图35 一12 膝前痛常见伤病

第三节膝内侧痛

① 伸膝装置损伤② 股四头肌腔末端病③ 簇骨损伤④ 簇尖病⑤ 碳胜炎⑥ 胫骨结节末端病⑦ 碳下脂肪垫炎⑧ 伸膝筋膜炎⑨ 剥脱性骨软骨炎⑩ 簇股疼痛综合征

膝内侧痛发病率也很高，仅次于膝前区，最常见的伤病是内侧副
韧带损伤、内侧半月板损伤、骨性关节炎等。
一、膝内侧副韧带损伤
【 病因病理】
膝内侧副韧带损伤多见于足球、摔跤、篮球、橄榄球及从事冰雪项目及跳跃动作的运动员，膝关节伸直位或屈曲位的外翻损伤，尤其是膝屈曲300 一50a ，小腿突然外展外旋，或足及小腿固定于地面，而大腿突然内收内旋，可造成膝内侧副韧带损伤。膝伸直位损伤，易发生在韧带的胫骨附着处；而屈曲位伴旋转易发生在韧带的股骨处，该韧带中间部的损伤，常合并半月板损伤，如膝外翻损伤，暴力过强还可造成前交叉韧带损伤，膝内侧副韧带、半月板、前交叉韧带同时损伤称膝关节三联症，如暴力过大还可致胫骨外裸压缩骨折、骸骨或股骨切线骨软骨骨折及膝关节脱位，单一的内侧副韧带损伤少见，往往是复合伤，损伤后如未及时正确治疗（腔未完全断裂者多见），而形成慢性疼痛，这与韧带损伤后在修复过程中韧带和股骨内侧裸或胫骨内侧裸粘连、瘫痕形成有关。此疼痛可因瘫痕活动造成新的损伤而加重。
【 临床表现】
1 ．急性损伤一般表现为膝关节急性疼痛，内侧明显肿胀、皮下淤血及活动受限。2 ．慢性损伤膝部内侧疼痛，活动加重，将患腿完全伸直时受阮走路跋行，严重时不能走路，下蹲也困难，在股骨内侧裸或胫骨内侧裸有的可摸到小的皮下结节。
【 诊断】
急性损伤有外伤史，局部疼痛、肿胀、功能受限、皮下淤血，重者不能行走，关节失稳，关节内有

第三十五章膝、小腿及棵足部痛· 765

淤血者浮骸试验阳性；完全断裂者，关节过度外翻，局部可扣得凹陷缺损。X 线示内侧关节间隙增宽。
慢性疼痛者，都有轻重不同的外伤史，常以小腿外翻扭伤多见，在股骨内裸和胫骨内裸可找到明显的压痛，内侧前韧带分离试验阳性。
【 治疗】
抽出关节积血，将膝关节置20a 一扣。位石膏托固定，制动，1 周后可带石膏托下地行走，6 周拆去石膏托。如韧带完全断裂者应手术缝合韧带。
对后遗症期目的主要是分离粘连，可采用痛点注射及小针刀治疗。小针刀的治疗方法：病人仰卧、屈膝，让足掌平稳放于治疗床上，进刀点是在簇韧带的附着点外的压痛点上，刀口线与骸韧带纵轴平行，针体与骸韧带平面垂直深度直达骨面，先纵行剥离，再横行剥离，如有硬结应纵行剥开，5 - 7d 一次，一般l 一2 次即愈。
二、鹅掌健弹响
［病因病理l
组成鹅掌的缝匠肌、股薄肌及半腔肌经膝关节内侧，止于胫骨结节内侧，约在关节间隙下scm 处，因呈鹅掌状而得名。三肌的肌腔均可随膝关节屈伸活动而发生弹响，并产生症状而命名。以股薄肌最常见，次为半键肌、缝匠肌。常见于外伤后，肌健与深筋膜相连的纤维受到损伤，导致肌腔易于前后滑动而产生弹响；或由于胫骨上端内裸边缘外生骨疵，内侧半月板破裂突出或关节边缘骨质增生形成突起，使鹅掌健随膝屈伸而滑动产生弹响。
【 临床表现］
膝内侧鹅掌肌健处疼痛及压痛，膝屈伸时，肌腔滑动并伴弹响。
【 诊断】
1 ．多有膝关节扭伤史。
2 ．膝屈伸时，膝内侧软组织有弹响及肿痛，常伴肢体酸痛无力。
3 ．检查鹅掌部肿胀、发硬、有压痛，令患者侧卧，屈小腿可有弹响和滑动感，用拇指推动缝匠肌、股薄肌、半健肌、半膜肌，可找到松动弹拨的肌胜。
4 . X 线片，可排除骨关节疾病。X 线片可示胫骨裸骨疵，或关节边缘骨质增生，亦可能阴性。【 治疗】
只有弹响无疼痛者可不必治疗，疼痛重者可行理疗、局部注射、手法治疗；症状重伴有骨庆，或内侧半月板破裂，需手术切除之。单纯由于纤维松弛而致松动滑脱者，可行手术将移动弹响的肌腔缝于邻近的肌胭上。

