髓关节及其周围感到疼痛往往是某些疾病的局部临床症状或远离部位的耽关节病变，以及关节附近部位的各种异常病变，常可引起局部不同程度的疼痛反应。

第一节大转子疼痛综合征

大转子疼痛综合征或称股骨大转子综合征、大粗隆疼痛综合征，是以大转子区域感觉疼痛或有明显压痛为主要表现的临床综合征。
【 病因】
为大转子局部软组织无菌性炎症所致。有人认为本病是局部滑囊急性炎症，而目前认识该疼痛综合征是由于大转子附近软组织在长期反复的过度牵拉下造成慢性损伤以及继发性无菌性炎症所致。形成原因类似于网球肘、警察膝等与职业运动有关的慢性劳损。
【 临床表现】
发病时患者的主要临床症状为大转子区域疼痛，疼痛常突然发作，有时较为严重，甚至夜间可以痛醒。疼痛常呈放射性，可向前或向后放射，向前可放射至腹股沟区，向后可放射至能骼部。检查时可发现大转子顶端偏后方有明显的局限压痛点，患肢活动因疼痛而受到限制，抗阻力外展或后伸。当脊柱前屈或向健侧侧屈时疼痛可明显加重。X 线平片可发现大转子顶端的上方有软组织钙化影像及大转子皮质部分出现不规则改变的影像。
【 诊断与鉴别诊断l
根据患者的慢性劳损病史、局部疼痛的临床症状以及局限性压痛点位于大转子顶端的偏后方，而能排除局部其他的病理改变者，结合舰关节的X 线照片所提供的阳性资料，常可明确诊断。但往往并非每个患者都有上述典型的临床表现，部分患者可无慢性劳损病史或无X 线的阳性表现。故在诊断该病时应综合各种资料，排除其他本部位的病理改变及远离部位病变所引起的大转子区域的放射疼痛，以明确诊断。由于本征疼痛可向后放射至髓骼部，故需要与坐骨神经痛相鉴别，但两者压痛点位置不同，结合病史和X 线表现，不难鉴别。其他需要鉴别的疾病主要是耽关节骨性关节炎或腰部疾病引起疼痛者。
【 治疗1
在急性发作期应适当卧床休息，局部热敷或理疗可改善血液循环，减轻症状，促使炎症消退。疼痛严重时可对症处理，给予必要的止痛药物。较为有效的方法是局部应用类固醇激素复合低浓度局部麻醉剂进行区域注射，注射后常可使临床症状明显缓解，每周注射一次，可使疗效巩固。在注药治疗过程中，应注意休息止动。

