第一节应用解剖

一、膝关节的应用解剖

膝关节负重多，运动量大，连接的股骨和胫骨是人体最长的两个管状骨，两端长的杠杆臂使膝关节受重力劳损及创伤机会居所有关节之首。膝关节又是人体最完善最复杂的关节，它不仅具备滑膜关节必要的主要结构如关节面、关节腔和关节囊，而且还具有各种辅助结构，如纤维软骨形成的半月板以及韧带、滑囊、滑膜皱璧、脂肪垫等（见图35 一1 ）。这些解剖特点，使膝关节伤病不仅发病率高，而且种类繁多、诊断困难。以下对膝关节的解剖作简单介绍。

关节囊

脂肪垫

半月板

滑膜皱袅

交叉韧带

胫骨平台软骨面

胫骨平台

图35 一IA 膝关节正中矢状切面

（一）膝关节的骨性结构
膝关节由股骨远端、胫骨的近端和骸骨组成。构成骸股关节和股胫内侧关节。股骨远端两侧多出的部分分别为内外上裸、胫骨近端增厚，两侧凸出的部分分别与股骨远端内外裸相对应，称为内外下骸。内外上下裸对应可增加膝关节的稳定性，但上下裸并不完全对称，其间有半月板可使膝关节更稳定。胫骨两裸间有隆起，由两个胫骨裸间结节构成，也称内外裸间蜻（见图35 一2 ) ，它们的主要作用是限制膝关节的侧向移动及过度旋转。殡骨是人体最大的种籽骨，与股骨滑车形成骸股关节，且随膝关节的伸屈两骨的接触面会发生变化。排骨近端不参与膝关节的构成，但与其活动有关。胖骨与胫骨外裸的排关节面形成近侧胫排关节，大约ro ％的人近侧胫胖关节通过胭肌腔下隐窝与膝关节相通；排肠肌种籽骨，又称小豆骨，可有10 ％一30 ％的人与胖肠肌腔关节后侧韧带相连，其大小变异很大，位置不定，可发生骨性关节炎或骨软骨病，有时可压迫排总神经造成麻痹。

第三十五章膝、小腿及躁足部痛· 749

股四头肌膜

骸下皮下囊

前交叉韧带

碳韧

关节腔

骸下

骨下滑囊

后交又韧带

介孙加艾

图35 一IB 膝关节正中矢状切面

（二）半月板
位于股骨和胫骨的裸部之间的半月形纤维软骨称之为半月板，半月板缘厚，内缘游离而锐薄呈半环形，上凹下平，主要附于胫骨，但可随股骨做一定范围的移动。半月板的细胞外基质主要是胶原纤维，其排列方向与半月板功能直接相关，主要是环形排列，少量纤维呈放射状垂直于股胫面，使半月板既能抗剪力又具有抗压力量。半月板的血液供应主要源于膝内、外动脉。半月板的作用在于承重，并使压力分布均匀；增加关节稳定性；不仅起到润滑作用，而且通过滑液表面扩散，有助于关节软骨的营养，具有保护软骨的作用。
半月板有内外半月板之分（见图35 一3 ) ，两者不仅大小、宽度及附着点不同，而且与关节囊的关系也不一样。内侧半月板与关节囊相连，而外侧半月板与关节囊不相连。
（三）关节囊
关节囊由纤维层和滑膜层构成。狭义的关节囊仅指纤维层而言。关节囊近侧附于关节面的近侧缘及裸间线，远侧附着于胫骨，在关节边缘远侧0 . 3 一o . 6rm 处，胫骨两侧高出关节边缘1 · 25 cm , 故股骨内外上裸仍在关节囊外。股骨骨髓线在关节囊内，但其两侧及胫骨髓线在关节囊外。前方骸上4 横指均属关节囊。后方起于股骨内外侧裸上缘及裸间线，向下止于胫骨裸缘，在上部两侧与胖肠肌内外侧头的起点相交织，中间有胭斜韧带加强，在内侧纤维囊与内侧副韧带后部交织在一起，亦在内裸外与内侧半月板凸缘相连增厚，成为内侧副韧带的一部分。在外侧纤维囊起于胭肌腔上方，遮盖胭肌腔向下行，止于胫骨裸缘及排骨头。在膝关节的前面与来自股内外侧肌的扩张部纤维相交织，中部与骸骨缘及骸韧带相接，形成内外侧支持带。在膝前部关节囊深层纤维将半月板前

750 · 第四篇常见病症的诊治

缘与胫骨裸以纵行纤维相连，称之为冠状韧带（图35 一4 ）。

猛泊

关节面膝骨头尖

脖骨头尖朋卜骨头关节

排骨头

排骨颈

胫骨粗隆

脖骨头

比目鱼肌线

滋养孔

滋养孔

胫骨体一

骨间缘

骨间缘

前缘

胳骨体

外侧面

后缘

操沟

排切迹

内裸

外照

前面观

内跺关节面

后面观

裸窝

胫骨和胖骨

图35 一2 胫骨和用醉骨
（四）滑膜
膝关节滑膜是人体关节中面积最广、最复杂的滑膜，所形成的滑膜腔是人体最大的滑膜腔。该滑膜腔可分为一个骸部和两个裸部。内外骸部以裸间隔为界，每个裸腔又被半月软骨分为上部和下部。以上两部围绕半月板的游离缘相交通。松弛的冠状韧带将半月板的凸缘连于胫骨上端关节缘以下0 . 6 。m 处，外侧冠状韧带受胭肌健压迫处磨损消失。
膝关节负重大，运动产生的热量亦大，其滑膜面积是全身最大者，并且形成皱璧以适应膝关节

第三十五章膝、小腿及躁足部痛· 751

胫骨粗隆

外侧半月板

冠状韧带

后交叉韧带
图35 一3 上面观（示半月板和交叉韧带）

图35 一4 冠状韧带

的各种运动。其内有感觉神经末梢，滑膜受到刺激后可引起疼痛。膝关节滑膜起于关节软骨的边缘，然后反折于关节囊纤维层的内面作其衬里。膝关节的滑膜上端在前面超过股骨远端的关节面，在股四头肌腔下形成囊状隐窝，其上端与骸上囊相通。两侧超过股骨裸关节面1 . 6 cm ，外侧向下降至股骨外上裸胭肌腿及胖侧副韧带附着点以下，围绕胭肌健形成滑膜突起。有些膝关节与侧排胫关节腔相通，后部到达排肌的起点，常与半膜肌与胖肠肌内侧头之间的滑膜囊相通。但后部的裸间窝则在滑膜之外。在关节后部膝交叉韧带被包绕在滑膜后所形成的双层皱疑内，故视为关节内滑膜外结构。滑膜下部在内外侧半月板之下突出，覆盖胫骨约0 . 7 Cm ，滑膜尚附着于半月板及骸骨的边缘（见图35 一5 ）。
膝关节滑膜有以下特点：① 滑膜面积最大，分泌滑液最多；② 脂肪垫及绒毛数量最多，也最大；③ 与周围结构，特别是肌键明显分开；④ 滑膜形成许多囊状隐窝，其中5 个位于关节腔前面，4 个位于关节腔后面，从而使滑膜腔容积大为增加，成为人体关节腔容积最大的关节。
（五）脂肪垫
滑膜与殡韧带之间有脂肪垫分隔，此垫充填于骸韧带之后及股胫骨的间隙内，呈三角形，为骸

下脂肪垫。位于膝前滑膜囊之外，骸韧带的深面侧缘1 cm ，在骸骨两侧向上延续形成翼状皱装。

。脂肪垫向两侧延伸，体积逐渐变薄，超出骸骨两骸下脂肪垫的上面呈凹形，朝后并微朝上，与半月

板的凹面相接续，脂肪垫的下面几乎平坦，附于胫骨表面，部分覆盖半月板的前部，具有活动性。

下脂肪垫将关节囊的纤维层与滑膜分开，并将后者推向软骨面，它属于关节内滑膜外结构。该处滑

膜有许多悬垂突出物或翼状突起，其中之一伸向裸间窝前部，将脂肪垫固定于股骨，称为粘液韧带，

作关节镜检时应与前交叉韧带相区别（见图35 一6 ）。

骸下脂肪垫具有衬垫及润滑作用：屈膝时膝关节腔前方空虚，月

旨肪垫被吸人而充填空隙，当股

四头肌强力收缩时，脂肪内压升高，能发挥遏制关节过伸活动的作用，还有润滑关节的功能，可防止

摩擦、刺激，并吸收震荡。当脂肪垫受压变硬时，可侵人关节腔引起关节活动功能障碍。膝部尚有前骸上脂肪垫，位于股四头肌腔之后及骸上囊前壁之间。后壁上脂肪垫，在股骨下端前面骨膜及骸

752 · 第四篇常见病症的诊治

上囊后壁之间。胭脂肪垫位于胭肌囊之前。

A 滑膜在股骨之附着处

B 滑膜在胫骨及偏骨之附着处

图35 一5 滑膜的位里
（六）膝关节韧带
1 ．膝关节的伸直装置股四头肌健、骸骨及骸韧带共同组成膝关节的伸直装置，位于膝关节的前面。股外侧肌下部发出的纤维与覆盖殡骨的股直肌纤维前面交叉，并位于两侧，使股四头肌及骸骨与周围的筋膜结合牢固，从而加强膝关节囊及维持骸骨稳定。骸韧带长约scm ，近端附于骸骨下缘及其后方粗面，远端止于胫骨粗隆，为股四头肌键的延续部，是全身最大的肌胜之一。骸骨及簇韧带的两侧为殡内外支持带或称骸副韧带，系股内外侧肌的延续，为一强有力的支持结构，能加强关节囊并防止殡骨向侧方滑脱。在骸韧带的前面为膝部固有筋膜，它是股内外侧肌健向远端延续部分，止于胫骨内外裸，形成骸骨内外斜束及支持带，简称斜束，宽约Icm 。有时可增厚形成索条，甚至引起弹响，尤以外侧多见（图35 一7 ）。
伸膝装置的功能为：① 参与伸膝功能；② 固定骸骨，稳定关节；③ 加强膝的关节囊。骸韧带的前面有3 一5 层疏松结缔组织构成健围，有利于滑动摩擦。骸韧带的后面是脂肪垫。

第三十五章膝、小腿及躁足部痛· 753

骸韧带近端附着点两侧及斜束的交界处有内外侧小血管分布营养骸健围及骸前部。当退行性病变时，这些小血管有可能形成血管拌，迂曲怒张或血管增生、硬化，受牵拉而引起该处疼痛（图35 一8 ）。

图35 一6 碳下脂肪垫之后面图35 一7 斜束支持带35 一8 骸尖血管样1 ．股骨骸面2 ．粘液韧带
3 ．碳骨滑膜皱袭4 ．翼状皱2 ．膝交叉韧带膝交叉韧带位于膝关节深部，由弹性纤维组织带裳5 ．骸骨关节面6 ．骸下构成。依其附着于胫骨之前后而分为前后交又韧带。在膝关节伸屈过脂肪垫程中前后交叉韧带之间的交叉点所形成的运动轨迹相当于膝关节的瞬时运动中心。膝交叉韧带的这一特点，与骨结构的解剖特点共同完成膝关节按一定方位运动（图35 一gA ）。前交叉韧带起于股骨外裸的内面之后部内上区，向前下止于胫骨上端胖关节面之裸间前窝的内侧，大部分位于内侧裸间隆突之前，少部分在其上。其纤维与外侧半月板前角纤维相交织。前交叉韧带长约4 cm ，其纤维分前内束及后外束两部分，前内束纤维较长，后外束较短。膝关节屈伸到任何角度始终有一部分纤维是紧张的。屈膝卯。时前内束紧张而后外束松弛；伸直时则后外束紧张而前内束松弛；屈膝如。一50o 时前交叉韧带相对较松弛，如受外力损伤可致断裂或部分断裂。伸直位则后外束受伤；屈曲位则前内束受伤。前交叉韧带的血液供应来自膝中动脉，由上附着点处进人。后交叉韧带起于股骨内裸外侧面偏前无关节面处，扇形附着呈半圆弧形，斜行向下，后处越过前交叉韧带内侧，止于胫骨裸间窝的后缘中部及胫骨上端的后面。后交叉韧带比前交叉韧带粗大而短直，平均长约3 . 8 。m ，其强度为前交叉韧带的2 倍。后交叉韧带分前后束，前束靠内，后束靠外，伸膝时前束松弛后束紧张，屈膝时前束紧张后束松弛（图35 一9 ）。
交叉韧带与关节囊两侧韧带一起限制膝关节的侧方、旋转运动及胫骨的前后移动。3 ．侧副韧带
( l ）胫侧副韧带为内侧关节囊纤维层加厚部分，呈扁宽三角形，基底向前（图35 一9 ）。该韧带分深浅两层，深层较短，构成关节囊的一部分，即内侧关节囊韧带，其后1 / 3 称为后斜韧带，具有静力性和动力性双重稳定作用。浅层纤维较长，位于深层之外，系坚强扁平的三角形纤维带。胫侧副韧带具有保持关节稳定和调整关节活动的功能，其紧张度随关节位置的不同而改变。膝关节完全伸直时，全部韧带紧张，通过神经体液调节可使膝关节周围肌群发生反射性收缩而加强关节稳定。膝在全屈或全伸位时相对稳定而不易损伤，而在半屈位时比较松弛易受损伤。

