内侧半月板

外侧半月板

后交叉韧带

胫骨

排侧副韧带

用卜骨头后韧带图35 一gB 后面观l 示交叉韧带）

第三十五章膝、小腿及躁足部痛· 755

胫胖侧副韧带的位置均偏关节的后方。屈膝时侧副韧带松弛，胫骨可有稍许转旋活动；伸膝时该韧带紧张，膝关节变得稳定，可防止膝过伸。
4 ．胭斜韧带与弓状韧带胭斜韧带即半膜肌腔的反折部，起自胫骨内裸后方斜向外上，止于股骨外碟后上方。它与关节囊后部融合在一起，靠半膜肌牵拉可使后部关节囊紧张而制止膝过分伸直。关节囊的后部借胭斜韧带而加强。
弓状韧带起自胖骨小头，其外侧部纤维垂直向上，止于股骨外骸，其余纤维向内上融合于关节囊的后部纤维中。胭肌上端通过韧带之下，使韧带在胭肌表面形成弓状缘。胭肌的表层纤维与弓状韧带相融合（图35 一10 ）。
5 ．小豆胖骨韧带及外短韧带小豆胖骨韧带连接小豆骨与排骨，其存在率与小豆骨的存在有关。
外短韧带近端起于股骨外侧裸，远端附着于胖骨小头尖及内上缘，其游离后缘贴于胭肌膛筋膜上，并与其紧密相连，形成胭部的弓

图35 一10 膝后侧韧带1 ．胭斜韧带2 ．外侧副韧带3 ．弓状韧带4 ．半膜肌5 ．内侧副韧带6 ．胭肌

状韧带。可以说外短韧带即弓状韧带的外侧弓的一部分，或看作是后关节囊的加强部。（七）膝关节周围的滑液囊
滑液囊又称滑膜囊、滑囊，为纤维组织囊袋，形扁壁薄，内衬以滑膜。囊内含有小量的粘液以减少相邻组织间的摩擦。滑囊多位于那滩与骨面相接触之处，或相互摩擦的组织间。滑液囊可减轻组织间摩擦和损伤，但它也可成为摩擦损伤的产物。滑囊有先天固有与后天获得之分。膝关节周围肌胜多，关节浅在，活动度大，摩擦劳损及创伤机会多，因而滑液囊也较多。其中有的与关节腔相通，有的不通。1 ．与膝关节相通的滑液囊① 骸上囊，该囊位于股四头肌键深面骸底之上方，为膝部最大的滑液囊，往往与膝关节腔相通而被视为膝关节腔的一部分，较大的骸上囊有时可成为关节内游离体藏匿处；② 胭肌囊，该囊与膝关节夕卜裸腔相通。位刊国肌健与其他坚硬结构（夕顾（半月板、胫骨外裸、胫胖近侧关节）之间。有时该囊与胫滕近侧关节腔相通，从而使膝

关节腔与胫排近侧关节腔交通；③ 胖肠肌囊，该囊位于侧肠肌内侧头的深面，通常与内侧裸腔相通。该囊还与位于半膜肌深面的一个囊相通，因而它可使半膜肌囊与膝关节相通。
2 ，与膝关节不相通的滑液囊内侧副韧带与关节囊、内侧半月板及胫骨之间均可能有深囊存在。膝关节周围滑囊很多，如图35 一11 。( l ）膝关节前侧滑液囊① 骸前皮下囊；② 骸下皮下囊（骸下浅囊）；侣瑕韧带下囊（碳下深囊）。( 2 ）膝关节外侧滑液囊① 股二头肌膛深面与胖骨头之间的滑液囊；② 股二头肌健附着点与排侧副韧带之间存在固有滑囊；③ 胖侧副韧带与胭肌膛之间滑囊；④ 用卜肠肌外侧囊，出现率16 ％。( 3 ）膝关节内侧滑液囊① 鹅足囊囊；② 半膜肌囊囊；③ 半膜肌胫侧副韧带之间滑囊；④ 半

簇上囊

股骨

簇前胜下囊一簇前皮下鑫

簇下脂肪垫

令吓深》 图芍一u 膝关节周围滑班

756 · 第四篇常见病症的诊治

膜肌固有囊囊；⑤ 半膜肌健与半腔肌之间滑囊。② 一⑤ 4 个与半肌相关的滑囊可以互相交通而融合，有时可与膝关节腔相通。
（八）膝关节周围的肌肉
1 ．膝关节前侧肌肉缝匠肌、股四头肌。
2 ．膝关节内侧肌肉股薄肌、内收长肌、耻骨肌、内收短肌、内收大肌。
3 ．膝关节后侧肌半膜肌、半膜肌、内收大肌坐骨部、膝肠肌、胭肌、肠长肌。
4 ．膝关节内外侧肌肉股二头肌、阔筋膜肌膝关节周围的肌肉，既是膝关节运动的动力，也是膝关节稳定的静力因素。它与韧带、关节囊等静力稳定因素共同成为膝关节的稳定因素（表35 - 1 ）。强壮的动力性稳定因素― 膝关节周围肌肉也具有防止或减轻韧带及关节囊受伤的作用。

