四、簇下脂肪垫损伤

又称骸下脂肪垫炎、H 心ffa 病，其实本病不仅是骸下脂肪垫的无菌性炎症，而且常常累及相关的滑膜及相邻的骸键。
由滑膜覆盖突向关节腔并随关节运动而调整形状。其滑膜衬覆发出三角形皱褶，形成粘液韧带，内含血管，向上、向后止于股骨裸间窝。一旦损伤可引起关节内出血。该韧带具有固定脂肪垫、限制其前移的作用，其游离缘两侧延伸与脂肪垫侧缘一起称为翼状韧带，骸下脂肪垫具有衬垫和润滑作用，并能防止关节面的摩擦，正常情况下，即使极度消瘦或衰竭的患者脂肪垫体积变化也很少。［病因病理】
当膝关节伸直时，骸骨被股四头肌牵拉向上，骸下脂肪垫也随之向上移动，以免嵌人簇股关节间。如果脂肪垫中的脂肪沉积过多或股四头肌张力减退，或膝反张，脂肪垫就可能被反复地嵌夹在

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股胫之间，以致引起疼痛、肿胀、渗出等症状。
造成脂肪垫增大的主要原因：① 创伤，如摔倒时直接损伤、摩托车事故时挡泥板撞伤等；② 劳损，随膝屈伸活动对局部造成反复牵拉和挤压等，如运动员、三轮车工人、搬运工人等；③ 水肿最常见的原因是妇女月经前水漪留综合征；④ 骸下间隙内的占位性病变，最常见的是内侧半月板纵行提篮样破裂，为篮柄移位所致。多伴有不同程度的滑膜改变；⑤ 膝反张畸形，滑膜及脂肪垫易受嵌挤而导致纤维变。
簇下脂肪垫急性损伤或慢性劳损均可产生无菌性炎症，造成出血、水肿、渗出、增生、肥大、硬化、纤维变性或粘连，刺激皮神经而致疼痛。
【 临床表现】
该病多见于女性、中青年人。登山运动员或经常下蹲和步行者居多。膝前下方酸痛乏力，膝伸直或用力时疼痛加重。疼痛位于骸韧带上端后方及其两侧，有时可放射到胭窝，甚至沿小腿后侧到足跟。亦可向小腿前下方放射，沿胫骨前方向下直至足背与足趾。关节活动一般无明显障碍。踢腿、跳跃、跑步、劳累后症状加重，休息后症状减轻。充分伸膝时疼痛加重，稍微屈膝减轻。穿高跟鞋减轻，穿平跟鞋加重。与健侧相比，可见骸键两侧肿胀，偶有皮温增加。或许有少量积液，休息多可消退。脂肪垫肥厚，可见膝跟膨隆。有时出现卡阻现象或跋行。
簇骨下压痛明显，深压骸健可产生模糊的压痛。若股四头肌收缩，拉紧簇健，如同在脂肪垫浅层形成保护棚架，则疼痛减轻，可证实病变在脂肪垫而不在骸健。或迫使其伸膝挤压滑膜而引起疼痛不适。从上向下推骸骨，使骸骨下极翘起，用手指从骸尖后方（深面）向前方抠压，可有局限性压痛，比健侧敏锐。通常在骸韧带两旁及骸骨下1 / 2 两侧均有压痛。
【 诊断】
1 ．常见于中青年人，登山运动员，经常下蹲和步行者，或有膝部外伤、劳损、受寒史者。2 ．膝部酸痛无力，劳累后加重。
3 ．膝关节前及骸韧带两侧有轻度肿胀隆起，膝关节伸直时疼痛加重，疼痛可放射至关节周围及小腿。
4 ．骸骨下压痛明显，少数病人可出现嵌顿、假交锁现象和浮簇试验阳性。
5 . x 线示骸下脂肪垫有混浊现象。
【 鉴别诊断】
1 ．脂肪垫区的占位性病变，如半月板前角退行性囊变、脂肪瘤、滑膜瘤和血管瘤等。2 ．半月板损伤，尤其是伤在前角时，细查其疼痛部位点在关节间隙，且在单侧可资鉴别。3 ．骸骨软骨软化、骸尖末端病、关节内游离体、簇骨复发性半脱位等，也都可有脂肪垫区疼痛，应当结合x 线片及其他症状加以鉴别。X 线检查：骸下脂肪垫可有混浊现象，可排除骸骨软化症及骨性关节炎。
【 治疗】
1 ．增强股四头肌力量练习。
2 ．穿半高跟鞋以防膝反张，可减轻和预防本病。尤其对膝反张者更适宜穿半高跟鞋。3 ．推拿、点压梁丘、血海、内外膝眼。用单拇指、双拇指或掌根揉按、提拿脂肪垫，铲刮骸尖处骸韧带附着点两侧疼痛敏感区，向两侧分抹，提拉股四头肌腆、按摩等。
4 ．针灸膝周取穴，内外膝眼透刺，针刺骸尖区骸韧带两侧直至骸骨处。
5 ．理疗、中药薰洗、湿热敷亦有一定疗效。
6 ．局部痛点注射用0 . 75 ％的丁呱卡因5 而或2 ％利多卡因（1 ％普鲁卡因亦可）5 耐加强的松