754 · 第四篇常见病症的诊治

( 2 ）朋卜侧副韧带呈圆条状，长约5 。川．其近端附着于股骨外上裸，恰在胭肌沟的近侧；向下后方止于膝骨头尖稍前处（见图35 一gB ）。

碳面

内侧裸

后交又韧带

外侧翻

前交叉韧带

内侧半月板

外侧半月板

膝横切带

排侧副切带

胫侧副韧带

啡骨头前初带

候韧带

川卜骨头

簇关节面

股四头肌腿

图35 一9A 前面观（示交叉韧带）

大收肌（脱）

内侧

前交叉韧带

胫侧副韧

板股后韧带

胭肌

内侧半月板

外侧半月板

后交叉韧带

胫骨

排侧副韧带

用卜骨头后韧带图35 一gB 后面观l 示交叉韧带）

第三十五章膝、小腿及躁足部痛· 755

胫胖侧副韧带的位置均偏关节的后方。屈膝时侧副韧带松弛，胫骨可有稍许转旋活动；伸膝时该韧带紧张，膝关节变得稳定，可防止膝过伸。
4 ．胭斜韧带与弓状韧带胭斜韧带即半膜肌腔的反折部，起自胫骨内裸后方斜向外上，止于股骨外碟后上方。它与关节囊后部融合在一起，靠半膜肌牵拉可使后部关节囊紧张而制止膝过分伸直。关节囊的后部借胭斜韧带而加强。
弓状韧带起自胖骨小头，其外侧部纤维垂直向上，止于股骨外骸，其余纤维向内上融合于关节囊的后部纤维中。胭肌上端通过韧带之下，使韧带在胭肌表面形成弓状缘。胭肌的表层纤维与弓状韧带相融合（图35 一10 ）。
5 ．小豆胖骨韧带及外短韧带小豆胖骨韧带连接小豆骨与排骨，其存在率与小豆骨的存在有关。
外短韧带近端起于股骨外侧裸，远端附着于胖骨小头尖及内上缘，其游离后缘贴于胭肌膛筋膜上，并与其紧密相连，形成胭部的弓

图35 一10 膝后侧韧带1 ．胭斜韧带2 ．外侧副韧带3 ．弓状韧带4 ．半膜肌5 ．内侧副韧带6 ．胭肌

状韧带。可以说外短韧带即弓状韧带的外侧弓的一部分，或看作是后关节囊的加强部。（七）膝关节周围的滑液囊
滑液囊又称滑膜囊、滑囊，为纤维组织囊袋，形扁壁薄，内衬以滑膜。囊内含有小量的粘液以减少相邻组织间的摩擦。滑囊多位于那滩与骨面相接触之处，或相互摩擦的组织间。滑液囊可减轻组织间摩擦和损伤，但它也可成为摩擦损伤的产物。滑囊有先天固有与后天获得之分。膝关节周围肌胜多，关节浅在，活动度大，摩擦劳损及创伤机会多，因而滑液囊也较多。其中有的与关节腔相通，有的不通。1 ．与膝关节相通的滑液囊① 骸上囊，该囊位于股四头肌键深面骸底之上方，为膝部最大的滑液囊，往往与膝关节腔相通而被视为膝关节腔的一部分，较大的骸上囊有时可成为关节内游离体藏匿处；② 胭肌囊，该囊与膝关节夕卜裸腔相通。位刊国肌健与其他坚硬结构（夕顾（半月板、胫骨外裸、胫胖近侧关节）之间。有时该囊与胫滕近侧关节腔相通，从而使膝

关节腔与胫排近侧关节腔交通；③ 胖肠肌囊，该囊位于侧肠肌内侧头的深面，通常与内侧裸腔相通。该囊还与位于半膜肌深面的一个囊相通，因而它可使半膜肌囊与膝关节相通。
2 ，与膝关节不相通的滑液囊内侧副韧带与关节囊、内侧半月板及胫骨之间均可能有深囊存在。膝关节周围滑囊很多，如图35 一11 。( l ）膝关节前侧滑液囊① 骸前皮下囊；② 骸下皮下囊（骸下浅囊）；侣瑕韧带下囊（碳下深囊）。( 2 ）膝关节外侧滑液囊① 股二头肌膛深面与胖骨头之间的滑液囊；② 股二头肌健附着点与排侧副韧带之间存在固有滑囊；③ 胖侧副韧带与胭肌膛之间滑囊；④ 用卜肠肌外侧囊，出现率16 ％。( 3 ）膝关节内侧滑液囊① 鹅足囊囊；② 半膜肌囊囊；③ 半膜肌胫侧副韧带之间滑囊；④ 半

簇上囊

股骨

簇前胜下囊一簇前皮下鑫

簇下脂肪垫

令吓深》 图芍一u 膝关节周围滑班

756 · 第四篇常见病症的诊治

膜肌固有囊囊；⑤ 半膜肌健与半腔肌之间滑囊。② 一⑤ 4 个与半肌相关的滑囊可以互相交通而融合，有时可与膝关节腔相通。
（八）膝关节周围的肌肉
1 ．膝关节前侧肌肉缝匠肌、股四头肌。
2 ．膝关节内侧肌肉股薄肌、内收长肌、耻骨肌、内收短肌、内收大肌。
3 ．膝关节后侧肌半膜肌、半膜肌、内收大肌坐骨部、膝肠肌、胭肌、肠长肌。
4 ．膝关节内外侧肌肉股二头肌、阔筋膜肌膝关节周围的肌肉，既是膝关节运动的动力，也是膝关节稳定的静力因素。它与韧带、关节囊等静力稳定因素共同成为膝关节的稳定因素（表35 - 1 ）。强壮的动力性稳定因素― 膝关节周围肌肉也具有防止或减轻韧带及关节囊受伤的作用。

表35 一l 动力因素股四头肌缝匠肌股薄肌半键肌半膜肌股二头肌胭肌胖肠肌胭肌

膝关节主要稳定因素

稳定因素前侧结构内侧结构

静力因素

骸韧带、骸支持带胫侧副韧带、关节囊韧带。

外侧结构

骼胫束、胖侧副韧带

后侧结构

胭斜韧带、弓状韧带

（九）膝关节的神经
膝关节的前部受股神经肌皮支、闭孔神经前支及隐神经支配；后部由坐骨神经及其分支胫神经、排总神经及闭孔神经后支支配。
隐神经支配膝关节之前内侧，分出骸下支至骸前下方皮肤；股间肌支支配殡上部；股外肌支支配膝前外部，这些分支又互相吻合并重新分布。闭孔神经支支配膝关节囊之后内侧，胫神经支支配膝关节囊之后侧，胖总神经支则分布于关节囊之前外侧。返回支分布于胫骨前外面及胫排近侧关节，小分支支配骸下脂肪垫及其邻近的关节囊。
（十）膝关节的血液供应
膝关节的血液供应依靠环绕膝关节的动脉网，此网由股深动脉发出的旋股外侧动脉降支，股动脉发出的膝最上动脉、胭动脉发出的膝上、膝中、膝下动脉以及胫前动脉上端发出的胫前返动脉所组成。
静脉浅组居于皮下，深组与动脉伴行。膝周皮下静脉形成围绕骸骨的静脉网，汇人经膝内后方的大隐静脉，膝后部分的静脉则人小隐静脉。深组胭静脉由胫前及胫后静脉汇成。
（十一）胭窝
胭窝为一菱形窝，位于膝的后部。其界限是：上外侧为股二头肌，上内侧为半膜肌、半膜肌，下内侧及下外侧分别为排肠肌内、外侧头。胭窝之顶部为皮肤及阔筋膜，向下延续为小腿筋膜。胭窝窝底为股骨胭面，膝关节囊及胭肌，内含大量的脂肪结缔组织、神经、血管和淋巴。胭窝由浅人深的血管神经等组织为：① 小隐静脉；② 胫神经；③ 排总神经；④ 胭静脉；⑤ 胭动脉；⑥ 淋巴结。一旦胭窝压力升高，则可能压迫神经引起疼痛。

第三十五章膝、小腿及躁足部痛· 757

二、膝关节的运动功能

（一）膝关节的单一运动
1 ．伸直主要为股四头肌作用，其中股直肌为双关节肌，具有屈髓伸膝功能，其余只有伸膝作用。股四头肌横截总面积约148 。扩，收缩距离8 Cm ，可产生42 比之力，为屈膝肌力的3 倍。跳跃瞬间骸韧带承受拉力约为285 吨。股内侧肌在完成伸膝最后100 一150 时，在锁紧机制中起作用。2 ．屈曲膝关节由伸直后开始屈曲，先由胭肌牵拉胫骨内旋或股骨外旋，此时股骨内裸连同内侧半月板前移，使膝先纠正最后伸直过程中的外旋。胭绳肌的牵拉及部分排肠肌的作用使膝屈曲。同时骸韧带及骸骨逐渐陷人骨裸间，以控制股骨的活动。屈肌肌力约为巧kg 。股后群肌兼为伸髓和屈膝。
3 ．旋转膝关节屈曲时可有旋转运动，屈膝如。时旋转度最大。外旋靠股二头肌及骸胫束，内旋半靠腿肌、半膜肌、缝匠肌和胭肌。旋转运动受关节囊及交叉韧带的限制。
（二旧常活动
日常活动有站立行走、上下楼梯、跑和跳，每种姿态肌肉、韧带起着不同的作用，从而保持人体各种动作。日常生活中膝关节活动范围大多在0o 一45 " ，骸股关节压力主要来自股四头肌收缩。股四头肌脖和骸韧带分别牵拉骸骨上下极，二者力量相等，方向相反。二力的矢量和即为骸股关节压力。站立时屈膝300 位，骸股间压力与体重相等，毋时为体重的4 倍，如。时等于体重的6 倍，行走时骸股间压力约为体重的1 . 5 倍，上下楼梯时其间压力约为体重的3 . 3 倍，下蹲站起时压力可达体重的8 倍。

第二节膝前区痛

大多数膝痛位于前区，主要来自骸股关节，其次是伸膝装置以及膝前其他结构。全身性或全关节病变也可以引起膝前痛，详见后述。
一、骸骨软骨软化症
骸骨软骨软化症又称骸骨软化症，是一种骸骨软骨面与其相应的股骨裸面的关节软骨的退行性变，其主要病理变化为骸骨软骨关节面软骨有局限性的软骨软化原纤维形成、鳞状碎裂。晚期软骨糜烂、骨质暴露、骸骨边缘骨质增生。此病始发于青年，病情随年龄增长而缓慢进展，至中年出现症状。
［病因病理］
骸骨软化症的病因目前尚无定论，一般认为有内分泌学说、软骨营养障碍学说、软骨溶解学说及创伤学说。可分为两大类（表35 一2 ) ，首先是关节力学的异常，不论是急性还是慢性发病，均可导致骸骨软骨软化。许多情况可用支具和手术来矫正。第二类因素涉及到疾病过程、年龄和医源性感染，不是单纯手术所能解决的，这些因素称为生物学因素。
骸骨软骨的功能、营养来源、大体和显微解剖以及滑膜和软骨下骨板都类似于其他关节软骨。只是骸骨软骨最厚，可达6 一7 ? ，承受压力大，创伤及劳损机会大，因而骸骨软化发病率远远高于其他关节软骨。

758 · 第四篇常见病症的诊治

表35 一2 碳骨软骨软化的病因

生物力学原因

生物化学因素

急性：
1 ．脱位（不稳、软骨骨折）
2 ．直接打击（挡泥板撞击，跌打）
3 ．骨折（关节面不吻合）
慢性：
1 ．复发性半脱位（股骨发育不良、骸骨高位）2 . Q 角增加（加上活动增加）
3 ．股四头肌力量不平衡（股内侧肌萎缩）4 ．半月板术后
5 ．高位骸骨
6 ．创伤后力线不正（股骨干骨折）
7 ．碳股外侧压力过高综合征（外侧支持带增厚）8 ．半月板损伤（运动协调改变、稳定丧失）9 ．交感神经反射性营养不良
10 ．股骨内裸晴增大

疾病：
1 类风湿性关节炎2 ．复发性出血性关节病、关节血肿3 ．尿黑酸病
4 ．结晶性滑膜炎
5 ．化脓或粘连
医源性：
1 ，重复关节内多次注射可的松类药2 ．长期固定
退行性变：
原发性骨性关节炎

