第一节应用解剖

腰部的骨性结构由5 个腰椎骨、骼骨和两侧骼骨组成。在两椎体之间有椎间盘。椎间盘由软骨板、纤维环和髓核构成。软骨板是薄层透明软骨，上下各一，是椎间盘的上下壁，它与椎体骨紧密相连，是无血液供应的椎间盘与椎体血液间物质交换的场所。纤维环由同心层排列的胶原纤维、弹力纤维和纤维软骨构成，各层纤维的方向彼此交错，牢固地附着在上、下软骨和椎体骨质上，它允许椎体间有摇滚式运动，却限制过度的扭转和滑移活动，并能缓冲外力，吸收震荡。髓核由疏松网状胶原纤维、少量的软骨细胞和纤维母细胞构成，呈半胶状，主要成分为粘多糖复合物和大量水分。它被限制在纤维环和软骨板之间，随外力作用而改变位置和形状，并将外力均匀地传递到纤维环和软骨板上。

一、腰段脊柱骨性结构
腰段脊柱由腰椎5 个、相互融合的能椎5 节和尾椎3 一4 个，后者在成人合为一起（图33 一1 ）。一个典型的脊椎骨在前方是构造比较简单的椎体，后方是构造比较复杂的椎弓，椎体外面有一层很薄的致密骨，内部是大量的骨松质，椎弓由1 对椎弓根、1 对椎板、1 对横突、2 对关节突和1 个棘突组成。椎弓外表是一层稍厚的致密骨质，内由少量的松质骨组成。
（一）椎骨
1 ．椎体腰椎椎体的横断面也呈长圆形，即横径大于前后径。腰椎前方有大血管覆盖，手术时应注意勿误伤大血管。
2 ．椎弓根与椎间孔椎弓与椎体的相连部分称椎弓根，而椎间孔是在2 个椎骨之间，左右各一，脊神经由此孔穿出。此孔的上下为椎弓根，前面为椎体、椎间盘和后纵韧带，椎孔的后界为关节突及其关节囊，若此神经根因关节突、椎板、椎弓根骨折或脱位而受挤压，即出现神经根的压迫症状。
3 ．椎板寰椎有后弓并无椎板，从颈：到腰5 的椎板都呈叠瓦式排列，上位椎板下缘向后翘起，有覆盖下位椎板的趋势，椎板构成椎管的后壁。黄韧带附着于下位椎板的上缘及上位椎板下部的内面，故上位椎板的下缘没有黄韧带附着。因此作椎板切除术应自椎板下缘开始，操作相对方便。4 ，横突腰椎横突位于椎体的稍后方，从腰；_ 3 横突逐渐增长，腰4 横突相对短，远端向上翘起，腰5 横突短而宽，有时和能椎侧块融合或形成假关节，腰椎横突附有肌肉及韧带。能椎横突融合在一起形成骼骨侧块，外面有耳状面和骼骨形成能骼关节。
5 ．棘突除第1 颈椎及能尾椎的棘突不明显外，其余各椎体均有一棘突，由椎体中央伸向后方或后下方，棘突后有棘上韧带及棘间韧带相连接。腰椎棘突短而宽，能椎棘突多退化呈结节状。（二）椎管
椎管自枕骨大孔下延续至尾骨，前沿为椎体、椎间盘和后纵韧带，后沿为椎板和黄韧带，左右各有一椎弓根。椎管实际上是由各个脊椎的椎孔连接而成。在新生儿时，下腰椎管与颈胸及腰上段

第三十三章腰部痛· 691

寰椎枢椎

相椎颈脚

横突孔

第7 颈椎第1 脚椎

横突

横突肋凹

下肋凹上肋凹

棘突椎间孔

肋凹

第12 第1

脚推腰推

第5

腰椎

耳状面

能骨

招骨腰能

尾骨

（右侧面）

（后面）

图33 一1 脊柱

相似，亦呈卵圆形，但伴随后天负荷运动和劳作等，以致使腰能部椎管逐渐演变成三角形，而造成椎管和神经根管的矢状径明显狭小。
二、脊柱的关节与韧带
除骸尾椎外，每2 个相邻脊椎之间都有少量活动。这些活动都是通过椎间盘和关节突间关节来实现的。腰椎间盘位于上下2 个椎体之间，整个脊柱共有23 个椎间盘，由于部位不同，各椎间盘的厚度也不同，以腰椎最厚，胸椎最薄。
（一）关节
相邻两椎骨间有推体间关节（即椎间盘）和关节突间关节，后者为椎间小关节。椎间小关节有软骨面、滑膜和关节囊，它的关节面呈弧形，近矢状面排列，利于屈伸和旋转活动。腰骸椎间小关节

692 · 第四篇常见病症的诊治

多呈额状面排列。
第5 腰椎和第1 骼椎构成腰骼关节，此关节负重较大，是活动的腰椎与周围固定的能椎、腰前突和能后突的交接点，活动时应力很大。骸l 椎体上缘与水平线的交角称为腰能角，正常者为40 ”一50 ”。腰能关节承受躯干重力，并通过能骼关节传至两下肢。腰5 、能1 骼骨之间有坚强的韧带联接，以防止腰5 椎体向前滑移。
椎弓关节椎弓关节为摩动关节，只是允许滑动运动，上关节面轻度凹陷，而下关节面则轻度凸出。腰椎关节面为矢状面（前后向的），但腰骸关节面多为冠状面。
（二）韧带
许多韧带能加强椎骨间关节的连接（图33 一2 ）。

前纵韧带

椎间盘〔 嘿

椎弓板黄韧带

后纵韧

棘上韧带棘间韧带

椎间孔

棘突

图33 一2 脊椎的韧带

1 ．前纵韧带纤维较宽而强壮，附着在椎体前面，由3 层致密纤维组成，从枕骨大孔前缘直到骸骨的前上面。
2 ．后纵韧带在椎管内沿椎体后面从枢椎到骸骨。这个韧带由2 层组成，比较狭窄，在椎体正中较厚，两侧较薄，纵韧带可以限制脊椎的滑动，它包围椎间盘，加强了纤维环，但不减少椎间盘的弹性。从病理生理学方面来看，后纵韧带在脊柱的全长中并无间断，但自腰，椎平面以下逐渐变窄。在腰5 椎与骸1 椎之间，宽度只等于原有的一半，腰能间是承受动、静力最大的部位，故后纵韧带的变窄造成自然结构方面的弱点。椎体的前纵韧带和后纵韧带均与椎间盘相连。3 ．棘上韧带此韧带含有弹力纤维，故坚韧有力。
4 ．棘间韧带联接二相邻棘突的深部，含有弹力纤维，在腰部特别发达。
5 ．黄韧带为一对坚强厚实的黄色弹力组织，含有弹力纤维，张于相邻二推板之间，组成椎管软性后壁，其外侧部分形成椎间孔的后壁，腰部黄韧带厚约4 ～。
6 ．横突间韧带张于腰椎横突之间，腰4 、5 横突间韧带参与构成骼腰韧带。
7 ．骼腰韧带张于腰4 、5 横突，能骨和骼骨之间。有稳定腰骸关节的作用。棘上韧带、棘间韧带、后纵韧带和稚间小关节囊均有限制脊柱过屈的作用。
三、腰部的肌肉与筋膜
脊柱借能骼关节和整个骨盆相连，当脊柱屈伸运动时，骨盆以髓关节为轴心上下转动。脊柱屈伸与骨盆的转动同时进行并相互协调，相互补充。躯干肌协调一致的收缩是脊柱活动的动力。作用于腰部的主要肌肉，按其解剖位置和作用可分为背侧组、前侧组和外侧组。① 腰脊柱背侧肌大致

第三十三章腰部痛· 693

可分为3 层：为背阔肌及其下方健部，能棘肌，多裂肌，回旋肌等。骼棘肌位于棘突和横突之间，有伸直腰部的作用。一侧能棘肌收缩可使脊柱侧屈、旋转。肌电研究表明：当脊柱开始前屈时，能棘肌立即强度收缩，在腰部完全前屈后，肌肉变为松弛；当伸直脊柱时，骼棘肌重新收缩，直至脊柱恢复直立位置。② 腰脊柱前侧肌为腹内、外斜肌和腹直肌，是脊柱的屈肌。③ 腰脊柱外侧肌为腰大肌和腰方肌；腰大肌起自胸1 _ 2 和腰椎椎体的侧面、椎间盘和横突根部，向下延伸与骼肌会合成铭腰肌，止于股骨小转子。此肌为强力的屈魏肌，当下肢固定时，它可使脊柱前屈。骼腰肌是维持正常腰前突的重要因素。腰方肌起自骼峪和骼腰韧带，向上止于12 肋和腰椎横突，其作用为侧屈脊柱。腰背筋膜由前、中、后3 层组成。前层最弱，起自腰椎体的基底，中层张于腰椎横突尖、第12 肋和骼蜡之间；后层为能棘肌后面的坚强被膜。前、中、后3 层相连形成腹横肌健膜。腰背筋膜有保护肌肉和加强腰部支持力的作用。

四、腰部的脊神经
脊神经自椎间孔穿出即分为前、后两支，后支又分为内、外侧支和脊膜支。外侧支大部为运动纤维，支配能棘肌。腰，、2 、3 脊神经后支的外侧末梢组成臀上皮神经，分布于臀部皮肤。脊神经后的内侧支大部为感觉纤维，分布在椎间小关节、椎板、棘突、棘间韧带和棘突两侧关节突连线以内的肌肉、筋膜以及脊柱两旁的皮肤。脊膜支进人椎间孔，分布在硬脊膜、椎管内血管外膜、后纵韧带、纤维环边缘、椎体和椎弓内面。腰2 、3 、4 脊神经前支组成股神经和闭孔神经，其运动纤维支配骼腰肌、缝匠肌、耻骨肌、股四头肌和内收肌，而感觉纤维分布于大腿前内侧、小腿和足内侧皮肤。凰至能3 脊神经前支组成坐骨神经，在梨状肌下面穿出坐骨大孔，沿大腿后侧下行，至胭窝分为排总神经和胫后神经，再下行至足部。坐骨神经运动纤维支配股后肌群、全部小腿和足部肌肉。感觉纤维分布于小腿和足外侧皮肤。胸，一腰3 及弧＿4 的脊神经各分支中均包含自主神经末梢，通过自主神经通路传递冲动。

第二节急性腰扭伤

【 病因】
急性腰扭伤俗称“闪腰”、“岔气”、“惊腰”等，多数致伤原因是在劳动、运动时遭受巨大暴力冲击，或姿势不良，精神准备不足，有时虽有准备，但因所搬物体过重、过远，以及意外伤、滑倒踏空等。机体遭受难以承受的外力作用，使腰部的肌肉筋膜、肌腆和韧带发生不同程度的纤维断裂，继之产生水肿、炎症、肌肉痉挛等，导致以腰痛为主的一系列临床症状。急性腰扭伤多见于腰背筋膜、臀筋膜、能棘肌和臀大肌的附着点，骼腰韧带、棘上韧带、黄韧带、后纵韧带、纤维环等处不同程度的扭伤。除此之外，病毒性感染亦可引起以腰痛为主的症状，如流行性感冒、小儿麻痹早期（脊髓灰质炎）等可能有其他症状较少而以腰痛为主要症状的情况，这是由于病毒感染在肌肉或筋膜处产生炎症性水肿的结果。
【 临床表现】
根据急性腰扭伤所拉伤的韧带、肌肉不同，临床所出现的症状不完全相同。一般临床表现有：① 明显的外伤史。② 腰部或能部出现局限性疼痛，患者能明确指出痛点，部分患者可有牵涉痛，其部位多在臀部、大腿后部、根部或前内侧，呈持续性。③ 患者双手扶腰，行动困难，咳嗽、喷嚏时加重。④ 患侧腰部肌肉痉挛，尤其在站立或前弯腰时更明显。⑤ 受伤早期，局限性压痛明显，且与自述疼痛点一致。⑥ 部分患者有脊柱侧弯。由于受伤部位不同，侧弯方向也不同，但均凸向健侧。

694 · 第四篇常见病症的诊治

【 诊断】
通过询问病史及对腰背部的视诊、触诊及根据临床出现的一系列以腰部“钝痛”为主的症状。检查膝反射、跟腿反射及感觉均正常。直腿抬高试验（h 阮明etest ）时，疼痛增强。x 线辅助检查及实验室检查多为阴性，某些损伤如黄韧带、棘间韧带损伤，局部照影可无异常分布，但可见明显的肌肉挛缩。急性腰扭伤诊断多不困难，但应与横突或棘突骨折、腰部椎间盘突出症、腰椎滑脱及内脏牵涉疼（如肾绞痛等）、腰部椎管内肿瘤等器质性病变相鉴别。另外，还应与病毒感染相鉴别，以防误诊。
【 治疗】
诊断一旦确立，治疗便不困难，近年来临床一般以局部阻滞为首选的治疗方法，继之以休息、推拿、按摩、理疗、镇痛、镇静的联合疗法，多可取得行之有效的治疗结果。
1 ．腰部硬膜外间隙神经阻滞疗法多选择以疼痛部位神经支配区为中心的脊椎间隙为穿刺部位。如高位腰痛，可取胸，：一腰l 间隙；中位腰痛可取腰：_ 3 间隙；低位腰痛，可取腰3 _ 5 间隙；髓部痛取腰5 一能，间隙。穿刺成功后，注药可灵活掌握，一般以给予0 . 5 ％一1 ％利多卡因或1 ％普鲁卡因加皮质类固醇激素（地塞米松5 一10mg 或强的松龙25 一50mg 或利美达松Icomg 等）总用药量在10 一20 耐为妥。治疗注药后先取平卧位观察Zh 后方可搬动。每3 dl 次，一般3 次可治愈。此疗法多需在有条件的单位施行，应严防“全脊麻”、椎管内感染等并发症发生。住院患者亦可采用硬膜外间隙置管法，注人止痛复合液（l ％利多卡因10 而、地塞米松srng 、吗啡Zmg 的混合液）治疗，直止治愈后拔除导管。
2 ．局部阻滞疗法是急性腰扭伤急性期最基本的在门诊即可施行且有效的方法。患者取俯卧位，选5 号长针头，取压痛明显的中心部位脊椎间隙点，使用0 . 25 ％布比卡因注入黄韧带、棘间韧带、棘上韧带及皮下各Zd ，再向左右两侧腰大肌方向各注2 耐共12d 。，如注药准确，疼痛可立即消失，活动自如；如有疼痛可重复注射，一般2 一4 次多可治愈。本法适用于中度疼痛者。3 ．局部痛点注射取俯卧位，让患者找出痛点，以痛点为中心注射l ％普鲁卡因局麻药加强的松龙50mg 的混合液巧一20 耐，向痛点中注人5 而，然后向上、下、左、右各注2 一3nil ，多可立见成效。必要时可重复注射，本法适用于轻度疼痛者。
4 ．休息急性腰扭伤患者一般要求取自由体位卧硬板床休息，以不痛或疼痛减轻为宜。卧床时间以患者感觉疼痛基本缓解或完全消失为止。
5 ．推拿、按摩、理疗推拿、按摩适用于急性期过后，理疗在急性期便可以辅助阻滞疗法同步进行，多可取得相得宜彰的效果。
6 ．镇痛药的治疗根据患者轻、中、重及疼痛的情况，可选用阿司匹林等解热镇痛药，必要时用可待因，对剧痛者亦可使用麻醉性镇痛药治疗，如呱替吮、吗啡等，但应注意避免成瘾。近年生产出许多非麻醉性镇痛药，如镇痛新、曲吗多、镇痛定缓释片等，均可优先考虑使用。一般认为使用解热镇痛药具有抗炎作用，可促使肌痉挛和水肿消失，有时还可长期消除疼痛。
7 ．镇静药的应用通常认为急性腰扭伤存在腰肌痉挛，服用适量镇静药具有辅助治疗作用，一般选用安定片5 一10mg ，每晚1 次口服，连服7d ，对外伤时受惊吓的患者，更具有较好的辅助治疗作用。
8 ．中药治疗外用药风痛灵膏贴患处，正红花油倒手心少许，在患处涂抹后揉搓至发热。内服药：跌打丸、伤痛宁、舒筋活血片、七厘散等均可服用。

第三十三章腰部痛· 695

第三节腰椎间盘突出症

椎间盘突出泛指自颈至骸共23 个椎间盘因各种因素所致的突出，但突出并不一定出现临床症状，医生只是遇到有症状的患者，才将其诊断为椎间盘突出症。临床所见椎间盘突出症患者以颈部及腰、能部为多见。由于本章只对腰部疼痛部分进行论述，故只将腰椎间盘突出症的病因病理、分类、临床表现、诊断标准、治疗方法加以讨论。
腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的主要原因之一，发病率约占门诊就诊腰部疼痛患者的巧％, 男性多于女性，约so ％发生在青壮年期。腰椎间盘突出原则上可以向上、下、左、右、前、后6 个方向突出，但临床患者中以向后突出者最常见，突向上下且穿过软骨板者次之，突向前侧及左右两侧者多无临床症状，临床医生只能靠现代化的Cr 、MRI 等检查手段来检及。
【 病因病理】
椎间盘突出症的病因病理基础包括髓核的退行性改变、纤维断裂、应力等因素的叠加。在许多内外因素中，内因是基础，外因被看成诱因。
（一）椎间盘的生物化学
人类的椎间盘是一种特殊的由结缔组织所构成的结构，它负担着独特的功能。椎间盘的任何改变，均影响它正常的机械效能或干扰其正常的平衡功能、吸收和再分配其力量到脊柱去的正常功能。
椎间盘的髓核、纤维环和软骨板中，有4 种易于识别的生物化学成分。
1 ．蛋白多糖复合体椎间盘的蛋白多糖复合体有两部分，即蛋白多糖以利陀）及蛋白多糖H ( PPH ，亦称粘多糖）。
2 ．椎间盘的胶原胶原是体内含量最多的蛋白质，是结缔组织的主要成分。在人体中胶原绝大多数以胶原纤维的形式存在，人的椎间盘结构是典型的胶原纤维结构。
以往常认为胶原一旦合成以后，即不再分解，实际并非如此。虽然胶原有三联螺旋的稳定结构，不能被一般的蛋白酶所水解，更新很慢，但在病理情况下，局部胶原的分解也常出现。事实上，即使最稳定的胶原纤维仍处于不断的更新之中，当然，不同稳定程度的胶原更新率有显著差异。可溶于中性盐或弱酸的胶原分子生物半存留期仅有2 一3h ，而在形成共价交联后，更新则显著减慢。椎间盘的纤维环、髓核和软骨板的胶原是完全不同的。
椎间盘的髓核，除以粘多糖为主的柔软基质成分外，其中还含少量的胶原纤维。健核占椎间盘体积的一半以上，因为它具有变形性的特点，所以，能恰当地传递负荷力量。椎间盘之所以能维持适当的功能，与它的含水量有密切关系，而水分又是靠粘多糖的含量来稳定的。
纤维环与髓核的区别虽然不是很显著，但纤维环的胶原纤维呈致密的层页状，每层的纤维交错相互成直角，与脊椎成45 。角，这种层页结构可适应压力和张力及脊柱所造成的屈曲和旋转应力。软骨板是玻璃软骨，它贴附在血管丰富的椎体海绵质骨和无血管的髓核之间。在玻璃软骨的表面，胶原纤维与表面相互平行，在深层靠近骨骼处，胶原纤维又是垂直的。
曾有许多学者研究椎间盘的胶原种类，据肠d 切杭eg 首先报道，椎间盘髓核的胶原属第n 型，而纤维环的胶原以第工型为主（70 % ) ，第n 型次之（30 % ）。
H 袱此rt 用酶溶解人的椎间盘后测定指出，胶原第11 型的比例是高的，在纤维中占印％，髓核中纯为第n 型，这为目前临床开展的胶原酶溶盘术奠定了理论基础。这就是说，如果患者患了椎间盘突出症，将具有特异性溶解蛋白多糖H 的胶原酶，不管注入椎间盘内还是突人硬膜外间隙的盘外

696 · 第四篇常见病症的诊治

纤维环处，均可将其溶解。
髓核纤维化随年龄增加而增加，但胶原的比例在出生时及到成年后并无多大改变，而髓核含水量却随年龄增长而降低。纤维化的增多可能是由于粘多糖的丢失所致，胶原纤维的平均直径也随年龄增长而增粗，在老年人的椎间盘标本中，当髓核广泛纤维变时，可见髓核与纤维环合并成一体而不易分清解剖的分界线，此时，髓核则完全失去分配、传递力量的能力。这也是老年人易患腰腿痛的原因之一。
随着胶原纤维的改变，也改变了胶原纤维的物理性质。如胶原的生物半留存期比其他蛋白质为长，但到老年时则明显缩短。因而对营养物质、氧、分解代谢产物的渗透功能降低，直到细胞的死亡，同时也增加了聚合和共价交联的程度。
胶原纤维随着年龄的增长也有明显的皱缩，可缩其总长的1 / 4 ，皱缩速度随年龄而有所下降。椎间盘突出和退行性变性椎间盘的病理改变，主要是椎间盘胶原的改变，而这些改变的病因是不清楚的。Navlo ：指出，在退行性变的椎间盘中纤维环胶原的总量减少，但在髓核中的胶原或月－蛋白却增加。
3 ．细胞用普通光学显微镜观察，纤维环似乎无细胞存在。但在电子显微镜下观察，却有细胞存在。这些细胞的核常是固缩或缺如的，在胞浆中可见有细的纤维丝，有些还可见到有特征性的带状结构，在纤维丝内可见有绊住的颗粒。纤维环细胞是双面凸形的，纤维在胞浆内飘流，并从细胞端深到间质内，颗粒集中在细胞的两端。
4 ．基质
( l ）间质液体椎间盘的含水量与它所含的蛋白多糖有关。h 舰hell 指出，髓核的含水量在出生时最高，达总重量的88 % , 18 岁时降至so % ，到77 岁时降止69 ％。纤维环的含水量也随年龄增长而减少，出生时78 ％。到30 岁时可降至70 ％。含水量还伴随退行性变而下降。单独的椎间盘髓核组织将吸收大量的水，高渗和低渗盐吸水后可产生椎间盘内的压力增高。实验证明，这种椎间盘内压力增高可导致髓核突出。
( 2 ）粘多糖是椎间盘基质的机械功能和化学功能的重要结构。在椎间盘的结缔组织基质中多见的粘蛋白以多糖蛋白为辅基，而实际是属于特殊的糖蛋白。这里因多糖蛋白以氨基糖为主要成分，故称氨基多糖。氨基多糖在粘蛋白中所占的比例常超过其中的蛋白部分，因此将枯蛋白改称为蛋白多糖。Hallen 发现在髓核中的氨基多糖含量，in 岁前占干重的ro ％左右，老年时只有6 ％。More 指出，在20 一30 岁时，纤维环髓核软骨中的氨基己糖总量最高。但MuJray ( ) n 班报道，人在30 岁以后，椎间盘中氨基葡萄糖含量减少，在突出的椎间盘中，氨基己糖含量显著减少。
( 3 ）糖蛋白糖蛋白在人体中是分布很广的蛋白，椎间盘中也含有这种物质。在糖蛋白的分子中，糖与肤链的氨基酸残基以共价链结合，在不同的糖蛋白中含糖量差别很大，如胶原只含1 ％或更少。
( 4 ）非胶原蛋白蛋白多糖复合体的非胶原蛋白含量可分为两部分，即核心蛋白和糖蛋白链。老年人完整的椎间盘组织中非胶原蛋白的含量增高，即使是退行性变明显者也是增高的。故使用胶原酶溶解退行性变的椎间盘膨出，及用于超过70 岁的老年人往往效果较差。
很多人认为，腰部疼痛是人类采取站立姿势所付出的代价，而椎间盘突出的发生是由于脊柱承受重大机械应力后，在软骨下可发生显微骨折，这些现象在普通X 线片上不能显示，可以推测，这也就是腰部产生疼痛的重要因素。但伴随现代医疗新技术的发展，人们应当在Cr 、MRI 下对这一现象进行观察研讨。