第二节梨状肌综合征

由于梨状肌本身及其与坐骨神经之间位置关系存在解剖变异，当受到某些因素的影响引起水肿、肥厚、变性或挛缩等压迫坐骨神经而产生的一系列症状称为梨状肌综合征。

第三十四章臀舰部痛· 741

［病因及病理l
梨状肌起自小骨盆的后壁，肌纤维发自第2 一5 能椎椎体的前面，能前孔的外侧，并有一部分发自能结节韧带。发出的肌纤维向外走行并集中，由坐骨大孔出骨盆移行为肌健，紧贴镜关节囊的后部走行，止于大转子上缘的后部。梨状肌受能丛神经的支配，其功能在伸髓时可使髓外旋，在屈髓时可使髓外展。一般正常人的坐骨神经经梨状肌的下缘出坐骨大孔至下肢，由于解剖上的变异，坐骨神经的主干可穿过梨状肌或经其上缘出骨盆，或有少数人股神经在骨盆内提前分支为排总神经和胫神经。这时的滕总神经或胫神经可穿过梨状肌的上缘或下缘出骨盆。坐骨神经和梨状肌的这种关系决定了梨状肌的病变对坐骨神经的影响最大。坐骨神经与梨状肌的关系变异也是影响的基础。本综合征产生的原因可分为内在因素和外部因素，前者主要指上述梨状肌与坐骨神经的关系发生变异而压迫坐骨神经，后者指受到外伤、慢性劳损及炎症等不良刺激的梨状肌变性、水肿或肌痉挛等压迫或牵扯坐骨神经。而变异的梨状肌及其肌腿和坐骨神经更容易受到炎症、外伤的刺激而患病。
【 临床表现］
主要症状为臀硫后部疼痛，疼痛向下肢后外侧放射，小腿的后外侧和足底部感觉异常或麻木。长期慢性的反复发作史，有些病情很顽固，病史可长达数年或数十年。主要体征为位于尾骨尖至骼后上棘连线中点的部位，即梨状肌在臀表的投影区压痛，且压痛向股后部、小腿后外侧及足底放射。如双足并拢让患肢外旋，可引起疼痛加剧，这主要是诱发了梨状肌紧张，使坐骨神经受到进一步的刺激所致。患者直腿抬高试验呈阳性是另一明显体征。X 线检查腰椎或臀髓部无异常发现。如行肌电图检查可显示神经受损的异常表现。
【 诊断及鉴别诊断】
通过详细的询问病史，结合症状和检查体征及辅助检查的结果，可作出明确的诊断。作诊断时应与以下几种疾病相鉴别：
1 ．椎间盘突出症腰椎间盘突出症虽有坐骨神经痛表现，但其典型的与受压平面一致的坐骨神经根性疼痛症状和体征比较突出，腰部疼痛较为明显，检查可发现患者腰部有畸形，腰椎旁有压痛并向下放射，直腿抬高试验阳性或加强试验阳性。在腰椎X 线平片或其他影像检查可有阳性发现。
2 ．马尾肿瘤马尾肿瘤可引起坐骨神经痛，但其疼痛明显，主要集中在腰部，其特点为休息时加重，活动后减轻，且为双侧下肢均出现症状为主，认真鉴别，不难区分，椎管造影可明确诊断。可在早期出现大、小便功能障碍。上述表现与梨状肌综合征特点有明显差异。
【 治疗】
本综合征的冶疗原则以保守疗法为主，根据了解到的病史、发病诱因等确定患者主要病因及合适的治疗方法，急性期患者必须卧床休息，以缓解运动本身对梨状肌的进一步刺激，减轻其水肿及淤血等。如为炎症、湿寒刺激、慢性劳损等使梨状肌变性或水肿压迫坐骨神经时，可采用局部中草药热敷、理疗、局部注射治疗等，并可辅助一些药物治疗，包括非幽体类抗炎药及神经营养剂等，以利于消除炎症水肿并希望有助于已受到损伤的坐骨神经的营养改善和功能恢复。
梨状肌区药物注射疗法应用类固醇激素、局部麻醉剂、或辅以B 族维生素可有效地减轻梨状肌炎症水肿、解除梨状肌痉挛、改善神经功能，故是一种较为有效的治疗方法。具体方法为在梨状肌的皮肤投影区定点，消毒后长针垂直刺人皮肤，在针穿过筋膜进人臀大肌深处时可感一定阻力，继续前进出现阻力突然减低时，针可能已进入梨状肌区，回抽无血即可注人先已配好的药液。针刀疗法可有效松解粘连的肌肉及肌健，使其张力减少，对坐骨神经的牵拉减轻，可起到迅速的效果，但

742 · 第四篇常见病症的诊治

应由具备了一定经验的医师操作，以免伤及坐骨神经。
对于保守治疗无效、症状严重且顽固持久者，可采用手术将梨状肌切断或部分切除，同时松解其与坐骨神经及与其他组织的粘连，以解除对坐骨神经的牵拉和压迫。

第三节股外侧皮神经炎

股外侧皮神经炎是指该神经在其行走过程中受某些机械或化学因素的影响，而就此引发的一系列症状。
【 病因及病理］
股外侧皮神经为纯感觉神经，来自腰：、腰3 神经，在腰大肌外缘向外下方走行，经骼肌前面从骼前上棘内侧穿过腹股沟韧带的下方至股部，并在缝匠肌前、后或穿过该肌的上部分成前、后2 支。其前支在骼前上棘下约10 Cm 处穿出阔筋膜，支配魏、膝及大腿前方的皮肤感觉。后支在前支的稍上方穿出，支配大腿外侧的皮肤感觉。该神经在其行程过程中如果由于炎症的刺激或受到附近肿块、异物、血肿等的压迫或纤维组织粘连影响等均可产生一系列相应的临床表现。临床上以腹股沟区和腰大肌深面病变造成对该神经的压迫和刺激者占较大比例。
【 临床表现】
其主要表现为股外侧皮神经相应分布的大腿前面和外侧面皮肤疼痛、麻木，有时症状很像坐骨神经痛，部分患者在上述区域有皮肤感觉过敏现象。症轻者仅在活动时感到轻度疼痛，而严重时可因疼痛影响弯腰、行走等活动。疼痛常在活动后加重，休息后或在屈能位置减轻。其病程往往在不知不觉中渐进，一般无全身症状。
【 诊断及鉴别诊断l
由于股外侧皮神经的相应分布区及纯感觉神经性质，故如出现上述区域皮肤麻木、疼痛或合并感觉过敏等典型的临床症状且详细体格检查未发现健反射的改变和腿部运动障碍等临床体征者，诊断应不难建立。病变部位如在腹股沟区的病例，在该区域或可找到局限疼痛诱发点，更有利于诊断。但往往对具体的患者找出确切的原因并不容易。
本病在诊断上应与腰椎间盘突出症、椎管狭窄症及其他引起坐骨神经痛的疾病相鉴别，前二者在压迫相应的脊神经引起下肢疼痛症状的同时，还可发现健反射减弱、下肢某部位运动功能障碍、直腿抬高试验阳性等。且这些病例有明显的腰痛病史和腰椎相应的椎旁压痛点可与本病相鉴别。引起坐骨神经痛的一些病症可有相近疼痛区域，但疼痛范围广泛，或伴有坐骨神经支配区运动功能障碍以及相应疾病所具有的其他临床症状和体征。
【 治疗】
对于本病的治疗如果明确病因及其部位，应立足于针对病因的治疗，如解除肿块、血肿等对股外侧皮神经的压迫。往往由这些病因引起者症状重、病程长、病情顽固、一般治疗效果差。由炎症或纤维组织粘连引起者当确定了位置后可进行局部注射，如经腰大肌注射或腹股沟区注射。所用药物包括类固醇激素、局部麻醉剂、B 族维生素等，同时可使用抗生素。一般发病者经此治疗后症状可获得缓解，巩固治疗可每周1 次。