三、膝关节滑膜皱囊综合征
膝关节内的滑膜皱璧增生、肥大、粘连，出现膝关节内病变，有疼痛、肿胀和不稳等临床现象，称之为膝关节滑膜皱璧综合征。
【 病因病理l
滑膜皱璧是膝关节内残留的胎生遗迹。皱装分为骸上、簇下和骸内侧皱袭3 组。20 ％的正常人可以有滑膜皱璧，多数没有症状。骸下皱装多见，是一个退化的结构，又称粘液韧带；不引起症状，骼上皱璧次之，骸内侧皱装偶尔可见，是从骸下脂肪垫呈翼状延续到骸上，又称钦中皱装、翼状皱璧、水平滑膜皱璧等。

766 · 第四篇常见病症的诊治

随着关节镜的应用，发现当膝关节伸屈时，内侧皱璧滑过股骨裸部，劳损、撞伤、炎症可使滑膜皱璧出血、水肿、肥厚、弹性消失、明显增粗、苍白及纤维化，以致在裸部滑过时发生弹响，引起症状。
【 临床表现】
多有膝部外伤或劳损史，或膝部有过某种疾病史，出现膝关节内紊乱症状。
膝部疼痛，可分为全膝痛、膝前上方痛及膝前内侧痛。剧烈活动时疼痛加重，上楼梯、跳跃和劳动时最明显，患膝经常打软，有低弱的弹响声，部分病人膝部活动时有摩擦音或摩擦感，由于废用和疼痛，可引起肌萎缩，少数人有关节积液。
骸骨内侧压痛，见于骸内侧滑膜皱璧炎症，当膝关节伸屈从J 一以护时，在簇股内侧有时可以摸到增厚的滑膜皱璧呈条索状，活动时伴弹响声，或有关节交锁，属假交锁，自觉关节不稳，有“卡住”感，但易解锁，此为滑膜皱璧挤于关节间所致。
【 诊断】
1 ．有外伤或患病史。
2 ．膝关节呈一过性钝痛，活动时有一闪而过的骸骨抖动。
3 ．伴关节“绞锁”、肌萎缩、打软及低的弹响声。
4 . X 线无异常发现，关节造影可见皱璧异常，膝关节造影或关节镜检查可确诊。【 治疗】
1 ．休息，抗炎治疗卧床休息，抗生素应用如青霉素so 万u 肌内注射，每日2 次。2 ．膝部理疗，热敷。
3 ．若可触及增厚伴压痛的滑膜皱装，可作关节腔注射（2 ％利多卡因3 耐，加利美达松4 毗），每sd 一次，3 次一疗程。
4 ．手术治疗以上方法治疗无效时，行关节镜切除滑膜皱装。
附特殊类型的膝关节滑膜皱袭综合征
由于膝关节软组织损伤，膝关节失去稳定，滑膜和脂肪垫受到连续性摩擦损伤后，滑液代谢受阻，影响滑液的排泄吸收，引起膝关节肿胀、疼痛、积液等症状。
诊断依据为：① 有外伤或劳损史；② 膝关节饱满，双膝眼消失或隆出疼痛；③ 膝关节活动障碍，行走困难；④ 浮骸试验阳性；⑤ 膝关节穿刺为非血性液体；⑥ X 线片示膝关节无骨刺和骨质破坏。
治疗除一般非手术疗法外，以小针刀治疗为主：在施行小针刀治疗前，在严格无菌情况下，将关节内积液抽出（穿刺在骸骨中做两侧关节间隙），并立即注人2 ％普鲁卡因1 为吨，醋酸确炎舒松一A 25mg ，注射后即行小针刀治疗，其方法如下：
病人仰卧，屈膝900 足平放于治疗床上，从骼韧带的两侧中段各选一点（此处的压痛点），小针刀刀口线和骸韧带纵轴平行，针体和骸韧带平面垂直，刺人约1 一2 。m 深度之后作切开剥离2 一3 次；接着继续刺人，直达关节前缘若刀下遇有坚韧之软组织，则进行切开松解剥离，若无也不必强求，防止交叉韧带损伤。针刀达关节腔后，提起小针刀至皮下使之向骸韧带方向倾斜，使针体和簇韧带平面约700 再入脂肪垫，到达关节腔前外侧缘，在进针途中如遇坚韧之肿物时，一并切开。四、隐神经痛综合征
本征为股下段及小腿内侧弥散性持续性疼痛，常于疲劳、站立及步行后加重，亦可因大腿过伸而诱发。