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第三十三章腰部痛· 697

（二）形成椎间盘突出的内在因素
1 ．蛋白多糖的解聚蛋白多糖是椎间盘基质的重要组成部分，是稚间盘机械功能和化学功能的重要结构。蛋白多糖分子大，极为粘滞，并有很强的亲水性。在正常情况下，髓核具备较强的压缩性，由于蛋白多搪的特性，其有较强大的负载能力。如果蛋白多糖的糖链分解，则将丧失其保持细胞外水分的能力。椎间盘髓核生物化学的完整性是由其含水容积所决定的。正常情况下椎间盘承受压力并将其力再分布到脊柱去，是完成正常功能的重要部分。椎间盘突出的形成是正常的蛋白多糖聚合分解平衡被干扰，即增多的或不平衡的解聚的结果，也是溶酶体作用的结果。蛋白多糖分解过多，将引起髓核液体的增多，髓核内的压力上升，易发生椎间盘突出。但是，髓核内粘多糖通过还原和再综合可产生新的平衡。蛋白多糖进行性还原，可促进胶原的纤维化，髓核因胶原沉积，纤维化增加而逐步丧失原有的可压缩性和负载能力，对随时需由椎间盘的髓核在负重情况下吸收和将其应力再分布到脊柱去的功能将不能胜任，因而造成椎间盘的损伤。如有外力创伤或过超的应力加到有损伤的椎间盘上，则更易造成椎间盘突出。
蛋白多糖的含量，伴随年龄增长和椎间盘的退变而下降，椎间盘突出后，蛋白多糖的含量下降得更多。蛋白多糖的总量下降，将关系到硫酸角质素／硫酸软骨素的比值改变。早期硫酸角质素的下降比硫酸软骨素为大，在蛋白多糖总量下降的同时，也降低了它的粘滞度和分子质量。2 ．溶酶体酶溶酶体是胞浆内细胞器，它含有大量的酶。在酸性状态下，它能水解各类大分子。椎间盘内的细胞溶酶体，对椎间盘内蛋白多糖的聚合、分解、降解等作用有重要关系。在椎间盘突出或退行性改变的过程中，通过对酸性磷酸酶的研究观察，发现正常人与椎间盘突出的患者的髓核组织中，溶酶体酶的浓度增高是因为它参加了髓核的蛋白多糖降解作用的结果。3 ．自动免疫反应有学说认为髓核基质里的糖蛋白和p 一蛋白形成自动免疫反应时的抗原，是这种抗原释出的（指退行性变的椎间盘和突出的椎间盘中俘一蛋白释出的，正常情况下它是被包在髓核中的），对机体持续性刺激，从而产生免疫反应，同时也引起神经的炎症反应，而造成疼痛。【分型】
弄清腰椎间盘突出症的分型，对于选择治疗方案有重要意义。
1 ．按突出的程度分类① 纤维环完全断裂，一部分髓核从后纵韧带向外脱出，有嵌顿型、固定型、游离型等；② 纤维环部分破裂，一部分髓核组织突出，为临床常见的类型；③ 髓核、纤维环同时退变、萎缩，纤维环弹力减弱，但没有断裂，只有髓核的轻度膨出，由于瘫痕化会有轻度突出。2 ．按突出的方向分类：① 后侧旁型；② 中央型；③ 椎间孔型；④ 前方型；⑤ 休漠结节（Sc 玩oori ) ; ⑥ 椎缘分离。上述各型中以后侧旁型为最多见，中央型及椎间孔型较少见。而其他3 种类型常因无典型临床症状而很少在临床论及。休漠结节（即椎间盘内突）的X 线所见及Cr 、MRI 影像在临床中有讨论，但缺乏治疗手段，有待临床探讨解决。
3 ．几种特殊类型的腰椎间盘突出① 坐骨神经部分瘫痪型腰推间盘突出：常见特点是臀部疼痛急剧，发病后不久便有腿部肌肉萎缩瘫痪，并由此而出现跋行。② 少年型椎间盘突出：指12 岁以下即出现椎间盘突出，目前临床报道者只有2 例。③ 马尾神经综合型腰椎间盘突出：当马尾神经被巨大突出物或游离到椎管内的椎间盘突出碎块压迫时，会出现括约肌功能失调或下肢部分肌肉瘫痪。有时会误诊为脊髓肿瘤。④ 临产期的腰椎间盘突出：这种类型的腰椎间盘突出的病因与怀孕期间的特殊体位、分娩时的机械损伤、产后肌肉正常紧张度的减弱及内分泌的改变有关。⑤ 高位腰椎间盘突出：其症状是大腿前疼痛，常可有膝反射减退，同时有股四头肌的肌力减弱或萎缩，直腿抬高试验多为阳性。高位腰椎间盘突出的诊断一旦确定，手术治疗以越早越好。⑥ 游离病出型腰椎间盘突出，近年报道不少。

698 · 第四篇常见病症的诊治

【 临床表现】
腰椎间盘突出症的临床症状多种多样，它包括所有种类的腰痛症状。其主要临床表现有：1 ．下腰痛绝大多数患者以腰痛为主，这是为突出的髓核冲击纤维环和后纵韧带，刺激纤维环内的痛觉纤维的结果。疼痛轻重不一，严重时影响腰部活动。当咳嗽、打喷嚏、解大小便增加腹压时，可使腰部疼痛加剧。有时甚至刷牙、转身、低头、仰面时也可诱发腰部阵痛。
2 ．下肢放射性神经痛腰椎间盘突出症患者多数以腰痛开始，不久腰痛减轻，下肢放射痛（坐骨神经痛）。这是因为当髓核进一步后突后，原来处于紧张状态的纤维环破裂，环上痛觉神经纤维张力减低，致疼痛减轻；也可因髓核进一步突出，经过后纵韧带直接压迫神经根，故出现下肢放射痛加重。疼痛常自臀部开始，逐渐延伸至小腿后侧、后外侧及足底外侧。当行走、站立或咳嗽时，也同样加剧放射痛。多数患者经卧床后症状可减轻。个别患者由于巨大的椎间盘后突压迫整个马尾出现不完全性双下肢瘫痪，会阴部和大小便功能障碍。
腰椎间盘突出后引起腰痛及坐骨神经放射痛的原因有4 条：① 根性疼痛：这是由于突出物直接压迫神经根所致。② 椎间盘性疼痛：一般有3 种，一是突出物对后纵韧带及后部纤维环支配神经的刺激而引起腰痛和反射性肌紧张；二是椎体周围的炎症性变化和增生刺激了椎体周围的交感神经和感觉神经；三是有退行性改变的椎间盘有来自腰部交感神经的神经末梢，也会引起椎间盘性疼痛。③ 椎间关节性疼痛：是由于椎间关节的病变刺激了椎间关节囊中的感觉神经末梢而引起深部疼痛。④ 筋膜性疼痛：是由于无菌性炎症刺激了来自脊神经后支感觉神经而引起。肌肉和筋膜也因代偿失调或强迫性体位而致紧张性增加，肌肉可因损伤或过度收缩而致的缺血性收缩及致痛物质释放刺激而引起疼痛。
3 ．麻木感病程较长（3 个月以上）或髓核突出严重的患者，常有主观上感觉到的麻木，多数局限于小腿、足背外侧、足根、足底及足底外侧。
【 体征】
1 一般体征腰椎间盘突出症急性发作时，椎旁肌肉紧张，可引起步态僵硬，身体前倾，前屈100 一20 。及不同程度的侧位；腰肌痉挛患侧骨盆上移，下肢多呈略屈姿势，常用足尖着地、用手扶住臀部、踱行等。这些体征为一种保护性反应，可避免坐骨神经紧张。极严重的患者不能平卧很长时间，任何运动都将增加患者的疼痛。有急性腰扭伤史者，有平卧难起床、颈项强直等。2 ．脊柱偏斜这是腰椎间盘突出症的特征性体征之一。原因是多数患者的腰椎生理前突减少或消失。脊柱侧弯产生的原因是一种保护性反应，其目的仍然是减少神经根压迫和紧张。若后突髓核位于神经根的内下方，则躯干多斜向患侧，因受压神经根可离开突出的髓核，从而减轻其症状。卧位时，由于同样原因，患者常喜欢左、右侧卧，同时屈曲双腿，使神经根放松。
3 ．脊柱运动受限有90 ％以上的患者腰部活动有不同程度的受限，较明显的是前屈受限。这是因为腰部活动，如站立、走路、弯腰和负重等，都可增加椎间盘的压力，而加重了腰腿痛的结果。4 ．腰部压痛点临床症状明显的患者大多数在纤维环破裂处有明显压痛点。重压后可沿坐骨神经向下肢放射。有明显压痛点所占体征比例的80 ％左右。这对于诊断及定位都有现实意义。压痛点的发生是由于髓核将神经根推向黄韧带。如在椎旁向黄韧带施加压力，神经根则前后受挤压，产生局部压痛和放射痛。
5 ．坐骨神经压痛沿坐骨神经的径路，自臀部至大腿后方胭窝、胖骨头前下方至内外躁后方等，可有压痛。原因为椎间盘的髓核压迫神经根，坐骨神经变得比较敏感，有时压于坐骨神经的有关分支，也可引起疼痛。
6 ．直腿抬高试验直腿抬高试验阳性是本病常见的重要体征，一般阳性率可占95 ％以上。这

第三十三章腰部痛· 699

是因为髓核突出压迫神经根或髓核与神经根有粘连，因腰5 与能，神经孔较平，在直腿抬高试验时，神经根可活动2 一6 ? ，而在腰4 神经根走行到神经孔较直，故神经的活动范围较小。所以在直腿抬高试验时，均有不同程度的受压而致直腿抬高试验阳性。然而，直腿抬高试验阳性者也并不意味着都是椎间盘突出症，如骸骼关节炎、腰部或臀部肌肉劳损、炎症等也可出现直腿抬高受限。反之，遇有少数直腿抬高试验阴性者，也并不都意味着不患有椎间盘突出症，在这种情况下，进行足背屈曲试验，即拉赛克（肠明ue ）试验，具有一定临床鉴别诊断意义。
抬健腿有时也可引起患侧小腿疼痛，原因是牵拉健侧坐骨神经时，椎管内马尾神经下降，患侧椎间盘压住神经根所致，故患肢有放射痛，这在临床上有一定的诊断意义。
7 ．屈颈试验患者仰卧，两下肢伸直，检查者一手托住患者枕部，将头颈前屈至完全屈曲位，再极度屈曲。若腰腿痛加剧，则为屈颈试验阳性。这是因为屈颈时牵拉脊髓或粘连的神经根所致。8 ，伸姆试验多数患者伸姆肌力减弱，以腰4 _ 5 髓核突出较明显。此试验对于定位有一定帮助。
9 ．下肢痛觉检查多数患者在臀部、大腿外侧、足背外侧或足底外侧，疼痛明显减低或麻木。10 ．膝膛、跟膛反射腰椎间盘突出压迫神经根可使感觉迟钝，运动无力，肌肉萎缩，膝反射减弱或消失，这对椎间盘突出的定位也有一定意义。
11 ．大小便障碍及广泛的感觉运动影响如遇有严重的中央型椎间盘突出症的患者，有时由于马尾神经受压，常有鞍区感觉减退甚至消失，有尿频、尿急、大便秘结、腹胀等症状，甚至产生截瘫。如及时处理，可望恢复，否则可能产生严重后果。
12 ．股神经牵拉试验患者取俯卧位，屈膝向上提拉大腿。若出现疼痛即为阳性，为牵拉股神经所致。
【 辅助检查】
1 . X 线检查X 线检查对腰椎间盘突出诊断的确立具有一定的传统意义，一般再结合临床体征，多可明确诊断。因此治疗前尽可能拍摄腰椎正、侧位片，疑有椎弓骨折、脊柱滑脱时，则应拍摄左、右斜位片。一方面可排除其他病变，如腰椎结核、肿瘤等；另一方面在X 线片上可发现异常改变及腰椎的正常生理前突消失。陈旧的腰椎间盘向后突出，间隙也往往有所变狭，椎体边缘有唇样增生，有时间隙前狭后宽，这对临床诊断和定位有一定帮助。X 线的特殊检查，结合临床病史和体征，大部分患者可以确诊，但也有少数患者在诊断及定位上有困难，特别是疑有肿瘤或椎管狭窄者，应考虑造影术。造影术方法较多，如脊髓造影、髓核造影、硬膜外造影等。其中以脊髓造影最常用。其诊断率可达75 ％一卯％。常用造影剂为无刺激的有机碘脊髓造影剂，如卿诫l 较好。一般用2 一6 而，通过腰椎穿刺，注入蛛网膜下隙内。另外目前较常用的水溶性造影剂如A 而拌呼巧0 Inni - p 卿e ，伊索显（15 丽st ）。
Amipaque 又名MetriZalnide ，为一非离子碘造影剂，对中枢神经系统的刺激较小，已被广泛应用。而（bulipaque 的副作用更少，且对比度清晰，用于腰椎造影时浓度为375n 娜耐，每次使用10 一12 而。伊索显为最新研制的非离子性造影剂，不但清晰，而且流速较慢，便于观察及摄片，副作用也最小，是十分安全的脊髓造影剂，每次10 一20 而即可。
2 . CT 检查口检查在诊断椎间盘突出时比脊髓造影更准确。cr 可显示出三度空间关系，在腰椎的检查中，由于硬膜外间隙充满了脂肪，硬膜囊可清楚地显示出来，在硬膜囊外间隙可看见神经根、黄韧带，同时对椎管、侧隐窝及神经根管均可做到一目了然。此外，CT 对钙化的椎间盘、椎管狭窄、黄韧带增厚、侧隐窝狭窄等都可显示出来。CT 不仅能诊断椎间盘突出，还对椎间盘突出的大小、位置都能准确显示，因而对选择治疗方法很有帮助。

700 · 第四篇常见病症的诊治

3 . M 班检查椎间盘突出在MRI 图像片上的显示，在矢状面上向椎管内突出的椎间盘组织及相应部位脊髓受压程度能清晰看出，这是因为髓核内有较多的质子密度，而变性椎间盘由于水分丧失，故为低信号而被显示。
【 诊断】
通常情况下根据病史中的腰痛规律，以及间歇性发作、咳嗽、打喷嚏加剧史，同时结合下肢的放射痛、脊柱侧弯、直腿抬高试验的阳性率、腰椎旁压痛点、伸姆肌明显减弱、下肢外侧痛觉减低、跟健反射减弱或消失等体征，通过X 线正、侧位片排除其他脊椎病变，一般可确诊。必要时以脊髓造影或Cr 、MIU 协助诊断。至于突出部位，可根据压痛点、下肢痛觉消失部位、肌腆反射、X 线摄片及脊髓造影或Cr 、MIU 来明确定位，诊断一般不难确立。
腰部椎间盘突出的好发部位多在腰3 _ 4 、腰4 _ 5 、腰5 一能1 三个间隙，这主要因为此3 个间隙的椎体负重较大，活动度也大，易发生椎间盘突出，出现临床症状。故下述主要讨论此三个椎间隙椎间盘突出的定位依据。
1 ．腰3 _ 4 椎间盘突出症（压迫腰4 神经）① 疼痛在能骼关节、能关节后外侧，并向大腿前方及小腿前内侧放射；② 小腿前内侧麻木；③ 膝反射减弱或消失；④ 腰，椎棘突旁相当于推间隙处有压痛点；⑤ 膝关节伸展力减弱；⑥ 髓关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性。多可确诊为腰3 _ 4 椎间盘突出。
2 ．腰4 _ 5 椎间盘突出症（压迫腰5 神经）① 骸骼关节、髓关节及大腿小腿后外侧疼痛，并放射至小腿前外侧足背及姆趾；② 小腿外侧或足背包括姆趾有麻木感；③ 趾姆背曲力减弱；④ 跟腔反射可无改变或减弱；⑤ 第4 腰椎棘突旁有压痛点等。根据上述体征多可确诊为腰4 _ 5 椎间盘突出症。3 ．腰5 一骸1 椎间盘突出症（压迫骼1 神经）① 在既骼关节上方、镜关节、大腿及小腿后外侧或足部有疼痛；② 小腿足外侧包括外侧3 趾麻木；③ 足姆及趾拓屈力减弱；④ 小腿三头肌无力或萎缩；⑤ 跟腔反射减弱或消失；⑥ 第5 腰椎棘突旁有明显压痛点。多可确诊为腰5 一骼1 椎间盘突出症。4 ．腰1 _ ：、腰：_ 3 椎间盘突出症此部位的椎间盘突出症较少见，此2 脊椎间隙椎间盘突出症的主要临床症状为腰部、臀部及大腿外侧出现感觉障碍、麻木及疼痛症状，同时伴有股四头肌肌力减弱、膝反射减弱等体征。
5 ．多脊椎间隙腰椎间盘突出症2 个脊椎间隙处腰椎间盘突出症的诊断，应将临床体征综合考虑，同时应行Cr 及MRI 摄片确诊。
6 ．中长型腰椎间盘突出症（腰2 _ 5 ）多根据在背正中、双大腿或双小腿后方疼痛，两大腿、小腿背侧、足底及会阴部麻木，跺反射消失的临床体征，结合Cr 、MRI 影像学而确诊。
在多数情况下，髓核突出的间隙是压迫其下一个神经根，如腰4 _ 5 间隙椎间盘突出，压迫腰5 神经。但临床上发现有少数病例因突出部位偏外，故不是压迫下一个神经根而是同间隙神经根，对此类患者在行治疗时不应忽视。
［鉴别诊断］
绝大多数典型的腰椎间盘突出症可根据病史、体征和X 线摄正、侧位片作出诊断，然而，腰腿痛并非腰椎间盘突出症的惟一症状，凡压迫或刺激腰神经及坐骨神经的疾病都能引起类似腰椎间盘突出症的症状，故临床必须加以鉴别诊断。通常需要与其加以鉴别诊断的疾病有：1 ，腰椎管狭窄症本病具有腰腿痛病史，但以间歇性跋行为主要体征，尤其在行走较久时症状则加重，休息时则减轻。患者后伸受限。部分患者在X 线片上可显示出椎管前后径变狭。必要时应行脊髓造影或Cr 检查确诊。
2 ．马尾神经肿瘤特征为进行性腰痛，夜间疼痛加重，起床活动后减轻。能尾部皮肤感觉减

第三十三章腰部痛· 701

退，常伴有大小便功能紊乱。双下肢小腿肌肉无力，跟健反射消失或减弱。脑脊液蛋白增加。X 线摄片显示椎板常有破坏，脊髓造影有阻塞。笔者早期曾遇一腰，能，椎间盘突出症患者，x 线拍片误诊为马尾神经肿瘤，后到外地行MRI 摄片确诊为椎间盘突出症，以提醒临床医生注意。3 ．脊椎滑脱坐骨神经痛多为双侧。晚期常有马鞍式麻木区，下肢无力，腰椎前突增加。腰椎斜位可见椎弓崩裂或脊椎滑脱现象，根据上述体征，多可于腰椎间盘突出症相鉴别。4 ．腰椎结核腰痛呈持续性。在大多数情况下，无坐骨神经痛。午后有低热，夜间有盗汗。下腹部常有冷脓肿。X 线片检查显示关节间隙狭窄，且有破坏。腰椎旁偶见冷脓肿阴影。通过观察临床体征，与腰椎间盘突出症的鉴别诊断亦不难。但在此应提示的是，此病如误诊为椎间盘突出症，行胶原酶溶盘术将导致不可收拾的结果。
5 ．能骼关节炎孤骼关节处多有明显压痛，" 4 ' ’字试验阳性，骨盆挤压试验也为阳性。X 线片检查显示骸骼关节间隙模糊和狭窄。
6 ．腰椎增生性病变（包括韧带、关节囊和骨质增生）若发生于椎间孔，则可压迫神经根，引起压迫反射性疼痛。其腰痛特征是无论在何种体位活动都有疼痛，但无脊椎侧弯，健反射正常，休息后症状多会自行消失。X 线片可见骨质增生，笔者在行椎间孔径路硬膜外注人胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症的100 例患者中，曾遇2 例髓板骨纤维关节增生，故使溶盘术失败的病例，后经手术切除椎板及突出椎间盘而获治愈。故笔者将其列为溶盘术的禁忌证。
7 ．梨状肌损伤综合征梨状肌损伤多因下肢外展、外旋或内旋等动作粗暴所致，其症状与椎间盘突出症很类似，但患者多无腰痛及脊椎偏斜体征，在梨状肌局部，可扣及有明显压痛及放射痛，直腿抬高试验砂以前疼痛明显，但至印。以后疼痛减轻。局部阻滞治疗可使疼痛消失。【治疗】
腰椎间盘突出症的治疗方法很多，一般可归纳为保守治疗（非手术治疗）和手术治疗2 种。治疗方法主要根据病情而定。通常除中央型椎间盘突出症或巨大椎间盘突出症、病出或钙化死骨型椎间盘突出症而引起临床严重症状，如大小便障碍、广泛肌力减弱或瘫痪需要尽快手术治疗外，多数患者可通过非手术治疗，即卧床休息、骨盆牵引、胶原酶溶盘术、经皮腰椎间盘旋切术等治疗多可治愈。
1 ．腰部硬膜外阻滞疗法正常的用药应为较大量低浓度的局麻药，如0 . 5 ％普鲁卡因50 一100 d 加人醋酸强的松龙50mg , 0 . 5 ％一1 ％利多卡因40 一80 而加人地塞米松20 毗等，以大剂量椎管内“液体刀”疗法起到暂时性镇痛作用，但必须住院治疗。非正规疗法目前报道较多，有在硬膜外间隙内注人中药当归液者等，笔者认为应慎重，切不可存有硬膜外间隙像个“缸”，什么都往里边装的观点，否则后果实难设想。
2 ．骼管阻滞及置管点滴疗法能管阻滞目前报道用药也比较杂乱，其主要用来治疗腰5 能，椎间盘突出者，笔者认为，只能做到缓解症状，很难做到根治。
3 ．其他阻滞坐骨神经阻滞、腰大肌间沟阻滞、椎间关节阻滞、X 线下施行盘内阻滞、小分支神经阻滞都可应用，但都只能暂时性缓解症状。
4 ．镇痛、镇静剂应用以口服复方阿司匹林片为首选，镇静剂以口服安定片为佳。5 ．腰椎间盘旋切术非疼痛科治疗，详见手术学。
6 ．手术治疗详见手术治疗学。
7 ．胶原酶溶盘术见附一。
8 ．其他疗法卧床休息、牵引疗法、推拿疗法、针灸疗法，详见本章腰痛综合治疗。

702 · 第四篇常见病症的诊治

附一溶盘术

一、历史回顾
鉴于国内文献对溶盘术治疗椎间盘突出症的方法介绍较少，故笔者将在本节中对溶盘术的治疗历史、方法及原理、注意事项等做重点介绍。
自从1543 年Vesallus 最早认识椎间盘，直至1934 年Barr 与Mixter 确认腰椎间盘突出症是引起腰痛、腿痛的重要原因以来，人们对于腰椎间盘突出症的认识经历了一个相当漫长的历史。国内从1946 年起开始使用手术摘除突出椎间盘的方法来治疗本病。半个世纪以来，临床医师一直认为在腰椎间盘退变的基础上，一旦腰椎间盘突出症的诊断明确，约有10 ％一20 ％的患者需要手术治疗。手术虽有一定疗效，但必然破坏组织，患者承受较大痛苦。鉴于椎间盘髓核组织主要由粘多糖、胶原蛋白构成，瑞典学者Carl Hioch 于1959 年提出设想用某种酶注人椎间盘内，来消化溶解蜕变突出的椎间盘组织，以减轻对神经根的压迫，达到治疗目的的设想，并于同年进行了木瓜酶溶解髓核的试验，试验结果表明，木瓜酶能使髓核组织脱水萎缩。1963 年，S 而th 在综合他人和自已动物实验的基础上，首次将木瓜酶注人人体的腰椎间盘内，开创了使用化学方法溶解治疗椎间盘突出症的先河，并将这一疗法命名为“化学溶核术”。综合国内外有关文献报道，该疗法的治疗效果优良率介于49 ％一91 ％之间，大多数为70 ％一so % ，故此方法在临床被逐步介绍并普及应用。
二、酶的选择
目前，可用于腰椎间盘内及盘外注射治疗椎间盘突出症的药物有木瓜凝乳蛋白酶、胶原酶、多糖酶、糜蛋白酶、透明质酸酶和软骨素酶ABC 等。常用的有木瓜酶和胶原酶。国内因无木瓜酶，主要使用胶原酶。鉴于国内目前某些文献在涉及化学溶盘术这一问题时，常将这两种药理作用不同的酶混淆，所以有必要将这两种酶分别做一介绍。
1 ．木瓜酶1937 年，B 沮Is 和U ? arer 从番木瓜的果实和汁中分离出了木瓜素，在此基础上，J ? n 于1941 年又从木瓜素中成功地提取了木瓜凝乳蛋白酶。用于溶解髓核的是木瓜酶的非结晶形式。许多学者研究证明，木瓜酶具有较窄的特异性，在pH7 . 4 以下对髓核中的非胶原成分― 软骨粘多糖蛋白进行解聚，从而破坏了髓核的吸水性。这样就使椎间盘的内压降低，减轻了对神经组织的压迫，但对椎间盘中胶原成分无溶解作用，对硬脊膜、脊神经根、韧带、骨和大血管无损害。所以，木瓜酶的作用底物是髓核中的蛋白粘多糖而并非胶原组织。Konin 罗报道了28 例接受木瓜酶治疗的患者在手术后12 个月的CT 影像等复查结果，其中有23 例患者在Cr 上显示广泛的纤维环膨出而较治疗前增大。究其原因是由于髓核溶解后椎间盘厚度变薄，而胶原纤维则不受木瓜酶的影响，纤维环的纤维仍保持原有的长度。
综合文献报道，使用木瓜酶的过敏反应为1 ％一1 1 . 8 % ，椎间隙感染为0 . 2 ％一0 . 3 % ，截瘫和蛛网膜炎为0 . 4 ％一2 . 9 % ，死亡率为0 . 5 ％。治疗常用量为2 一4mg ，人体蛛网膜下隙最大耐受量为smg ，致死量为治疗量的100 倍。
2 ．胶原酶早在1916 年，法国巴斯德研究所的学者们就发现了胶原酶。由于胶原酶在自然界中广泛存在，许多微生物都能产生胶原酶。目前各国生产的胶原酶主要是从溶组织的梭状芽胞杆菌中提取的。鉴于木瓜酶本身的毒性反应，同时考虑到椎间盘的主要成分是胶原纤维，1 % 8 年，美国学者Suss ～使用胶原酶进行了椎间盘组织的体外溶解试验。在动物实验成功的基础上，1969

