758 · 第四篇常见病症的诊治

表35 一2 碳骨软骨软化的病因

生物力学原因

生物化学因素

急性：
1 ．脱位（不稳、软骨骨折）
2 ．直接打击（挡泥板撞击，跌打）
3 ．骨折（关节面不吻合）
慢性：
1 ．复发性半脱位（股骨发育不良、骸骨高位）2 . Q 角增加（加上活动增加）
3 ．股四头肌力量不平衡（股内侧肌萎缩）4 ．半月板术后
5 ．高位骸骨
6 ．创伤后力线不正（股骨干骨折）
7 ．碳股外侧压力过高综合征（外侧支持带增厚）8 ．半月板损伤（运动协调改变、稳定丧失）9 ．交感神经反射性营养不良
10 ．股骨内裸晴增大

疾病：
1 类风湿性关节炎2 ．复发性出血性关节病、关节血肿3 ．尿黑酸病
4 ．结晶性滑膜炎
5 ．化脓或粘连
医源性：
1 ，重复关节内多次注射可的松类药2 ．长期固定
退行性变：
原发性骨性关节炎

软骨软化可分4 期：一期，软化为主，软骨失去正常的光泽，浅表凹凸不平，局限性软化（直径不超过1 一2 cm ) ，泛起、肿胀或纤维化。二期，裂变为主，裂隙或少或多，或深或浅，深可达软骨下骨，伴有明显纤维变，软骨磨损变薄。三期，溃疡为主，软骨糜烂、碎裂、剥脱，以致骨质裸露。四期，软骨变薄而不整齐，骨质暴露较多。软骨下骨板硬化，骨赘形成，关节间隙狭窄。第四期为退行性变化，属晚期。多见于中老年人，即骨性关节炎，也称骨性关节病或退行性关节病。
关节软骨的退行性改变与蛋白、糖的消耗和降解酶的产生有关。从生化方面看，关节软骨基质破坏为第一阶段。到软骨丧失明显，出现典型的X 线变化，关节间隙减少，骨赘形成，硬化和囊变形成即是第二阶段，为退行性关节病。
【 临床表现］
1 ．症状此病多发生于青少年或中年以前。一般都有典型的膝半蹲位一次受伤或反复劳损史，亦可无此病史。易患因素为：韧带松弛者，体型肥胖者，工作时体位固定、久坐屈膝不动者及运动员等。中老年人也可患该病，但应诊断为骨性关节病，而不应视为骸骨软骨软化。女性多于男性。
发病初期只感膝部酸软无力，弥漫性不适逐渐加重，出现簇骨后方酸痛，上下楼时明显，休息后消失。活动量过大过猛疼痛加重，尤其是半蹲位明显；膝关节打软及不稳感，尤其是上下楼、路不平及刚起步时可突然感到膝不稳，有欲跪倒的感觉。关节活动不灵活，有僵硬滞涩感，膝关节可出现假交锁，即病人自觉“卡住”感，甚至伴有响声，此为软骨面不平所致。半蹲痛为本病的主要体征，发生疼痛时半蹲的角度可推测病变位于骸骨的某个关节面。
2 ．体征① 关节积液，见于少数病人，量少或中等，浮骸试验可阳性，诱导试验多为阳性；② 偶

第三十五章膝、小腿及躁足部痛· 759

有股四头肌萎缩；③ 骸骨压痛，阳性率90 % ；④ 骸周压痛，阳性率高，尤以骸骨内缘多见；⑤ 磨骸试验阳性；⑥ 伸膝抗阻试验阳性；⑦ 单足半蹲试验阳性；⑧ 骸骨抽动痛又称Zo 址en 征，此征阳性率高，甚至正常人也可为阳性，该征阳性多可排除骸骨软化症；⑨ 骸骨面压痛，将骸骨向内或向外推使之倾斜，以手指触按其软骨面，时常有疼痛。
【 辅助检查】
1 . x 线检查早期普通x 线片、包括轴位片往往阴性。配合全关节造影，对比剂可显示局限性软骨变薄或软骨面粗涩不整。晚期普通X 线片可显示关节间隙狭窄，软骨下骨硬化及囊样变、骨赘形成，已等于骨性关节病。
2 ．关节镜检查可以明确诊断，直视下看清软骨的状态、程度、范围和部位。
3 ．化验检查正常。
【 诊断】
1 ，骸骨后疼痛，活动加重，下楼更重。
2 ．磨骸试验、单足半蹲试验阳性。
3 . X 线有相应表现，膝关节镜看清骸骨软骨的改变。
只具备前2 项可诊断，兼有3 项可确诊。
【 鉴别诊断l
1 ．半月板撕裂疼痛主要位于胫股关节间隙，旋转运动可使疼痛加重。其摩擦音比骸骨软化症更响亮；其交锁为真性交锁，引起的疼痛及恐惧感均比假性交锁重。
2 ．骸下脂肪垫炎位于骸骨之下，疼痛主要表现为伸膝时挤压痛。
3 ．滑膜皱袭综合征也有半蹲痛及摩擦音。有时可能触到痛性索带，局部封闭后疼痛消失或减轻，可资鉴别。
4 ．伸膝键膜纤维炎疼痛相对浅表，位于骸骨周围。有时可触及痛性结节、索条或疼痛激发点。局部注射治疗后疼痛减轻或消失。
【 治疗】
1 ．症状不明显者应适当休息，避免剧烈运动和长期屈膝半蹲位工作。
2 ．理疗，可做红外线、激光、磁疗、频谱治疗等。
3 ．推拿及自动按摩促进局部血运改善、缓解症状。
4 ．消炎止痛药应用，芬必得0 . 39 每12h 用1 次，或消炎痛25mg 每日3 次，也可服用硫酸软骨素、维生素E 等。
5 ．中药治疗
( l ）刘寄奴509 、红花509 、威灵仙509 、五灵脂509 、川乌259 、五加皮259 ，加75 ％酒精，D 成，浸泡1 周，过滤后用配剂外敷。每日2 一3 次，每次20 一30 而no
( 2 ）中药薰洗，伸筋草、透骨草、威灵仙、木瓜、五加皮、牛膝、川椒、海桐皮、刘寄奴各159 ，加水煎开，趁热薰洗患膝。
( 3 ）野木瓜片、木瓜丸、健步壮骨丸等中成药口服。
6 ．关节内注射适宜于症状较轻的早期患者。2 ％利多卡因Znil 加利美达松4mg 作关节内注射，进针点注射时一定要严格无菌操作。注射针刺人关节腔时避免刺伤关节面。每周1 次，共4 - 5 次。
7 ．小针刀治疗骸骨周围的痛点和压痛点都是软组织损伤的病变部位，也是小针刀的治疗点，常见的痛点有以下几个部位：① 骸前皮下囊，位于骸骨下半部分，骸韧带以上的皮肤之间。此处疼