软骨软化可分4 期：一期，软化为主，软骨失去正常的光泽，浅表凹凸不平，局限性软化（直径不超过1 一2 cm ) ，泛起、肿胀或纤维化。二期，裂变为主，裂隙或少或多，或深或浅，深可达软骨下骨，伴有明显纤维变，软骨磨损变薄。三期，溃疡为主，软骨糜烂、碎裂、剥脱，以致骨质裸露。四期，软骨变薄而不整齐，骨质暴露较多。软骨下骨板硬化，骨赘形成，关节间隙狭窄。第四期为退行性变化，属晚期。多见于中老年人，即骨性关节炎，也称骨性关节病或退行性关节病。
关节软骨的退行性改变与蛋白、糖的消耗和降解酶的产生有关。从生化方面看，关节软骨基质破坏为第一阶段。到软骨丧失明显，出现典型的X 线变化，关节间隙减少，骨赘形成，硬化和囊变形成即是第二阶段，为退行性关节病。
【 临床表现］
1 ．症状此病多发生于青少年或中年以前。一般都有典型的膝半蹲位一次受伤或反复劳损史，亦可无此病史。易患因素为：韧带松弛者，体型肥胖者，工作时体位固定、久坐屈膝不动者及运动员等。中老年人也可患该病，但应诊断为骨性关节病，而不应视为骸骨软骨软化。女性多于男性。
发病初期只感膝部酸软无力，弥漫性不适逐渐加重，出现簇骨后方酸痛，上下楼时明显，休息后消失。活动量过大过猛疼痛加重，尤其是半蹲位明显；膝关节打软及不稳感，尤其是上下楼、路不平及刚起步时可突然感到膝不稳，有欲跪倒的感觉。关节活动不灵活，有僵硬滞涩感，膝关节可出现假交锁，即病人自觉“卡住”感，甚至伴有响声，此为软骨面不平所致。半蹲痛为本病的主要体征，发生疼痛时半蹲的角度可推测病变位于骸骨的某个关节面。
2 ．体征① 关节积液，见于少数病人，量少或中等，浮骸试验可阳性，诱导试验多为阳性；② 偶

第三十五章膝、小腿及躁足部痛· 759

有股四头肌萎缩；③ 骸骨压痛，阳性率90 % ；④ 骸周压痛，阳性率高，尤以骸骨内缘多见；⑤ 磨骸试验阳性；⑥ 伸膝抗阻试验阳性；⑦ 单足半蹲试验阳性；⑧ 骸骨抽动痛又称Zo 址en 征，此征阳性率高，甚至正常人也可为阳性，该征阳性多可排除骸骨软化症；⑨ 骸骨面压痛，将骸骨向内或向外推使之倾斜，以手指触按其软骨面，时常有疼痛。
【 辅助检查】
1 . x 线检查早期普通x 线片、包括轴位片往往阴性。配合全关节造影，对比剂可显示局限性软骨变薄或软骨面粗涩不整。晚期普通X 线片可显示关节间隙狭窄，软骨下骨硬化及囊样变、骨赘形成，已等于骨性关节病。
2 ．关节镜检查可以明确诊断，直视下看清软骨的状态、程度、范围和部位。
3 ．化验检查正常。
【 诊断】
1 ，骸骨后疼痛，活动加重，下楼更重。
2 ．磨骸试验、单足半蹲试验阳性。
3 . X 线有相应表现，膝关节镜看清骸骨软骨的改变。
只具备前2 项可诊断，兼有3 项可确诊。
【 鉴别诊断l
1 ．半月板撕裂疼痛主要位于胫股关节间隙，旋转运动可使疼痛加重。其摩擦音比骸骨软化症更响亮；其交锁为真性交锁，引起的疼痛及恐惧感均比假性交锁重。
2 ．骸下脂肪垫炎位于骸骨之下，疼痛主要表现为伸膝时挤压痛。
3 ．滑膜皱袭综合征也有半蹲痛及摩擦音。有时可能触到痛性索带，局部封闭后疼痛消失或减轻，可资鉴别。
4 ．伸膝键膜纤维炎疼痛相对浅表，位于骸骨周围。有时可触及痛性结节、索条或疼痛激发点。局部注射治疗后疼痛减轻或消失。
【 治疗】
1 ．症状不明显者应适当休息，避免剧烈运动和长期屈膝半蹲位工作。
2 ．理疗，可做红外线、激光、磁疗、频谱治疗等。
3 ．推拿及自动按摩促进局部血运改善、缓解症状。
4 ．消炎止痛药应用，芬必得0 . 39 每12h 用1 次，或消炎痛25mg 每日3 次，也可服用硫酸软骨素、维生素E 等。
5 ．中药治疗
( l ）刘寄奴509 、红花509 、威灵仙509 、五灵脂509 、川乌259 、五加皮259 ，加75 ％酒精，D 成，浸泡1 周，过滤后用配剂外敷。每日2 一3 次，每次20 一30 而no
( 2 ）中药薰洗，伸筋草、透骨草、威灵仙、木瓜、五加皮、牛膝、川椒、海桐皮、刘寄奴各159 ，加水煎开，趁热薰洗患膝。
( 3 ）野木瓜片、木瓜丸、健步壮骨丸等中成药口服。
6 ．关节内注射适宜于症状较轻的早期患者。2 ％利多卡因Znil 加利美达松4mg 作关节内注射，进针点注射时一定要严格无菌操作。注射针刺人关节腔时避免刺伤关节面。每周1 次，共4 - 5 次。
7 ．小针刀治疗骸骨周围的痛点和压痛点都是软组织损伤的病变部位，也是小针刀的治疗点，常见的痛点有以下几个部位：① 骸前皮下囊，位于骸骨下半部分，骸韧带以上的皮肤之间。此处疼

760 · 第四篇常见病症的诊治

痛和压痛即为骸前皮下囊受损，用小针刀将此滑囊作切开剥离即可；② 骸内外支持韧带，痛点均在骸骨两侧缘，用切开松解术即可；③ 该病在骸骨周围最多有12 个痛点，均可用小针刀手术使其消失。
8 ．对症状重，以上疗法治疗无效者可考虑手术治疗。根据病情可转骨科治疗，选用软骨病灶切除、骸骨软骨面全切除及骸骨切除术。
二、伸膝筋膜炎
又称伸膝腿膜纤维炎、骸周末端病或骸周病、骸周神经痛等。伸膝筋膜是骨内外侧肌健向远端的延续部分，止于胫骨内外裸，构成膝内外支持带的纵束。骸骨内外斜束支持带（简称斜束）和骸横支持带相互交织而成的扩张部，它与骸骨和其上下的腔与韧带共同构成伸膝装置。
伸膝筋膜的功能：① 参与伸膝功能、骸骨内外斜束的方向与股内外侧肌腔的方向相对应。当伸膝最后100 一150 时股内侧肌用力则外侧斜束紧张；在伸15 “一卿时股外侧用力则内侧斜束紧张。内外斜束如同外、内侧肌的延续键，与由肌内外侧头延续键膜形成的支持带纵束共同参与伸膝作用。当骸骨骨折没有移位而周围肌腿完好时仍可进行伸膝活动；② 固定骸骨稳定膝关节，内外侧斜束及骸横支持带将骸骨固定在股骨滑车当中以防脱位。膝内外侧支持带的纵束也有防止膝异常内外翻、加强侧副韧带的作用；③ 增强膝关节囊，扩张膛在骸骨周围基本上和膝的关节囊融合在一起，以增强其功能。
［病因病理］
在骸韧带位于骸骨附着点的两侧与斜束形成的交角处，有内外两条血管分布于骸健的周围及骸前，这两束血管来自膝内下及膝横动静脉。受伤或劳损时导致该血管呈静脉充血怒张或痛性血管拌，甚至血管增生硬化，有时有细胞浸润，其周围脂肪组织也呈反应性炎症，是疼痛及其他症状的病理基础。
骸周筋膜与膝关节融合处，退行性改变可出现增厚、变性及典型的末端病理改变。其下的脂肪组织及覆盖的滑膜也可出现无菌性炎症，使骸周滑膜隐窝消失，并与骸骨粘连。总之，损伤或劳损引起的血管痉挛使局部缺血变性是本病的主要病理改变。
【 临床表现】
多系缓慢发病。常诉说跳跃及落地时膝痛，有时打软或跪落感，上下楼梯及半蹲位时疼痛。疼痛程度不定，时重时轻，疼痛形式多样化，常受天气、环境、情绪等影响。稍加活动后疼痛减轻，大量活动或劳累后加重。
体查时可在骸周筋膜触及疼痛激发点，痛性筋结或痛性条索，摸之能感到皮下组织粗涩硬韧。半蹲30 “一卿时出现疼痛，压骸和磨骸试验可为阴性。骸周压痛，特别是在骸尖区骸韧带附着点两侧（若把骸骨比为一个钟表，相当于5 点和7 点位置）及骸骨外上角处触压痛较明显。X 线片阴性，或轴位片显示骸骨内外侧缘增生甚至钙化。
【 诊断要点】
1 ．跳跃及落地时疼痛，有打软症状。
2 ．骸周筋膜触及疼痛触发点，痛性筋结或痛性条索。
3 ．骸周指压痛，骸韧带附着点两侧及骸骨外上角处压痛明显。
【 治疗】
1 ．理疗、湿热敷、超短波等。
2 ．局部用药，叫噪美、搽剂、消伤痛、正红花油等。

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第三十五章膝、小腿及躁足部痛· 761

3 ．针灸选梁丘、血海、阴凌泉、阳凌泉以及骸周5 点、7 点、阿是穴等。
4 ．手法按摩是本病治疗的有效手段，揉按提拿放松股四头肌、胭绳肌及胖肠肌，揉按骸下脂肪垫。重点是对疼痛触发点、痛性筋结、痛性条索，施以揉、一指禅推拿法、铲、刮等手法。手法轻重因人而异。
5 ．痛点注射，部位要准确，深浅要得当，注药物可止痛消炎，分离粘连，改善循环，常可取得较好疗效。
6 ．小针刀疗法，对粘连松解疗效较好。
7 ．手术治疗，对病情重、以上治疗不愈病例可行手术结扎切除怒张血管，分离粘连。三、殡韧带损伤
骸韧带损伤在临床上很多见，来就诊者多为慢性。急性的轻伤因症状多不严重，多被病人忽略而不就诊，重伤者骸韧带也不会断离，只有从胫骨结节处撕脱（因骸韧带肥厚而坚韧）。【病因病理】
在突然猛力伸腿，急剧收缩股四头肌时多容易损伤骸韧带，或受到外力强制屈曲膝关节也容易损伤骸韧带。拉伤后的骸韧带在胫骨粗隆附着点处都有部分纤维撕脱或撕裂，而致慢性的少量出血，久之瘫痕形成，局部代谢受阻，并与周围组织粘连，引起顽固性慢性疼痛。
【 临床表现l
骸韧带附着点、胫骨粗隆处疼痛及压痛，膝关节不易伸直，能走路，上楼无困难，下楼困难。［诊断］
1 ．有外伤史。
2 ．骸韧带附着点、胫骨粗隆处有疼痛和压痛。
3 ．股四头肌收缩引起疼痛。
【 治疗l
1 ．局部注射治疗患者仰卧屈膝，让足掌平稳放于治疗床上，用强的松龙12 . smg 或利美达松4n 动盯2 ％利多卡因2 血，在骸韧带附着点处的压痛点上作局部注射，注射针顶住骨质后回拔出少许，用力快速注人，旨在分离粘连。每周1 次，一般3 次即愈。
2 ．小针刀治疗如经上述治疗无效者，可行小针刀治疗。体位同局部注射，过刀点是在骸韧带附着点处的压痛点上。刀口线与骸韧带纵轴平行，针体与徽韧带平面垂直，深度达骨面，先纵行剥离，再横行剥离。如有硬结纵行剥开。一般1 一2 次即愈（见图35 一11 ）。

四、簇下脂肪垫损伤

又称骸下脂肪垫炎、H 心ffa 病，其实本病不仅是骸下脂肪垫的无菌性炎症，而且常常累及相关的滑膜及相邻的骸键。
由滑膜覆盖突向关节腔并随关节运动而调整形状。其滑膜衬覆发出三角形皱褶，形成粘液韧带，内含血管，向上、向后止于股骨裸间窝。一旦损伤可引起关节内出血。该韧带具有固定脂肪垫、限制其前移的作用，其游离缘两侧延伸与脂肪垫侧缘一起称为翼状韧带，骸下脂肪垫具有衬垫和润滑作用，并能防止关节面的摩擦，正常情况下，即使极度消瘦或衰竭的患者脂肪垫体积变化也很少。［病因病理】
当膝关节伸直时，骸骨被股四头肌牵拉向上，骸下脂肪垫也随之向上移动，以免嵌人簇股关节间。如果脂肪垫中的脂肪沉积过多或股四头肌张力减退，或膝反张，脂肪垫就可能被反复地嵌夹在