第三十三章腰部痛· 703

年首次使用胶原酶来治疗腰推间盘突出症。1981 年报道用于29 例患者。他在体外试验中用胶原酶作用于从腰椎间盘突出症患者身上摘除的椎间盘组织、尸检中获得的正常的椎间盘和邻近组织，证明胶原酶能迅速地、选择性地溶解髓核和纤维环，而不损伤邻近的血管和其他组织。他从小剂量、大剂量的胶原酶注人狗的椎间盘内、硬膜外间隙内的各种试验中获知，在注人胶原酶7 一rod 内，实验狗的血细胞计数、血常规、尿分析、体温以及肌力、行动均正常。在注射后Zd 、7d 、Iod 时，分别处死实验狗进行解剖和镜下观察，发现髓核和纤维环几乎全部溶解，而透明软骨前纵、后纵韧带及邻近的骨、骨膜均无损伤。由此可见，胶原酶是一种主要溶解胶原蛋白的酶，它能有效地溶解髓核和纤维环中的1 、n 型胶原。与人体组织渗透压相等的胶原酶溶液不破坏组织细胞和神经细胞，对血红蛋白、乳酪蛋白、硫酸角质素等蛋白无损害，能在正常的生理环境和酸碱度下分解胶原纤维，使其降解为相关的氨基酸并被血浆中和吸收。
美国于1981 年批准了胶原酶的111 期临床试验。1983 年在西德召开的胶原酶溶解术国际学术会议上，报道了双盲法的临床研究结果，疗效达到80 ％以上。我国上海医药工业研究院从1972 年开始进行胶原酶的研究，并于1975 年首先由上海市徐汇区中心医院应用于临床。目前国内使用的胶原酶注射剂所使用的菌株SIPI . 7 是上海医药工业研究院经物理和化学方法处理后得到的诱变菌，酶活性稳定在250 证d ，相对分子质量约so 〕 阳；作用于底物的时间为18 一24h ；对胶原纤维的溶解度在65 ％一卯％之间；治疗量用于腰椎间盘内为闷侧）一6 叩叮1 一2 而；用于腰椎间盘外（硬膜外间隙、椎间孔内）为1200 耐3 一5 时；半数致死量为7 《众）一9 仪”记掩。
综上所述，木瓜酶和胶原酶的注射途径虽然基本相同，但药理作用和反应底物则各异。下将其两者的异同点列表如下进行比较（详见附表33 一1 ）。

附表33 一l 木瓜醉与胶原醉在应用中异同点比较

酶类反应底物注射途径术后变化（cr )

过敏反应

神经损伤

推间隙感染死( % ）亡

0 ．无

木瓜酶蛋白粘多糖盘内纤维环膨出增大1 一11 . 8

0 . 4 、0 . 9 0 . 2 ? 0 . 3

胶原酶胶原纤维盘内外突出物回缩变小消失无

0 . 23 0 . 5

从上表比较后可以看出，胶原酶较木瓜酶优点多、缺点少。但在目前，使用胶原酶治疗腰椎间盘突出症时其命名仍沿用“髓核溶解术”、“化学溶核术”、“髓核化学溶解疗法”等名称，笔者认为：这些命名与胶原酶的药理作用相差甚远，既不严谨，又不准确。须知胶原酶溶解的不仅仅是髓核，同时还溶解腰椎间盘中的胶原纤维，而且突出物往往也不单纯是髓核，可以是纤维环甚至还有软骨板。所以，笔者认为，在使用胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症时，以使用“胶原酶溶盘术”的名称较为妥当。究竟取何名更为合适，供学者讨论。取此名称主要为防止某些概念上的混乱。现在临床应用较多的也是这一名词。
到1 卯9 年2 月为止，经电脑网络可查出的国内使用胶原酶溶盘术作为治疗腰椎间盘突出症的病例约5 万例，可见其已成为国内治疗椎间盘突出症的有效手段之一。据悉，美国自1982 一1991 年期间，共有13 . 5 万余例腰椎间盘突出症患者接受了胶原酶溶盘术治疗，可见其应用普及程度已相当广泛。我国由于早期没有可供溶盘术使用的药品，所以起步较晚。到目前所查4O 余篇文献统计，国内治疗优良率多在印％一86 ％不等。由于本疗法创伤小，并发症少，效果可靠，即使治疗失败也不影响其他保守方法治疗和手术治疗，故目前它也成为手术治疗以外的治疗腰椎间盘突出症

7 以· 第四篇常见病症的诊治
的最有效方法之一。相信在不远的将来，伴随方法学的不断改进，本法将成为21 世纪治疗腰椎间盘突出症的主要方法之一。
三、适应证与禁忌证
适应证的选择正确与否，将直接影响治疗效果。因为该疗法作用机制是将胶原酶注入病变的腰椎间盘内或突出物的周围，依靠胶原酶分解胶原纤维的药理作用来溶解胶原组织，从而使突出物减小或消失，对神经组织的压迫得以缓解或消除，从而使临床症状得到改善。由此可见，对于突出物游离于腰椎管内者胶原酶很难达到溶解效果，所以这一类型的腰椎间盘突出症就不适用于胶原酶盘内注射。利用体位变动来得到溶解似乎又成为适应证。胶原酶对已钙化的突出物疗效也差，因为胶原酶只能溶解胶原纤维、髓核及纤维环，对结晶钙盐无溶解作用。对于骨性腰椎管狭窄症胶原酶注射也不适用。因为椎间盘中的胶原纤维被溶解后，椎间盘高度下降，导致椎小关节过度重叠，神经根通道变窄，原有的狭窄进一步加重。
1 ．适应证综上所述，目前国内外公认的标准，凡具备下列条件之一者，可考虑施行胶原酶溶盘术。① 单侧腰腿痛，并有明显的神经根压迫症状；② 符合手术切除指征；③ 经3 个月正规保守治疗无效者。
2 ．禁忌证① 过敏体质者；② 马尾神经综合征；③ 代谢性疾病；④ 椎间盘炎或椎间隙感染者；⑤ 有心理变态者；⑥ 骨性腰椎管狭窄并腰腿痛者；⑦ 非椎间盘源性腰腿痛者；⑧ 孕妇和14 周岁以下的儿童；⑨ 突出物游离于腰椎管外者；⑩ 突出物已钙化或骨化者。
笔者在临床已应用胶原酶施行溶盘术达数百例，时间已达6 年之久，根据数年实践摸索，似乎感到近年来有扩大治疗适应证的趋势，而对禁忌证则有缩小范围倾向。扩大到何种程度，缩小到何种地步，笔者目前仍在探索中。适应证与禁忌证总是相对的，不应拘泥于某一概论，应有所总结，有所发现，不断提高，才能将胶原酶溶盘术的适应证、禁忌证摸透定准。
四、胶原酶溶盘术的常用方法
笼统地讲，胶原酶可行椎间盘内注射、盘外注射或盘内外联合注射，及采用其他可以注射到椎间盘突出部位的任何途径治疗椎间盘突出症。但应根据临床出现的不同症状及椎间盘突出的不同部位选择注射方法，才能得到好的治疗效果。下文将文献公开报道的各种方法综合介绍如下。1 ．盘内注射① 术前用药：在注射胶原酶之前，5 ％的葡萄糖液100 耐加地塞米松romg 静脉滴注，或将地塞米松10mg 溶于25 ％一50 ％的葡萄糖溶液40 一ood 中静脉注射，以预防过敏反应。② 注射方法：患者取侧卧位或俯卧位，常规皮肤消毒，铺无菌巾，用7 号或9 号腰麻脊髓针作穿刺用，肥胖者可取巧cm 长18 号带套芯针。距突出间隙中线8 一10 。m 平行斜向脊柱中点椎间盘穿刺，与躯干矢状面呈500 一600 角进针（附图33 一l ）若针尖触到纤维环时可有砂砾样感觉。针进人椎间盘后，则摄腰椎前、后位及侧位X 光片，以确定进针的确切位置，或直接从X 光线的电视屏幕中确定位置。如在C 型臂X 光机下进行穿刺，移动X 光放射管球更易。当确认穿刺针进人突出之病变椎间盘内后，注人2 而含有胶原酶仪均u 的溶液。药液应缓慢注人，最好在3 而n 以上，以防止注药过快引起腰痛加剧。注完药液后留针5 而n 后拔出，以防药液从椎间盘内高压外溢致疗效不良及高浓度药液沿穿刺途径返流，灼伤脊神经根。③ 注药后处理：注射完毕即应平卧位严密观察有无副作用，首先观察皮肤有无毛发运动反应及头晕恶心、皮肤痰痒及尊麻疹等。严重的过敏反应有低血压、呼吸困难，此时应立即肌内注射1 : 1 ( xx 〕 的肾上腺素lmg 或静脉注射。注药后部分患者可出现腰痛。ro ％有严重腰痛，可持续数小时甚至数天，疼痛严重者可给予镇静肌松剂安定片口服或解

l

第三十三章腰部痛· 705

热止痛剂复方阿司匹林片口服，必要时还可给予麻醉性镇痛剂呱替咙及吗啡镇痛。

图33 一1 盘内注射

2 ．盘外注射患者取侧卧位，患侧在下，抱膝使腰椎后凸加大，骼部垫一薄枕以避免脊柱侧弯。常规皮肤消毒后铺无菌巾，1 ％利多卡因局麻，采用静脉留置针与腰能部呈45 ”一印。夹角下穿刺，沿相邻两椎体的横突将针体插人患病椎间隙的椎间孔内。穿刺针理想的位置应该是在行侧位观察时，针尖位于椎间孔内偏下2 乃处（椎间孔上1 / 3 处为脊神经根发出部，下2 / 3 为椎间盘占据）。确认针尖位置准确无误后注人生理盐水行硬膜外间隙负压试验，确认在椎间孔硬膜外间隙后，注人1 ％利多卡因3 耐，观察5 一10 而n ，无全脊髓麻醉现象后，注人0 . 9 ％生理盐水溶解的胶原酶1 么刃u 共4 而。
3 ．椎间孔硬膜外置管注射采用笔者研用测出的椎间孔间距与深度定点定位穿刺法。患者取俯卧位，腹下垫一薄枕（20cm 高）, 1 ％利多卡因局部麻醉，持18 号硬膜外穿刺针自Cr 指示最佳进针点刺人皮肤，垂直向下进针。如遇骨质，稍向外倾斜针体刺人；如遇不到骨质，穿到预定深度，即件扫描所测健康人深度均值或稍深（5 ? ) ，仍无阻力消失感及硬膜外穿刺成功指征出现，稍退针ro ? ，再向内倾斜针体刺人多可顺利穿刺成功。至有突破感后，接注射器回抽无液体及血液，注气无阻力有回弹，注水有气、水泡涌出等硬膜外穿刺成功指征明显后，硬膜外穿刺针勺状面向椎间孔，置人硬膜外导管30 ? ，退针固定后留管。注人2 ％利多卡因3d ，观察5 一10 而n 无全脊麻现象出现，腰腿痛征象减轻或消失，或穿刺相应椎间孔神经支配区有麻木感，确认硬膜外导管置人突出椎间盘压迫神经根处后，回病房置患者于患侧（置管侧）向上侧位lh ，将胶原酶粉剂1 200u , 溶于笔者研制的胶原酶稀释液4 而内注人硬膜外间隙。观察lh 后无过敏及其他并发症后，置患

706 · 第四篇常见病症的诊治
者于患侧向上侧卧位12h ，注药后24 一％h 如有疼痛，可再从留置硬膜外导管内注人胶原酶稀释液4 而止痛。绝对卧床1 周后拔除硬膜外导管。
近年创立穿刺新径路方法较多，如硬膜外间隙侧隐窝径路穿刺法。硬膜外间隙前、后间隙直接注射法、。硬膜外置管注射法等，笔者都先后在临床应用这些新方法创立的目的都在于想脱离X 线机的监视，CT 的定位引导，免除X 光线对医生及患者双方的损害，使操作易于掌握，使溶盘术便于推广应用等，但其治疗效果如何，还待临床进一步探讨。
五、注意事项与并发症的处理
（一）注意事项
1 ．操作操作中应注意的问题对部分腰椎能化、骼翼过高的患者，进人腰5 能1 间隙有一定难度，一旦穿刺失败，应及时将针退出，不应反复多次强行操作。因粗暴操作易致血肿及神经根损伤，用力过猛还可能出现断针等意外。遇到此种情况应采用经皮骼骨钻孔法。具体操作方法是：将进针点移至骼后上棘距后正中线8 一10 cm 处，平腰5 能1 间隙，先用尖刀刺破皮肤，然后用骨锥钻通骼骨后再将穿刺针沿孔道插人为妥。
由于盘内注射为直接进人椎间隙，一旦出现感染极为棘手。故应注意操作环境的空气消毒及穿刺器具的高压消毒，所使用的药物包括麻醉药、生理盐水等均应是新开瓶的，操作者更应强调无菌观念，严格无菌操作。
关于在X 光引导下穿刺髓核造影或硬膜外注人造影后再行注射胶原酶溶盘术的问题，盘内注射者，因为胶原酶的溶解作用不仅仅是髓核，而且造影剂能降低胶原酶的活性，增加影响溶解效果的因素。同时，椎间盘容积有限，注人造影剂后再注人胶原酶时阻力较大。如等待造影剂吸收后再注药将会延长操作时间，增加感染机会，又因椎间盘内压力升高，术后患者疼痛反应较重。行硬膜外间隙注射者，注射造影剂似乎更无必要。穿刺成功率应当是100 ％方能称之为熟练操作者。另外，还应注意的是，行盘外注射时患者应始终保持患侧卧位，在穿刺针未拔出之前不能变动体位，防止在体位变动时穿刺针随体位变化而移动，出现进人蛛网膜下隙或刺破硬脊膜的意外发生。所以，笔者主张，为防止意外发生，临床盘外注射时均应放人导管为好，以策安全。
2 ．胶原酶溶盘术的副作用及处理疼痛加剧盘内注射较易发生，究其机理，椎间盘容积有限，胶原纤维在胶原酶作用下出现降解，导致椎间盘内容物增加。使椎间盘内压增高，椎管内窦神经受到激惹后出现。疼痛持续时间较长是由于椎间盘是机体中最大的无血供组织，其物质代谢完全依靠软骨板的渗透或经纤维环弥散，代谢速度较慢。而且这种疼痛反应多呈单波峰曲线，即注药后基本无痛，伴随溶解物的增加，疼痛反应逐渐加重直至达到高峰。随着溶解物的吸收，椎间盘内压逐渐减低，疼痛反应也逐渐减轻直至消失。同时，这种疼痛反应还与患者的纤维环破裂程度、注人胶原酶的浓度和液体量以及患者对疼痛的耐受程度有直接关系。通过临床观察，以取刃一仗刃叮1 而注人者疼痛反应轻，12 ( X ) u / Zd 注人者疼痛反应重。如何避免疼痛加剧的发生，也是胶原酶盘内注射鱼待解决的问题之一。对于疼痛加剧者的处理，目前临床多主张在疼痛高峰期，使用麻醉性镇静药呱替吮来缓解疼痛。
( l ）尿储留与肠麻痹此两种副作用偶见于盘内注射后的患者。其机制是由于椎间盘内压增加后椎管内窦神经受到刺激引起自主神经系统功能紊乱所致。预防此副作用，在治疗前给予灌肠，口服缓泻剂或酌情给予小剂量利尿药。多食用粗纤维食物，增加肠蠕动。
( 2 ）脊柱失稳性腰背痛此种情况在盘内注射的患者中可以出现。与胶原酶剂量和浓度有直接关系。人体腰椎间隙（椎间盘厚度）大约9 ? ，椎间盘被溶解后椎间隙变窄，椎小关节出现重叠，

第三十三章腰部痛· 707

椎间关节的关节囊有窦返神经分布，而窦返神经对牵拉反应较为敏感，这样就会出现反射性腰背部不适感和疼痛。预防的方法主要是依据临床体征并结合影像学特点确定合适的胶原酶用量。3 ．治疗后处理
( l ）过敏反应注射后应首先观察有无过敏反应发生。一旦出现，应给予对症处理，原则与其他药物过敏相同，因为胶原酶本身没有特异性的拮抗药物，同时也无法进行术前过敏试验。( 2 ）抗生素应用问题施行胶原酶溶盘术后是否应用抗生素，目前尚有异议。笔者认为，如患者体质较好，且在严格无菌环境下施术（如在手术室内的C 型臂X 光机床上），无应用抗生素的必要。倘若在X 光室及无消毒条件的口室进行操作，患者体质情况又较差时，应当应用抗生素1 周为宜。因椎间隙一旦感染或发生硬膜外间隙感染，处理上较为棘手。预防的方法是在严格无菌环境下施术。
（二）并发症及处理
综合国内外有关文献，胶原酶溶盘术的并发症在0 . 2 ％一0 . 5 ％之间。其过敏反应国内外均无报道。作为一种生物制剂，存在过敏反应的可能性，为何无过敏反应之报道，可能与临床注药前采取相应抗过敏措施较为妥当有关。椎间隙感染报道1 例，主要临床表现腰背部肌痉挛明显，腰痛加剧，有深压痛，白细胞计数和分类正常，血沉明显增快，早期X 线检查无特异征象。约在1 个月后出现注药椎间隙变窄，椎体骨质破坏，伴有硬化，3 一4 个月出现椎体融合。临床上处理给予抗生素，腰部制动或双下肢皮牵引，必要时行双骸人字石膏固定，固定时间和应用抗生素时间为6 周以上。椎体融合后腰背痛症状即可消失。神经损伤国内公开报道的不足10 例，但临床工作中遇到者可能远多于此数目。造成神经损伤的主要原因是在穿刺过程中误伤脊髓神经外膜，高浓度的胶原酶溶液使神经根发生脱水变性。对此，应采取如下预防措施：① 尽量在局部麻醉下进行穿刺，进针速度应缓慢；② 一旦发生误穿神经根时应停止操作，等7 一IOd 后再行穿刺；③ 注药前应认真行回抽检查，如有血液、脑脊液应放弃注射；④ 如出现神经损伤体征，应每天检查受累神经根区的感觉、肌力、深反射、病理反射、脑膜刺激症状、腰背痛情况、体温变化等。同时给予大剂量神经营养药物，并同时选用针灸、电刺激、穴位注射或埋线等辅助治疗手段。合并肌肉萎缩者应及时进行功能锻练。神经性肌肉瘫痪者在经肌电图检查证实后可择期行肌健移位术或相应关节的融合术。有传闻一将胶原酶误人蛛网膜下隙之病例，患者当场死亡，但未报道。所以，注药前回抽有无脑脊液检查极为重要，有疑问时切莫匆忙注射。应三思而后行，以防严重并发症的发生。关于胶原酶溶盘术引起继发性腰椎管狭窄的问题，通常认为此种狭窄是由于纤维环溶解椎间隙高度下降所致，以术后1 一2 个月时最为明显，3 一6 个月时椎间隙又有不同程度的增宽；6 个月以后椎间隙不再有变化。3 绷皿n 在动物实验时观察到，在溶盘术3 周至2 年内，将实验动物分批处死后，可见被胶原酶溶解的椎间盘组织被透明纤维软骨替代充填。据此推测，椎间隙高度在溶盘术后先是变窄，后有所恢复是由于透明纤维软骨充填所致。所以，施行溶盘术后的患者应有3 个月左右的恢复和适应时间。在此期间可以循序渐进地进行腰背肌功能锻练，逐渐适应生活和工作。

六、胶原酶溶盘术的疗效评价
对胶原酶溶盘术的疗效评价，目前临床多依据Macllab 疗效改良标准评定。具体标准如下：优：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复正常工作与活动。
良：疼痛消失，能做轻工作。
可：症状有所改善，仍存疼痛，不能工作。
差：有神经受压表现，需行手术治疗。

708 · 第四篇常见病症的诊治

根据上述标准，目前国内外溶盘术的报道优良率在印％一84 ％之间。
对胶原酶溶盘术后的疗效评价应在术后2 一3 周进行。因胶原酶的作用时间为18 一24h ，溶解物的吸收约需2 周（笔者发现1 例1 周后Cr 复查椎间盘突出影像消失的病例）。从术后一般情况看，以脊椎侧弯的改善、直腿抬高角度的增加、椎旁压痛的减轻出现较早，肌力恢复则稍次之，神经功能恢复相对较慢，一般约需3 一10 个月的时间。部分病程较长、神经组织因长时间受压而变性的患者，会不同程度地遗留浅感觉麻木等后遗症。所以，对在胶原酶溶盘术6 周后仍无症状改善者，可以判定溶盘术失败。
溶盘术后患者进行CT 复查可见如下征象：① 突出物回缩，体积较术前对照减小（约占3 / 4 ) ；② 突出物完全消失，椎体后缘至硬膜囊前方的囊前间距恢复正常；③ 注药间隙周围没有结缔组织形成，腰椎管内容物形态正常；④ 部分患者出现椎小关节内聚，考虑由于椎间隙变窄，椎小关节重叠所致。笔者采用CT 复查48 例CT 片征象基本上属上述4 种。
溶解术失败后再行手术时并无特殊困难，因为该疗法对椎管内无干扰。笔者所遇十几例溶盘术失败后行手术治疗者，术中解剖层次清晰，注药椎间隙周围无瘫痕结缔组织生成，亦无粘连改变。通常认为形成粘连改变的病理基础是胶原分子变性，形成明胶并相互融合所致，胶原酶能有效地降解胶原纤维，使其降解为相关的氨基酸并被血浆中和吸收。所以，使用胶原酶不会对椎管内造成粘连改变。

附二附腰推间盘突出症诊断治疗的误区

腰椎间盘突出症为多发病，约占骨科门诊患者的1 / 3 。按目前的医疗条件和水平，此病的诊断已并非难事，有效的治疗方法亦很多，甚至在基层乡级医院也可施行手术治疗。但是，对腰椎间盘突出症的诊断与治疗出现了颇多的误区，许多有识之士早就提出腰椎间盘突出症的治疗可能被简单化或复杂化，耳闻目睹许多诊治问题及误区，很值得深思与探讨。
一、症状与体征的误区
当患者主诉慢性腰腿痛时，有些医生没有进一步详细了解病情，只想到腰椎间盘突出，而造成误诊已屡见不鲜。其实，临床经验告诉我们，腰椎间盘突出症的诊断关键是症状与体征的独, 特表现。
1 ．发病年龄腰椎间盘突出症好发于青壮年，尤以30 一40 岁为多，如果超过5O 岁，甚至oo 岁，除了以往常有腰腿痛外，否则应十分谨慎。
2 ．痛的部位绝大多数的患者均有腰痛伴单侧或双侧下肢至小腿以下的放射痛、麻木，少数腰3 、4 突出患者为腰痛伴大腿前方放射痛。但如果仅腰痛无腿痛或仅伴臀部或大腿后方痛者，则多不属此症。相反，仅腿痛无腰痛，也可能是椎间盘突出症。然而，其他病变，如各种肿瘤、结核、炎症波及神经根也有腰腿痛，却不是椎间盘突出症。
3 ．痛的性质除了少数椎间盘破裂、髓核脱出或游离于椎管并有瘫痕粘连外，其腰腿痛可为持续性，但大多数患者是间歇性痛，因此，对持续性痛者应首先排除炎症、结核、肿瘤等。4 ．痛的程度多数患者的疼痛是可以忍受或口服消炎止痛药后可缓解的。对时间长达l 周以上，难以缓解的剧痛患者，诊断应小心谨慎，很可能不是腰椎间盘突出症。
5 ．痛的规律绝大多数患者的疼痛有规律性，活动时痛加重，静止时减轻；翻身、站立时痛加重，卧床时减轻；下午比上午痛，白天比晚间痛；咳嗽及大小便腹内压增加时痛加重；相反表现者，多

第三十三章腰部痛· 7 的

数不属此症。
6 ．痛的发作腰腿痛病史多较长，数周、数月或数年，反复发作，时重时轻，而对于长时间疼痛不减轻或是进行性加重的患者则应考虑其他疾病，特别是腰椎骨肿瘤。
7 ．腰椎外形及活动度多数表现为平腰或伴侧弯，以减轻椎间盘髓核挤压脊髓或神经根的张力，故腰椎活动时多以某一方向受限为主，如腰椎各个方向活动受限及疼痛者，则应考虑急性腰扭伤、腰椎结核、强直性脊柱炎、肿瘤等；如站立位腰椎有阶梯样凸陷畸形者，为峡部裂并滑脱。8 ．直腿抬高试验95 ％患者的直腿抬高试验阳性，但急性腰扭伤、强直性脊柱炎、腰能椎肿瘤、能骼关节和髓关节病变等也可阳性，因此，加强试验是区分真假根性坐骨神经痛的有效方法。相反，直腿抬高试验阴性则大多数不属此症，但腰3 、4 以上或轻度中央型或极外侧型或神经根长期受压萎缩或椎管腔宽大的中央型腰椎间盘突出症也可为阴性表现，应注意鉴别。
9 ．肌肉萎缩当神经根受压时间较长，可出现下肢局限性的肌肉萎缩，一般都与椎间盘突出的水平相对应，如腰3 、4 突出与股四头肌、腰4 、5 与伸姆长肌、巨大的中央型突出或脱出可致马尾神经损害引起小腿前外侧肌群萎缩及足下垂等。但如出现普遍性的肌肉萎缩，则不一定是椎间盘突出症。

