第三十五章膝、小腿及躁足部痛· 775

3 ．关节疼痛① 始动痛（waim uP Pain ) ，由静止变化体位时痛，也称胶滞现象（州hng ) ；② 负重痛；③ 无活动痛；④ 夜间痛、休息痛。如果活动过多、天气变化、情绪影响可使疼痛加重。4 ．关节肿胀可为关节积液，也可为软组织变性增生、骨质增生或三者并存，肿胀分三度，略比健侧肿胀为轻度，肿胀组织与骸骨相平为中度，多于骸骨为重度。
5 ．畸形膝内翻多见，也可有小腿内旋、骸增大、肌肉萎缩。
6 ．关节活动障碍活动时有各种不同的响声，如吱嘎声、摩擦声，关节僵硬，关节不稳。【 辅助检查】
1 ．实验室检查三大常规、血沉、粘蛋白、类风湿因子均无异常发现。
2 . X 线检查X 线片显示该病早期仅有软骨退行性改变时，无异常发现，随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不均匀改变。在标准X 线片上，成人膝关节间隙为4Inm ，小于3 ～为狭窄。印岁以上的正常人，关节间隙为3 一，小于2 ～为狭窄。个别人可关节间隙消失。进而软骨下骨板致密、硬化，如象牙质状。负重软骨下骨质内可见囊性改变。这种改变常为多个，一般直径小于Icm ，可为圆形、卵圆形或豆状。关节边缘（即软骨边缘）及软组织止点可有骨赘形成，或见关节内游离体骨质疏松、骨端肥大、软组织肿胀阴影等。但关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本特征。
【 诊断l
1 ．多见于中老年。
2 ，多累及负重关节，如舰、膝、脊柱等。
3 ．受累关节隐痛，初期活动、劳累后加重，休息后减轻，进而持续疼痛，伴关节僵硬，活动后见好转。后期关节肿胀增大，运动受限，畸形但无强直。
4 ．后期X 线片示有关节间隙狭窄，软骨下有囊性变和骨质硬化，关节边缘有骨刺骨赘形成，骨赘脱落人关节腔形成游离体。
凡具备以上4 项条件者即可诊断。
【 治疗】
1 ．休息劳逸结合，适当休息；本病一般不致严重残废；让病人在病情允许范围内活动，不可过度负重、受凉受潮，避免久坐，尤其不宜长久屈膝小于卯气嘱病人减肥，以减轻负重。2 ．功能锻炼以主动不负重活动为主，先作增强肌力练习，再逐渐练习增加关节活动。3 ．理疗可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀，可用热敷，最好是湿热敷。热气浴、温泉浴也可奏效。透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛，感应电可用于肌肉萎缩。超短波、微波、离子透人均有消炎止痛的良效。
应当注意，急性期关节红肿热痛者，不能热敷、热疗。高血压、心脏病者要慎用，夏天气温高时更要注意。
4 ．合理使用支具对于膝关节不稳、肿胀或轻度畸形者可间断使用石膏、夹板、支架、护膝带或弹性粘膏带等以增加膝关节的稳定，减少异常活动，消除肿胀，减少关节磨损，并可矫正和预防畸形。急性期红肿热痛或剧痛，应用支具使关节固定也有必要。
5 ．手法治疗主要用于关节交锁时使嵌于两骨之间的游离体解除嵌压，以解除病人痛苦。6 ．消炎止痛药的应用此类药物仍是治疗该病的有效药物，尽管不可中止其发展，但可缓解症状、消除疼痛。常用的为消炎痛、复方阿司匹林、保泰松，近年来常用布洛芬、非普拉宗、蔡普生、芬必得、扶他林等，也可用抓哩沙宗、舒筋灵等，还可加用维生素B ，、维生素C 、维生素E 等，急性炎症期还应给予抗生素治疗。