762 · 第四篇常见病症的诊治

股胫之间，以致引起疼痛、肿胀、渗出等症状。
造成脂肪垫增大的主要原因：① 创伤，如摔倒时直接损伤、摩托车事故时挡泥板撞伤等；② 劳损，随膝屈伸活动对局部造成反复牵拉和挤压等，如运动员、三轮车工人、搬运工人等；③ 水肿最常见的原因是妇女月经前水漪留综合征；④ 骸下间隙内的占位性病变，最常见的是内侧半月板纵行提篮样破裂，为篮柄移位所致。多伴有不同程度的滑膜改变；⑤ 膝反张畸形，滑膜及脂肪垫易受嵌挤而导致纤维变。
簇下脂肪垫急性损伤或慢性劳损均可产生无菌性炎症，造成出血、水肿、渗出、增生、肥大、硬化、纤维变性或粘连，刺激皮神经而致疼痛。
【 临床表现】
该病多见于女性、中青年人。登山运动员或经常下蹲和步行者居多。膝前下方酸痛乏力，膝伸直或用力时疼痛加重。疼痛位于骸韧带上端后方及其两侧，有时可放射到胭窝，甚至沿小腿后侧到足跟。亦可向小腿前下方放射，沿胫骨前方向下直至足背与足趾。关节活动一般无明显障碍。踢腿、跳跃、跑步、劳累后症状加重，休息后症状减轻。充分伸膝时疼痛加重，稍微屈膝减轻。穿高跟鞋减轻，穿平跟鞋加重。与健侧相比，可见骸键两侧肿胀，偶有皮温增加。或许有少量积液，休息多可消退。脂肪垫肥厚，可见膝跟膨隆。有时出现卡阻现象或跋行。
簇骨下压痛明显，深压骸健可产生模糊的压痛。若股四头肌收缩，拉紧簇健，如同在脂肪垫浅层形成保护棚架，则疼痛减轻，可证实病变在脂肪垫而不在骸健。或迫使其伸膝挤压滑膜而引起疼痛不适。从上向下推骸骨，使骸骨下极翘起，用手指从骸尖后方（深面）向前方抠压，可有局限性压痛，比健侧敏锐。通常在骸韧带两旁及骸骨下1 / 2 两侧均有压痛。
【 诊断】
1 ．常见于中青年人，登山运动员，经常下蹲和步行者，或有膝部外伤、劳损、受寒史者。2 ．膝部酸痛无力，劳累后加重。
3 ．膝关节前及骸韧带两侧有轻度肿胀隆起，膝关节伸直时疼痛加重，疼痛可放射至关节周围及小腿。
4 ．骸骨下压痛明显，少数病人可出现嵌顿、假交锁现象和浮簇试验阳性。
5 . x 线示骸下脂肪垫有混浊现象。
【 鉴别诊断】
1 ．脂肪垫区的占位性病变，如半月板前角退行性囊变、脂肪瘤、滑膜瘤和血管瘤等。2 ．半月板损伤，尤其是伤在前角时，细查其疼痛部位点在关节间隙，且在单侧可资鉴别。3 ．骸骨软骨软化、骸尖末端病、关节内游离体、簇骨复发性半脱位等，也都可有脂肪垫区疼痛，应当结合x 线片及其他症状加以鉴别。X 线检查：骸下脂肪垫可有混浊现象，可排除骸骨软化症及骨性关节炎。
【 治疗】
1 ．增强股四头肌力量练习。
2 ．穿半高跟鞋以防膝反张，可减轻和预防本病。尤其对膝反张者更适宜穿半高跟鞋。3 ．推拿、点压梁丘、血海、内外膝眼。用单拇指、双拇指或掌根揉按、提拿脂肪垫，铲刮骸尖处骸韧带附着点两侧疼痛敏感区，向两侧分抹，提拉股四头肌腆、按摩等。
4 ．针灸膝周取穴，内外膝眼透刺，针刺骸尖区骸韧带两侧直至骸骨处。
5 ．理疗、中药薰洗、湿热敷亦有一定疗效。
6 ．局部痛点注射用0 . 75 ％的丁呱卡因5 而或2 ％利多卡因（1 ％普鲁卡因亦可）5 耐加强的松

第三十五章膝、小腿及躁足部痛· 763

龙12 . smg 或利美达松4mg （地塞米松5 呢）加水至10d 作健围痛点注射。注射要点：① 应准确进针到痛点并深浅得当；② 不应注人腔内或关节腔。每5 一7d 一次，3 次为一疗程。
7 ．针刀治疗让病人仰卧治疗床上，屈曲膝关节，使足掌平稳，找准痛点作好标记，先用痛点注射的药物局部注射于将要作针刀治疗处减轻患者疼痛。
在骸骨下缘和胫骨粗隆之间的压痛点上进针刀，刀口线方向和骸韧带轴平行刺人，针体与骸韧带平面垂直，深度达骸韧带下方，先作纵行切开剥离，然后将刀锋提至骸韧带内面脂肪垫的上面，刀口线方向不变，将针体沿刀口线垂直方向倾斜和韧带平面成150 角，在骸韧带和脂肪垫之间进行通透剥离，并将针体沿刀口线方向摆动，将骸韧带和脂肪垫分剥开来，然后再使用针体向相反方向倾斜和骸韧带平面成150 角，重复上述手术方法，将骸韧带和脂肪垫的另一侧剥离开来即出针刀。操作要注意刀锋穿过骸韧带后即脂肪垫即作剥离术，其深度约0 . 5 。m ，不可透过脂肪垫损伤膝关节滑膜和软骨。
8 ，手术治疗经非手术疗法不能缓解症状者可行手术治疗，一般可采用骸下脂肪垫全部切除术，包括增殖变性的滑膜在内。术后用弹力绷带及石膏托固定2 周，以后开始膝关节伸屈练习。五、跳跃膝
系指骸尖下极骸键附着点处及其周围创伤或劳损引起的退行性病变。以簇尖及簇健附着点处疼痛为主，称之为“骸尖末端病”，以骸键本身及其周围症状为主则称之为骸健炎或骸健健围炎，多见于跳跃运动员，故又称“跳跃膝”。其实质是骸下极的骨软骨炎。国外称之为Si 诫ngl ? n 一Jo - h ～病。
【 病因病理J
伸膝动作是由股四头肌通过骸骨与骸健实现的。跳跃时簇尖处承受了很大的牵引力。突然用力跳跃时可使骸健或其末端处损伤，甚至造成撕脱骨折。更常见的原因是慢性劳损，反复跳跃时伸屈活动，牵拉骸键末端，使之血液供应减少，而引起变性，甚至使增长的骸骨下极造成应力骨折。骸尖部直接受撞击也可引发此病。
该处为典型的末端结构或称腔止装置，依次为键纤维一纤维软骨带一潮线一钙化软骨层一骨组织。健围由4 ? 5 层结缔组织构成，具有滋养血管、营养胜及末端的作用。健围层间可以滑动。退行性变显示脆围变为黄褐色、充血、水肿、肥厚与骸键粘连。骨储腔纤维变、髓腔开放或潮线上涨，新生骨化骨现象，有时可见微细骨折，健纤维本身变性，玻璃样变或纤维样变，管壁增厚、管壁狭窄或有小圆细胞浸润。滑囊壁肥厚。
【 临床表现】
逐渐起病，疼痛位于簇骨下极，跳跃时疼痛加重，上下楼时痛，半蹲位痛。腿无力，打软，局部压痛或肿胀。可触到簇尖增长，碳健末端增粗。伸膝无抗阻痛阳性，骸尖抠触痛阳性。必要时可在痛点处用局麻药注射，如症状体征消失有助诊断。
x 线检查偶见骸尖延长，或骨质疏松，甚至有撕脱骨折。
【 诊断】
结合症状、体征，X 线见骸尖延长可确诊。疑本病者，痛点注射症状消失、体征消失可诊断。I 治疗】
1 ．理疗热敷最好是湿热敷，方便而有效。蜡疗及超短波也有效。
2 ．按摩点按梁丘、血海、内外膝眼、鹤眼、鹤顶、足三里等穴位。揉按簇下脂肪垫，提拿簇健；掐揉骸胜附着点两侧，铲刮痛点，或用分抹、揉、按等方法。

764 · 第四篇常见病症的诊治

3 ．局部注射用0 . 5 ％利多卡因2o 耐加糖皮质激素作骸骨末端骸健周围注射，有人反对施行此法，认为有造成骸健断裂之可能。其实阻滞疗法是一个不可偏废的有效措施，关键要掌握得当，一定要把药物注到末端周围，千万不可注人骸键内，推药时阻力过大，不可强推，次数不宜过多，一般一处不超过3 ? 5 次，每次间隔时间不少于sdo 4 ．针灸常用穴位：梁丘、血海、内外膝眼、足三里、阳陵泉、阴陵泉及阿是穴，簇尖处骸健两侧相互透刺，或向骸骨方向针刺。5 ．小针刀松解术从骸健上点两旁进针，平行于簇健在其深面下进行划割，在骸胞附着点后面向骸骨下极刮剥。判断簇键两缘可令患者主动伸膝收缩，以显示出骸键轮廓，在骸骨尖处骸胜宽大约3 cm ，厚0 . 7 cm ，据此可在骸健周围施以针刀松解术。
6 ．中药外用中药熏洗或熨敷。内服活络效灵丹（当归、丹参、乳香、没药）加刘寄奴、牛膝、杜仲、香附、威灵仙等。
7 ．对症状重、久治不愈者可施手术治疗。
除前述的疾病外，膝前痛的其他疾病常见的还有前交叉韧带损伤、簇股综合征、剥脱性骨软骨炎、半月板前角损伤、膝横韧带损伤、簇前滑囊炎等，常见的膝前痛疾病如图35 一12 所示。

图35 一12 膝前痛常见伤病

第三节膝内侧痛

① 伸膝装置损伤② 股四头肌腔末端病③ 簇骨损伤④ 簇尖病⑤ 碳胜炎⑥ 胫骨结节末端病⑦ 碳下脂肪垫炎⑧ 伸膝筋膜炎⑨ 剥脱性骨软骨炎⑩ 簇股疼痛综合征

膝内侧痛发病率也很高，仅次于膝前区，最常见的伤病是内侧副
韧带损伤、内侧半月板损伤、骨性关节炎等。
一、膝内侧副韧带损伤
【 病因病理】
膝内侧副韧带损伤多见于足球、摔跤、篮球、橄榄球及从事冰雪项目及跳跃动作的运动员，膝关节伸直位或屈曲位的外翻损伤，尤其是膝屈曲300 一50a ，小腿突然外展外旋，或足及小腿固定于地面，而大腿突然内收内旋，可造成膝内侧副韧带损伤。膝伸直位损伤，易发生在韧带的胫骨附着处；而屈曲位伴旋转易发生在韧带的股骨处，该韧带中间部的损伤，常合并半月板损伤，如膝外翻损伤，暴力过强还可造成前交叉韧带损伤，膝内侧副韧带、半月板、前交叉韧带同时损伤称膝关节三联症，如暴力过大还可致胫骨外裸压缩骨折、骸骨或股骨切线骨软骨骨折及膝关节脱位，单一的内侧副韧带损伤少见，往往是复合伤，损伤后如未及时正确治疗（腔未完全断裂者多见），而形成慢性疼痛，这与韧带损伤后在修复过程中韧带和股骨内侧裸或胫骨内侧裸粘连、瘫痕形成有关。此疼痛可因瘫痕活动造成新的损伤而加重。
【 临床表现】
1 ．急性损伤一般表现为膝关节急性疼痛，内侧明显肿胀、皮下淤血及活动受限。2 ．慢性损伤膝部内侧疼痛，活动加重，将患腿完全伸直时受阮走路跋行，严重时不能走路，下蹲也困难，在股骨内侧裸或胫骨内侧裸有的可摸到小的皮下结节。
【 诊断】
急性损伤有外伤史，局部疼痛、肿胀、功能受限、皮下淤血，重者不能行走，关节失稳，关节内有