二、影像检查的误区
随着cr 、M 班等影像学仪器的问世，不仅为腰椎间盘突出的诊断提供了直接的影像征，还可通过三维观察作出突出大小、类型、位置等的判断。这些优点使一些临床医生忽视或缺乏了解它的不足之处，而形成了影像学诊断与临床脱节的误区。
1 . X 线片由于X 线片不能直接提供影像征，而被误认为可以省略，其实并不然，X 线片可了解腰能椎有无骨性畸形（如能椎腰化或腰椎能化）、炎症、肿瘤等，以免除漏诊、误诊。2 ．脊髓造影由于目前的碘水造影剂毒副作用很小，行腰椎脊髓造影具有价廉、直观、观察范围广的优点，准确率达oo ％以上，但对椎管腔宽大、突出又较小的也可出现阴性表现。3 . CT 它为椎间盘突出的诊断提供了直接、详细的影像征，其准确率各家报道相差较大，一般为70 ％左右，假阳性假阴性并不少见，这与机器的性能、质量、扫描技术和阅片者的知识水平有关。常见的误区是，没有X 线照片，只做CT ，出现漏诊、误诊。
4 . Mm 对椎间盘突出的诊断准确率达卯％以上，但由于价钱昂贵而难于普及，有腰椎畸形者或机器质量欠佳者常影响准确率。

三、诊断的误区
1 ．椎间盘膨出不等于突出，膨出是椎间盘髓核及纤维环的张力、弹力开始退变，其结构仍正常，影像学表现为：椎间盘前方或后、外侧的均匀膨起，4O 岁开始出现，年纪越大越明显，可无临床症状，也不需任何处理，除非合并有椎管骨性狭窄或黄韧带肥厚、小关节增生，才会出现椎管狭窄症的临床表现。但有些在基层医院手术后仍有下腰痛的患者，复阅其Cr 片仅见椎间盘膨出，也没有根性坐骨神经痛的症状，手术效果差并不奇怪。因此，切勿把椎间盘膨出当突出手术治疗。2 ，突出与突出症椎间盘突出的病理改变为某一区域的纤维环部分或大部分破裂，健核突出。影像学表现为：椎间盘边缘某一位置像山峰状的突起，一般在间盘后缘最多见。如有相应的根性坐骨神经痛的症状体征，才能诊断为椎间盘突出症。提醒临床医生注意，不能把影像学的突出与笼统的腰腿痛症状主观地联系起来，诊断为椎间盘突出症。

710 · 第四篇常见病症的诊治

四、选择治疗方法的误区
1 ．保守治疗“一成不变”在没有手术条件的小医院、诊所或非手术科室，利用患者害怕手术的心理，极力宣传本单位某一保守治疗方法的效果，不顾患者疗效如何一用到底，" 50 年不变”。例如盲目长时间的大重量骨盆牵引，频繁反复的硬膜外（骸管）激素注射治疗，或反复多次的麻醉下推拿等，以致出现许多延误诊治或并发症的发生。其实，选择保守治疗的原则是：病史短，临床症状、体征和特殊影像学检查均较轻者试用，一旦治疗无效应及早放弃或改用其他治疗方法。2 ．介入治疗“一试就灵”目前较常用的介人治疗方法有2 种，经皮椎间盘穿刺旋切抽吸术和经皮椎间盘穿刺溶盘术（木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶注射）。前者的作用机制是通过椎间盘切割抽吸，后者通过溶解酶药物使髓核降解，从而达到降低椎间盘内压的目的。二者都具有创伤小、疗效满意（一般为70 % ）、住院时间短等优点。由于此法操作简单，且经济效果可观、患者易于接受等，在很多中小医院都可开展，故被一些人染上很浓的商业色彩。常见的错误是不严格选择病例，不作术前检查及准备，夸大治疗效果等。其实，介人治疗后引起神经或血管损伤、椎间盘炎，甚至髓核溶解引起过敏性休克并不罕见。因此，介人治疗应选好适应证，有明显临床症状体征的椎间盘突出症，经保守治疗无效，可试行“介人治疗”，也就是说，“介入治疗”是保守疗法与手术疗法之间的治疗手段。治疗得当，可收到良好效果，选择失误也会带来不良后果。切不可我行我素，自以为是。应当以科学态度正确认识并应用好介人疗法。
3 ．椎间盘手术“下乡”腰椎间盘手术“下乡”现象方兴未艾，是“喜”，还是“忧”? “喜”的是：说明脊柱手术水平在近几年中确实有了飞跃发展和提高，“下乡”手术既方便了患者，又可提高基层医院的医疗水平，这固然无可非议；“忧”的是：“下乡”变成了纯粹的商业化“下海”，仅凭CT 或MRI 影像学诊断依据，把无相应症状的椎间盘突出做了手术，或未经正规保守治疗即急匆匆做手术，把手术适应证任意扩大了，或在不具备腰椎间盘手术条件、设施的医院勉强进行手术，结果手术并发症屡屡发生，甚至医疗纠纷屡见不鲜，这是很值得注意的问题。
4 ．手术“万能”笔者经常听到一些中等或较大的医院在短短的3 一5 年内做了数百或上千例腰椎间盘突出症的手术，也常听到在这些医院就诊过的患者反映，手术医生讲，椎间盘突出如不行手术治疗会出现瘫痪。其实，某些行手术治疗的患者病史很短，又未做过保守治疗，虽然手术没有原则性错误，但是，如先行保守治疗也许大部分患者可免除“开刀”之痛苦，因此，手术“万能”的现象也很值得反思。
五、手术治疗的误区

1 ．不应做的做了手术① 常见只有影像学征象，而无相应的症状体征的做了椎间盘手术；② 初发患者，症状不重，又未保守治疗即做手术；③ 只有临床症状，影像学不典型做了椎间盘手术；④ 错误的诊断，例如腰骼部恶性肿瘤、转移癌、强直性脊柱炎或腰椎滑脱误诊为椎间盘突出者，行椎间盘手术时有发生，其效果不好属意料之中。
2 ．定位错误这是又一常见的错误，腰4 、5 做了腰5 、能，，凰做了腰3 ，甚至腰2 、3 并不少见，这可能无X 线平片或即使照了，由于12 肋畸形（过小）或腰椎能化、或能椎腰化，造成腰椎序列的判断错误。有人术前用照片定位或注射美蓝，大部分可能准确，但也可有错。
3 ．皮肤切口的大小有的说大些，易显露，有的说切口只3 Cm ，技术“高明”。切口的大小不应当成为手术技术高低的标志，但如切口小能满足手术需要，小比大好。但不应为小而小，而应根据实际需要，例如肥胖者，椎间盘突出巨大，合并椎管狭窄或游离脱出，切口宜大些。反之，椎间盘突

第三十三章腰部痛· 711

出一侧靠外，也不太大。年纪轻，又不肥胖可以切口小些，特别是腰5 能1 。
4 ．椎板切除应多少这也是经常听到的议论。年纪老的医生认为，全椎板切除，干净利落，清楚无误。青年医生认为，椎板切除很少，甚至不必切椎板，损伤小，脊柱稳定性好，复发也易“二进宫”。这些并非错误，关键是看手术的需要，如果椎间盘突出大，有粘连或合并椎管狭窄，椎板应多切，反之能少则少。
5 ．手术时间长短不论什么手术，能在短时间内完成应越短越好，但是不应为短而短，手术复杂，手术时间应长，手术简单、难度小，时间应短，反过来说，快的可以半小时，长的Zh 也应该。6 ．椎间盘切除多少合适这是不易回答的问题。理论上的“彻底”切除实际上无法做到。笔者认为有如以下几种情况。① 年纪轻，髓核水分多，术中见髓核为粗糊状，髓核切除难干净，应耐心、反复刮除、钳夹；② 中年人，髓核成熟成块，应把块状的髓核取出，再搔刮间隙；③ 年老髓核突出加骨质增生，间隙窄，只将突出椎间盘清除干净即可，因为椎间隙内容物甚少；④ 脱出或游离的髓核，将在椎管内的髓核清除，再将出口处残留纤维环及髓核切除即可。总之清除髓核要耐心、反复清扫，不可钳出一块大髓核组织即得意忘形，不再继续努力寻找及搔刮。
7 ．环钻、尖刀和深浅问题有人喜欢用环钻，干净利落，速度快。也有人主张用尖刀，安全保险，暴露小。如果显露范围大可用环钻，尖刀在显露小时安全，不易误伤神经组织，至于钻、切、钳多深，一定要头脑冷静、准确估计，一般不超过1 . scm 是安全的，否则误伤腹侧大血管后果难测。8 ，椎间盘融合或重建对伴有腰椎假性或真性滑脱不稳的椎间盘突出，有人主张作自体或异体骨、BAK 、TFC 等椎间盘植入融合，这是有益的；也有人主张作人工椎间盘植人，这是颇具争议和有待临床观察的项目，应慎重。
9 ．术后引流弊多利少，引流不引流都无错，但有硬脊膜破裂者最好不引流。
10 ．术后康复术后不宜过早下床活动，1 周后下床活动较合适，3 一4 周可自由行走，3 个月可参加工作或劳动，但应根据手术情况具体而定为佳。

第四节腰肌劳损

腰肌劳损分急性腰肌劳损与慢性腰肌劳损。
【 病因】
腰肌劳损多为急性腰扭伤后治疗不彻底所致的后遗症，也可因持续弯腰劳动引起肌肉、韧带撕裂和劳损所致。其病理发展过程为：开始的病变部位常常是在肌肉附着点、筋膜、骨膜、韧带等软组织。早期这些软组织仅有一般创伤性炎症反应，但到后期，因创伤或炎症的程度不同而形成不同程度的软组织粘连、纤维化或瘫痕化。这些纤维化、粘连或瘫痕化可刺激或压迫神经末梢和小的营养血管，造成局部新陈代谢障碍，从而又引起一系列继发性改变：① 紧张肌肉的持续牵拉，使两端肌肉附着处的软组织进一步发生劳损，加剧了前述软组织的病理改变；② 肌紧张所引起的神经冲动，可以和有病组织发出的疼痛神经冲动会聚在一起，使本来较轻的疼痛加重；③ 一组肌肉的紧张或痉挛，必将引起对应肌肉发生与其相适应的变化，以期达到补偿原发部位肌肉紧张引起的功能障碍和功能失调。
【 临床表现】
慢性间歇性或持续性腰肌周围酸痛，劳累时疼痛加重，休息后好转，疼痛不剧烈，但可持续数月甚至数年之久。一般找不到明显的压痛点。

712 · 第四篇常见病症的诊治

［诊断l
根据疼痛的特点及病史，诊断多不难确立，但应与骨质增生性疾病所致的慢性腰部疼痛相鉴别，一般通过拍X 光腰椎正侧位片及Cr 检查后便可确诊。如无条件时，亦可采用局部阻滞来鉴别，腰肌劳损者局部阻滞后立即见效，其他疾病者局部阻滞效果多不明显。
【 治疗】
1 ．局部痛点阻滞选取腰部压痛点，最好让患者自选。压痛点选准后，用亚甲蓝涂一标志点，碘酒固定。取20 耐注射器1 具，抽吸1 ％普鲁卡因液20d ，加人强地松龙液25mg 。压痛点常规消毒后，持注射器垂直向压痛点正中位刺入3 一4 cm 深，注人混合药液10 而，然后将注射针退至皮下，分别向压痛点上、下、左、右四个方向中心旁开1 一Zcm 刺入3 一5 cm 深，各注人2 . 5 血混合药液。注药后多可立即见效。一般每天一次，连续7d 为1 疗程。
2 ．硬膜外阻滞取压痛点相应椎间隙穿刺，穿刺成功指征明显后，注人0 . 8 ％一1 ％利多卡因10 而，加人地塞米松10mg 。隔日1 次，3 次为1 疗程。也可注人0 . 25 ％布比卡因10d ，加人利美松loomg ，隔日1 次，3 次为1 疗程，但患者必须住院治疗。
3 ．针灸疗法取三焦俞、肾俞、气海俞、小肠俞、膀胧俞、中普俞、承扶、殷门、委阳、合阳、飞扬等穴位针灸。每日1 次，巧d 为一疗程。
4 ．按摩亦称推拿，按摩对慢性腰肌劳损有特效。它不仅经济简便，而且疗效好，见效快，无副作用。经常按摩腰部还可防病治病。它的基本手法有分推、揉、按、拿、弹、叩、擦等。如能合理应用，往往可取得良好效果。
5 ．理疗腰肌劳损行理疗效果较好，尤其是热疗、电热疗、蜡热疗等有特效，理疗宜每天1 次，15d 为l 疗程。
6 ．卧床休息绝对卧硬板床休息也是治疗腰肌劳损的重要手段之一。所谓绝对，绝不是可有可无，而必须彻底卧床。卧床休息治疗腰肌劳损应以15d 以上为好。另外，对于任何腰部疾病患者，最好终生都使用硬板床。

第五节腰椎管狭窄症

［病因与分型l
腰椎椎管、神经根管及椎间孔变形或狭窄，引起相应临床症状者称为腰椎管狭窄症。vethiet 于1954 年首先报道腰椎管狭窄症，并认为此症是椎板、椎弓根和关节突增生肥大，致使椎管、神经根管狭窄，导致马尾神经或神经根受压，从而引起腰背痛等症状。目前，多数学者认为，构成椎管神经根管的任何结构，包括骨与结缔组织，由于先天发育不良、畸形、韧带肥厚及松弛，骨质增生、移位或脊柱外伤手术后，结缔组织突入椎管内等一切使椎管腔变窄，引起的马尾及神经根受压后腰背痛症状，均可称为椎管狭窄症。腰椎管狭窄症是引起腰背痛的常见病之一，其发病率仅次于腰椎间盘突出症。
椎管狭窄根据病因不同，又可将其分为原发性腰椎管狭窄及继发性腰椎管狭窄症。（一）原发性腰椎管狭窄
又称先天发育不良与畸形或特发性腰椎管狭窄。单纯由先天性骨发育异常及畸形引起的椎管狭窄症状者较为罕见。在发育异常基础上发生椎间盘或脊椎退变而产生症状者较为多见。（二）继发性腰椎管狭窄
又称后天性腰椎管狭窄．多由于椎间盘突出、椎体骨质增生以及关节退化变性或脊椎滑脱、外

第三十三章腰部痛· 713

伤性骨折脱位、畸形性骨炎、椎管内肿瘤、纤维瘤、血肿等引起。其中，最常见的是退行性椎管狭窄症，其主要病理表现有以下几项。
1 ．椎管壁各组织退变引起增生、肥厚，使管腔容积减少。早期，由于椎间盘退变，髓核脱水，而膨胀力减低，椎间隙变窄致使黄韧带及关节囊松弛，导致脊柱不稳，发生椎骨假性滑脱，引起椎管腔狭窄。晚期，可继发椎间纤维环向后膨出，后纵韧带肥厚、骨化，椎体后缘唇样增生隆起，后关节发生创伤性关节炎，关节囊肥厚，关节突增生并肥大，黄韧带肥厚，致使管腔容积减少。2 ．无菌性炎症对椎管腔的影响椎管壁软组织在退变过程中常伴发无菌性炎症，软组织水肿，神经根和鞘袖肿胀，使狭窄加重。
3 ．在退变过程中可发生上关节突与椎板的旋转移位。椎板上缘向前旋转可将硬膜囊压成楔形凹陷，加重狭窄。这可能是由于椎间隙变窄，椎管短缩，上关节突受上一脊椎的下关节的冲压所致。
正常腰椎椎管矢状径平均为巧～以上，横径在20 ～以上，以腰3 水平较小。中矢状径小于10 ～为绝对狭窄，中矢状径在10 一12 ～之间为相对狭窄，通常中矢状径小于13 ～时考虑是狭窄（也有认为15mln 以下均为狭窄的概念）。椎管狭窄根据发生原因不同可分为：① 主椎管狭窄；② 侧隐窝狭窄；③ 神经根管狭窄3 种。
正常脊椎运动对椎管腔的容积可产生影响。正常成人取腰前屈位时，椎间盘平面的椎管腔容积增大；取中立位时，椎间盘平面的椎管矢状径略小于椎体平面；取腰后伸位时，椎间盘平面的椎管腔容积小，若患者有椎管狭窄，此时可促使狭窄加重，引起腰腿痛症状。上述变化是由运动时椎间盘、椎间韧带及后关节囊等发生变形而引起的。
［临床表现】
1 ．腰腿痛长期多次反复的腰痛，有时可放射至下肢，除少数为先天性外，多发生在中年以上。一般先有腰痛，数年后出现腿痛。腿痛的放射性不典型，可不受咳嗽、打喷嚏、大便用力等增加腹压动作的影响。症状有单侧腰痛者较少，单纯腿痛者更少。安静时查体可无阳性体征，直腿抬高试验变为阴性。但相对椎管狭窄合并椎间盘突出者，其阳性率可达so ％以上。
2 ．间歇性跋行即当患者步行数百米后，出现一侧或双侧腰酸、腿痛、下肢麻木、无力、抽筋，并逐渐加重以至跋行，最后不能继续行走。当稍蹲坐休息数分钟后症状明显减轻或消失，又可继续行走。可将此临床表现总结为“步行难走一百米，骑车可行数十里”。此种玻行称为本病的特发性临床表现，与患者直立行走时，椎管内血管受压、神经缺血有关。而在骑车时人上身前倾，椎管因变位可不受压有关。
3 ．特殊症状极少部分患者可有下肢麻木、冷感、乏力，某些肌肉萎缩以及鞍区麻木、大小便失禁或尿急、排尿困难等症状。
【 诊断】
1 ．体格检查可发现腰部过伸动作引起下肢麻痛加重，但过伸试验时部分患者可无任何阳性体征，直腿抬高试验多为正常或稍受限。跟健反射可减弱或消失，健反射无变化，伸肌力减弱、感觉减退等，主诉多而体征少，也是腰椎管狭窄的又一特点。
2 . X 线检查X 线拍正、侧位片有助于腰椎管狭窄症的确诊。一般正位片表现为椎弓根粗大，椎弓短小，椎间关节大且向中线偏移，椎板间隙变窄，后关节间距变小（8 一12 ? ）。测横径小于加～。侧位片示后关节增生肥大呈球形，骨质致密，骨纹理紊乱。椎体后缘骨赞突起，突人椎管。由于上下关节突退变、损坏，失去正常的“挂钩”作用而引起腰椎“退行性脊椎滑脱”，可见上关节突前移，侧隐窝或椎间孔变窄变小，测矢状径在12 ～以下。X 光正位、侧位片检查，对椎管矢状径和横

714 · 第四篇常见病症的诊治

径的测量不能完全反映组织病变所造成的狭窄，因有时测量数据符合而临床患者却无症状。故X 光线平片数据不能代表椎管狭窄的实际情况，仅供临床参考。
3 . CT 、MRI 检查Cr 能较全面地显示椎管横断面的形态，可用游标尺测出矢状径小于12 ? （此种测量数值准确，临床参考价值高）。与X 线不同的是，Cr 测椎管矢状径小于ro ? ，作为诊断椎管狭窄的绝对标准。有时可见向后延伸的骨刺，椎管内脂肪被挤压移位，硬膜囊变形，椎板的上、下关节突肥大，或见到黄韧带肥厚（正常在5 ～以下），椎间盘突出压迫神经根，有时也可见到后纵韧带钙化灶等。
MRI 检查核磁共振断层扫描检查分辨诊断椎管狭窄及椎管其他病患的准确度更高。与cr 所不同的是，它显示的是椎管的矢状面形态，另外检查价格相对昂贵，只在有必要时检查。根据临床表现、发病年龄、疼痛特点、X 线平片检查结果、cr 及Ml 检查结果，便可确诊。但应与椎间盘突出症相鉴别，尤其是椎间盘脱出的患者，用X 光片检查有误诊为腰部肿瘤者，应引以为戒。
【 治疗】
通常首先采用非手术疗法，如加强腹直肌功能锻炼、理疗、按摩、卧床休息、腰部制动、骨盆牵引等。疼痛症状不能缓解时，采用神经阻滞、痛点封闭、小针刀疗法、针灸、电疗、药物治疗等。对病程长、症状重且经非手术治疗效果不佳及反复发作者，可行手术切除脊椎椎板开窗减压术。具体治疗步骤如下。
1 ．锻炼腹肌指导患者作仰卧起坐，增强腹肌肌力。在腹肌肌力增强后，可将腰椎控制在轻度屈曲位，这样一方面可增大椎管体积，促进静脉回流，改善马尾与神经根的血供，同时也缓解神经压迫症状，使下肢症状得以减轻。另一方面，可放松腰肌，加大腰能角，减轻下腰部与腰能部应力，从而减轻腰痛。本法对50 岁以下年龄、体质较好、不过于肥胖者，效果较好。对年老、体弱、多病、肥胖者及体质较差者难以施行。
2 ．理疗按摩可缓解腰部肌肉紧张度，松解神经根粘连，消肿化淤，减轻疼痛。但手法一定要正确。
3 ．腰部制动嘱患者由直立位缓慢前屈至症状缓解，在此位打石膏背心或按此位测量患者腰径制做钢架背心。目的是将腰椎被动控制在稍屈位，保持椎管处于最大容积。此法适用于经一般治疗无效或效果难以巩固，症状重或不能坚持腹肌锻炼的患者。
4 ．神经阻滞疗法多采用硬膜外腔神经阻滞及能管能神经阻滞，穿刺方法按常规进行。根据疼痛部位，应取相应脊椎间隙点穿刺。神经阻滞具有消炎止痛、利于椎管内静脉回流、扩大椎管容积、剥离椎管内粘连等作用。常用药物有：① 醋酸强的松龙50mg 加人1 ％普鲁卡因20d 注射；② 地塞米松10 一20 吨加人1 ％利多卡因20 时注射；③ 利美松3o 一印mg 加人0 . 25 ％布比卡因为d 注射；④ 康宁克通一A 40mg 加人0 . 15 ％地卡因20 时注射；⑤ 1 ％普鲁卡因10 一20 而，一次性注人，隔日1 次，rod 为1 疗程；（劲．5 ％一1 ％利多卡因10 ～巧而，一次性注完，隔日1 次，10d 为1 疗程；⑦ 0 . 25 ％布比卡因10 一15 耐，一次性注完，隔日1 次，10d 为1 疗程；⑧ 透明质酸酶150u 加人生理盐水ZOd ，一次性注射，隔日1 次，3 次为1 疗程；⑨ 维生素Bl : 6 的一12 田腮加人1 ％普鲁卡因15 d 内，一次性注射，隔日1 次，7 次为1 疗程；⑩ 维生素Bllo 一Zomg ，加人1 ％利多卡因15 耐内，一次性注射，隔日1 次，7 次为1 疗程。
注药方法在穿刺成功后，先注射3 一sd 局麻药为试验量，5 而n 无不良反应后，将剩余药量以患者能耐受的速度快速注人，以发挥最大的液体分解粘连的作用，也有人将此称液体刀疗法。5 ．局部痛点阻滞将适量的局麻药加糖皮质激素混合液注人压痛部位及上、下关节突及椎间