第四节臀上皮神经综合征
臀上皮神经受牵拉或压迫后可在其分布的臀部皮肤产生以疼痛为主要特征的一系列症状和体

第三十四章臀髓部痛· 743

征，称之为臀上神经综合征或称臀上皮神经综合征。是引起腰腿痛疾病之一。该综合征于1959 首先由Stong 提出，并采用手术切断臀上皮神经的方法治疗取得了良好的疗效。
［病因及病理1
臀上皮神经由胸12 、腰1 _ 3 脊神经后支的外侧支组成，为臀部皮肤的感觉神经。该神经在越过骼皓进入臀部时，需经过由坚强的骸棘肌、腰背筋膜在骼蜡上缘的附着处所形成的骨纤维性的扁圆形隧道。这种管道对臀上皮神经起到了固定和保护作用，但如果组成这种管道的骨或纤维组织损伤、炎症、增生后即可造成管道的变形、缩窄，从而压迫臀上皮神经产生相应的临床表现。由于该神经相对被固定，急性腰部扭伤时也可使之受到牵拉而产生疼痛表现。
【 l 临床表现］
患者多为体力劳动者，男性多于女性。主要症状为臀部及下腰部疼痛，一般呈刺痛或酸痛性质并向臀部以下大腿后侧放射，少数可出现撕裂样疼痛。弯腰或起坐时可引起疼痛加重。体检时可触及患者病变侧骼后上棘的外下方有一条索状物，按压时患者常感胀痛和麻木，并向下传导。无下肢运动功能障碍的症状和体征，直腿抬高试验呈阴性。
【 诊断及鉴别诊断】
根据患者的工作性质和可能存在的腰肌扭伤史，以及比较典型的症状和体征，即可确定诊断。但仍应与腰椎间盘突出症等相鉴别。后者有腰椎扭伤史，相应节段椎旁有压痛并向下肢放射，直腿抬高试验呈阳性。前者疼痛放射至下肢最低不过膝后，而后者可放射至足部，且前者无健反射的异常和运动功能的障碍。
【 治疗】
急性发病者，一经确诊，应注意休息，减少下腰部的活动，目的是减轻对局部组织的进一步刺激，有助于消除急性炎症或水肿。如果经过休息和理疗等措施症状改善不明显或已有慢性迁延病史的病例，可采用局部类固醇激素类、局部麻醉药及B 族维生素类进行痛点深层注射，如疑有炎症可加用抗生素。注射部位除选择压痛较具体而明显的地方以外，还可包括能够触及条索状物的部位。一般在骼后上棘的附近，深筋膜深处。经上述治疗数次后症状等常可得到缓解。对局部可触及明显条索状物，并疑有粘连，造成对神经的牵拉者可行针刀松解术，将附近粘连带松解或切断，效果较明显。如经上述各种保守疗法仍不能缓解者，可采取手术方法，在直视下进行探查，找出压迫或牵拉该臀上皮神经的病变，解除压迫或牵拉，必要时可行神经切断术。

（孟凡民）

第五节股骨头缺血坏死

股骨头缺血坏死（AvaSC 己ar ? 5 offe 枷司head ）具有较高的发病率，引起了国内外学者高度重视。近十几年来对其临床、病因、流行病学、组织病理学及骨微循环等方面进行了深人研究，已成为骨科临床的重要课题之一。对股骨头血液供