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痛和压痛即为骸前皮下囊受损，用小针刀将此滑囊作切开剥离即可；② 骸内外支持韧带，痛点均在骸骨两侧缘，用切开松解术即可；③ 该病在骸骨周围最多有12 个痛点，均可用小针刀手术使其消失。
8 ．对症状重，以上疗法治疗无效者可考虑手术治疗。根据病情可转骨科治疗，选用软骨病灶切除、骸骨软骨面全切除及骸骨切除术。
二、伸膝筋膜炎
又称伸膝腿膜纤维炎、骸周末端病或骸周病、骸周神经痛等。伸膝筋膜是骨内外侧肌健向远端的延续部分，止于胫骨内外裸，构成膝内外支持带的纵束。骸骨内外斜束支持带（简称斜束）和骸横支持带相互交织而成的扩张部，它与骸骨和其上下的腔与韧带共同构成伸膝装置。
伸膝筋膜的功能：① 参与伸膝功能、骸骨内外斜束的方向与股内外侧肌腔的方向相对应。当伸膝最后100 一150 时股内侧肌用力则外侧斜束紧张；在伸15 “一卿时股外侧用力则内侧斜束紧张。内外斜束如同外、内侧肌的延续键，与由肌内外侧头延续键膜形成的支持带纵束共同参与伸膝作用。当骸骨骨折没有移位而周围肌腿完好时仍可进行伸膝活动；② 固定骸骨稳定膝关节，内外侧斜束及骸横支持带将骸骨固定在股骨滑车当中以防脱位。膝内外侧支持带的纵束也有防止膝异常内外翻、加强侧副韧带的作用；③ 增强膝关节囊，扩张膛在骸骨周围基本上和膝的关节囊融合在一起，以增强其功能。
［病因病理］
在骸韧带位于骸骨附着点的两侧与斜束形成的交角处，有内外两条血管分布于骸健的周围及骸前，这两束血管来自膝内下及膝横动静脉。受伤或劳损时导致该血管呈静脉充血怒张或痛性血管拌，甚至血管增生硬化，有时有细胞浸润，其周围脂肪组织也呈反应性炎症，是疼痛及其他症状的病理基础。
骸周筋膜与膝关节融合处，退行性改变可出现增厚、变性及典型的末端病理改变。其下的脂肪组织及覆盖的滑膜也可出现无菌性炎症，使骸周滑膜隐窝消失，并与骸骨粘连。总之，损伤或劳损引起的血管痉挛使局部缺血变性是本病的主要病理改变。
【 临床表现】
多系缓慢发病。常诉说跳跃及落地时膝痛，有时打软或跪落感，上下楼梯及半蹲位时疼痛。疼痛程度不定，时重时轻，疼痛形式多样化，常受天气、环境、情绪等影响。稍加活动后疼痛减轻，大量活动或劳累后加重。
体查时可在骸周筋膜触及疼痛激发点，痛性筋结或痛性条索，摸之能感到皮下组织粗涩硬韧。半蹲30 “一卿时出现疼痛，压骸和磨骸试验可为阴性。骸周压痛，特别是在骸尖区骸韧带附着点两侧（若把骸骨比为一个钟表，相当于5 点和7 点位置）及骸骨外上角处触压痛较明显。X 线片阴性，或轴位片显示骸骨内外侧缘增生甚至钙化。
【 诊断要点】
1 ．跳跃及落地时疼痛，有打软症状。
2 ．骸周筋膜触及疼痛触发点，痛性筋结或痛性条索。
3 ．骸周指压痛，骸韧带附着点两侧及骸骨外上角处压痛明显。
【 治疗】
1 ．理疗、湿热敷、超短波等。
2 ．局部用药，叫噪美、搽剂、消伤痛、正红花油等。

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