第三十三章腰部痛· 7 巧

孔等部位，以缓解疼痛为目的。
6 ．小针刀疗法对有明显韧带粘连的患者，或存有侧隐窝粘连的腰背痛患者，可在局麻下行小针刀分离。但应注意防止损伤神经根及血管。
7 ．针灸、电疗在治疗条件较差的地方可采用针灸、电疗、哈慈针治疗的方法。8 ．药物治疗可服用解热止痛药，如阿司匹林、止痛片、安定片以及中成药等。9 ．对确属非手术疗法治疗无效，影响工作及娱乐的特重患者，易选择手术治疗。附侧隐窝狭窄症
【 病因】
腰椎管侧隐窝狭窄症，是指椎管向侧方延伸的狭窄间隙嵌压脊神经根，造成脊神经根供血不足而出现缺血性的无菌性炎症反应，并发根性坐骨神经痛、腰背部痛等一系列临床体征。此病多发生在三叶形椎管的患者，亦称侧隐窝紧嵌症。
［临床表现］
l 右床表现与体征常与腰椎间盘突出症极为相似，故临床常按腰椎间盘突出症的治疗原则进行处理。因此，侧隐窝狭窄症的最后诊断常常是在腰椎间盘突出症患者的手术后才能作出。椎管侧隐窝又名神经根管。神经根管包括椎间孔的起始部至椎间孔人口前短小管道两部分。从椎管的整体看，侧隐窝是椎管两侧的延伸部分，是容纳神经根的通道。椎管侧隐窝的背顶部为黄韧带、小关节囊及关节软骨内缘和部分椎板，腹底侧为椎间盘和椎体后缘，外侧为椎弓根的内壁，在骨壁上为神经根沟，内侧为硬脊膜囊及硬膜外结缔组织，含血管丛和脂肪组织。
椎管侧隐窝背顶部结缔组织的增生性病变，如关节囊、黄韧带增厚、关节软骨增生、腹底侧椎间盘突出或椎体骨缘的骨唇增生，均可使椎管侧隐窝的容积减少。因此通过此处的神经根受到挤压，发生紧嵌症。
椎管侧隐窝狭窄症的主要临床表现有：① 中年以上，有腰椎退行性变；② 有长期腰腿痛史；③ 因劳累、外伤诱发较严重的腿痛，且沿腰5 能l 神经支配区放射；④ 进行性间歇性跋行，休息后症状缓解；⑤ 体格检查，轻者可无阳性体征，重者可见脊柱变平，有轻度侧凸，神经支配区感觉运动障碍，反射减退等。
【 诊断】
神经根嵌人侧隐窝，其最显著的症状为剧烈的放射性疼痛，虽然与腰椎间盘突出症相似，但常无神经学方面的改变，即使有也很小，这种患者的椎管横径、前后径都正常，X 线平片检查：可见小关节肥大，排列不对称，椎间隙狭窄。满意的X 光片可见椎弓根上切迹矢状径小于sn 价‘上关节突内移。Cr 扫描可显示三叶形椎管，侧隐窝小于或等于Zmm 多可确诊，2 一3mln 为可疑狭窄。同时可清楚地看到狭窄的原因。
【 治疗】
1 ．硬膜外间隙注射疗法对各种原因所致的侧隐窝狭窄均有效，每次注入镇痛液以10 一15d 为好，患肢向下，侧卧15 而n ，每周注射1 次，3 一4 次为1 疗程。经1 个疗程效果不明显者，可放弃治疗，考虑手术。
2 ．局部阻滞取侧卧位，患侧向上，选两棘突间旁开Zcm 处为穿刺点垂直进针，深度过横突间韧带，患者有放射痛，每点注药5 一7d 为宜，每周1 次，3 一4 次为1 疗程。
3 ．药物疗法口服或注射药：双抓灭痛25mg ，每日3 次口服，疼痛重时可用75 叱肌内注射，每日1 次。蔡普生（消痛灵）50mg ，每日3 次，口服酮磺舒0 . 25rng ，每日2 次。两种药物配合应用可

716 · 第四篇常见病症的诊治

增加本品血浆中的浓度，明显延长其血浆半衰期。镇痛新50mg ，必要时3 一4h 服用1 次。4 ．小针刀疗法如能熟练掌握侧隐窝神经根管走行的方向，熟练掌握小针刀技术，采用小针刀疗法多可替代手术治疗。
5 ．其他疗法可用针灸、电疗、经皮骨牵引、适度的按摩也可得到良好的效果。

第六节腰椎滑脱症

【 病因】
腰椎弓上下关节突之间称为峡部。椎弓峡部骨质连续性中断称为峡部不连或峡部裂。双侧峡部不连称为椎弓崩裂。相邻腰椎间慢性脱位称腰椎滑脱，引起慢性腰痛、腿痛症状称为腰椎滑脱症。
腰椎滑脱症在临床上有真假滑脱之分。一种是由于椎弓峡部不连，使椎体向前方或侧方移位；一种是由于小关节退变，未损及椎弓的滑脱，又称假性滑脱。本症多发于中年以上女性，女性比男性多5 一6 倍，以凰＿5 滑脱最多见。峡部不连滑脱，多在20 一30 岁出现症状。其出现滑脱的原因多为：人体在站立时，第5 腰椎与能骨之间向前呈孙。角，正常每一椎骨的椎体借椎间盘及上、下2 对关节突关节与相邻椎骨相连，在腰椎关节突关节的排列为半额状位及矢状位，其横切面近似弧状，对屈、伸、侧屈及旋转均较灵活，且能防止前移，腰能关节虽剪力较大，但椎骨关节突相互交锁，第5 腰椎横突又有强大的骼腰韧带，故在正常情况下不宜滑脱。但先天性峡部发育障碍、外伤、退变，使关节突失去功能，不能防止椎体前移，即引起腰椎滑脱。
【 临床表现1
1 ．中年以上女性，腰能部、臀部及股部疼痛，牵涉痛伴有沉重、麻木，或20 一30 岁缓慢出现下腰痛，同时有腿痛，疼痛多为间歇性，有时为持续性，一般能从事简单轻微劳动。站立、行走、腰部变动体位、过度运动或负重时加重，稍休息后症状减轻或消失。
2 ．下肢放射痛及麻木，可双侧或单侧出现。
3 ．腰椎前凸增加，臀部后凸，重者腰骼部出现皱褶。
4 ．腰椎活动受限，伴有椎间盘突出时，直腿抬高试验阳性。膝反射、跟健反射减弱或消失。5 ．触诊时真性滑脱上一个棘突前移，局部有台阶感，棘突压痛，如压迫马尾可产生胭绳肌、股后肌紧张。
6 ．重者鞍区麻木，大小便失禁，下肢肌肉软弱、麻痹、甚至发生不全瘫痪。
【 诊断l
1 . X 线平片① 正位片滑脱椎体高度降低，倾斜下滑，下缘模糊，密度增高，与两侧横突及能椎阴影重叠，其形状如倒悬的钢盔。② 侧位片：有so ％在上、下关节突间可见到由后向前下的裂隙，椎体前移，其滑脱程度测量：将骸骨上关节面纵切分为4 等份：
工度：滑脱不超过1 / 4 者；11 度：滑脱在1 / 4 一2 / 4 者之间；111 度：滑脱在2 / 4 一3 / 4 者之间；W 度：滑脱大于3 / 4 。
假性滑脱者，可见有退行性改变，腰5 上关节突增生，将腰4 下关节突包围，有时可以达到3O ”。椎间隙变窄，软骨板硬化。③ 斜位片：左、右后斜行35 ”一45 。位X 光片显示，其椎弓及附件投影似“猎狗”形。狗耳为上关节突，狗嘴为同侧横突，狗眼为椎弓根断面，颈为峡部，前足为关节下突，狗体为椎板，后腿为对侧下关节突，狗尾为对侧横突，峡部断裂，可见“狗”戴项链，“狗头”与体分离。2 . Cr 检查可见有滑脱，椎弓峡部有裂隙。

第三十三章腰部痛· 717

3 . MRI 检查对有合并纤维环破裂及滑脱的诊断更有意义。
【 鉴别诊断】
一般根据临床体征及X 线平片观察，脊椎滑脱的诊断多不难确立。
1 ．椎间盘突出症部分可同时存在，疼痛较重，体格检查直腿抬高试验阳性。
2 ．小关节紊乱疼痛向骼部及大腿后部放射。x 线平片有鉴别意义。
【 治疗】
1 ．阻滞疗法多用于疼痛较重的患者。取俯卧位，在腰椎滑脱之棘突旁开l 一2 em 处垂直进针，深度达椎板，注人镇痛液7 一巧而，每7 dl 次，3 一4 次为1 疗程。同时注意在运动或劳作时用腰围护腰。
2 ．药物疗法消炎痛每次25mg ，每日3 次，饭后服。伸筋丹每次6 . 09 ，每日2 次，可加服常规药维生素Bl 、维生素c 。
3 ．手法复位只适用于年幼患者。局部阻滞后使患者平卧，腰部悬空，双俄、双膝屈曲好位。4 ．手术疗法对于严重腰椎滑脱患者，影响日常生活者，可行部分椎弓根切除或椎体融合术，或槽式钢板固定复位术。

第七节坐骨神经痛

【 病因】
坐骨神经痛病因现尚未完全清楚，是由复杂病因所致的沿坐骨神经分布区的疼痛综合征。一般病因肯定的（如肿瘤、外伤）坐骨神经损伤并有其他神经系统破坏性症候的神经根性痛、灼性神经痛不包括在坐骨神经痛的范围之内。坐骨神经痛系指以刺激性原因引起的痛疼为主，无严重神经系统破坏性症候。
坐骨神经因原发性或继发性侵害所发生的，沿着其神经传导通路及分布区域放散的疼痛病症，称之为坐骨神经痛。本病发病率很高，多呈慢性经过，但严重影响工作和生活，危害人民健康，因此必须早期诊断和治疗。
关于坐骨神经痛的病因通常有3 种说法：
1 ．坐骨神经的机械性压迫或外伤坐骨神经是人体内最长的单一神经，因此容易受压迫或受外伤。坐骨神经由腰4 _ 5 ，能，_ 3 脊神经纤维构成，经股骨大转子与坐骨结节之间、臀大肌下缘，走行于天腿后面，其分支分布于深层、肌肉、关节等处。机械性压迫约占坐骨神经痛的卯％。压迫坐骨神经的因素有：椎间盘突出、黄韧带肥厚、脊椎前移症（第5 腰椎在第1 能椎上前方移位的腰椎能化多见）、马尾附近的肿瘤、脊椎炎（涉及到椎间孔的关节炎）、恶性肿瘤向脊椎的转移、梨状肌、腰大肌、臀大肌大腿筋膜张肌的持续性痉挛、筋膜炎、结缔组织炎等。外伤主要原因有：取异常体位后剧烈运动，也包括其他的外伤。
2 ．中毒性、代谢性、感染性神经炎神经炎的常见因素有铅中毒和乙醇中毒，糖尿病和维生素Bl 缺乏症等代谢障碍性疾病，病毒感染或梅毒感染等。这些因素引起坐骨神经痛时，可疑为神经炎。除此之外，还有循环功能不全所致者。在神经炎体征中，沿着神经走行有压痛是坐骨神经痛的一个特点。
3 ．由其他疾病波及到坐骨神经的牵涉痛肛门周围疾病所致的刺激，沿着自主神经传导，然后投射到脊髓，影响坐骨神经的情况较多。有时，能关节炎和腰能关节炎也可引起坐骨神经痛。

718 · 第四篇常见病症的诊治

【 临床表现】
可根据疼痛性质和发病形式、发病原因不同而有多种多样的表现，有钝痛到电击样的各种疼痛。在多数情况下，腰部疼痛较弱，而在大腿和小腿部位疼痛更剧烈。疼痛为持续性，也有时呈发作性加剧。在作直腿抬高试验时，疼痛必然增强。如果坐骨神经痛的原因是神经的受压，那么在咳嗽、打喷嚏、用劲排大便时疼痛加剧。相反，在休息时或安静状态下疼痛减轻。除受害神经部位有疼痛之外，还有下肢的不同部位有酸痛等感觉异常。检查时，跟键反射消失或减弱，膝反射减弱或消失。
［诊断］
一般根据病史、体征、神经反射及辅助检查均不难确诊。
1 ．病史搞清发病时间和病程、疼痛发生的诱因、疼痛的部位与性质、影响疼痛的因素，是初步诊断的基础。
2 ．体征和既往史尤其要注意既往有无腰部肿瘤、结核、糖尿病等既往史，以免出现漏诊误诊。
3 ．体格检查步态、姿势、脊柱活动及肌张力、压痛点。尤其要注意坐骨神经痛源点有无压痛，并行左、右侧对照，疼痛一般沿坐骨神经行走向足部放射。
4 ．神经反射试验检查膝反射、跟健反射、肠阳卿e 试验、P 吐dck 试验等均呈阳性。一般膝反射减弱，LaS 仪担e 试验阳性，尤以后者作为主要诊断依据。
5 . X 线摄片一般在有必要鉴别诊断时拍片，依此鉴别，搞清病因和确诊。
临床上坐骨神经痛的诊断并不太困难，问题是要搞清导致疼痛的主要病因，特别是脊髓肿瘤等导致下肢痛的其他原因，所以，应特别提高警惕，以免延误患者行手术治疗。
【 治疗】
发现原因和根据病因进行治疗，是施行正确治疗的根本。因此，治疗前必须明确诊断。1 ．腰大肌间沟阻滞这种方法是很安全且有效易行的常用治疗方法。单次法适合门诊患者，连续法则适合于住院患者。单次法在门诊应用方便，是因为不影响对侧下肢。做完治疗Zh 左右就能回家。一般8 一10 次为1 个疗程，最好是每天1 次。如果在第1 个疗程后效果不显著时，休息1 一2 周再行第2 疗程，这样一般均能取得较好疗效。阻滞药物宜选用1 ％利多卡因和0 . 125 ％地卡因混合液20 耐为佳，亦可选用0 . 2 ％布比卡因20 耐，其作用时间较长，必要时也可在混合麻药2o 而中加人地塞米松5 一10mg 。据笔者体会，腰大肌肌间沟阻滞可作为治疗坐骨神经痛的首选方法（具体操作方法见本书第十九章）。
2 ．腰部硬膜外阻滞常规皮肤消毒，铺无菌巾，一般取腰4 一5 脊椎间隙，持18 号硬膜外针穿刺，硬膜外间隙穿刺成功指征明显后，传统的注药为1 ％普鲁卡因巧一20 耐加人醋酸强地松龙混悬液25 ? SOmg ，一次注人。隔日1 次，3 次为1 疗程。现代的注药为。．8 ％一1 ％利多卡因10 一15d 加人氟美松巧毗，一次注人。隔日1 次，3 次为1 疗程。门诊治疗一般需观察Zh 后回家卧床休息。住院患者目前提倡硬膜外间隙连续置管法，用药种类及用量、注射时间同上。
3 ．局部麻醉药浸润在坐骨神经支配区域内，取若干个压痛点，如腰部、臀部、胫骨侧区等。先以腰部痛点为第1 注射区，首次向压痛点内注人1 ％普鲁卡因局麻药液20 一3O 耐，每天1 次，7d 为1 疗程。臀部取环跳穴部位，持10 。m 长7 号长针头穿刺，注人1 ％普鲁卡因10 一20d 。胫骨侧区取胫骨中段外侧缘持7 号3 . scm 短针头进针，注人1 ％普鲁卡因5 一10 间，每天1 次，7d 为1 疗程。此3 处注药，先以1 处开始，再注射第2 处，继之注射第3 处，一般疗程需3 周。4 ．镇痛药的应用行腰大肌肌间沟阻滞时一般不需服用，但尚未开始这种疗法或因其他原因

第三十三章腰部痛· 719

难以控制疼痛者可服用解热性镇痛药。
5 ．其他理疗、温热、按摩推拿、针灸，使用紧身衣来限制腰部运动，安静卧于硬板床上休息，服用适量维生素B , ，镇静药如安定片睡前适量服用，对本病的治疗都有所帮助。

第八节腰背肌筋膜疼痛综合征

【 病因】
本病的主要病因是因第3 腰椎横突前后扁平，薄而长，伸向后外方。第1 一3 横突逐渐增长，以第3 腰椎横突最长。第3 腰椎又是腰椎生理前凸最高点，也是腰椎前屈、后伸、左右侧弯和旋转的活动枢纽。再之，横突上附着韧带肌肉较多，如横突间有韧带，在顶端附着有腰方肌、横突间肌、横突棘肌、多裂肌、能棘肌、腰肌筋膜深层；横突前方有跳脊神经前支通过；后方有腰；_ 3 脊神经后支穿过肌筋膜行于横突背侧。
由于解剖特点，所以腰背肌筋膜炎常发生在第3 腰椎横突处，有人将其称为第3 腰推横突综合征。以青壮年多发，多发生于负重情况下突然扭转腰部，发生牵拉应力而导致损伤，也有因反复轻微的损伤积累而致者，又可因日久失治后而造成慢性腰痛。部分患者可因突然弯腰，动作不协调而引起部分肌纤维断裂或深筋膜撕裂而造成局部炎症、粘连或肌病。
【 l 右床表现］
1 ．病史有急性损伤或长期习惯性姿势不良及长时间的超负荷劳动史。
2 ．症状患者经常叙述持久弯腰或负重后即可发生腰部酸痛难忍。也有叙述在工作时并无明显痛感，而在夜深时可因腰痛而醒。多愿采取侧卧位，这样疼痛可稍减轻。当腰背筋膜在急性扭伤时，疼痛可能很剧烈，以致日常活动都会感到困难。转为慢性腰痛后，有部分患者不仅叙述腰痛，而有时还会有腹胀、尿急、尿频、月经不正常、白带增多等症状，应认真做好鉴别诊断。一侧或两侧腰部酸胀、疼痛、乏力，经休息后可好转，劳动后或受寒、潮湿及天气变化，腰部症状加重。重者疼痛呈持续性，可扩散至臀部、大腿及内收肌处，个别患者可涉及小腿，前弯腰和对侧侧弯腰疼痛加重。3 ．腰3 横突尖部压痛明显，可触及硬的激痛性筋结或束。有时臀上皮神经可有压痛。4 ．内收肌可有痉挛，主动及被动镜外展受限。
5 ．多数药物治疗效果不佳且易反复发作。
6 ．直腿抬高试验为阳性。
【 诊断】
1 ．有典型的病史与体征。
2 ．影像学① x 线平片常显示腰椎横突过长，远端边缘部有钙化阴影，或显示两侧横突不对称；② cT 、MRI 检查：一般可不做，在此病诊断中有价值，必要时作。
【 鉴别诊断】
一般通过临床体征及X 线平片显示，确诊本病多不困难。但需要与下述疾病进行鉴别诊断。1 ．腰椎间盘突出症直腿抬高试验阳性，有放射痛，棘旁压痛，Cr 或MRI 摄片可见有椎间盘突出影像。
2 ．腰椎结核有低热、贫血、盗汗、消瘦及食欲减退等表现，血沉增快，X 线平片可见骨质破坏。
3 ．肾周围脓肿腰痛伴有发热，白细胞计数增高，肾区叩击痛。

720 · 第四篇常见病症的诊治

【 治疗】
1 ．阻滞疗法是目前较好的诊断和治疗方法。取镇痛液10 一巧司（利多卡因浓度可稀释至0 . 5 % ，布比卡因浓度可稀释至0 ．巧％）。取俯卧位，术者左手拇指指腹由骼棘肌外侧压向第3 腰椎横突尖部，右手持注射器距左手拇指尖0 . 5 cm 处，针尖与皮肤呈ooo 角斜向内侧刺人，针尖达横突时回抽无血，注人药液4 一5 耐，注药准确，患者可感到疼痛向臀部放射。将针退至皮下垂直刺入至有韧感，证明针尖抵达横突尖端，可将针再进深0 . scm ，边注药边退针，将剩余药液注人。注药准确，患者感到疼痛向大腿内侧放射。
2 ．小针刀疗法对病史较长且反复发作者，或行阻滞疗法效果不显笔者，行小针刀疗法效果较好。其方法多在行阻滞疗法后，拔针时皮肤局部浸润，左手拇指指腹由能棘肌外侧压向第3 腰椎横突，右手持刀，在皮丘处刀口线同能棘肌平行刺人，当小针刀达横突尖端骨面行横行剥离松解，感觉肌肉和骨尖之间有松动感，出针刀。一般一次即可完全治愈，如尚存有余痛，sd 后再重复1 次。行针刀时应注意针刀不离骨面，以免引起并发症。
3 ，药物治疗一般口服药物效果多不佳。外用药可选用风湿膏、风痛灵膏贴敷局部，正红花油局部涂抹按摩局部至发热等治疗。
4 ．其他疗法推拿疗法、物理疗法，可舒筋活血，解除痉挛及疼痛。

第九节腰痛的鉴别诊断

晚丽s 曾例举158 种引起腰腿痛的因素，强调诊断时要多方面考虑，可见其腰部疼痛的鉴别诊断极为重要。为了避免按症状分类中同一疾病的前后重复，本节将根据脊柱本身疾病、椎管疾病、椎旁软组织疾病、能骼关节疾病及内脏反射性疾病的分类叙述。
一、脊柱疾病
（一）骨发育异常
1 ．腰能椎隐裂第1 能椎及第5 腰椎椎弓不愈合，是脊柱腰骸部最常见的先天性异常。腰能裂的发生率各家统计数字不一，乳uthwo 汕（1950 ）等在550 例无症状的腰部X 线片中发现18 . 6 ％存有隐裂，Grow ( 1959 ）等发现有35 . 7 ％。郭世纹（1959 ）曾观察喇刃例能骨标本，发现能，、能：隐裂者占28 . 7 % o
一般隐裂不会导致腰痛，但隐裂重者由于局部构造弱，容易引起劳损而产生慢性腰痛，能裂伴游离棘突者在弯腰时棘突可刺激硬脊膜造成腰痛。肠ttrich ( 1939 ）认为隐裂处硬脊膜表面的纤维脂肪团可压迫硬膜及神经根产生腰痛，并可使膝跟反射减低或消失，如纤维膜与硬膜或神经根产生粘连，则可引起向下的放射痛。Gi 且espe ( l 949 ）统计在500 例椎板切除者中，有隐裂者占18 . 2 % ，而在无腰背痛的患者中仅占4 . 8 ％。史可任（1950 ）报道46 例隐性脊椎裂，巧例出现坐骨神经痛，手术证实有8 例合并椎间盘突出，突出水平在上一个间隙。提示隐性脊椎裂患者易发生椎间盘突出。因此，临床对有隐性脊椎裂而伴有明显坐骨神经痛者，应仔细分析隐裂的性质，分析其症状与体征，如有明显的神经根定位征，应考虑有椎间盘突出的可能。
2 ．关节突异常腰椎间小关节面呈半弧状，下关节突的关节面向前外，呈圆凸状；上关节突的关节面向后内，呈弧凹形，以适应腰椎的转动。关节间隙的方向，随个体及腰椎序数而不同，其上位者与矢状径呈向后300 的开放角，下位则达500 一肥甚至呈冠状。腰5 、能，两侧小关节不对称，曾被认为是促成腰能部痛的原因之一，理由是关节的不对称，造成腰能间活动的不协调，容易导致关节、

第三十三章腰部痛· 721

韧带、肌肉的慢性劳损，产生损伤性关节炎及椎间盘的损伤。X 线可显示关节突有不同程度的密度增加。史可任（1959 ）报道在85 例中有29 例不对称，10 例有坐骨神经痛，5 例手术者均在上一个椎间盘有突出。由于腰能部引起疼痛的病因甚多，小关节不对称的发生率又高。关节面的角度范围广等因素，临床难以分辨哪些症状是由关节突畸形所引起的。除能，上关节突发育不良，产生腰椎滑脱较肯定的可以出现症状外，因小关节异常导致严重腰腿痛的机会不多，即使有也是腰能劳损症状。并有典型的坐骨神经痛症状，又有定位性的神经功能障碍，应视为椎间盘突出症，而不单是小关节畸形。
3 ．移行椎脊柱分为颈、胸、腰、舰尾5 段，各段相邻处的椎骨有时具有另一段的特征称为移行椎。移行椎在腰能处表现为腰椎能化或能椎腰化，实际上两者有时难以分清，故笔者认为称为移行椎为好。腰能部移行椎的出现率非常高，韩连斗（1 肠2 ）统计在2 ( X ）副骨骼中有16 副移行椎，占18 % ，其中对称者5 % ，不对称者3 ％。RUn 罗（1954 ）在就业前查体的4 654 份x 线片中统计其出现率为6 . 8 ％。移行椎曾被认为是产生腰能部疼痛的原因之一，文献上有各种假说。① 腰5 神经根在狭窄的椎间孔中受到牵拉和压迫，此点已为JUnghan 通过解剖来否定；② 肥大的横突与骼骨间空隙小，对附近筋膜结缔组织产生刺激或压迫（形ch 扣d 病）；③ 肥大的横突与能骨翼部摩擦，产生滑囊及滑囊炎。有疼痛者切除此肥大横突可使疼痛缓解。肥大的横突与能骨形成假关节者，因关节间软骨薄易受摩擦而产生关节炎；④ 肥大的横突与骼骨形成假关节，增生的关节边缘刺激自其前方走行的腰4 或腰5 神经根。
神中（1975 ）曾对尸体骨骼、不明原因的腰背痛患者及健康成人的X 线片作了对照分析，发现3 组之间并无明显差异，证明移行椎引起腰痛的可能性并不大。但由于腰背痛患者组一侧横突与能骨形成假关节者比率高，故认为此种不对称形式可能导致腰痛。史可任（1959 ）在141 例腰腿痛患者的X 线片中，发现移行椎51 例，竟高达1 乃以上，也有的认为腰化或舰化两侧不对称者，可引起腰部运动不协调而导致慢性腰痛。
因移行椎产生的腰痛与骨关节炎近似。疼痛在劳动后加重，休息后减轻，腰痛以向某一方向活动可加重。痛时可有腰纸间肌肉强直，腰椎不侧凸，疼痛不放射到小腿。这些体征可与其他数种腰部疼痛性疾病相鉴别。
在临床上移行椎产生的腰痛不致与椎间盘突出症的腰腿痛相混，但因移行椎的上一个椎间盘应力集中，易退变，致椎间盘突出发病率高，这样就可有小腿放射痛。且有时在腰化的能l 与能间可有类似退变的椎间盘间隙，并有人报道能1 、2 间椎间盘突出的病例。因而当出现典型的椎间盘突出症时，应主要靠临床症状、体征考虑，移行椎本身并不是一个重要的鉴别因素。
4 ．钩状棘突钩状棘突也称铡刀棘，棘突长而向后下弯曲，多见于具有第1 能椎隐裂的第5 腰椎棘突，少见于无隐裂者。当伸腰时棘突尖部可以撞击骸骨椎板或椎板间的黄韧带及纤维膜，产生炎症反应，使黄韧带及纤维膜与硬脊膜或神经根发生粘连，出现下肢放射痛。曾有报道椎间盘术后因钩状棘突未切除仍有腰腿痛，而被迫再次手术切除治愈者。本症虽具有腰痛并有时有下肢放射痛，但有较明显的局部压痛，前屈腰时痛轻，伸腰时局部痛重。X 线片可明确诊断。
（二）慢性损伤性疾病
1 ．椎弓崩裂与崩裂性滑脱椎弓崩裂（。卯ndyolsis ）指椎弓峡部缺损或断裂。崩裂性滑脱( s 脚ndylolisthes 招）又称真性滑脱，系指在崩裂的基础上产生滑脱，以区别因退变而产生的滑脱（假性滑脱）。
椎弓崩裂多为双侧性，但也可发生于一侧，其出现率一般占成人的5 ％左右。但各民族的发病率不一，中国人的发病率为9 % ，由x 线片诊断的为5 . 4 ％。椎弓崩裂的原因目前认为是在先天结