第三十五章膝、小腿及棵足部痛· 765

淤血者浮骸试验阳性；完全断裂者，关节过度外翻，局部可扣得凹陷缺损。X 线示内侧关节间隙增宽。
慢性疼痛者，都有轻重不同的外伤史，常以小腿外翻扭伤多见，在股骨内裸和胫骨内裸可找到明显的压痛，内侧前韧带分离试验阳性。
【 治疗】
抽出关节积血，将膝关节置20a 一扣。位石膏托固定，制动，1 周后可带石膏托下地行走，6 周拆去石膏托。如韧带完全断裂者应手术缝合韧带。
对后遗症期目的主要是分离粘连，可采用痛点注射及小针刀治疗。小针刀的治疗方法：病人仰卧、屈膝，让足掌平稳放于治疗床上，进刀点是在簇韧带的附着点外的压痛点上，刀口线与骸韧带纵轴平行，针体与骸韧带平面垂直深度直达骨面，先纵行剥离，再横行剥离，如有硬结应纵行剥开，5 - 7d 一次，一般l 一2 次即愈。
二、鹅掌健弹响
［病因病理l
组成鹅掌的缝匠肌、股薄肌及半腔肌经膝关节内侧，止于胫骨结节内侧，约在关节间隙下scm 处，因呈鹅掌状而得名。三肌的肌腔均可随膝关节屈伸活动而发生弹响，并产生症状而命名。以股薄肌最常见，次为半键肌、缝匠肌。常见于外伤后，肌健与深筋膜相连的纤维受到损伤，导致肌腔易于前后滑动而产生弹响；或由于胫骨上端内裸边缘外生骨疵，内侧半月板破裂突出或关节边缘骨质增生形成突起，使鹅掌健随膝屈伸而滑动产生弹响。
【 临床表现］
膝内侧鹅掌肌健处疼痛及压痛，膝屈伸时，肌腔滑动并伴弹响。
【 诊断】
1 ．多有膝关节扭伤史。
2 ．膝屈伸时，膝内侧软组织有弹响及肿痛，常伴肢体酸痛无力。
3 ．检查鹅掌部肿胀、发硬、有压痛，令患者侧卧，屈小腿可有弹响和滑动感，用拇指推动缝匠肌、股薄肌、半健肌、半膜肌，可找到松动弹拨的肌胜。
4 . X 线片，可排除骨关节疾病。X 线片可示胫骨裸骨疵，或关节边缘骨质增生，亦可能阴性。【 治疗】
只有弹响无疼痛者可不必治疗，疼痛重者可行理疗、局部注射、手法治疗；症状重伴有骨庆，或内侧半月板破裂，需手术切除之。单纯由于纤维松弛而致松动滑脱者，可行手术将移动弹响的肌腔缝于邻近的肌胭上。

三、膝关节滑膜皱囊综合征
膝关节内的滑膜皱璧增生、肥大、粘连，出现膝关节内病变，有疼痛、肿胀和不稳等临床现象，称之为膝关节滑膜皱璧综合征。
【 病因病理l
滑膜皱璧是膝关节内残留的胎生遗迹。皱装分为骸上、簇下和骸内侧皱袭3 组。20 ％的正常人可以有滑膜皱璧，多数没有症状。骸下皱装多见，是一个退化的结构，又称粘液韧带；不引起症状，骼上皱璧次之，骸内侧皱装偶尔可见，是从骸下脂肪垫呈翼状延续到骸上，又称钦中皱装、翼状皱璧、水平滑膜皱璧等。

766 · 第四篇常见病症的诊治

随着关节镜的应用，发现当膝关节伸屈时，内侧皱璧滑过股骨裸部，劳损、撞伤、炎症可使滑膜皱璧出血、水肿、肥厚、弹性消失、明显增粗、苍白及纤维化，以致在裸部滑过时发生弹响，引起症状。
【 临床表现】
多有膝部外伤或劳损史，或膝部有过某种疾病史，出现膝关节内紊乱症状。
膝部疼痛，可分为全膝痛、膝前上方痛及膝前内侧痛。剧烈活动时疼痛加重，上楼梯、跳跃和劳动时最明显，患膝经常打软，有低弱的弹响声，部分病人膝部活动时有摩擦音或摩擦感，由于废用和疼痛，可引起肌萎缩，少数人有关节积液。
骸骨内侧压痛，见于骸内侧滑膜皱璧炎症，当膝关节伸屈从J 一以护时，在簇股内侧有时可以摸到增厚的滑膜皱璧呈条索状，活动时伴弹响声，或有关节交锁，属假交锁，自觉关节不稳，有“卡住”感，但易解锁，此为滑膜皱璧挤于关节间所致。
【 诊断】
1 ．有外伤或患病史。
2 ．膝关节呈一过性钝痛，活动时有一闪而过的骸骨抖动。
3 ．伴关节“绞锁”、肌萎缩、打软及低的弹响声。
4 . X 线无异常发现，关节造影可见皱璧异常，膝关节造影或关节镜检查可确诊。【 治疗】
1 ．休息，抗炎治疗卧床休息，抗生素应用如青霉素so 万u 肌内注射，每日2 次。2 ．膝部理疗，热敷。
3 ．若可触及增厚伴压痛的滑膜皱装，可作关节腔注射（2 ％利多卡因3 耐，加利美达松4 毗），每sd 一次，3 次一疗程。
4 ．手术治疗以上方法治疗无效时，行关节镜切除滑膜皱装。
附特殊类型的膝关节滑膜皱袭综合征
由于膝关节软组织损伤，膝关节失去稳定，滑膜和脂肪垫受到连续性摩擦损伤后，滑液代谢受阻，影响滑液的排泄吸收，引起膝关节肿胀、疼痛、积液等症状。
诊断依据为：① 有外伤或劳损史；② 膝关节饱满，双膝眼消失或隆出疼痛；③ 膝关节活动障碍，行走困难；④ 浮骸试验阳性；⑤ 膝关节穿刺为非血性液体；⑥ X 线片示膝关节无骨刺和骨质破坏。
治疗除一般非手术疗法外，以小针刀治疗为主：在施行小针刀治疗前，在严格无菌情况下，将关节内积液抽出（穿刺在骸骨中做两侧关节间隙），并立即注人2 ％普鲁卡因1 为吨，醋酸确炎舒松一A 25mg ，注射后即行小针刀治疗，其方法如下：
病人仰卧，屈膝900 足平放于治疗床上，从骼韧带的两侧中段各选一点（此处的压痛点），小针刀刀口线和骸韧带纵轴平行，针体和骸韧带平面垂直，刺人约1 一2 。m 深度之后作切开剥离2 一3 次；接着继续刺人，直达关节前缘若刀下遇有坚韧之软组织，则进行切开松解剥离，若无也不必强求，防止交叉韧带损伤。针刀达关节腔后，提起小针刀至皮下使之向骸韧带方向倾斜，使针体和簇韧带平面约700 再入脂肪垫，到达关节腔前外侧缘，在进针途中如遇坚韧之肿物时，一并切开。四、隐神经痛综合征
本征为股下段及小腿内侧弥散性持续性疼痛，常于疲劳、站立及步行后加重，亦可因大腿过伸而诱发。

第三十五章膝、小腿及跺足部痛· 767

【 病因病理】
隐神经为单纯的感觉神经，是股神经最长的一个分支。在腹股沟韧带下方，从股神经分出后，与股动脉、股静脉一起沿缝匠肌内缘向下相伴而行，并在股中1 乃段内侧面三者一起进人内收肌管。在股收肌膛板的下端向前出内收肌管，沿股内侧与内收大肌间沟下行至膝关节内侧，在缝匠肌与股薄肌肌膛之间穿出筋膜达小腿前内侧皮下，与大隐静脉伴行在一个鞘膜向下至内裸及足内缘。当隐神经在内收肌管内受压，或者在小腿皮下由于血栓性大隐静脉炎而刺激，或者由于其他炎症、外伤时均可导致隐神经痛。
【 临床表现】
隐神经在内收肌管内受压表现为股下部和小腿前内侧持续性疼痛及酸冷感，走路或伸能时疼痛加重。疼痛范围弥散，但以膝内侧及小腿前内侧疼痛为甚，皮肤痛觉过敏或减退。压迫股下1 / 3 段内侧的内收肌管前孔，即隐神经出口处，可有明显压痛，直腿舰过伸试验和屈膝试验，可诱发股下部内侧痛。
隐神经小腿段损害，常因大隐静脉血栓性静脉炎而引起，表现为小腿内侧及内躁区较弥散的持续性疼痛，走路久站后疼痛加重。胫骨内缘及排肠肌有压痛，并可向膝内侧或内躁及足内缘放射。【诊断l
据临床表现的症状和体征，血管功能正常，足背动脉搏动良好，即可诊断。
【 治疗】
1 ．隐神经阻滞疗法如隐神经在内收肌管内受压，可行内收肌管隐神经阻滞，方法为从大腿中下1 / 3 交界处的内侧面（相当于缝匠肌的走向），用抗阻收缩方法摸清股内侧肌与缝匠肌，沿两肌之间向下压迫至股内侧与股内收肌肌间沟，找到痛点，即为内收肌管的隐神经出口处，消毒后由此点进针，针稍朝上斜刺至筋膜，有放射痛即可注药（0 . 75 ％布比卡因5 耐，利美达松4mg ，或地塞米松5 mg 用生理盐水稀释至10 耐）约sd ，再进针少许，穿过股收肌脆深达内收肌管，回抽无血，继续注药。应当始终用手指按压，以免刺破血管形成血肿。每周1 次，3 一5 次为一疗程。
2 ．小针刀疗法在患侧内收肌管的神经出口处，寻找压痛点或敏感点，作好标志，常规皮肤消毒，铺无菌洞巾、术者戴手套，切口线与肌纤维方向呈平行状态，针体与皮肤呈45 。角进针，当穿破皮肤后呈卯。进针（注意避开血管神经），达一定深度，小针刀采用横行剥离2 一4 刀，然后采用疏通剥离4 一6 刀出针，每周1 次，3 次为1 疗程。一般2 次即可痊愈。
3 ．其他解热止痛药、理疗、也有一定疗效。
4 ．手术对以上疗法无效者，可行内收肌管膜切开术，松解隐神经。
五、脂膜炎

又称纤维脂肪综合征，是位于胫骨内裸前内侧的脂肪性纤维肿块，反复发作的皮下脂肪层的炎性结节可呈片块，用手指捏起肿块时，表皮呈“橘皮”样，发病原因不清。
主要为女性患者，肥胖者常见，可见于任何年龄，但以绝经期后多见，常为双侧。疼痛常因气候、环境、情绪而变换。胫骨内裸前内侧压痛，可扣及中等大小的肿块。
依据临床表现即可诊断。中药泽兰散外敷效果很好，亦可用熏洗或理疗。手法治疗，可行揉、推持、铲刮、捏拿、弹拨、摩擦等手法；也可局部注射局麻药及糖皮质激素，也可局麻后用小针刀松解，剥开脂肪肿块与周围组织的粘连或划割肿块以消肿减压，经以上治疗无效、症状重者，可考虑手术切除肿块。

768 · 第四篇常见病症的诊治

六、其他
镜关节大部分由闭孔神经支配，闭孔神经也同时支配膝关节（主要是内侧），因此有镜关节伤病的病人也往往感觉膝关节疼痛，以膝内侧痛多见，定位相对模糊，特点为感觉膝内侧痛而无痛点，多为间歇发病，疼痛呈放射性。休息或夜间疼痛加重，甚至可引起患儿夜间哭啼，仔细检查膝部无异常，而髓关节可有疼痛、肿胀、旋转受限，髓常处于屈曲内收，内旋位可出现跋行，此病多见于幼儿和少儿。治疗应适当休息，主要针对髓部伤病进行治疗。膝内侧痛，常见伤病（图35 一13 ）。

第四节膝外侧痛

一、骼胫束摩擦综合征

［病因病理l
又称膝外侧疼痛综合征，或骼胫束综合征。膝关节反复屈伸活动，骼胫束前后移动，致使其与股骨外上裸之间产生摩擦，股骨外上裸与骼胫束之间有一个滑囊，反复摩擦或外伤冲撞，可使该滑囊充血、水肿、渗出，以致局部疼痛、肿胀，也可能伴有骼胫束本身变性挛缩而发病（图35 一14 ）。

图35 一13 膝内侧痛的常见, 伤病① 内侧副韧带损伤② 内侧副韧带钙化③ 内侧半月板损伤④ 剥脱性骨软骨炎⑤ 骨性关节炎⑥ 鹅掌滑囊炎⑦ 内侧副韧带下滑囊炎⑧ 半膜肌滑囊炎⑨ 滑膜皱裳综合征⑩ 徽股疼痛综合征

图35 一14 膝外侧滑．的位里及膝关节屈伸时膝胫束与股骨外裸的关系1 ．骸胫束2 ．股二头肌3 ．胭肌4 ．膝外侧副韧带5 ．股骨外裸滑囊6 ．胭肌与外侧副韧带间滑囊7 ．外侧副韧带与半月板间滑囊

【 临床表现】
1 ．多有膝部外伤史，多见于运动员，尤以中长跑、竞走者为多见。
2 ．早期膝部外侧常有疼痛，伸膝时发生，伸直行走后疼痛消失，单腿站立、屈伸膝关节时，可诱发该部疼痛。
3 ．弹响或摩擦感，局部充血或后期骼胫束变性，伸屈膝关节时常伴有局部摩擦感或弹响，弹响多呈低调钝声。
4 ．肿胀和压痛，于股骨外上裸部有明显的肿胀、压痛。

