744 · 第四篇常见病症的诊治

2 ．感染感染使关节腔内渗出液增多，关节腔和骨髓腔内压力增高，股骨头血运障碍，使骨髓中心部软骨细胞坏死。
3 ．嗜酒据报道长时大量饮酒者在骨坏死患者中占ro ％一39 ％。
4 ．长期应用糖皮质激素长期服用糖皮质激素可引起骨质疏松、血液粘稠度增大、血管炎症及高血脂，从而造成微循环障碍，导致骨组织缺血坏死。
5 ．先天缺陷和遗传股骨头和骨髓的先天缺陷可致缺血坏死，且有人报道10 ％一70 ％的股骨头无菌坏死患者有家族史。
6 ．自身免疫学说本症患者中有I 薛明显升高、血小板聚集异常。
7 ．其他如长时间金属材料的刺激，产妇在生产时和产后的变化，均有发生股骨头缺血坏死的可能。
［病理］
主要为股骨头骨化中心的缺血坏死，可分四期，其病理变化均有X 线上的相应表现。1 ．缺血期正常骨化中心的骨细胞依赖血供维持营养，血管需穿过髓板才能达到骨化中心。骨髓缺血后，骨细胞和骨髓细胞死亡，骨化中心停止生长，但骨髓软骨的营养可来自关节液，故仍存活、继续生长，并较正常的骨筋软骨为厚。此期可延续几月至一年余，临床症状不明显，常常被漏诊。在作者接治的病例中约有1 / 3 的患者为原来漏诊病例。
2 ．血供重建期新生血管从周围组织长人骨化中心，吸收死骨，沉积新骨，逐渐代替。长期轻微暴力可使新骨再吸收，形成纤维肉芽组织。此期可持续1 一4 年。该期治疗极为重要，股骨头易发生畸形，治疗得当可避免发生畸形。
3 ．愈合期本病自限，到一定时间，骨吸收可自动停止，继续骨沉积，直至纤维肉芽组织全部为新骨所代替。但新骨软而可塑，畸形仍可继续加重。
4 ．畸形残存期畸形永恒不变。成人体重的增加，以及工作和生活等因素，使关节畸形将形成骨关节炎。
【 x 线表现］
1 期股骨头前侧部位受损害，局部骨筋呈囊状，偶尔产生一缺损。股骨头骨质致密，密度增高，有时头的关节间有褶皱现象。头无塌陷，无死骨阴影。
n 期受侵犯区占股骨头骨能的一半以上，头有塌陷，骨髓的高度亦降低，呈扁平局部致密，形成死骨样阴影，干能端有清楚的囊样吸收区。
In 期骨髓大部分受侵害，股骨头扁平，髓有节裂，股骨头增宽，骨髓端常呈弥漫性的密度减低区。
W 期骨髓全部遭到侵害，股骨头塌陷，形成一窄条致密线，头呈扁平，其节裂有再联合现象。晚期头形成蘑菇状或帽状，有的骨筋发生移位，骸臼变形，髓关节半脱落，干髓端广泛的囊性变。同位素骨扫描ECr :
股骨头无菌坏死早期X 线无异常表现。只有当骨坏死区活组织对坏死组织进行修复时引起骨坏死区及周围的矿物质含量有较大变化时，X 线才能显示病变。在股骨头坏死期由于局部无血供，股骨头对蜘Tc 一MDP 摄取减少，而组织修复和新骨形成时，股骨头又对蜘Tc 一MDP 摄取增多，因而在ECT 上早期表现低代谢反应，即缺损，塌陷前期及塌陷期呈高代谢反应，表现为浓聚。磁共振MRI 股骨头缺血坏死的M 班表现是松质骨的均匀高信号区域内出现均匀或不均匀的信号减低区。可呈带状、环状或不规则形，可累及股骨头的部分或全部。早期病灶一般局限于股骨头的前上份，与股骨头的负重部位相一致。绝大部分病灶，在T ；和飞加权像，外围可见一低信号