722 · 第四篇常见病症的诊治

构薄弱的基础上，受到特殊异常力的作用而产生的一种疲劳骨折。约7O ％侵及腰5 椎弓，23 ％侵及腰4 椎弓，8 ％的患者有2 个以上椎弓受侵。崩裂多数在幼年时产生，但往往中年以后才出现症状，少数在青壮年时产生。症状产生的机制：许多具有椎弓崩裂的患者不出现症状，只是在体格检查或因其他性质的腰痛做X 线摄片时发现，但由于峡部紊乱和不稳以及椎体滑脱的牵拉，可产生不同程度的腰痛或腰痛并腿痛。至少有2 种情况可影响神经产生症状：① 峡部断裂处由于瘫痕和纤维组织的增生或两断端间的牵拉刺激了从其下方经过的神经根，即腰5 椎弓崩裂影响腰5 神经根。由于断裂处的扭转和两侧的不对称，两侧的症状可轻重不一。② 椎体前滑使椎管发生折曲，下一椎体的后上缘向椎管内突起，可向后方压迫硬脊膜及马尾神经，造成崩裂平面以下的一对以上的神经根受损，如腰5 椎体滑脱可影响能，以下的马尾神经。另外，椎体不稳和椎弓后半游离也可对周围韧带产生不正常牵拉。部分患者可在同间隙或相邻间隙伴有椎间盘突出，出现单侧坐骨神经痛，其症状来自椎间盘损伤。但h 而nda ( 1959 ）认为合并椎间盘突出者不常见。
临床症状及体征：患者可有长期慢性腰痛，劳累后重，休息后轻，但不完全缓解。偶有一侧或两侧单条神经根痛出现，极少数重者可有马尾神经受压，产生下肢无力、感觉改变和大小便障碍等症状。
下腰段有前突增加或保护性强直，有滑脱或前突重者腰能交界处可出现典型的小凹，症状重者腰椎活动范围可受限。直腿抬高试验可有一侧或两侧受影响，但较椎间盘突出者疼痛轻。有马尾神经受压者，可有不同程度的下肢感觉运动障碍。
x 线检查：无滑脱者正位片可见腰5 椎弓及棘突上翘，侧位有时可出现峡部裂隙。主要是在斜位片上可见峡部断裂的类型。滑脱者可见上一椎体后缘在下一椎体上面向前滑，常用的测量方法为Mye 汕ngw 度分法。也有将受侵的下一个椎体平面分为100 份，按百分计算其程度的，即前滑距离A 比下一个椎体上缘矢状径B ( A / B x 100 % ）。
椎管造影可见滑脱处呈斜坡样改变。
椎弓崩裂及崩裂滑脱病与椎间盘突出症，通过临床及X 线检查，两者不难鉴别。椎弓崩裂及椎弓崩裂并腰椎滑脱者病程一般较长，平时无明显加重或缓解期，对神经根的影响不如椎间盘突出明显，且常涉及两侧或一侧轻。劳累后疼痛加重，休息后腰部疼痛减轻。
有的椎弓崩裂患者可同时并有椎间盘突出，突出可在同一平面或上一平面，反价祖e 等（l 卯4 ）报道了巧例滑脱伴椎间盘突出者，男13 例，女2 例，其中n 例与滑脱平面相同，4 例高于滑脱平面。其特点是有明显的单条神经根受压症状。反丽ne 等认为此种症状与滑脱关系小，与椎间盘突出关系大。一般认为具有此种状态时，可借造影或CT 进一步确定。但应注意Cr 切层厚时，可将椎间盘与滑脱骨切在同层次而误诊为椎间盘膨出或侧隐窝狭窄。注意椎间盘突出多压迫下一条神经根，而崩裂则多侵及同一神经根的特点。
2 ．硬膜外血肿在腰部或脊柱外伤后，硬膜外血肿形成，压迫神经可出现坐骨神经痛的症状，而误诊为腰椎间盘突出症。D 即翻五，和CaSS ( l 盯3 ）报道2 例术前诊断腰椎间盘突出症。手术中发现硬膜外局限性血肿。追询病史1 例有外伤史，1 例为抗凝治疗后。术后2 例效果良好。但提示临床应详细询问病史，避免出现误诊误治。
（三）炎症性疾病
1 ．硬膜外脓肿硬膜外脓肿可由椎体化脓感染而来，亦可原发自硬膜外间隙组织的感染。硬膜外脓肿除可有高热及感染中毒症状外，常早期压迫脊髓或马尾而截瘫，局部深压痛及叩击痛明显，硬膜外穿刺可有脓液。一般与其他腰部疼痛性疾病不难鉴别。
有少数慢性硬膜外脓肿在无先驱症状情况下，先出现坐骨神经痛，但仍很快出现感染征象。

第三十三章腰部痛· 723

K 况n 一Cohen ( 1 % 7 ）报道4 例硬膜外脓肿，临床征象甚似椎间盘突出症。笔者认为如患者有坐骨神经痛症状，但有不明原因的发热，亦未发现有病理性改变，或有感染史，或有糖尿病时，应考虑有硬膜外脓肿的可能。
2 ．腰椎结核腰痛是骨关节结核的常见症状之一，部分低位的腰椎结核还可产生腿痛。结核杆菌经血流侵人椎体后，可先在椎体中』 自或边缘开始破坏椎体，已破坏的椎体被压缩骨折，其周围形成寒性脓肿。脓肿向椎管侵人可压迫脊髓或马尾。此类结核往往在出现腿痛之前已长期有结核的中毒症状及腰痛和腰肌强直，甚至已出现腰大肌（骼窝）脓肿，易与腰椎间盘突出症鉴别。但少数结核灶先发生在椎体后缘者，病灶可在椎间盘边缘，局部干酪性组织后突，压迫神经根产生根性神经痛成为主要症状，又因腰椎原有生理前凸畸形，以致临床症状很似椎间盘突出症。腰椎结核的特征：患者可有全身结核中毒症状，常有较长期的腰部钝痛，休息稍好，但无完全缓解的间歇期而呈持续加重。可有低热。下肢痛可因病灶部位而不同，腰5 能1 处结核也可刺激腰5 能，神经根支配区痛，痛可一侧或两侧。
检查可见腰部保护性强直，所有活动受限，活动时疼痛加重。晚期骨被楔形压缩时可出现后凸畸形。骼凹部或腰三角处能扣及寒性脓肿。可有区域性感染、运动障碍、健反射改变及肌萎缩，但极少只影响一条神经根。化验检查血沉增块。
x 线片示：椎体相邻缘破坏，椎间隙变狭。腰大肌影增宽或边缘不清。Cr 更可显示椎体破坏及死骨。
多数腰椎结核，通过病史询问及临床检查，结合X 线片及CT 提示情况特别是椎旁脓肿影，不难与椎间盘突出症鉴别。即使极少数脓肿先压迫一条神经根者，也可表现渐发的持续腰痛，无间歇期，有中毒症状等而想到结核病，鉴别困难者应多次摄X 线片随访。
3 ．强直性脊柱炎强直性脊柱炎发病早期常先侵及能骼关节及下腰椎小关节，然后向上发展。本病早期即可产生腰腿痛，有些症状与椎间盘突出症类似，应做鉴别。
本症发病年龄系在15 岁以后，以16 ? 25 岁间发病率最高，30 岁以后发病者少见。男多于女，男女之比约为ro 一14 : 1 ，病因不明。类风湿因子阳性者在10 ％以下，较类风湿性关节炎有更明显的遗传性，扭达一B27 阳性。但有的四胶关节可合并有类风湿关节炎，可在此病之前发作，病变先侵及滑膜、关节囊及周围韧带，产生增殖、钙化及骨化。患者诉下腰痛或两臀部痛，腰部僵硬不能久坐，活动后重，休息后轻，但不能缓解，能骼关节或下腰处有压痛，下腰部强直，各方活动受限，双侧4 字试验可为阳性。由于椎间孔组织的增生钙化，位于其中的神经根可受压。椎间孔越向下越粗，因此下位神经根受压产生症状的机会多。神经功能障碍可为一侧或两侧。病情发展，脊柱强直可以逐渐向上，使患者感到呼吸困难，10 ％的患者有虹膜炎。
X 线可见侵及的能骼关节初期可变宽，边缘呈锯齿状，软骨下骨质有硬化，以后关节面模糊，关节间隙狭窄直到完全融合。椎骨椎间小关节也可发生类似变化。椎间纤维环、前后纵韧带也可钙化和骨化，最后脊柱强直。so ％患者血沉可以增快，如前述有10 ％的类风湿因子阳性。在能骼关节已有明显X 线改变或腰椎已有竹节样变时，鉴别本症与椎间盘突出症不难。
但在早期X 线变化较少或无变化时，则其表现的下腰痛及坐骨神经痛有时需要鉴别。不过本症的疼痛以臀部下腰部为主，脊柱僵硬明显，器骼关节扭转试验阳性，很少有明确的根性放射痛，休息亦不能完全缓解，血沉快。有疑难时可反复查血沉及X 线片，并密切观察，通过病情发展可助鉴别。Jajic ( l 盯9 ）用组织相容性抗原B27 ( HLA 一B27 ）诊断腰背痛的患者。在652 例风湿症的患者中，276 例（42 , 4 % ）找到组织相容性抗原B27 ，而3 位例对照组找到此抗原者37 例（12 . 2 ）。此差别显著（尸＜0 . 001 ）。在276 例强直性脊柱炎中128 例（46 . 3 % ）发现组织相容性抗原砚7 。

724 · 第四篇常见病症的诊治

（四）脊柱肿瘤
生长于腰骸部的肿瘤表现为腰骸部痛，亦可压迫神经根产生放射痛，甚至压迫马尾神经引起瘫痪。sim ( 1 叨7 ）等报道1 以刃例原发骨肿瘤手术的患者，包括脊柱、胸廓、骨盆或下肢的肿瘤，其中38 例曾诊断为腰椎间盘突出症。Key ( 1955 ）报道在12 的例腰椎间盘突出症手术中，发现19 例在腰椎区域有恶性肿瘤，其中9 例疑同时有椎间盘病变。由此可见脊柱肿瘤与椎间盘突出有必要鉴别。青岛医学院附属医院曾发现6 例术前诊断为椎间盘突出，术中发现为转移癌。
良性肿瘤中以椎体血管瘤及巨细胞瘤最多见，其次为骨软骨瘤、成骨巨细胞瘤等，恶性肿瘤以脊索瘤、骨髓瘤、骨肉瘤较多。转移癌可来自肺、脊柱旁脏器（如肾、前列腺）等，经椎静脉系统到腰椎。天津市人民医院在统计lro 例骨转移癌中脊柱有41 例，其中腰椎23 例，能椎7 例。肿瘤多先生长于椎体，以后侵人椎管及椎间孔，压迫脊髓、马尾神经或神经根。肿瘤生长处产生疼痛，局部可有压痛及棘突叩击痛。在脊柱附近处的肿瘤，在较晚时可出现局部软组织肿胀以至出现肿块。当肿瘤侵及脊髓时，可产生截瘫，侵及神经根时可产生放射痛。
转移癌多发生于中年以上患者，临床有或无原发灶发现。以进行性疼痛为主。
( l ）化验检查患恶性肿瘤患者往往有贫血，血沉增快。碱性磷酸酶（前列腺癌骨转移）增高。脑脊液检查对脊柱肿瘤的早期诊断意义不大，因脊柱肿瘤侵人椎管压迫梗阻时往往可作出诊断，但不待此时患者已死亡。所以，当化验检查数值有此方面倾向时，应尽快作出诊断。
( 2 ) X 线检查有利于对脊柱肿瘤的诊断，常见的巨细胞瘤、脊索瘤多为溶骨膨胀性改变。并可见病理骨折，椎体血管瘤可见粗大的骨小梁呈栅栏状。但椎间隙保持正常，这是脊柱骨瘤的重要X 线征象，也是转移癌的重要X 线征象。
脊柱肿瘤的腰痛是持续进行性加重，不因卧床而减轻。腰椎间盘突出症疼痛为间歇性。卧床休息能使症状减轻。脊柱肿瘤待病程进行一段时期后即可出现骨改变，转移癌的患者往往在中年以上或老年，较椎间盘突出症发病年龄高，患者往往较早有贫血及恶病质出现。由于腰能部X 线像往往显示不太清晰，应进行CT 或MRI 检查，以排除椎体病变。ECr 可在骨X 线平片出现变化以前发现肿瘤。
（五）脊柱慢性退变及劳损
1 ．腰椎骨关节病腰椎骨关节病指的主要是椎体边缘及关节软骨的退行性改变。它的同义词有肥大性脊柱炎、骨关节炎、椎骨增生、骨赘等。此症本是一种保护性改变，可增加脊柱的稳定性，代替软组织限制椎间盘的突出。
骨赘可以发生于任何腰椎体的边缘，但以腰4 发生率最高，其次是腰3 及腰5 。就每一椎体边缘来讲，相邻上位腰椎的前下缘、下位腰椎的前上缘较多，后缘较少。这主要是椎体前缘受压的程度大所致。
骨赘的发生率随年龄而增加，c 州ax ( l 978 ）统计50 岁以上的x 线片骨赘出现率，在男性为卯％以上，女性稍低。曾昭荣统计31 一4o 岁者为67 . 3 % , 41 一50 岁为95 . 7 % , 51 岁以上为100 ％。增生的后缘骨赘可以压迫刺激越过其上的神经根产生根性疼痛。椎间关节及关节囊的增生肥厚可直接将侧隐窝及椎间孔缩小。由于腰神经根越向下越粗，而椎间孔越向下越狭窄，故此种压迫可出现类似椎间盘突出样疼痛，需加以鉴别。
脊柱骨关节病的患者常诉腰背痛，劳累后重，或休息后、夜间、晨起时痛重，稍活动后轻。无明显的间歇期，放射痛较少见。而椎间盘突出症疼痛有急性症状期和卧床休息能好转，明显局限于一条神经的供应区。感应痛常为钝痛。
检查时可发现背部强直、各方活动皆引起腰背痛，有的可引起腿痛，腰椎生理前凸可变平，但代

第三十三章腰部痛· 725

偿性侧凸少见。
直腿抬高虽可有一侧或两侧受限，但其痛常为较广泛的钝痛，常无感觉、运动及反射障碍，常不涉及能l 神经根。
根据Nathan 分类，椎体骨赘在X 线片上可自唇样突起到相邻椎骨间形成骨桥不等，可见椎间隙窄，重者可见小关节不光滑增生，但与疼痛的程度并不一致。因而临床上主要应根据病史、体征来鉴别。骨赘只有在椎体后缘或椎间孔处者，才易压迫神经根。
2 ．退变性腰椎滑脱症本症最初由JUn 沙ann 命名为假性滑脱以区别于因椎弓崩裂所致的滑脱，后人认为其与关节突退变有关，特称为关节突性滑脱。NeWYnan ( 1 % 3 ）认识到小关节退变为本症之特征，特称为退变性滑脱。滑脱多发生于腰4 和腰5 椎体间，腰5 上关节突后面吸收，前面增生，关节间隙前移，腰4 椎体及腰5 椎体上面前滑。由于滑脱使腰椎椎管折曲变狭，侧凹更小，故牵拉硬脊膜或压迫神经根产生症状。
本症多发生于女性，女：男＝3 : 1 ，多数在4D 岁以上更年期后，平均印岁。症状可分为3 组：第一组，有下背痛，神经根未受累，无腿痛。第二组，有坐骨神经痛，坐骨神经支配区可有感觉运动障碍。第三组，因滑脱致穿出同一水平椎间孔的神经和下一条神经皆受压，可产生马尾性间歇性跋行等椎管狭窄综合征。如表现为急性坐骨神经痛，多是椎间盘突出所致。
X 线片椎间盘有退变但不重，小关节突退变重，后滑的椎体边缘有退变增生，后滑程度一般不超过20 % ，滑脱多在凰、5 间，其次是腰5 能1 及腰3 、4 间。
3 ．腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症是导致腰痛及腿痛的常见病征之一，其发生原因一般存有两种不同看法，Ve 而est ( 1975 ）强调发育性因素的重要性，而P 苗ne 及若松英吉（1 卯0 ）则强调获得性因素的重要性。目前多认为本症系在椎管发育性狭小的基础上，因椎骨退变增生，导致椎管容量进一步狭小，压迫其中的神经根及马尾产生的病症。
椎管狭窄症常分为原发性（发育性）、继发性（获得性）和混合性，1976 年An 词山等曾将其作了所谓国际分类。在继发于退变者可分为椎管中心型狭窄和周围部（侧隐窝及椎间孔）两类，其中中心型狭窄的临床症象常与后中央部椎间盘突出有相似之处，而侧隐窝狭窄则常与后外侧型椎间盘突出相似或并存，因而需分别叙述讨论。其鉴别如下：
腰椎管中心型狭窄：狭窄椎管的椎管径测量主要表现在椎管的矢状径缩短。Ve 山iest 曾在术中测定狭窄椎管的矢状径，定为10 ～或以下者为绝对狭窄，ro 一12 ～间者为相对狭窄。J ～和仆olllpson 曾利用x 线片椎管的矢状径乘横径，椎体的矢状径乘横径称为椎管指数，正常为1 , 4 , 5 以上者为狭窄。此法优点排除了照片时的放大率，但E 企旧璐tein 认为此指数不能反映椎管的实际狭窄数字，也不是椎管狭窄的可靠指征。青岛医学院附属医院测量100 副骨骼的喇刃个椎体，发现此指数的假阳性率高达93 ％。Cr 测定也认为此指数与矢状径间无相对关系。多数学者认为直接测定椎管的前后径较有价值。EISenstein 通过对433 副腰椎骨的测量，得出椎管矢状径的下界应为巧～，巧Inm 以下应为狭窄椎管，易产生狭窄症。
腰椎管狭窄症多发生在中年以上的人，起病缓慢，与中央型椎间盘突出症常为突然发病不同。主要症状是腰痛、腿痛和间歇性跋行。腰痛主要在下腰部及能部，站立行走时重，坐位及侧位屈镜时轻。腿痛主要因腰能神经根受压所致，常累及两侧，咳嗽时常不加重，但步行时加重，或伴有下肢感觉异常，运动乏力，特称神经源性间歇性破行。Ve 击iest 认为间歇性跋行是本症特有症状，1 吧例中142 例出现，占72 , . 8 ％。
狭窄症患者常无明显体征，因在卧床检查时往往已缓解。症状和体征之间的差异也是本症特点之一，与椎间盘突出的马尾综合征不同。有的出现类似椎间盘突出症脊椎变平或侧凸，但多较

726 · 第四篇常见病症的诊治

轻。直腿抬高试验阳性者较少，常为两侧性或一侧轻一侧重。由于狭窄也多发生在风、5 水平，因此如出现感觉障碍，也发生于腰5 或骼1 神经支配区，但多不完全。跟键反射减弱或消失者则多见，这是本症有价值的体征。在患者伸腰时或活动后立即检查，体征可能明显些，个别重者也可出现马尾性瘫痪或肛门括约肌功能障碍。
x 线检查可见腰椎关节突肥大，下关节间距缩小。矢状径测量在巧～或以下时，如有典型临床症状应确定诊断。矢状径在巧一17 ～间者应进一步作脊髓腔造影，造影正位梗阻完全者可见造影剂成梳状或尖形中断，不完全者可呈蜂腰形；侧位像可见压迫主要来自外侧或前后皆有压迫，与椎间盘突出的压迫来自椎管前方不同。cr 可明确狭窄情况与病因。
侧隐窝狭窄：侧隐窝在椎管侧部，其前为椎体及椎间盘后面，后为上关节突、椎间关节囊及黄韧带，外侧为椎弓根，内为硬膜囊，向下外即为椎间孔内口，内含神经根袖及神经根，故亦称为神经根管。一般认为其前后径在5 ～或以上是正常的，3 ～或以下为狭窄。此管狭窄可嵌压其中的神经根产生颇似椎间盘突出症的坐骨神经痛，因而应当与椎间盘突出症鉴别。侧隐窝的前后径原本就小，加上退变增生及上关节突因椎间盘变窄而上移，椎体后缘因椎间盘退变增生后突，致神经根受压出现临床症状。
患者发病年龄一般较椎间盘突出症大，有人认为4O 岁以下者椎间盘突出症较多，4O 一50 岁间者则椎间盘突出症与侧隐窝狭窄骨性嵌压参半，50 岁以上者则骨性嵌压刺激者多。在症状方面，骨性嵌压不一定产生跋行性痛，活动在某一特定姿势时则疼痛加重。本症病程长，近期加重。检查中虽有坐骨神经痛，但直腿抬高受限轻，多发狭窄时，可有多条神经根受累。
X 线片可见相邻上关节突上升，而下关节突则有反应性密度增高，髓腔造影较之椎间盘突出有侧方压迫者少，但可有神经根袖影中断。CT 横扫可见侧隐窝及狭窄情况。
侧隐窝狭窄是与三叶形椎管共存的，而三叶形椎管是可以通过椎管的矢状径及横径、上关节突间距及椎弓上切迹，用指数来推算。推算三叶形椎管对此症将是另一个鉴别方法。
4 ．吻合棘吻合棘指相邻两棘突由于椎间盘退变狭窄，或腰椎前突，致互相接触、摩擦而形成假关节，增生成骨关节炎状态，相接触的骨面变扁平，上覆以纤维组织，两骨面形成滑膜囊。由于骨的异常摩擦引起炎症，因而可为痛的来源。
吻合棘常出现在腰3 、4 和腰4 、5 棘间，如能部：棘突大时也可出现于腰5 能．棘间。吻合棘所产生的疼痛局限，一般有放散痛而无放射痛。活动特别是背伸活动可加重。检查时此处可有触痛和局部肿胀。侧位及正位X 线片皆可见到棘突的吻合状态。此种状态常见于老年椎间盘退变较重者，但很少引起明显的疼痛，特别不易产生沿坐骨神经向下的放射痛。局部普鲁卡因阻滞后，疼痛可缓解。
5 ．小关节综合征是指由各种小关节病变引起的以腰痛及腿痛为主要临床特征的综合征。根据Schiotz 的研究，第一个提出小关节紊乱的希腊人DalleP 城ti 将其与坐骨神经痛联系起来。但有人认为本症是按摩医生的一种想象病，认为小关节交锁可导致腰背痉挛痛，按摩时可以听到响声。也有认为是滑膜嵌顿或半脱位，或认为是骨关节炎导致的肿胀痉挛性痛。
由于急性腰扭伤时腰椎生理前凸往往变平至后突，此种姿势是使小关节离开而不是肌损伤痉挛，因肌痉挛应该后仰过伸。背伸肌过伸抗阻力试验也证明此种疼痛不是来自肌肉或筋膜，而是小关节所产生。许多扭伤是在患者直立过程中突然疼痛，很像是小关节滑膜嵌顿所致。推间关节造影证明小关节可以产生疼痛，造影中可发现过伸位关节囊可以压迫神经根，而弯腰时可以缓解。因此，仍有人相信小关节病变可以产生腰痛或腰腿痛。
反对的人认为有些明显的小关节病变却不产生疼痛。如老年人椎间盘退变后，小关节互相嵌