第三十五章膝、小腿及躁足部痛· 769

5 ．膝关节无积液体征。
【 辅助检查】
1 . X 线检查有时可见到股骨外上裸处软组织肿胀影，骨质无改变。
2 ．穿刺早期局部渗出，肿胀部位穿刺可抽吸黄色粘稠液体，一般0 . 5 一3 而，偶有微量细胞。【 诊断与治疗】
依据临床表现即可诊断。治疗有以下方法：
1 ．急性发作期应妥善休息，避免膝部劳累。
2 ．药物治疗，可酌情选用消炎止痛药物。消炎痛25 哪，每日3 次，或布洛芬。．29 ，每日3 次。3 ．理疗，红外线、频谱、药物离子导人。
4 ．制动，可采用小重量持续皮牵引治疗。
5 ．局部注射疗法，压痛点注射强的松龙25mg 加2 ％普鲁卡因2 间，隔sd 一次，可用2 一3 次。6 ．顽固性疼痛病例可在局麻下用小针刀作松解术，平行于骼胫束划割，紧贴股骨外上裸骨面施以铲推剥离。
7 ．如经上述治疗无效者，可行手术治疗，切除股骨外上裸滑囊，或施行骼胫束松解延长术，如有屈膝畸形时应予纠正。

二、膝外侧副韧带损伤
膝外侧副韧带损伤多因暴力作用于膝关节内侧或小腿外侧，使之突然内翻而造成，单纯性的较少见，临床上多合并外侧关节囊的损伤，有时甚至合并胭肌键、交叉韧带、半月板、膝肠肌外侧头、膝总神经、骼胫束或股二头肌等的损伤。
【 病因病理］
此类损伤易发生在摔跤运动员、舞蹈演员和体力劳动者。膝外侧副韧带起于股骨外上裸，止于胖骨小头，当暴力作用于膝关节内侧和小腿外侧，使膝关节突然内翻，倒地摔伤，膝外侧副韧带过伸致损伤、断裂。损伤多见于排骨小头抵止部撕裂，严重时可伴有外侧关节囊、胭肌健、膝总神经的撕裂，甚至排骨小头撕脱骨折。
【 临床表现】
1 ．膝关节外侧局限性疼痛、压痛明显。
2 ，用卜骨小头附近肿胀、皮下淤血、淤斑。
3 ．膝关节功能障碍，活动受限，走路跋行。韧带完全断裂者，出现膝关节外侧不稳定，发生过度内翻活动。
4 ．如有足下垂，足背和小腿外侧皮肤感觉消失或减退时，为合并膝总神经的损伤所致。5 ．膝关节内收应力试验、伸直位试验阴性，屈曲300 位阳性，表示膝外侧副韧带断裂合并外侧关节囊韧带的后1 / 3 、弓形韧带、胭肌腔损伤；当伸直位和屈曲位300 ，均为阳性者，表示膝外侧副韧带幽裂同时合并交叉韧带断裂；当伸直位阳性，屈曲300 位阴性者，表示单纯膝外侧副韧带断裂或松弛。6 ．前抽屉试验，当合并有前交叉韧带断裂时，本试验为阳性。
【 辅助检查】
1 ．小腿内收位双膝正位片，对本病诊断价值较大，当膝外侧副韧带断裂时，伤肢膝关节外侧间隙较健侧加宽；当合并交叉韧带断裂时，膝关节外侧间隙增宽更加明显。
2 ．合并有胖骨小头撕脱骨折时，膝正位片可见排骨小头撕脱骨折，骨折片向上移位。3 ．膝关节穿刺损伤，如合并有关节内损伤出现血肿时，可穿刺抽出血液或血性液体。

770 · 第四篇常见病症的诊治

【 诊断】
1 ．有膝关节内翻受伤史。
2 ．膝关节外侧疼痛、肿胀及皮下淤血和局限性压痛，在胖骨小头附近明显。
3 ．膝关节内翻应力试验阳性。
4 ．膝关节内收位正位X 线片显示膝外侧副韧带间隙明显增宽。
【 治疗】
1 ．制动膝内收应力拍片，关节间隙大于0 . 4cm 者，可用弹性绷带加压包扎；关节间隙开大0 . 5 一1 . 2 。m 者，给予抽尽膝关节内积血加压包扎，屈膝200 位。前后长腿石膏托固定，6 周后拆除石膏托，开始练习膝关节活动，石膏固定期间，应加强股四头肌收缩训练。
2 ．药物治疗消炎痛25fng ，每日3 次口服，必要时可加用抗生素防止感染。
3 ．理疗急性期后可用热敷、红外线照射、频谱及药物离子导人等物理治疗。
4 ．局部注射晚期仍有关节疼痛时，可关节穿刺，抽出积液，可用醋酸强的松龙25 鸣加2 ％普鲁卡因2 耐作压痛点周围组织阻滞。
5 ．手术治疗严重膝外侧副韧带断裂，或合并关节损伤保守治疗无效，应尽早手术治疗。三、胭肌健滑脱与胭肌健炎
胭肌胧为一扁平细膛，起于股骨外上裸外侧面胭肌沟的前部，位于关节囊内，它是人体仅有的位于关节囊内的二个肌膛之一（另一个是肪二头肌长头健）。斜向内下方，行经膝外侧副韧带和外侧半月板之间，止于胫骨后面比目鱼肌线的上方，其主要功能是牵拉股骨及半月板外旋，或使胫骨内旋。
如果胭肌腔沟浅，或由于外伤等原因使胭肌键相对松弛，当膝关节屈曲，股骨外旋位时突然再伸膝，就有可能使胭肌睦从沟内滑脱。反复滑脱、损伤未愈或劳损，使胭肌腔与外侧副韧带相互摩擦，均可导致胭肌膜炎性改变。
l 临床表现］
胭肌膛滑脱常发生于屈膝深蹲小腿外展位时，可见膝关节外侧突然出现滑动弹响，声音低钝，伴有明显不适，甚至不敢活动，过几分钟或更长时间后，可自行恢复活动，但常有不适感，重复发生者，发生前患者常有预兆而感恐惧。
有时在膝关节外侧股骨外裸下缘可以触及压痛，在滑脱瞬间或可触及肌健滑动。被动内旋股骨或外旋胫骨作用力过强可损伤胭肌健；或主动反复外旋股骨，内旋胫骨也可以使胭肌腔损伤或劳损，或膝关节重复屈伸，活动使胭肌键受到摩擦而引起炎症，病人诉膝外后方、关节间隙稍上方疼痛不适，局部有时肿胀、压痛。
【 诊断与治疗】
依据临床表现即可诊断。
治疗方法：适当休息，避免患膝深蹲收展活动。胭肌键滑脱不出现症状者，不必作特殊治疗。胭肌膛损伤、劳损有炎症时，可局部理疗，口服消炎止痛药，局部注射疗法甚好，可用0 . 75 ％布比卡因5 耐，利美达松4mg ，作痛点及周围注射，sdl 次，2 一3 次为1 疗程。
四、股二头肌健健鞘炎或滑脱
股二头肌腔是膝关节外侧稳定的主要结构，随膝关节伸屈，股二头肌胜可向前后移动。反复摩擦或牵拉损伤可致股二头肌健损伤和健鞘炎及末端病。

第三十五章膝、小腿及跺足部痛· 771

【 临床表现】
膝外侧疼痛，位于胖骨小头上方，疼痛沿股二头肌艇呈纵行方向放射，跑跳及足用力向后蹬地时疼痛明显，沿股二头肌键压痛，并有轻度肿胀。
检查时压痛点可随膝的伸屈，股二头肌膛的移动而前后变化，伸膝时向前，屈膝时股二头肌健移向排骨小头后面，压痛点也相应移动。
创伤性肌腿滑脱，或肌腔附着点异常，或附近有外生骨疵，或骨端边缘增生时，肌腔在其上面越过，可产生弹响。
【 诊断与治疗】
依据临床表现即可诊断。手法治疗可用揉、弹拨、推持、一指禅推法、摇膝搬牵、摩擦等手法，也可外用中药熏洗、物理治疗，较重病例可适当固定或休息。
局部注射效果很好，可用地塞米松smg （或利美达松4mg ）加局麻药（0 . 75 布比卡因5 耐或2 % 利多卡因5 耐）加玻璃酸酶1 soou 用生理盐水稀释为ro 耐，作痛点及周围注射，5 一7d 一次，3 次为1 疗程。
弹响伴有疼痛者，可行手术治疗或行肌键固定术。因外生骨疵所致者，可切除骨疵。五、排总神经鞘内囊肿
本病发生于膝骨小头后面，胖总神经鞘内。该囊肿内壁衬以滑膜，囊内含粘液，囊肿可将神经纤维分开，随着囊肿的形成和增味时神经产生压迫症状。

【 临床表现】
在胖骨小头后面，沿膝总神经走行有囊性肿胀，并向近侧发展，有时可见多发性囊肿。按压该囊肿可引起小腿前外侧和足背部疼痛，胫前神经支配区小腿前面及足背疼痛和感觉障碍，胫前间隔肌肉受累可产生垂足畸形。
［诊断与治疗】
根据临床症状可诊断。治疗：不一定必须切除囊肿，只要把囊肿切开减压，即可获得某种程度恢复，甚至痊愈。如果复发，还可以重复类似的处理。若试图完全切除囊肿，伤及或切除部分神经，反而可引起不良后果。
膝外侧疼痛常见伤病如图35 一巧。

股二头肌

簇胫束

状韧带（外缘）

尹肠肌腆

排骨头

图35 一巧膝外侧痛常见伤病① 外侧半月板伤病（损伤、盘状、囊肿、钙化）② 骼胫束综合征③ 外侧副韧带损伤④ 胭肌胜炎⑤ 股二头肌肌健炎⑥ 股骨外裸剥脱性骨软骨炎⑦ 膝总神经损伤

第五节膝后区痛

一、胭绳肌痉孪
肌肉痉挛不同于挛缩，痉挛属于肌肉难以控制的不自主收缩，多为短暂的，不治疗有时也能自

772 · 第四篇常见病症的诊治

行缓解，也有反复发作，但多为间断可逆性，而挛缩则为软组织纤维变，摸之坚硬，是不可逆变性。【病因病理】
胭绳肌痉挛是对膝关节、膝内外侧疼痛的一种不自觉的保护性机制，它是体征而不是诊断，诱发胭绳肌痉挛的因素很多。
1 ．寒冷外界环境寒冷潮湿，如初次锻练者在寒冷时游泳，或低温天气越野跑，以及夜间睡觉受凉，均可发生胭绳肌痉挛。
2 ．过度疲劳肌肉过度疲劳，突然用力常引起肌肉痉挛。
3 ．脱水失盐出汗和排尿过多，使血中Cl 一、Na ＋浓度降低，可致肌肉痉挛。
4 ．精神紧张是引起肌肉痉挛的又一原因，有时甚至形成恶性循环，每遇到以前发生肌肉痉挛的环境就又可出现该肌肉痉挛。如学生考试紧张引起手指痉挛，有的以致形成每当书写时手指即痉挛。
5 ．缺钙也是诱发肌肉痉挛的因素，特别是老年人骨质疏松或幼儿询楼病患者，血钙低于正常范围，可使神经肌肉应激性增高，而致肌肉痉挛。
以上这些因素所引起的肌肉痉挛，尤以膝肠肌、手足小肌肉多见，若上述因素加上膝部劳损或损伤疼痛，累及胭绳肌，则更易出现胭绳肌痉挛。
【 临床表现】
胭绳肌痉挛可分为原发及继发2 种，以后者多见。
原发者无膝部其他损伤，即由于上述某种原因引起胭绳肌痉挛，表现为膝后侧痛，甚至大腿后面疼痛，膝呈屈曲位，伸直受限。突然用力使之被动伸直，则疼痛加重，可们及胭绳肌紧张收缩呈绳索状，较硬韧，伴压痛。多持续几十秒或几分便可自行缓解，痉挛缓解后或留有胭部肌肉酸痛。也有重复发作者。
继发者多为膝部损伤引起疼痛，造成胭绳肌痉挛，属于一种保护性限制，膝维持不动则症状可以缓解。除有膝部损伤症状外，胭绳肌痉挛症状同原发型。
【 诊断与治疗】
依胭绳肌痉挛的临床表现即可诊断。治疗方法如下：
1 一般治疗注意休息，避免疲劳及剧烈活动。出大汗多失盐者，应喝些含钠饮料，有缺钙者可服钙剂。
2 ．手法治疗
( l ）沿胭绳肌纤维轴将其拉到最大紧张位置，牵拉应当缓慢地由轻到重，持续恒定用力，决不可粗暴突然用力，以免加重肌肉收缩痉挛。牵拉到最大限度后维持不动直至肌肉松弛，称为牵镇手法，患者侧卧位，屈舰伸膝，逐渐伸膝到最大程度，再按住不动，即可奏效。
( 2 ）使胭绳肌处于松弛位，垂直于肌纤维纵轴方向施以手法，使之放松后再放松。具体操作如下：点压承扶、殷门、浮都、委阳、季中等穴位。然后在各穴位行揉按手法；沿胭绳肌行弹拨分筋手法，使之充分放松，再由上向下沿筋揉捻，沿胭绳肌提拿，在股后沿筋推持摩擦，直到发热。3 ．药物治疗增液解痉汤也很有效，方用白芍209 、甘草209 、牛膝巧g 、木瓜309 、吴茱英巧g 煎汤口服。口服维生素E 亦可奏效。
4 ．重症的治疗重复发作者还可以用石膏托行伸膝位外固定数天至3 周，如痉挛严重难以缓解者（多为继发痉挛），可行腰2 _ 3 硬膜外间隙穿刺向下置管，间断滴注0 . 25 ％布比卡因以20 滴／而n 的速度滴20 而n 左右，每2 一3 hl 次。即可缓解症状。此方法可引起尿潞留，必要时可行导尿处理。