第三十五章膝、小腿及跺足部痛· 767

【 病因病理】
隐神经为单纯的感觉神经，是股神经最长的一个分支。在腹股沟韧带下方，从股神经分出后，与股动脉、股静脉一起沿缝匠肌内缘向下相伴而行，并在股中1 乃段内侧面三者一起进人内收肌管。在股收肌膛板的下端向前出内收肌管，沿股内侧与内收大肌间沟下行至膝关节内侧，在缝匠肌与股薄肌肌膛之间穿出筋膜达小腿前内侧皮下，与大隐静脉伴行在一个鞘膜向下至内裸及足内缘。当隐神经在内收肌管内受压，或者在小腿皮下由于血栓性大隐静脉炎而刺激，或者由于其他炎症、外伤时均可导致隐神经痛。
【 临床表现】
隐神经在内收肌管内受压表现为股下部和小腿前内侧持续性疼痛及酸冷感，走路或伸能时疼痛加重。疼痛范围弥散，但以膝内侧及小腿前内侧疼痛为甚，皮肤痛觉过敏或减退。压迫股下1 / 3 段内侧的内收肌管前孔，即隐神经出口处，可有明显压痛，直腿舰过伸试验和屈膝试验，可诱发股下部内侧痛。
隐神经小腿段损害，常因大隐静脉血栓性静脉炎而引起，表现为小腿内侧及内躁区较弥散的持续性疼痛，走路久站后疼痛加重。胫骨内缘及排肠肌有压痛，并可向膝内侧或内躁及足内缘放射。【诊断l
据临床表现的症状和体征，血管功能正常，足背动脉搏动良好，即可诊断。
【 治疗】
1 ．隐神经阻滞疗法如隐神经在内收肌管内受压，可行内收肌管隐神经阻滞，方法为从大腿中下1 / 3 交界处的内侧面（相当于缝匠肌的走向），用抗阻收缩方法摸清股内侧肌与缝匠肌，沿两肌之间向下压迫至股内侧与股内收肌肌间沟，找到痛点，即为内收肌管的隐神经出口处，消毒后由此点进针，针稍朝上斜刺至筋膜，有放射痛即可注药（0 . 75 ％布比卡因5 耐，利美达松4mg ，或地塞米松5 mg 用生理盐水稀释至10 耐）约sd ，再进针少许，穿过股收肌脆深达内收肌管，回抽无血，继续注药。应当始终用手指按压，以免刺破血管形成血肿。每周1 次，3 一5 次为一疗程。
2 ．小针刀疗法在患侧内收肌管的神经出口处，寻找压痛点或敏感点，作好标志，常规皮肤消毒，铺无菌洞巾、术者戴手套，切口线与肌纤维方向呈平行状态，针体与皮肤呈45 。角进针，当穿破皮肤后呈卯。进针（注意避开