第三十三章腰部痛· 727 压虽重，但不一定产生疼痛。腰椎骨折畸形小关节失去正常位置也不痛，脊柱滑脱小关节骨关节炎重，但有的却不痛。
目前认为小关节病变能导致腰腿痛。当腰5 峡部受到腰4 下关节突及能．上关节突嵌夹时，患者可有慢性腰痛甚至急性发作，也可有一侧或两侧坐骨神经痛，与椎间盘突出症不同，本症腰痛重于腿痛。脊柱侧凸不明显，多数生理前凸存在，甚至加大。直腿抬高试验正常或接近正常。有可疑时可通过Cr 或MIU 来鉴别。
二、奋柱旁肌肉筋膜疾病
（一）损伤性疾病
1 ．急性损伤急性腰扭伤是指腰部软组织（肌肉、韧带、筋膜）的急性损伤所致的腰痛。损伤的原因可为搬重物或抬物时失足，致肌肉韧带损伤，但也有在平时弯腰或伸腰时，因肌肉活动失调而致。或认为急性腰扭伤中肌筋膜损伤少见而是小关节病变所致。
多数患者起病突然，有的可自闻“咔嚓”声或突感痛，或有腰部断裂感，起立时有腰部挤压感，腰部紧张不能活动。也有当时疼痛并不重甚至还可勉强工作，但次晨肌痉挛加重，不能起床行动。患者处于强迫体位，两手扶腰，行动谨慎。任何用力、咳嗽都可诱发或加重疼痛。疼痛可局限于腰部，也可牵涉到臀部、大腿后，卧床姿势适当时则减轻。
检查时腰椎前凸多变平，可有侧凸，因疼痛而拒绝各方活动。能棘肌痉挛。压痛多在腰3 横突，风、，或腰，能，棘间，或骼后上棘，但也有的痛点深在，不易定位。直腿抬高试验往往因腰部疼痛而受限，屈骸屈膝有的亦可引起疼痛。涉及能骼关节者，4 字试验可为阳性。涉及深部小关节者转身疼痛加重。痛点局限者用0 . 5 ％普鲁卡因20d 局部浸润，疼痛可立即减轻或缓解。卧床休息，给予镇静镇痛药，一般5 一7d 即可缓解。但治疗不彻底或日后劳累、受风寒时易引起局部不适甚至疼痛，形成慢性腰部劳损。
部分急性腰扭伤虽最初仅有腰痛，但日后可发展为典型的椎间盘突出症。也有的所谓腰扭伤实际是椎间盘突出症的急性发作。这些患者常在初起时伴有大腿后侧痛。如发展至小腿放射痛应考虑椎间盘突出症。
2 ．腰部慢性劳损腰部慢性劳损多数继发于急性损伤后未完全恢复，或畸形未能纠正所致，部分虽无明显急性损伤史，但因工作姿势不良，或长期处于某一特定姿势，或过度劳累，亦可产生慢性劳损性腰痛。患者每天劳累时感腰部钝痛或酸痛，可牵涉到臀部及大腿后，不能弯腰久立，不能胜任弯腰工作，甚至连刷牙、洗脸都感困难，卧床则痛轻。病程中常时重时轻，但不能完全缓解。检查时腰部无畸形，屈伸侧弯亦无明显障碍，在能棘肌、骼后上棘处或臀肌处可有压痛点，直腿抬高及4 字试验常为阴性。不出现典型的坐骨神经痛症状。
3 ．棘间韧带损伤腰棘间韧带损伤是腰痛的常见原因之一，占门诊慢性腰痛病例的5 % - ro % ，棘上韧带下端95 ％止于腰3 、4 棘突，止于腰5 棘突占5 % ，腰，能，无棘上韧带。当脊柱前屈到一定程度时，能棘肌松弛，此时脊柱姿势由韧带维持，位于脊柱活动段与固定段交界处的腰5 能．或腰4 乃之间的棘间韧带，因无棘上韧带保护，更易遭受损伤或断裂。棘间韧带损伤后影响脊柱的稳定，可进而引起腰肌及椎间盘慢性劳损，两者可互为因果。据统计，椎间盘突出症同一间隙合并有棘间韧带损伤的占4O ％。80 ％的患者诉有损伤史，弯腰时感觉下腰部酸痛无力，部分患者有腿痛，有的诉腰部断裂感，但无运动感觉障碍，压痛常局限于腰4 、5 或腰5 能，棘间隙，有时触到有韧带剥离感，局部阻滞痛可缓解。X 线片可见相应椎体前缘常有唇样增生，弯腰位照x 线片可见此处椎体间有滑动，韧带造影可见韧带有松弛、破裂、囊腔或穿孔。

728 · 第四篇常见病症的诊治

赵德田（1986 ）等在13 例棘间韧带损伤手术中有8 例合并有坐骨神经痛及神经根体征者，其中有3 例合并椎间盘突出及神经根粘连，5 例有神经孔狭窄，及增生的骨刺压迫硬脊膜，可见神经根体征是一个重要的鉴别体征。
《 二）肌筋膜痛
1 ．肌筋膜痛（MFPS ）又称肌筋膜炎或纤维织炎，它的同义词尚有肌风湿、腰肌无菌性炎症等，是腰腿痛疾病中最常见和最多的一类症象。
肌筋膜痛易发生于筋膜、健鞘、肌肉起止点、韧带、骨膜等处，在腰部好发于腰背筋膜、棘上和棘间韧带、能部及骼后上棘旁，骼蜡及横突尖端等肌筋膜附着处，属软组织风湿性疾病。本病又常继发于外伤、劳损治疗不彻底以及感染、潮湿之后，也常与脊柱退变性疾病交织在一起，使诊断及鉴别困难。虽然有人认为此症并不存在，但在临床上却不能忽视，一般认为此病在骨科门诊占腰腿痛患者就诊率的15 ％一3O % ，具备特有的症候群。
患者常感腰骼部不同程度疼痛，皮肤麻木不能久坐，夜晚翻身困难，晨起尤重，腰部酸痛，在减少活动后疼痛减轻，且有的在劳动时不受影响，但在劳动后晚上或次日症状加重，阴雨天重，温暖时轻，遇热及按摩后舒适。疼痛牵涉到臀部、大腿两侧，甚至小腿。
检查时重者腰强直不敢活动，弯腰时重，脊柱常凸向健侧，直腿抬高受限，轻者则各方活动无明显限制。可寻到触痛点，偶可触到痛性结节，按压触痛点可出现同样性质的牵涉痛，作触痛点普鲁卡因阻滞可缓解或减轻，化验检查多正常，少数有血沉快及抗“0 ”测定高。
本病可有急性发作期及缓解期，常迁延甚久，但可自愈。抗风湿药物有短期效果。有激痛点者局部阻滞可有良效。有的触痛点与皮神经穿出筋膜处一致，切除此神经或用小针刀分离即可治愈。部分椎间盘突出术后或间歇期可遗有与此相似的症状，可能系两者相合的结果。2 ．第3 腰椎横突综合征腰椎横突综合征是肌筋膜痛的一种类型，由于腰3 横突较长，又是腰部活动着力的中心，抗应力大，劳损机会多，影响其附近走行的腰神经后支，可产生腰痛及臀部痛。或认为系局部因劳损筋膜增厚，对经过的腰神经后外侧支产生卡压的缘故。由于患者常以腰腿痛来诊，故应与椎间盘突出症鉴别。
症状体征本症多发于中年，有轻重不等的外伤或劳损史，有腰痛、臀部痛或腰背部痛。痛可沿大腿后侧到膝平面，少数牵涉到小腿。弯腰可受限；直腿抬高试验有腰部痛，但无向小腿及足的放射痛，检查常有腰椎横突长，在能棘肌外缘可触到，并有明显压痛及上述区域的牵涉痛，有的有臀中肌压痛及内收肌紧张。x 线片除有腰3 横突稍长外，余无特殊。以普鲁卡因阻滞腰3 横突及周围，则症状消失。
3 ．臀上皮神经损伤臀上皮神经通常指腰1 _ 3 神经的后支的皮支在能棘肌外缘穿出，越骼蜻后分布到臀部皮肤的一段。解剖研究，认为此神经走行在皮下脂肪中，未见任何沟或槽，临床检查的痛性筋束是纤维脂肪组织。有人对so 例成年男性尸体进行了解剖。将胸，，、；2 的皮支也包括在内，认为臀上皮神经来自胸11 一腰4 脊神经的后支，以胸1 ：一腰3 最为恒定，其中4 支者占50 % , 5 支者占30 % , 6 支及3 支各占10 % ，并认为此神经支在行程中要经过4 段6 个固定点，这些孔道如有狭窄或固定点软组织被牵拉损伤，则会压迫神经产生疼痛及牵涉痛，肯定了臀上皮神经损伤和产生症状的可能。
臀上皮神经损伤多见于骼蜻外翻者，当弯腰或旋转时该神经可在骼峪处向前滑脱。臀上皮神经损伤可产生臀部疼痛，腰部运动受限，可牵扯大腿后痛，但痛不过膝，触之有明显压痛，压痛点可在骼峪下臀中肌处或骼后上棘前缘，或可触及条索及沟槽。局部阻滞即止痛可作鉴别。

第三十三章腰部痛· 729

三、推管内疾病
1 ．神经根及鞘异常正常骸丛由腰4 、5 及骸1 一3 神经根组成。腰4 、5 神经根离开硬膜囊后分别经腰4 、5 椎间孔及腰5 能，椎间孔出椎管，能，_ 3 神经根则经同序数骸孔出能管。神经根畸形是少见的。Ethelbe 嗯和凡ih 成（l % 8 ）在4 612 例手术中发现4 例都是涉及腰5 及能1 的神经根异常。KOen 一Cohen ( 1 % 8 ）综合过去文献将腰能神经根异常分为4 类：① 两神经根自一个根袖发出后再分开发出各自椎间孔；② 神经根间有交通支；③ 两个神经根出一个椎间孔；④ 两神经根相连，有副神经根支。所见神经根异常以第① 类最多。许竟斌曾报道2 例。这些异常皆可产生腰痛及单根或两根神经的放射痛。患者也可有腰椎前凸变平、侧凸以及感觉运动障碍区，但X 线片及椎管造影可无异常发现，只在神经根造影时可见异常征象。
上述神经根异常术前与椎间盘突出症鉴别困难，但术中应熟悉局部解剖，在探查中仔细辨别处理。
2 ．粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎有原发性与继发性之分。但真正的原发性者不多。据统计一组159 例的粘连性蛛网膜炎病例中仅有6 例为原发（3 . 7 % ) ，其余均由脊髓造影、脊柱损伤、椎间盘突出或椎管狭窄等压迫因素，邻近感染以及手术而产生。
患者常无明确发热病史，但可在腰椎穿刺、麻醉、椎管造影、外伤后出现顽固的持续性腰腿痛，活动后加重。体检可见下肢肌力减弱，直腿抬高可为阳性，健反射低，以及不同程度散在的感觉障碍，多无单条神经根功能障碍，重者甚至出现瘫痪。由于诊断不明，病程一般较久。
对作椎管造影者，x 线片见散在造影剂即可诊断；腰椎穿刺可出现脑脊液压力低；脑脊液动力试验不完全或完全阻塞；炎症期蛋白、糖及细胞皆可升高，但慢性期则只出现蛋白增高。本病与椎间盘突出症较易鉴别，但椎间盘突出症病程久者，特别经穿刺造影者可合并粘连蛛网膜炎，出现不典型症状，或因硬脊膜反射产生腰及下胸段神经感觉障碍，颇似蛛网膜炎，应注意区别。
3 ．椎管内肿瘤椎管内肿瘤指生长于脊髓、神经根及其附属组织的肿瘤。因肿瘤刺激压迫可产生根性痛，以及长传导束征涉及下肢，可与椎间盘突出的根性痛相似；肿瘤压迫所产生的马尾综合征，也和中央型椎间盘突出症的马尾症状相似。因此椎间盘突出症常应与椎管骨肿瘤相鉴别。胸腰段、腰段以及腰能段的肿瘤，特别是发生于神经根上的神经鞘瘤，可产生根性痛，初期时可涉及一条神经，随着肿瘤的增长将很快涉及更多的神经根，产生马尾综合征或脊髓受压征。长大将很快涉及更多的神经根，发生临床脊髓受压征。由于症状的产生可因马尾神经任何一处受压所致，故既，神经根出现症状时其压迫部位可自腰．水平的脊髓圆椎直至能椎。临床上单凭压迫症状难于确定水平，故肿瘤虽也需要手术治疗，但不能以椎间盘手术人路而同时探查肿瘤，必需进一步明确病变性质及部位。
椎管肿瘤的症状是渐发的，其首发症状57 . 7 ％无根性痛，而根性痛的产生以神经鞘瘤居多( oo % ) ，胸腰以下的根性痛可表现为腰痛、腿痛或腰腿痛，当肿瘤侵及一条神经根时，可表现为似椎间盘突出症的神经根障碍，神经鞘瘤的早期更是如此。另外45 ％的患者首发症状为长传导束征，表现为足部发麻，走长路时下肢无力或跋行。但肿瘤的生长是持续进行的，症状是逐渐加重的，不因休息而减轻。足部麻木可很快自下而上发展，且由一腿扩展到另一腿。最终导致两腿自下而上的麻木及直肠膀胧功能障碍。与后中央型椎间盘突出症伴发马尾神经障碍不同。
在体征方面，椎管内肿瘤对脊柱的影响较少，压痛区不明显，坐骨神经牵拉试验亦不典型。感觉、运动、反射障碍往往不限于一条神经根支配区。

730 · 第四篇常见病症的诊治

当肿瘤堵塞椎管时，脑脊液动力试验不通，甚至出现干滴，脑脊液蛋白高，但在早期可无改变。X 线平片在椎管内肿瘤有改变者约30 % ，表现为脊柱侧弯，椎弓根距增宽变薄，椎间孔增大等，但因腰椎管腔较大，除非肿瘤巨大，否则此种改变不会出现。髓腔造影对肿瘤的确诊意义较大，既可确定肿瘤水平，又可从影像学表现确定肿瘤在硬膜外、硬膜下或髓内。
如上所述，椎管内肿瘤较椎间盘突出症发病缓慢，腰痛及下肢麻木是进展的，不因休息而缓解，亦不会出现间歇期，且最终很少只影响一条神经根。椎管内肿瘤虽然具有上述临床表现，但临床实践中，有一部分腰椎间盘突出症，无论从症状、体征、腰穿结果及造影检查，都难以与椎管内肿瘤鉴别。此时宜行CT 、MRI 检查摄片进行诊断鉴别。

四、骸骼关节及臀部疾病
1 ．能骼关节劳损能骼关节位于器骨侧面与骼骨之间，虽是滑膜关节，但因其相接面高低交错，四周有强大的韧带加固，特别是强大的骨间韧带，限制关节使其仅有少量的前后及旋转活动。在30 一50 岁的男性有91 ％有骨关节炎，而女性有53 % ，在印岁以上则男性53 % ，女性58 ％有能骼关节变为强直。
尽管骸骼关节是人体最坚固最稳定的关节，但能骼关节的扭伤或劳损仍是下腰痛最常见的原因之一。Milter 等曾报道525 例能骼、腰能或两者皆有的扭伤。但Y 一却认为能骼关节骨关节炎是造成下腰背或坐骨神经痛常见的原因（占36 % ）。其认为这是骨关节炎影响其前面的韧带、梨状肌、再进而影响了其前面的能丛神经所致。不过Gilc ? t 仍认为能骼关节本身扭伤是产生症状的主要原因。女性能骼关节受内分泌影响，活动度大，特别在妊娠、分娩时易损伤。经久卧床、全麻、腰麻或大手术亦可导致关节韧带松弛，也易扭伤。病史中女性患者多，有损伤史，伤后能骼关节疼痛，为持续性钝痛，活动后加重，翻身困难。转身时可引起剧痛。部分可出现同侧下肢痛，检查中发现患侧不敢负重，急性期患肢不敢活动，腰椎活动时可产生局部不适，慢性损伤时能骼关节有压痛，在躯干旋转及向健侧侧弯时疼痛明显。骼骼关节扭转试验（C 碗nslen ）征及4 字试验可为阳性。2 ．梨状肌综合征患者诉臀部及下肢疼痛，常为慢性但可有急性发作，走路或活动后加重，可出现间歇性跋行，卧床休息可减轻。直腿抬高试验可为阳性，但神经症状不明显，虽有感觉异常，但无具体分布区。
体检可见臀肌萎缩，坐骨大切迹区有压痛，直肠指诊可能触到肿胀变粗的梨状肌，并可出现上述症状。Frei 晚飞征（伸髓时用力被动内旋髓关节引起下肢痛）阳性，或物ele 试验（内收、屈曲、内旋髓关节痛加重）阳性，F 滋e 试验（患者坐位，双膝合拢，然后对抗医生双手的挤压分开时力弱并疼痛）阳性。梨状肌阻滞可缓解。此系与腰椎间盘突出鉴别的重要之点。
有人认为梨状肌综合征在坐骨神经痛中非常多见，但经常遇到臀部及腿痛的人梨状肌牵拉试验症状并不重，单纯臀部压痛不易区别是梨状肌还是臀中肌劳损。一般认为具有较明确的坐骨神经痛症状的人仍以椎间盘突出所致者多见。
3 ．能骼关节结核能骼关节结核并不少见。由于能骼关节结核早期也只表现为腰及腿痛，故应与椎间盘突出症鉴别。
患者常诉臀部痛，休息后轻，活动后重，抵骼关节扭转时更重，咳嗽也使痛加重。随着病程进展，疼痛程度逐渐增加。由于腰4 、5 神经根自能骼关节前方经过，受到结核炎症肿胀的关节囊刺激，引起坐骨神经痛。
检查时能骼关节可有肿胀，也可有脊柱侧凸，但多凸向健侧，有局限性压痛和叩击痛。4 字试验及能骼关节扭转试验阳性。病情重者可出现局部皮温升高及肿胀等炎症现象。

第三十三章腰部痛· 731 X 线片腰稚可无特殊，但能骼关节可出现关节间隙模糊骨密度减低。
五、内脏反射性及血管性腰部痛
1 ．内脏疾病盆腔内脏疾病可影响盆腔部神经丛及坐骨神经，产生牵涉性腰能部痛，经常需与腰能部疾病产生的疼痛进行区别，当产生臀及大腿后痛时，亦应与椎间盘突出症区别。许多盆腔内脏疾病，特别是女性的附件炎、盆腔炎等产生的腰既部痛，常为钝痛、坠痛，患者常指不出具体疼痛位置，腰部或下肢检查无明显体征，盆腔检查可提供痛的位置。
单纯因盆腔脏器疾病所产生的痛与椎间盘突出症易于鉴别，但当有椎间盘突出症而又有盆腔脏器疾患时，则术前必需当心辨清各种症状性质，以免影响疗效。
I 肾脏疾病常有腰部疼痛，应注意鉴别。
2 ．血管源性疼痛可分为动脉病变和静脉异常2 种。Benney ( l 956 ）报道了10 例动脉栓塞的患者，表现为骨或关节疾病的症状，或表现腰椎间盘突出的症状。如臀部疼痛、坐骨神经痛和间歇性跋行等。他发现主动脉栓塞、骼总动脉栓塞引起臀痛、坐骨神经痛；骼总动脉、骼外动脉栓塞引起大腿前侧痛。在下肢有足背动脉和胫后动脉搏动，不能排除动脉栓塞。X 线腹部摄片示有大血管钙化，有助于诊断，动脉造影可以确诊动脉栓塞。静脉异常主要指椎管内硬膜外静脉曲张，E 佛tein ( 1974 ）报道了此类病例3 例，术前诊断为腰椎间盘突出症，其中两例脑脊液蛋白增高。术中发现此3 例静脉曲张紧靠神经根，压迫神经根产生类似腰椎间盘突出症状，硬膜外静脉系统不伴有动脉，没有静脉瓣，因而静脉曲张血管直径可达0 . 5 一1 . ocm 。

第十节腰部疼痛的综合治疗

腰部疼痛治疗方法的选择，取决于明确诊断，以及患者的身体和心理状况。手术及保守疗法，各有其指征，绝大多数腰部疼痛性疾病可行保守疗法得到缓解或治愈。或者换句话讲，保守疗法是腰部疼痛性疾病的基本疗法，而在治疗无法奏效时，方考虑手术疗法，但手术疗法又必须遵循手术适应证。要求医生对不同患者选用不同治疗方法，制定正规治疗方案，计划周密，安排得当，循序渐进，从缓解症状、治愈直到康复，不同阶段采用不同措施。对所选择的治疗方法在治疗过程中，根据病情及时调整，避免方法不当加重病情或枉费时间与费用。对患者的心理状态加以了解，尤其是长期患病的患者，让患者主动配合治疗，以得到好的疗效。
何谓腰部疼痛的最佳治疗方法？简单地说就是根据病情，结合自己实际所处的诊疗条件，拿出自己得心应手的治疗技术与医疗实践中所摸索总结出的擅长方法，来治愈患者的疾病，可为之最佳治疗方法。禁忌一味追求高精、尖端技术，而自己所无任何实践经验的方法，以免酿成大祸。何种腰部疼痛性疾病适合何种疗法，要根据此种疼痛发生的病因、疼痛性质而决定。如急性腰扭伤患者，再严重也不需要手术治疗，只是考虑如何缓解和消除疼痛的问题。而对于骨性椎管狭窄压迫神经引起疼痛的患者，则在开始即应考虑手术疗法。而对于腰椎间盘突出症的患者，开始则应采取保守治疗方法，如卧床休息、牵引疗法、推拿疗法、针灸疗法等若仍无效时，则应考虑胶原酶溶盘术、介入旋切术等。在上述方法均无效时，最后方可考虑手术疗法。总之，一般临床多倡导综合治疗的方法。现将腰部疼痛的综合治疗方法叙述如下：

一、一般治疗
临床实践证明，大多数腰部疼痛性疾病可行保守疗法减轻疼痛症状甚至治愈。

732 · 第四篇常见病症的诊治

1 ．卧床休息对于患有腰部疼痛性疾病的患者，卧床休息可使疼痛症状明显缓解或逐步消失。绝对卧床休息利于周围静脉回流，去除水肿，加速炎症消退；避免走路或运动时腰既神经在椎管内反复移动所造成的神经根磨损。因此，可以说卧床休息是非手术疗法的基础。
患者必须卧床休息直到症状明显缓解。但有些患者虽经卧床休息数周后或更长时间症状得不到改善，其原因是并未完全卧床休息，还像正常人一样从事家务劳动或工作，或症状稍减轻便恢复工作，从而使症状时隐时显，迁延发作。卧床休息是指患者需整天躺在床上，有的医生让患者吃饭、洗漱以及在床上进行小便，特别是行腰椎手法治疗以后。在最初绝对卧床休息的几天，这样做是必要的。如患者离床下地吃饭、洗漱、大小便，应尽量缩短时间或戴围腰保护。当日常活动完毕应立即返床平卧。卧床休息直到症状缓解，一般需2 一3 周或更长时间。常用下肢直腿抬高试验来评价症状改善的程度，在此期间加以下肢牵引疗法或其他治疗方法则疗效更佳。床铺以足够宽大的硬板床上铺褥垫为宜，患者平卧后可使脊柱得到充分放松。软床不适于腰背痛患者，因它使脊柱处于侧弯状态而得不到休息。有人统计人的一生中有23 年是在床上度过的，选择合适的床铺不仅对腰背疼痛患者，对所有的人都是必要的。
患者卧床休息时可仰卧，将双膝、双舰屈曲，这对蹂、5 椎间盘突出的患者特别有效。或选择自感舒适的侧卧、俯卧体位。患者卧床休息一个阶段后，随着症状改善，急欲下地活动，应告诫患者最好是卧床时间不短于3 周。患者下地活动时应小心，避免再度扭伤。下地时用手臂支撑帮助起身，尽量避免弯腰，并戴围腰保护，在下地活动后的10d 内逐步增加活动量，恢复正常活动。二、牵引疗法
古希腊时邢侧侧又橄e 采用牵拉和按压背部的方法治疗腰腿痛患者。在古希腊还有将患者躁部绑于直立的梯子上，头朝下，身体倒置，猛烈摇晃梯子以减轻患者腰腿痛，也是利用牵引原理。祖国医学亦有牵拉下肢对腰部形成牵引的手法。牵引的方法很多，有手法牵引、门框牵引、骨盆牵引和电动机械牵引及自身体重牵引等。牵引时患者可取卧位（仰卧或俯卧）、坐位或立位。（一）机制
1 ．促进炎症消退腰椎间盘突出症时，病变椎间关节和周围韧带、肌肉以及神经根充血水肿，出现炎症。牵引治疗使患者脊柱得到制动，减少运动刺激，有利于充血水肿的消退和吸收。2 ．解除肌肉痉挛疼痛使腰背部肌肉痉挛，腰椎活动受限，间歇使用牵引可解除肌肉痉挛，使紧张的肌肉得到舒张和放松，促使正常腰椎活动的恢复。
3 ．解除腰椎后关节负载腰椎间盘突出症时可伴有腰椎后关节功能紊乱或半脱位，滑膜嵌顿，牵引疗法可使后关节恢复正常对合关系。
牵引疗法虽有以上作用，但在具体使用时必须根据患者，选择适当类型的牵引方法。宜先试用几次，尤其在急性期，观察患者对牵引的反应，如疼痛未缓解或未加重可继续使用，如疼痛加重则停用。
（二）牵引方法
1 ．手法牵引患者俯卧或仰卧，助手将患者肩部紧紧固定，术者双手握住患者的躁部，身体后靠对躯干施加牵引。取俯卧位患者，则在牵引中，试着将脊柱后伸。此种牵引对滑膜嵌顿或小的髓核突出往往有效。
手法牵引疗法：患者俯卧。剧痛者可于风、5 腰，既，两侧消毒后，用0 . 25 ％普鲁卡因60 一so 耐，注射于两侧能棘肌及椎板。疼痛不重，体质好者可不用。在患者下胸及骼腹部各垫一薄枕，使下腰部悬空，两端由助手牵引，以增宽椎间隙。