第三十五章膝、小腿及躁足部痛· 773

二、胭窝脂肪组织损伤
胭筋膜深层为脂肪组织，女性脂肪组织尤多，脂肪组织保护深层的神经、血管，同时也便于膝关节屈伸活动。
膝关节伸直时，胭筋膜紧张，脂肪组织不易被触到，屈膝放松时筋膜松弛，很容易触及脂肪团块，应与胭窝囊肿相区别，脂肪组织形状不定，体积较大，浅表柔软，与肌腔没有恒定的解剖关系。如突然伸膝，例如练武术踢腿动作，用力屈髓、伸膝、足背伸，可牵拉脂肪组织造成撕裂损伤，引起胭窝疼痛。
【 临床表现］
多有突然伸膝受伤史，伤后胭窝疼痛，可见局部肿胀、皮下淤血、青紫斑、局部压痛，但比较表浅，仔细触摸可在脂肪组织中触到裂凹痕。伸膝时疼痛加重，屈膝时则疼痛减轻，膝关节没有不稳及交锁症状。
【 诊断与治疗】
依病史、症状及体征即可诊断。治疗方法如下：
1 ．急性期应行局部冷敷，压迫包扎或中药活血止痛散外敷，还应减少膝部活动。2 ．陈旧性损伤，可用中药熏洗，被动及主动伸膝练习，也可用揉、捻、散、按、推拿铲刮等手法按摩治疗。但应注意，胭部皮肤薄，易损伤，手法不可过重。对疼痛顽固者，可行局部注射糖皮质激素及局麻药等疗效甚好。
三、排肠豆综合征
排肠豆（伍della ）即小豆骨，位于排肠肌外侧尖的前面，借助于纤维与胖肠肌胜及膝关节后侧韧带相连。其发生率为10 ％一30 % ，其中70 ％一80 ％属双侧性。其功能在于促进肌健的滑动，增加肌肉收缩的效力。小豆骨扁平，其前面是关节小面，与股骨外裸形成关节，由于外伤和劳损累及该关节可引起胭窝区疼痛，偏于外侧，应考虑此病。
【 临床表现］
1 ．有外伤史，胭窝区遭受外力撞击或牵拉，或者由于劳累、肢体位置反复剧烈变化、或长时间压迫等引起。
2 ．胭窝外侧疼痛、伸膝疼痛。
3 ．膝关节略屈曲，用卜肠肌放松，有时可触到小豆骨增大，压痛明显，或伴有摩擦音。4 ．小豆骨引起胖总神经受压时，可表现为躁及足趾背伸困难，垂足破行，常于急剧屈膝后或胭窝长期压迫而发病，小腿及足背外侧感觉迟钝或麻木。胭窝徘肠肌外侧头处压痛，可沿胖总神经放射至小腿。肌电图示胭窝部神经受压。
【 诊断与治疗】
根据病史、症状、体征，X 线片显示小豆骨增大，或硬化增生，偶见骨折或位置不定，即可诊断。
小豆骨应与关节内游离体相区别，从位置上看，小豆骨位于股骨外裸相对应处，而游离体则位于关节内，位置不定，从形态上看，小豆骨呈半圆形，对向股骨外裸侧扁平而另侧呈圆形。游离体形状不规则。小豆骨具有关节面，与股骨外裸相对应侧扁平，而且软骨下骨板硬化。以非手术疗法为主，可用手法治疗，放松胭窝受压的肌肉，减少剧烈活动和压迫，局部注射地塞米松和局麻药可镇痛，消除无菌炎症，甚至可分离粘连，常收到良好效果。

774 · 第四篇常见病症的诊治

如果合并胖总神经受压症状，应手术切除胖肠肌外侧头的种籽骨及作神经松解术。除前述疾病外，胭窝囊肿、后交叉韧带损伤、半月板后角损伤、胭动脉挤压综合征等均可引起膝后区痛，另外还有骨性关节炎、类风湿、痛风等可首先表现为膝后区痛。但常伴其他处痛甚至发展为全膝痛，常见的膝后痛病如图35 一16 所示。

图35 一16 膝后区痛常见伤病
① 胭窝囊肿② 胭斜韧带损伤③ 膝肠豆综合征④ 胭动脉受压综合征⑤ 后交叉韧带损伤⑥ 半月板后角损伤⑦ 胭绳肌痉挛

第六节全膝痛

许多伤病引起的膝痛难以定位于某一侧，或是表现为全膝痛没有侧别特点，或同时两侧以上的疼痛，或疼痛的部位侧别有变化，有时这侧，有时在另一侧，或者同是一病种，在个体表现不一。凡此种种，都在本节讨论之列。

一、骨性关节炎
骨性关节炎系由于老年或其他原因引起的关节软骨的非炎症性退行性改变。并在关节边缘有骨赘形成。临床可产生关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状。常用同义词很多，如骨关节病、退行性关节病、老年性关节炎、肥大性关节变形性关节炎。但越来越多的人称此为骨性关节炎。l 病因病理］
骨性关节炎主要是软骨随着年龄增长磨损程度而发生退化的一种病理改变。真正原因不清，但可以肯定，衰老是致病的因素之一。传统上，又将本病分为原发性和继发性两类，原发性骨关节病系指随年龄老化而不和其他疾病相关的关节病变；继发性骨关节炎则由损伤、炎症、遗传及代谢内分泌等疾病所引起，其病理变化如下：① 软骨渐渐失去润滑性、发亮如玻璃样的本质，变得干燥、粗糙、不光滑、缺少弹性，呈黄色；② 骨质改变：软骨边缘处出现骨赘新生物，软骨下骨翻内骨质增生，而关节软骨下骨质内囊肿形成是本病的一大特点；③ 滑膜的改变：滑膜增生形成多发、重叠等。【 临床表现】
1 ．发病年龄多在50 岁以上。
2 ．好发部位受累关节好发于负重活动多的关节，如骸、躁关节等，但以膝关节为多见。

第三十五章膝、小腿及躁足部痛· 775

3 ．关节疼痛① 始动痛（waim uP Pain ) ，由静止变化体位时痛，也称胶滞现象（州hng ) ；② 负重痛；③ 无活动痛；④ 夜间痛、休息痛。如果活动过多、天气变化、情绪影响可使疼痛加重。4 ．关节肿胀可为关节积液，也可为软组织变性增生、骨质增生或三者并存，肿胀分三度，略比健侧肿胀为轻度，肿胀组织与骸骨相平为中度，多于骸骨为重度。
5 ．畸形膝内翻多见，也可有小腿内旋、骸增大、肌肉萎缩。
6 ．关节活动障碍活动时有各种不同的响声，如吱嘎声、摩擦声，关节僵硬，关节不稳。【 辅助检查】
1 ．实验室检查三大常规、血沉、粘蛋白、类风湿因子均无异常发现。
2 . X 线检查X 线片显示该病早期仅有软骨退行性改变时，无异常发现，随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不均匀改变。在标准X 线片上，成人膝关节间隙为4Inm ，小于3 ～为狭窄。印岁以上的正常人，关节间隙为3 一，小于2 ～为狭窄。个别人可关节间隙消失。进而软骨下骨板致密、硬化，如象牙质状。负重软骨下骨质内可见囊性改变。这种改变常为多个，一般直径小于Icm ，可为圆形、卵圆形或豆状。关节边缘（即软骨边缘）及软组织止点可有骨赘形成，或见关节内游离体骨质疏松、骨端肥大、软组织肿胀阴影等。但关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本特征。
【 诊断l
1 ．多见于中老年。
2 ，多累及负重关节，如舰、膝、脊柱等。
3 ．受累关节隐痛，初期活动、劳累后加重，休息后减轻，进而持续疼痛，伴关节僵硬，活动后见好转。后期关节肿胀增大，运动受限，畸形但无强直。
4 ．后期X 线片示有关节间隙狭窄，软骨下有囊性变和骨质硬化，关节边缘有骨刺骨赘形成，骨赘脱落人关节腔形成游离体。
凡具备以上4 项条件者即可诊断。
【 治疗】
1 ．休息劳逸结合，适当休息；本病一般不致严重残废；让病人在病情允许范围内活动，不可过度负重、受凉受潮，避免久坐，尤其不宜长久屈膝小于卯气嘱病人减肥，以减轻负重。2 ．功能锻炼以主动不负重活动为主，先作增强肌力练习，再逐渐练习增加关节活动。3 ．理疗可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀，可用热敷，最好是湿热敷。热气浴、温泉浴也可奏效。透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛，感应电可用于肌肉萎缩。超短波、微波、离子透人均有消炎止痛的良效。
应当注意，急性期关节红肿热痛者，不能热敷、热疗。高血压、心脏病者要慎用，夏天气温高时更要注意。
4 ．合理使用支具对于膝关节不稳、肿胀或轻度畸形者可间断使用石膏、夹板、支架、护膝带或弹性粘膏带等以增加膝关节的稳定，减少异常活动，消除肿胀，减少关节磨损，并可矫正和预防畸形。急性期红肿热痛或剧痛，应用支具使关节固定也有必要。
5 ．手法治疗主要用于关节交锁时使嵌于两骨之间的游离体解除嵌压，以解除病人痛苦。6 ．消炎止痛药的应用此类药物仍是治疗该病的有效药物，尽管不可中止其发展，但可缓解症状、消除疼痛。常用的为消炎痛、复方阿司匹林、保泰松，近年来常用布洛芬、非普拉宗、蔡普生、芬必得、扶他林等，也可用抓哩沙宗、舒筋灵等，还可加用维生素B ，、维生素C 、维生素E 等，急性炎症期还应给予抗生素治疗。