表35 一l 动力因素股四头肌缝匠肌股薄肌半键肌半膜肌股二头肌胭肌胖肠肌胭肌

膝关节主要稳定因素

稳定因素前侧结构内侧结构

静力因素

骸韧带、骸支持带胫侧副韧带、关节囊韧带。

外侧结构

骼胫束、胖侧副韧带

后侧结构

胭斜韧带、弓状韧带

（九）膝关节的神经
膝关节的前部受股神经肌皮支、闭孔神经前支及隐神经支配；后部由坐骨神经及其分支胫神经、排总神经及闭孔神经后支支配。
隐神经支配膝关节之前内侧，分出骸下支至骸前下方皮肤；股间肌支支配殡上部；股外肌支支配膝前外部，这些分支又互相吻合并重新分布。闭孔神经支支配膝关节囊之后内侧，胫神经支支配膝关节囊之后侧，胖总神经支则分布于关节囊之前外侧。返回支分布于胫骨前外面及胫排近侧关节，小分支支配骸下脂肪垫及其邻近的关节囊。
（十）膝关节的血液供应
膝关节的血液供应依靠环绕膝关节的动脉网，此网由股深动脉发出的旋股外侧动脉降支，股动脉发出的膝最上动脉、胭动脉发出的膝上、膝中、膝下动脉以及胫前动脉上端发出的胫前返动脉所组成。
静脉浅组居于皮下，深组与动脉伴行。膝周皮下静脉形成围绕骸骨的静脉网，汇人经膝内后方的大隐静脉，膝后部分的静脉则人小隐静脉。深组胭静脉由胫前及胫后静脉汇成。
（十一）胭窝
胭窝为一菱形窝，位于膝的后部。其界限是：上外侧为股二头肌，上内侧为半膜肌、半膜肌，下内侧及下外侧分别为排肠肌内、外侧头。胭窝之顶部为皮肤及阔筋膜，向下延续为小腿筋膜。胭窝窝底为股骨胭面，膝关节囊及胭肌，内含大量的脂肪结缔组织、神经、血管和淋巴。胭窝由浅人深的血管神经等组织为：① 小隐静脉；② 胫神经；③ 排总神经；④ 胭静脉；⑤ 胭动脉；⑥ 淋巴结。一旦胭窝压力升高，则可能压迫神经引起疼痛。

第三十五章膝、小腿及躁足部痛· 757

二、膝关节的运动功能

（一）膝关节的单一运动
1 ．伸直主要为股四头肌作用，其中股直肌为双关节肌，具有屈髓伸膝功能，其余只有伸膝作用。股四头肌横截总面积约148 。扩，收缩距离8 Cm ，可产生42 比之力，为屈膝肌力的3 倍。跳跃瞬间骸韧带承受拉力约为285 吨。股内侧肌在完成伸膝最后100 一150 时，在锁紧机制中起作用。2 ．屈曲膝关节由伸直后开始屈曲，先由胭肌牵拉胫骨内旋或股骨外旋，此时股骨内裸连同内侧半月板前移，使膝先纠正最后伸直过程中的外旋。胭绳肌的牵拉及部分排肠肌的作用使膝屈曲。同时骸韧带及骸骨逐渐陷人骨裸间，以控制股骨的活动。屈肌肌力约为巧kg 。股后群肌兼为伸髓和屈膝。
3 ．旋转膝关节屈曲时可有旋转运动，屈膝如。时旋转度最大。外旋靠股二头肌及骸胫束，内旋半靠腿肌、半膜肌、缝匠肌和胭肌。旋转运动受关节囊及交叉韧带的限制。
（二旧常活动
日常活动有站立行走、上下楼梯、跑和跳，每种姿态肌肉、韧带起着不同的作用，从而保持人体各种动作。日常生活中膝关节活动范围大多在0o 一45 " ，骸股关节压力主要来自股四头肌收缩。股四头肌脖和骸韧带分别牵拉骸骨上下极，二者力量相等，方向相反。二力的矢量和即为骸股关节压力。站立时屈膝300 位，骸股间压力与体重相等，毋时为体重的4 倍，如。时等于体重的6 倍，行走时骸股间压力约为体重的1 . 5 倍，上下楼梯时其间压力约为体重的3 . 3 倍，下蹲站起时压力可达体重的8 倍。

第二节膝前区痛

大多数膝痛位于前区，主要来自骸股关节，其次是伸膝装置以及膝前其他结构。全身性或全关节病变也可以引起膝前痛，详见后述。
一、骸骨软骨软化症
骸骨软骨软化症又称骸骨软化症，是一种骸骨软骨面与其相应的股骨裸面的关节软骨的退行性变，其主要病理变化为骸骨软骨关节面软骨有局限性的软骨软化原纤维形成、鳞状碎裂。晚期软骨糜烂、骨质暴露、骸骨边缘骨质增生。此病始发于青年，病情随年龄增长而缓慢进展，至中年出现症状。
［病因病理］
骸骨软化症的病因目前尚无定论，一般认为有内分泌学说、软骨营养障碍学说、软骨溶解学说及创伤学说。可分为两大类（表35 一2 ) ，首先是关节力学的异常，不论是急性还是慢性发病，均可导致骸骨软骨软化。许多情况可用支具和手术来矫正。第二类因素涉及到疾病过程、年龄和医源性感染，不是单纯手术所能解决的，这些因素称为生物学因素。
骸骨软骨的