第三十三章腰部痛· 733

2 ．门框牵引法此法适用于青壮年男性患者，其法是先让患者站在小凳上，选择高矮合适的门框，患者双手攀门框，为防止脱手，腕部可用布带保护，然后双脚离开小凳，身体悬空。此时作练单杠运动前后摆动动作，利用患者自身体重进行牵引。体壮上肢有力者，还可以在脚上挂重物，以加重牵引力。
3 ．骨盆牵引法优点是方法简便、安全，患者无痛苦，可在家中进行，医生定时巡视指导。多可取得良效。
用具和方法用具包括：骨盆牵引带、绳、滑车、滑车固定架及重陀。围上牵引带后，卧木板床，并将床脚垫高加cm ，使头低脚高，这样可借体重作为反牵引。每日上、下午及晚间各牵引1 次，每次半小时至lh ，每3 周为一疗程，每疗程间隔5 一6d ，可进行2 一3 疗程。一般患者在牵引最初几天症状迅速减轻，第2 周末达到应有疗效，第3 周为巩固阶段。若第1 周症状无明显减轻，则可将重量适当增加；若仍无明显好转，则初步判断牵引对其无效。牵引重量宜逐渐增加及减少。重量应根据患者病情、体格和肌肉发达情况而定，以不使患者疼痛为标准，一般双下肢每侧重量约5 一10 kg 。为了巩固疗效，牵引后应卧床，同时配合做腰背肌功能锻炼及理疗。
胸部、骨盆牵引Cyriax 介绍一种胸部、骨盆牵引，此法是在骨盆牵引的基础上又加上胸部牵引带，形成对抗牵引，并加用牵引力测量仪以了解牵引力的大小。
患者取俯卧或仰卧，可根据以下情况选择。如果患者在检查时腰椎后伸出现疼痛，可先取俯卧位，牵引带从身下经过。另外在患者卧床最舒适的体位行牵引。牵引时间一般半小时至lh ，每日2 次。
4 ．机械牵引各地已有许多牵引床架的制造和临床应用。目前介绍的有自控脉冲牵引治疗床、振动牵引床、立式自动控制腰牵引器等。
( l ）自控脉冲牵引治疗床此床由床身、床面及操纵盘3 部分组成。床身内装有电动机、油压系统和电器控制系统。床面分上半身和下半身，均可控制在床身上来回滑动。上半身床面主要控制患者上半身作自动间隙往返慢牵引及持续静力牵引。下半身床面主要控制患者下半身做脉冲式牵拉。
( 2 ）振动牵引床即在一般的牵引床的基础上，加上振动系统。治疗时患者将牵引带系好，胸部固定于床头，骨盆牵引带固定于床板下端尾部横档铁钩上，开始牵引。牵引力大小以患者忍受程度为宜，然后用手摇轮盘将床板中段上升，紧抵患者腰部。静止牵引5 一sn 面后，开始按动电钮，使床板中段振动2 一3 而n ，休息片刻，然后徐徐放松牵引，再休息数分钟，每周内可做3 次，同时可结合斜扳、侧扳、绷腿及腰部过屈推拿手法。
( 3 ）立式自动控制腰牵引器此机器采用机械传动，电器控制，可自动升降。机械装有2 套电器操纵控制器，患者或工作人员都可自行控制机器升降。机器上附有2 个悬臂是滑动的，可根据患者体型胖瘦不同而调整。牵引前先用围腰以腰4 、5 为中心捆扎在腰髓部，围腰两侧有吊带穿在牵引器的悬臂上。然后按动电钮机架即升起，下肢悬空，升到一定高度时，腰下部可做静止牵引或做各种姿势以及各方向的摆动。
( 4 ）垂直悬吊牵引本疗法是用自身重量作为牵引力，而不同于平卧牵引，后者由于躯干与床面的摩擦力大，故牵引重量虽重，而作用在腰部的牵引力却小。另外，在悬空下作摆动时，可加大牵引力，该法不适用于体重过大或患有心肺疾病的患者。
患者胸部绑置牵引带，仰卧于可自动控制的悬吊牵引床上，床面与地面斜置成夹角，从岁开始，每天增加5o , sd 内达与地面成700 一好角。牵引时间每天4h ，分数次完成。牵引时间长短取决于患者耐受程度。牵引完后可卧床休息。

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三、推拿疗法
推拿即按摩，用以治疗腰腿痛在我国已有悠久的历史。隋唐时期是中医推拿的盛世，按摩作为一门中医临床学科，在基础理论、诊断技术与治疗方法等方面已达到相当高的水平，并传到朝鲜、日本、阿拉伯等地。
中医推拿在其漫长而曲折的发展过程中，逐渐形成了许多各具特色的学术流派与分支。像整骨推拿、小儿推拿、一指禅推拿、滚法推拿、点穴推拿、内动推拿、外伤按摩疗法、指压推拿、脏腑经络推拿、子午流注推拿、捏脊疗法等。近百年来，特别是新中国建立以来，中医推拿得到了很大发展。由于具有方法简便、舒适有效、并发症少等优点，已被作为治疗腰部疼痛的综合疗法之一。（一）原理
按摩推拿治疗腰腿痛的作用是多方面的。
1 ．对血液循环的影响按摩可促使病变部位毛细血管扩张，血流量增加，新陈代谢加快，利于病变组织的修复。
2 ．对淋巴系统的影响按摩可促使淋巴流动加速，加强水肿吸收，对渗出起到治疗作用。3 ．对关节、肌肉、韧带、肌健和鞘膜的影响在损伤时关节可发生轻度错位，关节滑膜可能发生嵌顿。按摩推拿中抖动、牵拉、摇滚等手法可起到复位作用。在体育运动或劳动中过于疲劳或一些不协调的动作可造成肌肉的痉挛，按摩可使肌肉放松和解除疲劳。由于损伤和退变，肌肉、肌腔和健鞘及韧带可发生变性粘连和瘫痕化。按摩除手法能直接机械性地分离粘连外，还可促进局部血液、淋巴流动、营养状态的改变而使粘连吸收。瘫痕和变性的组织可恢复为柔软而有弹性的组织。对挛缩的肌肉和关节囊，按摩亦可使之松解，逐步恢复及加大关节的活动幅度。4 ．推拿可起到镇痛作用已有研究证明，按摩推拿可促使体内止痛物质内啡肚含量的增加，致痛物质单胺类排泄减少。恢复细胞膜琉基及钾离子通道结构稳定性，从而使疼痛症状缓解。按摩还可对神经系统产生抑制调节作用，起到镇痛效应。国内有人对中医斜扳手法进行了实验研究。斜扳手法是治疗腰腿痛的关键手法之一。据推拿学记载，斜扳法指在侧卧位，患肢向上屈曲，健肢伸直，治疗者用一手扶住患侧肩部，另一手（或肘部）抵在患侧臀部后方，然后作相反方向用力，使腰部旋转。斜扳手法原理类似于杠杆作用，两端的着力点，通过较长的力臂，使腰椎产生旋转。虽用力不大，但可以使腰椎产生较明显的空间位置变化。Chri 一已在手术中证实可以使椎板发生5 ～移位，关节囊受到牵伸，从而推测椎间孔形态的变化。使神经根所处的区域相对增加，解除神经嵌压或粘连，使局部压迫得以缓解，减轻疼痛。国内研究者用人体新鲜尸体腰椎运动节段为实验标本，应用电一机械测量方法，研究下腰椎后部结构在斜扳时所发生的运动学变化，显示斜扳手法是一种复杂的三维六自由度运动。正确的手法，可调整神经根管容积，松动上、下关节突，使神经根管内容和小关节的粘连获得松解，改善局部循环，有利于症状缓解。
手法调节骨关节活动时出现响声的机制Sand 孤认为椎间关节活动时，椎间关节因痛性肌痉挛，主动活动范围受限，被动活动可增加其活动范围。被动活动时首先感到肌肉弹性阻力，当用力克服肌肉阻力后出现响声。关节活动轻度增加超过生理极限时，感到韧带、关节囊形成的第二次阻力，此时为解剖极限。如进一步增加活动范围可损伤韧带和关节囊。因此在手法治疗腰推间盘突出症时必须考虑这个因素，不能过度牵拉扭转椎间关节。R 胎ton 和枷nes 做了一个有趣实验：将3 个掌指关节与录音带和测力计相连，施力牵拉开掌指关节，同时间隔摄片了解关节间隙变化。牵引力逐步增加，类似脊柱的牵引，结果如下：最初间隙为1 . snnn 是关节软骨厚度，当牵引力突增8 吨时，间隙为4 . 7 ? ，同时听到响声，重量增至18 吨，间隙增加至5 . 4 ? ，然后去除牵引力后间隙为2

第三十三章腰部痛· 735

? ，略大于最初时的间隙。可观察到3 个现象：关节间隙突然增大，出现响声，X 片上关节内出现空气影。Sandoz 对此作了解释：正常情况下关节内为负压，起到保持关节面位置和关节的稳定性的作用。转向牵引时，滑膜和关节囊内折向关节中心方向，当克服肌肉弹性阻力使关节间隙进一步增大，由关节滑膜和组织液突然逸出空气，出现响声并在X 片上显示X 线密度减低阴影。（二）方法
手法治疗虽有其优点，亦应遵循辨证施治，不宜千篇一律，必须按患者的病期、腰部活动受限的方位、X 线和CT 情况以及治疗过程和治疗后患者的反应，对不同患者采用不同手法。目前各医院采用的方法很多，但基本手法不外乎后伸、过屈和扭转3 个动作。
常用组合手法：下列手法前5 种主要为使肌肉放松，每种手法可多次重复后再进行下一项。肌肉松弛的基础上进行以后的几项重手法，才能对椎间隙起到扭转、震动的作用，达到治疗的目的。操作时除需一定体力外，更需施以巧劲，这样才能使患者即感到舒适，又能达到满意疗效。手法治疗时患者俯卧子按摩床上。
点：以双手拇指指腹前部从肺俞穴开始，顺棘突两侧点按各俞穴直到膀胧俞。
压：术者双手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自上背部压棘突逐渐向下直至腰能部。在每次按压时应附加双手向上下方分开的力量。
揉：单手张开虎口，以拇指及其他手指分别置于两侧肾俞穴，轻轻颤动、揉按。亦可只用双侧拇指分别按于两侧肾俞穴进行上述手法。
推：用两手掌按压于脊柱两旁，给予一定压力并推向两侧。
摇：双手掌置于腰部正中，推摇患者，使患者身体左右摆动，使肌肉放松。
抖：嘱患者两手扶于床缘，放松肌肉不要紧张。医生站于患者足侧，双手握住患者躁部，用力将患者两手提起并在空中作抖动动作。使患者躯干呈波浪状轻轻落下，此时患者腰背肌肉进一步松弛。这一手法特别强调要用力而又轻巧，切忌把患者用力提起后又重重摔在床上。
扳腿：仍取俯卧位。一手按压第3 、4 腰椎旁位，另一手托住患侧膝关节。使舰关节过伸一定程度，双手同时相对交错用力。有时可感到腰部有弹响。左右各作1 次。
扳肩：俯卧位。一手按压第4 、5 腰椎，另一手插于患侧肩下慢慢将肩部扳到一定程度。然后双手同时相对交错用力。有时可感到腰部有弹响。左右各作一次。
侧扳：患者侧卧位，患侧在上。健侧腿伸直，患腿略屈曲。医生立于患者腹侧，一手置于骼蜻处，另一手放于肩部。使患者躯干扭转到一定程度，轻轻晃动。待患者肌肉完全放松时，双手向相反方向猛然同时交叉用力。此时可感到腰部有明显弹响。改换体位再在对侧重复1 次。此手法亦需注意轻巧及掌握好时机。
盘腰：患者仰卧、屈髓屈膝，医生立于患者右侧。用双手扶持其膝贴近胸前。推动双膝先作顺时针方向旋转，幅度由小到大。旋转数次后，左手固定患者右肩，右手向对侧下压双膝，扭转腰部一定程度。然后突然双手相对交错用力。以后医生立于患者左侧，同上方法改作逆时针方向旋转数次后，以右手压住左肩，左手压膝向对侧到一定幅度后亦双手相对交叉用力。可再重复l 次。盘腿：患者侧卧，患腿在上屈曲位。健腿在下伸直位。医生站在患者腹侧。以肘关节托住患侧小腿将手由大腿后方伸向臀部，使屈曲的患侧膝部顶在医生的腹部。另一手握扶膝部外上方，此时医生左右移动自己的躯干，使患者骨盆产生前后摆动而进一步带动了腰部的活动。活动数次后，使患者骸关节尽量屈曲，使膝部靠拢患者的胸前。同时医生一手向下推压膝部，另一手扶住臀部上抬肘关节，使患侧髓关节在内旋位变为伸直位。最后一手握躁，一手扶膝用升降法数下，亦即作舰膝关节的屈伸动作。改换体位在对侧重复上述手法。

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上述手法全部结束后，嘱患者卧床休息片刻。可每日按摩1 次，一般10 次为1 疗程。（三）疗效
疗效评定标准可按治愈、显著进步、好转、无效来衡量。
治愈：症状完全消失或接近消失。直腿抬高试验可达850 左右，能恢复原工作。
显著进步：症状大部分消失，直腿抬高试验超过700 ，可恢复原工作。
好转：症状部分消失，直腿抬高较治疗前显著改善，可担任较轻工作。
无效：症状无明显减轻，不能参加工作。
手法治疗的效果与本病的病理变化及手法的辨证施治等有关，病情轻和病程短及治疗期间卧床者，疗效较好。国内手法治疗的疗效各家报道高低不一，目前尚缺乏统一的标准来对症状、体征、影像学检查和手法治疗效果作出评判。有报道131 例经腰部引伸双屈舰及扳腿手法治疗后，治愈者为38 . 9 % ，显著进步者21 . 4 % ，好转者34 . 4 % ，无效者5 . 3 % ，病期在6 个月内者治愈率达46 . 4 % ；病期在6 个月一14 年治愈率仅达25 . 6 ％。住院治疗者治愈率达53 . 2 % ，门诊治疗者仅达26 . 1 ％。疗效差的巧例中，手术中所见椎间盘纤维性变5 例，神经根旁瘫痕粘连5 例，黄韧带肥厚4 例，硬脊膜外缩窄性环状瘫痕形成1 例，无效和疗效不显著的19 例中，有13 例有较大突出物。故应强调，在病程较长、疼痛剧烈、神经受压症状明显或迅速恶化的复杂病情患者，推拿效果不佳，不可勉强使用。

四、针灸疗法
针灸用于治疗病痛已有3 侧刀多年的历史。按中医理论本病属痹症范围，认为由于风寒或风湿之邪容于经络，经气阻滞，不通则痛。若风胜则疼痛呈游走性，寒胜则疼痛剧烈，如迁延日久，则气凝可以导致血淤，病邪固着，更使病势缠绵难愈。
（一）原理
针刺镇痛原理总结起来主要有下列方面：
中枢神经系统的镇痛作用。通过针刺深部组织的提插捻转，刺激了很多感受器、神经末梢和神经干，加强了传人的粗神经纤维（a 、俘、y 、类）活动，减弱了传人的细神经纤维（C 类）活动。这两种镇痛与疼痛刺激信息在经过脊髓背角时，于脊髓水平发生相互作用，在经过脊髓以上的中枢核群以及人体的大脑皮质时，均会发生一系列的相互制约与影响。最后达镇痛效应。
疏通经络及其调整作用。根据祖国医学不通则痛的理论，经络循环不畅是引起疼痛的原因，针刺后疏通经络是治疗疼痛的重要法则。经络还与自主神经系统有密切联系，针刺后自主神经功能可以得到稳定，从而达到调整机体内环境的作用。
中枢神经递质和体液因素在针刺镇痛中的作用。针刺后中枢性5 一轻色胺和乙酞胆碱增多，可能对针刺镇痛起加强作用。针刺后血中吗啡类物质含量增高，增高程度与针刺镇痛效果呈平行关系。在人和动物针刺实验时从脑脊液中提出一种肤类物质，称为脑啡肤，是一种内源性镇痛物质。（二）针刺镇痛方法
将毫针刺人穴位后给予适量的刺激，能于相应部位出现镇痛效果。根据取穴部位不同，有体针、耳针、头针、手针等类别，有时加用脉冲电刺激。常用者为体针和耳针，有时也将体针和耳针相互配合使用。
1 ．体针疗法施治原则以疏导经气为主。常用穴：肾俞、白环俞、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉。备用穴：腰：一5 夹脊、上移、次骼、秩边、承山、悬钟、昆仑、足临泣、阿是穴。
方法：每次选用3 一5 个穴位，用强针刺激或中等刺激，使麻电感向远端放射。如为根性痛者，

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可加夹脊穴。在急性期每日针治1 次，待症状好转可间隔1 一2 次针刺。选穴以常用穴为主，根据其疼痛的经脉循环部位选取备用穴。

2 ．耳针疗法常用穴：坐骨、肾上腺、臀、神门、腰椎、骸椎。
方法：中、强刺激，留针10 ? 30 而n ，隔5 而n 捻针1 次，隔5 而nl 次，每日或隔日1 次。

3 ．电针疗法常用穴：① 根性：腰4 、5 夹脊、阳陵泉或委中。② 干性或原发性：秩边或环跳、阳陵泉或委中。用较强高频脉冲电刺激5 一10 而no
4 ．刺血拔罐法常用穴：腰：_ 5 夹脊，腰能部位疼痛部经脉循行周围、压痛点方法：叩打可用强刺激，叩打出血，并在叩打后结合拔罐。如为根性坐骨神经痛可在夹脊穴处作重点叩打，干性坐骨神经痛可在腰散部压痛点作重点打。
5 ．手针疗法常用穴：坐骨神经点（手背第4 、5 指掌指关节近第4 指掌关节处）。方法：用强刺激手法，针刺时可同时摩按患部。并可采用缪刺法，左病取右、右病取左，如两侧俱痛，可两手并刺。留针约巧一20 而no
成方举例：① 腰痛：环跳、风市、阴市、委中、承山、昆仑、申脉。② 腰脚疼痛：委中、人中。③ 腰脚不随：上移、环跳、阳陵泉、巨虚、下廉。④ 腰膝酸痛：环跳、昆仑、阳陵泉、养老。⑤ 腰舰稗作痛：关元灸百壮。⑥ 坐骨神经痛：环跳、阳陵泉、委中、风市、肾俞、昆仑、绝骨、大肠俞。配用穴：承扶、承山、腰俞、八骼、侠溪、足三里、新建、伏兔、梁丘、脾关、腰眼、臀中、解溪、飞扬等穴。⑦ 坐骨神经痛主穴：环跳、阳陵泉。腰能部选用肾俞、大肠俞、八骼，下肢部选配承扶、风市、殷门、伏兔、委中、足三里、承山、绝骨、昆仑。
五、队滞疗法
利用普鲁卡因等局部麻醉药物浸润于痛点或注射于神经干周围，以阻断外来或内在的对中枢形成的刺激，消除炎症，消除其恶性循环的注射方法。用的药物是各种浓度的普鲁卡因药液，亦可用利多卡因、布比卡因等。类固醇药物如醋酸强的松龙混悬液和称毗ort 一A （醋氟经强的松龙）等。
（一）阻滞疗法的作用机制
对神经系统的保护作用：普鲁卡因、利多卡因等是亲和神经组织的麻醉药品。可阻断恶性刺激的传导，因而亦阻断了病理机转中的恶性循环，使神经系统获得休息、调理和修复的机会。1 ．镇痛作用普鲁卡因等对神经干及神经末梢的麻醉作用，阻止了局部病变向中枢发出疼痛信号而达到镇痛。
2 ．消炎作用腰部疼痛患者在局部肌肉、韧带、关节囊或神经根附近往往有无菌性炎症。充血和水肿刺激神经末梢引起了疼痛。普鲁卡因和糖皮质激素可抑制神经末梢的兴奋性，改善局部的血循环，使局部代谢产物易于从血循环中带走，减少了局部酸性代谢产物，从而起到消炎作用。硬膜外阻滞疗法具有消除炎症粘连．的液体剥离作用。硬膜外间隙是位于椎管内的一个潜在间隙，其中充满疏松的结缔组织，有动脉、静脉、淋巴管以及脊神经从此腔通过。在硬脊膜及神经根鞘膜的表面，后纵韧带岌黄韧带的内面有丰富的神经纤维及其末梢分布。这些纤维都属于细纤维，主要来自脊神经的窦椎支。采用较大剂量液体的硬膜外阻滞疗法，可分离神经根及硬膜腔周围的粘连，起着类似液体剥离的作用。临床上也有将此称为“液体刀”疗法者。
近年来研究表明，p 一内啡肤在机体的痛觉调节中起重要作用。可作用于内啡肤受体发挥直接镇痛作用。p 一内啡肚亦可抑制P 物质释放，起到间接镇痛作用。国内一组研究资料表明慢性腰腿痛患者血浆p 一内啡肤免疫活性物质（p 一EPIR ）降低，但经硬膜外镇痛后俘一EPIR 含量明显升高，并

738 · 第四篇常见病症的诊治

接近无痛对照组水平，对多数患者有效。局麻药阻滞神经传导作用时间短暂，难以解释上述持续疗效组。硬膜外注药可影响机体中内在的疼痛调节机制而达到持久减轻或消除慢性疼痛。因此认为提高机体内俘一内啡肤含量、增强体内镇痛系统作用，可能是硬膜外镇痛治疗中的一个重要环节。硬膜外注射皮质醇对垂体及肾上腺皮质功能影响，可通过检查血清促肾上腺皮质类固醇素( A 口11 ）、血皮质醇（I 叮列、血糖及24h 尿游离皮质醇（uFF ）来观察。硬膜外间隙一次注人醋酸强的松龙25mg ，月下在用药2 天组较对照组有明显提高，但用药后第4 和第6d 组显示很快恢复正常。血尿皮质醇及血糖水平在，2 、4 、6 天三组与对照组均无明显差异。血清ACnl 水平于给药后第2 、4 天组，较对照组均有明显下降，但第6 天组即恢复正常。这说明该剂量外源性激素对本组患者腺垂体具有明显作用，从而对减少ACTH 的分泌有一短暂作用，于第6 天能很快恢复。其对肾上腺皮质功能没有影响。醋酸强的松龙为人工合成皮质醇衍生物，所用剂量是正常人每日分泌量的4 一6 倍。该剂量虽能有效地解除患者根性神经痛，但同时也应注意或尽量减少激素对人体内分泌系统的不良影响。一般采用6 天注射1 次醋酸强的松龙25 哪，两次为1 疗程。即在1 疗程内最多注射2 次（总量50mg ）。这种剂量和间隔时间，对垂体一肾上腺皮质功能的影响很小，且不会引起垂体肾上腺皮质功能受抑制而发生医源性皮质醇增多等不良反应。但如果连续多次大量用药，则须考虑皮质醇激素对垂体一肾上腺轴的影响和可能带来的副作用。
硬膜外间隙注人强的松龙复合液对硬膜外间隙组织、硬脊膜、神经根有无不良影响尚不清楚，有人进行动物实验，给成年犬分别于硬膜外间隙注人生理盐水（阴性对照组）、强的松龙复合液（实验1 组）、康宁克通一A 复合液（实验11 组）、含滑石粉的生理盐水（阳性对照组）。注药后第4 天或第10 天将动物处死，取腰1 _ ：节段脊椎切片染色后，用光学显微镜检查硬膜外间隙组织，结果发现，阴性对照组、实验I 组和fl 组动物硬膜外间隙没有白细胞浸润。阳性对照组动物硬膜外间隙有异物性肉芽肿。各组均未发现硬脊膜和神经根增厚。研究结果说明康宁克通一A 、醋酸强的松龙复合液用于硬膜外间隙注射是安全的。
（二）阻滞疗法的适应证与禁忌证
绝大多数腰部疼痛患者可用阻滞疗法，即使对需手术的患者亦可作为临时止痛措施缓解术前疼痛。
禁忌证为活动性结核、全身急性感染、阻滞部位的皮肤或深部组织有化脓性感染灶，糖尿病、体质极度衰弱、有严重肝肾功能代偿不全等。
（三）常用阻滞疗法
1 ．痛点阻滞疗法适用于腰部和下肢有明确局限性压痛的病例。治疗效果常与注射部位是否准确有密切关系。首先必须认真检查确定部位。注射部位必须有明显压痛，常见于棘突间、棘突旁、臀部坐骨神经出口、侧隐窝等处。找到明确部位后在局部皮肤上用龙胆紫作标志。用2 ％碘配和75 ％乙醇消毒皮肤，注射应估计病变的深度，力求使注射液浸注整个病变区。注射后用无菌纱布覆盖针眼处，3d 内不要用水洗。常用药物有：① 1 ％一2 ％普鲁卡因lo 一15 而。② 2 ％利多卡因5 一ro 耐。③ 醋酸强的松龙25mg 加2 ％普鲁卡因20nil 。④ 醋酸强的松龙25mg 加2 ％利多卡因5 - ro 耐。⑤ 醋酸可的松25mg 加2 ％普鲁卡因20 耐或1 ％利多卡因10 一15d 。⑥ 康宁克通一A 加2 ％普鲁卡因或2 ％利多卡因lo 一20 而。每天注射1 次，巧d 为1 疗程。需要说明的是痛点阻滞疗法只能用作缓解症状，而不能作为主要治疗措施根除疾病，并且其缓解疼痛症状疗效亦不及硬膜外阻滞疗法。
有人将多种药物复合注入硬膜外间隙治疗腰部疼痛，疗效如何，笔者尚有疑虑，笔者认为以单纯给某种药为好。