第三十四章臀舰部痛· 745

环包绕中心的高信号区。病理与MRI 对照表明，上述信号环系新生骨质沉积在骨小梁区形成的硬化带，相当于cr 所见的骨质硬化缘，其内的飞加权像高信号带是病灶在修复过程中生成的“双线征”是股骨头缺血坏死的特异性表现。但MRI 费用昂贵，患者难以接受。
实验室检查：一般无明显异常。
【 诊断依据】
1 ．有外伤、嗜酒、长期服用糖皮质激素类药物史（也有无明显诱因者）。
2 ．髓部疼痛、胧部活动时痛可向腰臀部、大腿内侧放射，致大腿内侧肌群紧张。休息时无痛感。
3 ．髓关节内收，外展功能受限，疼痛加重。
4 ．出现保护性跋行。
5 ．腹股沟中点（股骨头体表投影处）明显压痛。
6 ．大腿滚动试验、叩跟试验、股骨头研磨试验、4 字试验和大转子叩击试验均呈阳性。7 ．有影像学改变，尤以ECT , MRI 的改变为明显，且可早期出现。
【 鉴别诊断】
1 ．骸关节滑膜炎多述舰痛，出现跋行，小儿多见，常有上呼吸道感染或过敏反应病史，经休息和对症治疗后可自愈。
2 ．髓关节脱位或股骨颈骨折常有外伤史，髓部疼痛，活动受限，出现玻形，X 线可提示股骨头滑脱或骨折。
3 ．髓关节结核常有结核病接触史，有结核病的症状、体症，X 线可见患侧骨质疏松，闭孔缩小等。
4 ．髓关节肿瘤少见，有骸关节持续性疼痛，骨质破坏多为转移瘤所致，伴有肿瘤的症状消瘦恶病质等。
【 治疗】
对于股骨头缺血坏死的理想治疗，应该在股骨头塌陷之前采取有效措施。
1 ．早期治疗早期治疗以非手术治疗为多。如减轻患者的负重，服用一定量的消炎止痛药，给以活血化淤中药内服、外涂等，但目前国内外学者倾向于（I 、n 期）行健内减压术。作者采用综合治疗对缓解症状，改善功能，延缓股骨头置换时间收到了较为理想的效果。方法为：( l ）全身用药患者人院后静脉滴注一定量的抗菌素和复方丹参注射液，口服非幽体类消炎止痛药，同时给以营养支持和钙剂的补充。
( 2 ）局部阻滞治疗以2 ％利多卡因5 而Vit B121 仪刃ng 、vit 凡2 oomg 注射用水sd 和利美达松4mg 或强地松龙30 一40mg （因长期服用激素所造成股骨头缺血坏死者不用激素）配成镇痛液。注人病变关节腔，对临床症状体症明显而无影像学改变者，一般一次注药后疼痛可减轻50 % - 80 % ，经2 一3 次注药和配合其他治疗，症状体症可消失。
( 3 ）髓关节腔减压取腹股沟韧带中点下、外各2 cm 处（股神经外侧）针刀减压，刀刃平行于神经血管垂直刺人达髓关节腔，将关节腔的后壁切2 一3 刀，一般每周1 次，轻者l 次治疗症状体症改善so ％一100 % ，重者需2 一4 次，在针刀治疗间隔期间可单纯注入镇痛液。
( 4 ）骨髓腔减压骨内压的增高是股骨头无菌坏死的病理过程，也是引起疼痛的主要原因，降低骨髓内压，改善血运，重建微循环，可为死骨部分再血管化和细胞长入开辟道路，取大转子下Icm 处垂直进刀（或克氏针）达骨面，稍退刀后改向股骨头方向刺入，使针刀穿透骨皮质达骨髓腔，为确保减压效果，可在同一进刀点在骨面上改换位置刺人骨髓腔2 一3 个孔。