第三十五章膝、小腿及躁足部痛· 763

龙12 . smg 或利美达松4mg （地塞米松5 呢）加水至10d 作健围痛点注射。注射要点：① 应准确进针到痛点并深浅得当；② 不应注人腔内或关节腔。每5 一7d 一次，3 次为一疗程。
7 ．针刀治疗让病人仰卧治疗床上，屈曲膝关节，使足掌平稳，找准痛点作好标记，先用痛点注射的药物局部注射于将要作针刀治疗处减轻患者疼痛。
在骸骨下缘和胫骨粗隆之间的压痛点上进针刀，刀口线方向和骸韧带轴平行刺人，针体与骸韧带平面垂直，深度达骸韧带下方，先作纵行切开剥离，然后将刀锋提至骸韧带内面脂肪垫的上面，刀口线方向不变，将针体沿刀口线垂直方向倾斜和韧带平面成150 角，在骸韧带和脂肪垫之间进行通透剥离，并将针体沿刀口线方向摆动，将骸韧带和脂肪垫分剥开来，然后再使用针体向相反方向倾斜和骸韧带平面成150 角，重复上述手术方法，将骸韧带和脂肪垫的另一侧剥离开来即出针刀。操作要注意刀锋穿过骸韧带后即脂肪垫即作剥离术，其深度约0 . 5 。m ，不可透过脂肪垫损伤膝关节滑膜和软骨。
8 ，手术治疗经非手术疗法不能缓解症状者可行手术治疗，一般可采用骸下脂肪垫全部切除术，包括增殖变性的滑膜在内。术后用弹力绷带及石膏托固定2 周，以后开始膝关节伸屈练习。五、跳跃膝
系指骸尖下极骸键附着点处及其周围创伤或劳损引起的退行性病变。以簇尖及簇健附着点处疼痛为主，称之为“骸尖末端病”，以骸键本身及其周围症状为主则称之为骸健炎或骸健健围炎，多见于跳跃运动员，故又称“跳跃膝”。其实质是骸下极的骨软骨炎。国外称之为Si 诫ngl ? n 一Jo - h ～病。
【 病因病理J
伸膝动作是由股四头肌通过骸骨与骸健实现的。跳跃时簇尖处承受了很大的牵引力。突然用力跳跃时可使骸健或其末端处损伤，甚至造成撕脱骨折。更常见的原因是慢性劳损，反复跳跃时伸屈活动，牵拉骸键末端，使之血液供应减少，而引起变性，甚至使增长的骸骨下极造成应力骨折。骸尖部直接受撞击也可引发此病。
该处为典型的末端结构或称腔止装置，依次为键纤维一纤维软骨带一潮线一钙化软骨层一骨组织。健围由4 ? 5 层结缔组织构成，具有滋养血管、营养胜及末端的作用。健围层间可以滑动。退行性变显示脆围变为黄褐色、充血、水肿、肥厚与骸键粘连。骨储腔纤维变、髓腔开放或潮线上涨，新生骨化骨现象，有时可见微细骨折，健纤维本身变性，玻璃样变或纤维样变，管壁增厚、管壁狭窄或有小圆细胞浸润。滑囊壁肥厚。
【 临床表现】
逐渐起病，疼痛位于簇骨下极，跳跃时疼痛加重，上下楼时痛，半蹲位痛。腿无力，打软，局部压痛或肿胀。可触到簇尖增长，碳健末端增粗。伸膝无抗阻痛阳性，骸尖抠触痛阳性。必要时可在痛点处用局麻药注射，如症状体征消失有助诊断。
x 线检查偶见骸尖延长，或骨质疏松，甚至有撕脱骨折。
【 诊断】
结合症状、体征，X 线见骸尖延长可确诊。疑本病者，痛点注射症状消失、体征消失可诊断。I 治疗】
1 ．理疗热敷最好是湿热敷，方便而有效。蜡疗及超短波也有效。
2 ．按摩点按梁丘、血海、内外膝眼、鹤眼、鹤顶、足三里等穴位。揉按簇下脂肪垫，提拿簇健；掐揉骸胜附着点两侧，铲刮痛点，或用分抹、揉、按等方法。

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3 ．局部注射用0 . 5 ％利多卡因2o 耐加糖皮质激素作骸骨末端骸健周围注射，有人反对施行此法，认为有造成骸健断裂之可能。其实阻滞疗法是一个不可偏废的有效措施，关键要掌握得当，一定要把药物注到末端周围，千万不可注人骸键内，推药时阻力过大，不可强推，次数不宜过多，一般一处不超过3 ? 5 次，每次间隔时间不少于sdo 4 ．针灸常用穴位：梁丘、血海、内外膝眼、足三里、阳陵泉、阴陵泉及阿是穴，簇尖处骸健两侧相互透刺，或向骸骨方向针刺。5 ．小针刀松解术从骸健上点两旁进针，平行于簇健在其深面下进行划割，在骸胞附着点后面向骸骨下极刮剥。判断簇键两缘可令患者主动伸膝收缩，以显示出骸键轮廓，在骸骨尖处骸胜宽大约3 cm ，厚0 . 7 cm ，据此可在骸健周围施以针刀松解术。
6 ．中药外用中药熏洗或熨敷。内服活络效灵丹（当归、丹参、乳香、没药）加刘寄奴、牛膝、杜仲、香附、威灵仙等。
7 ．对症状重、久治不愈者可施