭窄症，其主要病理表现有以下几项。
1 ．椎管壁各组织退变引起增生、肥厚，使管腔容积减少。早期，由于椎间盘退变，髓核脱水，而膨胀力减低，椎间隙变窄致使黄韧带及关节囊松弛，导致脊柱不稳，发生椎骨假性滑脱，引起椎管腔狭窄。晚期，可继发椎间纤维环向后膨出，后纵韧带肥厚、骨化，椎体后缘唇样增生隆起，后关节发生创伤性关节炎，关节囊肥厚，关节突增生并肥大，黄韧带肥厚，致使管腔容积减少。2 ．无菌性炎症对椎管腔的影响椎管壁软组织在退变过程中常伴发无菌性炎症，软组织水肿，神经根和鞘袖肿胀，使狭窄加重。
3 ．在退变过程中可发生上关节突与椎板的旋转移位。椎板上缘向前旋转可将硬膜囊压成楔形凹陷，加重狭窄。这可能是由于椎间隙变窄，椎管短缩，上关节突受上一脊椎的下关节的冲压所致。
正常腰椎椎管矢状径平均为巧～以上，横径在20 ～以上，以腰3 水平较小。中矢状径小于10 ～为绝对狭窄，中矢状径在10 一12 ～之间为相对狭窄，通常中矢状径小于13 ～时考虑是狭窄（也有认为15mln 以下均为狭窄的概念）。椎管狭窄根据发生原因不同可分为：① 主椎管狭窄；② 侧隐窝狭窄；③ 神经根管狭窄3 种。
正常脊椎运动对椎管腔的容积可产生影响。正常成人取腰前屈位时，椎间盘平面的椎管腔容积增大；取中立位时，椎间盘平面的椎管矢状径略小于椎体平面；取腰后伸位时，椎间盘平面的椎管腔容积小，若患者有椎管狭窄，此时可促使狭窄加重，引起腰腿痛症状。上述变化是由运动时椎间盘、椎间韧带及后关节囊等发生变形而引起的。
［临床表现】
1 ．腰腿痛长期多次反复的腰痛，有时可放射至下肢，除少数为先天性外，多发生在中年以上。一般先有腰痛，数年后出现腿痛。腿痛的放射性不典型，可不受咳嗽、打喷嚏、大便用力等增加腹压动作的影响。症状有单侧腰痛者较少，单纯腿痛者更少。安静时查体可无阳性体征，直腿抬高试验变为阴性。但相对椎管狭窄合并椎间盘突出者，其阳性率可达so ％以上。
2 ．间歇性跋行即当患者步行数百米后，出现一侧或双侧腰酸、腿痛、下肢麻木、无力、抽筋，并逐渐加重以至跋行，最后不能继续行走。当稍蹲坐休息数分钟后症状明显减轻或消失，又可继续行走。可将此临床表现总结为“步行难走一百米，骑车可行数十里”。此种玻行称为本病的特发性临床表现，与患者直立行走时，椎管内血管受压、神经缺血有关。而在骑车时人上身前倾，椎管因变位可不受压有关。
3 ．特殊症状极少部分患者可有下肢麻木、冷感、乏力，某些肌肉萎缩以及鞍区麻木、大小便失禁或尿急、排尿困难等症状。
【 诊断】
1 ．体格检查可发现腰部过伸动作引起下肢麻痛加重，但过伸试验时部分患者可无任何阳性体征，直腿抬高试验多为正常或稍受限。跟健反射可减弱或消失，健反射无变化，伸肌力减弱、感觉减退等，主诉多而体征少，也是腰椎管狭窄的又一特点。
2 . X 线检查X 线拍正、侧位片有助于腰椎管狭窄症的确诊。一般正位片表现为椎弓根粗大，椎弓短小，椎间关节大且向中线偏移，椎板间隙变窄，后关节间距变小（8 一12 ? ）。测横径小于加～。侧位片示后关节增生肥大呈球形，骨质致密，骨纹理紊乱。椎体后缘骨赞突起，突人椎管。由于上下关节突退变、损坏，失去正常的“挂钩”作用而引起腰椎“退行性脊椎滑脱”，可见上关节突前移，侧隐窝或椎间孔变窄变小，测矢状径在12 ～以下。X 光正位、侧位片检查，对椎管矢状径和横
714 · 第四篇常见病症的诊治
径的测量不能完全反映组织病变所造成的狭窄，因有时测量数据符合而临床患者却无症状。故X 光线平