746 · 第四篇常见病症的诊治

( 5 ）避免下肢负重。过早的负重和活动是加速股骨头缺血、坏死、塌陷的原因之一。因而治疗后的患者应注意休息和加强床上下肢功能的锻炼，扶拐行走需3 一6 个月的时间。
( 6 ）对并存有小腿疼痛不适者给予痛点阻滞和理疗。
2 ．晚期治疗晚期多采用外科手术治疗。对股骨头塌陷患者采用死骨刮除、游离大块骼骨填充，恢复股骨头关节面的球形光滑轮廓，或带血管蒂的骨或骨膜移植，取得较好效果，特别对中青年不适于行全髓置换的患者更为适宜。对股骨头坏死已进入W 期，表现为关节间隙变窄和典型的骨关节炎时宜全骸置换较为适宜。

（赵松云）

第六节臀肌筋膜疼痛综合征

臀肌筋膜疼痛综合征是由臀肌筋膜的急、慢性损伤引起的臀腿痛病症，临床表现为肌肉疼痛、痛性结节、肌肉僵硬和痉挛。肌筋膜疼痛综合征也称为肌筋膜综合征、纤维织炎、纤维肌炎、软组织劳损、张力性肌炎等许多名称，其实质是肌肉、韧带、筋膜、键膜甚至神经纤维鞘的一种无菌性炎症。该病多见于中老年人。
臀部的肌肉均有筋膜覆盖，该部的筋膜上与腰背筋膜在骼岭部交接，中起于骼骨棘突，向外移行于阔筋膜。臀部筋膜下有一层脂肪组织，其中含有丰富的血管。臀部之臀上皮神经，是由腰】＿3 神经后外侧支所组成，行经骼暗的中部，分布于臀部皮肤；骸1 一3 神经的后外侧支，组成臀中神经，出能骨孔后穿筋膜分布于臀中部皮肤；臀下皮神经由腰5 一骸：脊神经组成，由闭孔下孔穿出支配臀中肌。
［病理生理l
臀部软组织劳损的部位是理解该病理发展过程的基础。无论是急性损伤或慢性劳损，其开始的病变部位均不是在骨或软骨组织，而是以肌肉附着点、筋膜、韧带、骨膜等软组织部位为起始点。早期这些软组织仅有一般的创伤性炎性反应，到后期则因致痛物质刺激而引起疼痛、粘连、纤维化或瘫痕化，这些变化又可因刺激压迫神经及小血管而引起各种疼痛症状；筋膜的病理变化和肌肉应在功能上作为一整体来看，肌肉痉挛或紧张时，可以牵拉筋膜，造成病变，尤其是筋膜受到两个或两个以上肌肉的剪性应力牵拉的部位更易受损；由于肌肉紧张或痉挛，不但可牵动筋膜发生移位，而且皮下组织也将相对移位，尤其是有炎症的情况下，这种移位可造成感觉神经受牵拉，嵌压等可致局部与放射痛。
【 临床表现】
1 ．大多数患者无明显的外伤史，但有受凉受湿或过分劳累病史。也可无任何原因，称之自然起病。因此该病病史只供参考。
2 ．该病多发于中年以上。
3 ．臀部疼痛多为酸痛或钝痛，病人因之行走困难，不能久坐、下蹲，改变姿势困难。少数患者疼痛局限于臀部，大多牵涉到膝以上大腿后外侧，引起反射痛。
4 ．主动伸骸、伸膝时激发臀部疼痛，被动屈舰、屈膝、大腿内收、内旋，也可激发，因此病人不能全蹲。
5 ．有些急性臀筋膜炎患者，可以检及病变部位的皮肤有增厚及皮下水肿，当检查捻捏皮肤时，可见有橘皮样改变，并可检出皮肤与筋膜粘连明显，疼痛也因之而加剧，皮下水肿范围与病变范围