776 · 第四篇常见病症的诊治

7 ．中药治疗行痹用玉屏风散合麻黄附子细辛汤，着痹用四妙散；痛痹用方阳和汤，热痹用白虎加桂枝汤，淤痹用身疡逐淤汤等。
8 ．阻滞疗法分局部痛点阻滞（俗称封闭疗法）和关节腔内注射2 种，均应消毒严格，定位准确，注射疗法可以消除原病灶刺激，阻断病理反射的发生和发展，消除炎症渗出、增生、肿胀，缓解肌肉紧张或痉挛。改善局部血液循环，阻断疼痛的恶性循环。膝关节骨性关节炎关节囊外软组织也有慢性劳损和退行性变，仔细触摸可查到痛点、痛性筋结或索条，常见于骸骨周围、股骨滑车内外裸缘、关节间隙、半月板周围和骸下脂肪垫等处。痛点注射常用药物为2 ％普鲁卡因、2 ％利多卡因、0 . 75 ％布比卡因，加适量的皮质类固醇激素（如强的松龙、地塞米松，近年也用康宁克通A 、曲安缩松、利美达松等），每周1 次，3 ? 5 次为l 疗程。
关节腔注射可经骸骨周围任何一点刺人，但以外上、内上、骸骨外缘较常用。从骸股间隙刺人，先抽关节液，再注药，皮质类固醇激素虽可消炎消肿、抑制增生、止痛，尤其是滑膜炎症，但有文献报道，可能加速软骨病损，故不宜多用，窿替呱关节腔注人，虽可抑制滑膜增生，但因全身副作用大，宜少用，透明质酸钠可增进关节、滑液润滑功能，可以应用。
9 ．小针刀疗法小针刀疗法对某些膝痛，尤其是骨性关节炎、筋膜炎、骸周炎等膝前压痛疗效好，膝内、外侧疼痛操作正确，适应证选择恰当，也可应用，膝后痛当慎之。其技术要点为：( l ）首先要选准痛点，包括疼痛激发点、痛性筋结和条索，疼痛局限，定位准确性好，而且要明确病灶的深浅层次，并作标记。
( 2 ）严格消毒，酌情施以局麻药，逐层麻醉，再次认定病变深浅部位。
( 3 ）施术必须熟知局部解剖，进刀点要避开神经血管。最好是一手执刀；另一手在确保无菌消毒下触摸痛点，推按组织，引导施术。
( 4 ）行刀时尽量贴近骨面，越贴近骨质越安全。对于离开骨组织的病变，应平行韧带，肌健行刀，不可横行切割，也可在病灶周围切割以松解之。
( 5 ）常用施术方法包括纵行切割法、横行剥离法、铲磨推平法、侧向刮剥法、垂直切割法（如用于挛缩的纤维条索）、顶推掘进法等。
( 6 ）术毕，用手压迫局部以减少内出血，并用纱布敷盖，压迫包扎，2 一3d 内宜减少活动。( 7 ）常用的施术区为殡骨周围、骸下脂肪垫、股骨内外裸缘等处。
( 8 ）术中用刀手法要轻缓，尽量避免扭曲、折撅，以免断刀，可用另一手协助推按。( 9 ）一次施术进针点不宜过多，以1 一3 处为最好，最多不过4 ? 5 处。每处施术范围不超过1 - 2 cmo
( 10 ）手术疗法，对症状严重者行手术治疗，可用关节镜手术，也可行骨赘切除、游离体摘除、半月板切除、关节清理术、关节融合及膝关节人工关节置换等手术。
二、膝关节交又韧带损伤
交叉韧带又称十字韧带，属关节内韧带，是连接股骨与胫骨之间的坚强韧带，起限制胫骨向前后过度移位的作用。因此，交叉韧带对维持膝关节的稳定有重要意义，如交叉韧带受损，则会引起膝关节不稳定，严重影响膝关节的功能，应十分重视。
前交叉韧带可限制股骨前移，限制膝过伸及内外旋转活动。前交叉韧带损伤远比后交叉韧带损伤多见。膝过伸性或强度外展性损伤，或外旋暴力，或由后向前的暴力均可损伤前交叉韧带。多见于运动场上和交通事故中。复合损伤远比单纯前交叉韧带损伤多见。韧带裂断部位以胫骨附着处连同骨质共同撕脱最为多见，股骨外散起点处撕脱次之，再次为韧带中部断裂。

第三十五章膝、小腿及躁足疼痛· 777

【 临床表现］
1 ．都有明显的外伤史。
2 ．伤时病人自觉关节内有撕裂感，伤后膝关节肿胀，疼痛剧烈，关节活动受限，不能行走。3 ．晚期病人行走时可有松动不稳感。
4 ．抽屉试验（图35 一17 ) ：患者仰卧，屈膝90 “。检查者双手握其小腿上端，拇指置于胫骨结节两侧，余四指置于后侧，向前牵拉小腿上端，如胫骨上端明显前移位，为前抽屉试验阳性，提示前交叉韧带损伤；反之，则提示后交叉韧带损伤。注意，检查时患膝应置于和健侧相同位置，以区别是前或后抽屉试验阳性。
【 辅助检查】 ‘_

前后应力下拍摄关节侧位片，可显示胫骨向前或向后移位及其程度。测量法：在胫骨平台后缘最远点划一直线与胫骨后面皮质平行，再将此线向上延长。在正常时，股骨裸后缘距此线前后一般各不超过0 . 5 cm ，如超过以上距离，可确定交叉韧带损伤。
【 诊断】
根据临床表现及X 线征象，即可诊断前、后交叉韧带损伤；关节镜可明确诊断裂的位置及程度。
治疗包括以下方法
1 ．外固定对于交叉韧带损伤或部分撕裂伤，关节无松动不稳者或者撕脱骨折无明显移位者，可将积血尽量抽尽后，用夹板或者石膏托将膝关节固定于功能位6 周。
2 ．药物疗法早期内服桃红四物汤加减，中期以后内服舒筋丸等。
3 ，关节腔注射用2 ％普鲁卡因4d ，醋酸确炎舒松一AZ 而作关节腔内注射，每周1 次，3 次为1 疗程。4 ．手术治疗交叉韧带完全断裂，关节不稳定，撕脱骨折后移位及其他合并损伤时，可考虑手术治疗。5 ．功能锻炼早期媛炼股四头肌收缩，待韧带基本愈合后作膝关节屈伸活动，预防肌肉萎缩和关节粘连。三、膝部滑囊炎
滑囊炎又称粘液囊炎或粘液囊肿，膝部是滑囊最集

图35 一17 抽屉试验

中的部位，有的与关节相通，有的与关节不通。常因急慢性损伤、劳损或关节炎症引起滑囊炎性渗出、肿胀、疼痛，影响关节的活动。
l 病因病理1
滑囊又称滑膜囊或粘液囊，为一结缔组织扁囊，多位于组织结构经常摩擦的部位，滑囊壁分两层，外层为薄的致密纤维结缔组织，内膜为滑膜，其腔为裂隙状，内有少许滑液，有增加润滑、减少摩擦、促进活动灵活性等作用。当膝部受到外伤、劳损、炎症、化学物质刺激等，直接或间接使滑膜囊受损，渗出、肿胀、疼痛，外伤较重者可致囊内积血，亦可由类风湿性关节炎引起。

778 · 第四篇常见病症的诊治
膝部滑囊主要有殡前滑囊、膜上滑囊、殡下滑囊、胖肠肌内侧囊、半膜碱囊、鹅掌囊、胖肠肌外侧囊等。
【 临床表现l
1 ．有相应的感染、外伤、化学药物应用、类风湿性关节炎病史或劳损史。
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