776 · 第四篇常见病症的诊治

7 ．中药治疗行痹用玉屏风散合麻黄附子细辛汤，着痹用四妙散；痛痹用方阳和汤，热痹用白虎加桂枝汤，淤痹用身疡逐淤汤等。
8 ．阻滞疗法分局部痛点阻滞（俗称封闭疗法）和关节腔内注射2 种，均应消毒严格，定位准确，注射疗法可以消除原病灶刺激，阻断病理反射的发生和发展，消除炎症渗出、增生、肿胀，缓解肌肉紧张或痉挛。改善局部血液循环，阻断疼痛的恶性循环。膝关节骨性关节炎关节囊外软组织也有慢性劳损和退行性变，仔细触摸可查到痛点、痛性筋结或索条，常见于骸骨周围、股骨滑车内外裸缘、关节间隙、半月板周围和骸下脂肪垫等处。痛点注射常用药物为2 ％普鲁卡因、2 ％利多卡因、0 . 75 ％布比卡因，加适量的皮质类固醇激素（如强的松龙、地塞米松，近年也用康宁克通A 、曲安缩松、利美达松等），每周1 次，3 ? 5 次为l 疗程。
关节腔注射可经骸骨周围任何一点刺人，但以外上、内上、骸骨外缘较常用。从骸股间隙刺人，先抽关节液，再注药，皮质类固醇激素虽可消炎消肿、抑制增生、止痛，尤其是滑膜炎症，但有文献报道，可能加速软骨病损，故不宜多用，窿替呱关节腔注人，虽可抑制滑膜增生，但因全身副作用大，宜少用，透明质酸钠可增进关节、滑液润滑功能，可以应用。
9 ．小针刀疗法小针刀疗法对某些膝痛，尤其是骨性关节炎、筋膜炎、骸周炎等膝前压痛疗效好，膝内、外侧疼痛操作正确，适应证选择恰当，也可应用，膝后痛当慎之。其技术要点为：( l ）首先要选准痛点，包括疼痛激发点、痛性筋结和条索，疼痛局限，定位准确性好，而且要明确病灶的深浅层次，并作标记。
( 2 ）严格消毒，酌情施以局麻药，逐层麻醉，再次认定病变深浅部位。
( 3 ）施术必须熟知局部解剖，进刀点要避开神经血管。最好是一手执刀；另一手在确保无菌消毒下触摸痛点，推按组织，引导施术。
( 4 ）行刀时尽量贴近骨面，越贴近骨质越安全。对于离开骨组织的病变，应平行韧带，肌健行刀，不可横行切割，也可在病灶周围切割以松解之。
( 5 ）常用施术方法包括纵行切割法、横行剥离法、铲磨推平法、侧向刮剥法、垂直切割法（如用于挛缩的纤维条索）、顶推掘进法等。
( 6 ）术毕，用手压迫局部以减少内出血，并用纱布敷盖，压迫包扎，2 一3d 内宜减少活动。( 7 ）常用的施术区为殡骨周围、骸下脂肪垫、股骨内外裸缘等处。
( 8 ）术中用刀手法要轻缓，尽量避免扭曲、折撅，以免断刀，可用另一手协助推按。( 9 ）一次施术进针点不宜过多，以1 一3 处为最好，最多不过4 ? 5 处。每处施术范围不超过1 - 2 cmo
( 10 ）手术疗法，对症状严重者行手术治疗，可用关节镜手术，也可行骨赘切除、游离体摘除、半月板切除、关节清理术、关节融合及膝关节人工关节置换等手术。
二、膝关节交又韧带损伤
交叉韧带又称十字韧带，属关节内韧带，是连接股骨与胫骨之间的坚强韧带，起限制胫骨向前后过度移位的作用。因此，交叉韧带对维持膝关节的稳定有重要意义，如交叉韧带受损，则会引起膝关节不稳定，严重影响膝关节的功能，应十分重视。
前交叉韧带可限制股骨前移，限制膝过伸及内外旋转活动。前交叉韧带损伤远比后交叉韧带损伤多见。膝过伸性或强度外展性损伤，或外旋暴力，或由后向前的暴力均可损伤前交叉韧带。多见于运动场上和交通事故中。复合损伤远比单纯前交叉韧带损伤多见。韧带裂断部位以胫骨附着处连同骨质共同撕脱最为多见，股骨外散起点处撕脱次之，再次为韧带中部断裂。

第三十五章膝、小腿及躁足疼痛· 777

【 临床表现］
1 ．都有明显的外伤史。
2 ．伤时病人自觉关节内有撕裂感，伤后膝关节肿胀，疼痛剧烈，关节活动受限，不能行走。3 ．晚期病人行走时可有松动不稳感。
4 ．抽屉试验（图35 一17 ) ：患者仰卧，屈膝90 “。检查者双手握其小腿上端，拇指置于胫骨结节两侧，余四指置于后侧，向前牵拉小腿上端，如胫骨上端明显前移位，为前抽屉试验阳性，提示前交叉韧带损伤；反之，则提示后交叉韧带损伤。注意，检查时患膝应置于和健侧相同位置，以区别是前或后抽屉试验阳性。
【 辅助检查】 ‘_

前后应力下拍摄关节侧位片，可显示胫骨向前或向后移位及其程度。测量法：在胫骨平台后缘最远点划一直线与胫骨后面皮质平行，再将此线向上延长。在正常时，股骨裸后缘距此线前后一般各不超过0 . 5 cm ，如超过以上距离，可确定交叉韧带损伤。
【 诊断】
根据临床表现及X 线征象，即可诊断前、后交叉韧带损伤；关节镜可明确诊断裂的位置及程度。
治疗包括以下方法
1 ．外固定对于交叉韧带损伤或部分撕裂伤，关节无松动不稳者或者撕脱骨折无明显移位者，可将积血尽量抽尽后，用夹板或者石膏托将膝关节固定于功能位6 周。
2 ．药物疗法早期内服桃红四物汤加减，中期以后内服舒筋丸等。
3 ，关节腔注射用2 ％普鲁卡因4d ，醋酸确炎舒松一AZ 而作关节腔内注射，每周1 次，3 次为1 疗程。4 ．手术治疗交叉韧带完全断裂，关节不稳定，撕脱骨折后移位及其他合并损伤时，可考虑手术治疗。5 ．功能锻炼早期媛炼股四头肌收缩，待韧带基本愈合后作膝关节屈伸活动，预防肌肉萎缩和关节粘连。三、膝部滑囊炎
滑囊炎又称粘液囊炎或粘液囊肿，膝部是滑囊最集

图35 一17 抽屉试验

中的部位，有的与关节相通，有的与关节不通。常因急慢性损伤、劳损或关节炎症引起滑囊炎性渗出、肿胀、疼痛，影响关节的活动。
l 病因病理1
滑囊又称滑膜囊或粘液囊，为一结缔组织扁囊，多位于组织结构经常摩擦的部位，滑囊壁分两层，外层为薄的致密纤维结缔组织，内膜为滑膜，其腔为裂隙状，内有少许滑液，有增加润滑、减少摩擦、促进活动灵活性等作用。当膝部受到外伤、劳损、炎症、化学物质刺激等，直接或间接使滑膜囊受损，渗出、肿胀、疼痛，外伤较重者可致囊内积血，亦可由类风湿性关节炎引起。

778 · 第四篇常见病症的诊治
膝部滑囊主要有殡前滑囊、膜上滑囊、殡下滑囊、胖肠肌内侧囊、半膜碱囊、鹅掌囊、胖肠肌外侧囊等。
【 临床表现l
1 ．有相应的感染、外伤、化学药物应用、类风湿性关节炎病史或劳损史。
2 ．主要症状为疼痛和肿胀。较大滑囊损伤后，局部软组织肿胀，疼痛较重，皮温增高，创面严重者可有囊内积血，可伴有软组织挫伤和皮下淤血。
3 ．触压局部，疼痛较重，并可触及波动感或囊性感。多数较硬，界限清楚；少数柔软，界限不清。常因加压摩擦而出现疼痛加重，为绞痛，休息后能缓解。
4 ．较小的滑囊炎，痛点与解剖位置相对应，压之肿痛。
5 ．膝关节活动时有牵拉痛，稍活动后可缓解。
【 诊断】
1 ．患者有膝部受伤史或长期劳损病史。
2 ．膝部疼痛，有肿块，位于膝关节的不同部位。
3 ．压痛明显，肿块有波动感或囊性感。
4 . X 线摄片示骨关节异常改变。必要时行骨质穿判可明确诊断。
【 治疗】
1 一般治疗休息、理疗，应用消炎止痛药（如布洛芬0 . 29 ，每日3 次）及抗生素、磺胺类药物等抗感染。
2 ．穿刺抽液及加压包扎适用于非化脓性较急发病或病期短者。
3 ．局部注射适用于病期短、囊壁薄、疼痛不重或类风湿性滑囊炎，抽出液不是脓性后，始可注人药物：利美达松4mg 加2 ％普鲁卡因2 一5 耐注人。
4 ．小针刀疗法对慢性滑囊炎有滑膜增厚，滑液不能排出而出现滑囊积液者，可行小针刀疗法。一般于消毒后痛点进针，在囊壁上作切开，剥离二三刀，覆盖好无菌小纱布，用拇指按压针孔，使积液囊平复，即可起到一定的治疗作用。
5 ．手术治疗适用于保守治疗无效，疼痛较重，影响活动或关节功能，囊壁较厚和病期较长的患者，可采用手术切除。
四、女性特殊的膝关节病
膝痛以女性多见，具有性别特征，故称之为女性特殊的膝关节病。
（一）矮胖妇女痛性脂肪膝
又称脂膜炎，纤维脂肪综合征、脂肪压痛综合征或非关节性风湿病。常见于绝经期后的妇女。也可发生于任何年龄，最小发病年龄为13 岁。该病的病因病理尚不明确，可能与内分泌有关，如绝经期、甲状腺功能低下、应用激素等后。脂肪块与皮肤有粘连，为本病特征之一。
病人多肥胖，患肢脂肪臃肿，以两侧胫骨内裸的前内侧为好发部位，可见到触痛性脂肪垫，但其他部位的脂肪与软组织也可发生触痛。肿块大小不一，并呈奇形怪状，有疼痛和压痛，用示指和拇指捏住并提起肿块时皮肤呈橘皮样外观。多见于绝经期后发病，或在绝经期前月经期疼痛加重。全身状态一般尚可。
依临床表现即可诊断。
可服消炎止痛药，如布洛芬、消炎痛、蔡普生等，还可服用维生素E10 毗，每日3 次。中药可用利水消肿、活血止痛方药，如桃红四物汤加味，药用桃红、红花、川夸各109 ，当归巧

第三十五章膝、小腿及躁足疼痛· 779 g ，生地209 ，赤白芍各巧g ，坤草巧g ，泽兰巧g ，牛膝巧g ，慧米309 ，草鲜209 ，水煎服。外用泽兰冰硼散外敷（泽兰30 份、硼砂10 份、冰片1 份，共研细末，水调外敷）。
（二）月经前水储留综合征
这种膝痛主要位于膝前区骸骨下脂肪垫，也常表现疼痛模糊、广泛、定位不准。其特点是女性经前期7 一14d ，双侧骸下脂肪垫肿胀疼痛，每月重复1 次。肿胀引起脂肪垫内神经丛受到挤压而胀痛，继发改变为脂肪垫肥大、纤维化和渗出等。
病期较长，周期性反复发作，时重时轻。双侧膝痛，常为深部疼痛或膝前痛，休息后则缓解，膝完全伸直时疼痛加重，稍屈膝则消失，穿高跟鞋可缓解。
骸下脂肪垫肿胀，有时膝胭窝处脂肪也肿胀，局部皮肤温度升高，伸膝负重时肿胀尤为明显。有明显深压痛，强力被动伸膝时可以引起疼痛或不适。
青春期女性或年轻妇女病史较短；成年妇女常有多年病史。主诉为双膝疼痛，但两侧疼痛程度不等，常常一侧较严重。
有上述典型症状，诊断不难。
加强股四头股锻炼，间断穿高跟鞋，中药内服桃红四物汤加味，内服消炎止痛药和维生素E ；顽固病例可行小针刀松解术，或切开松解术，注意松解簇骨下极，骸韧带的两侧及后侧。（三）绝经期关节炎
又称更年期关节炎，女性较同龄男性多5 倍。临床表现主要是累及膝关节，与骨性关节炎或类风湿性关节炎类似。但在这个年龄组，类风湿性关节炎发病率减低而症状加重，而本病多发于5o 岁以上妇女，症状随年龄增长而加重。治疗以手法和理疗为主，中药有很好疗效。仍用桃红四物汤加减。内服雌激素如乙烯雌酚。．5 一lmg ，每日1 次，同时可服用维生素氏，减少反应，具有一定疗效。
五、其他
一些全身性或膝以外的疾病也可引起膝痛，这些疾病除膝痛之外都有相应的其他症状、体征与辅助检查的特点。如痛风性关节炎、血友病性关节炎、氟骨性关节炎、医源性皮质激素性关节炎、风湿热、过敏性疾病、自主神经一血管性疾病、生长痛、脊柱源性膝痛等疾病，均有膝痛，在诊断膝痛时应考虑这些疾病，以资鉴别。当然，膝部肿瘤也可致膝痛，诊断时一是作是否为肿瘤的鉴别，二是良、恶性肿瘤的鉴别；，膝部疼痛仍有很多原因引起，如膝关节的感染性疾病等，这里不作详述。

第七节小腿及跺足部疼痛

一、排肠肌劳损
由于排肠肌的慢性积累性损伤，或因急性挫伤未获及时而有效的治疗，均可导致胖肠肌劳损。多见于登山运动员或售货员。
排肠肌有两个头，即内侧头和外侧头，两头分别起于股骨的内上裸和外上裸，然后下行，与比目鱼肌会合共同组成跟膛，止于跟骨结节。
【 临床表现】
1 ．有急性胖肠肌损伤或慢性劳损病史。
2 ．主诉小腿后部疼痛，常因劳累加重，休息减轻，过度劳累和活动后加重，适量活动或变动肢体

780 · 第四篇常见病症的诊治

的位置时减轻。有反复发作史。
3 ，胖肠肌有广泛而轻重不等的压痛，常在排骨小头后方有明显压痛点，炎症急性期可有轻度肿胀。别卜肠肌抗阻力屈曲时疼痛加重。
【 治疗】
1 ．手法治疗沿排肠肌走行方向用滚法、弹筋法、分筋法、顺法、按法等，可改善症状。2 ．理法选用红外线、神灯、超短波、离子导入等治疗，每月1 次，每次30 而no
3 ．局部阻滞用2 ％普鲁卡因4 而，加强的松龙0 . 5 耐作痛点阻滞，每周1 次，3 次为1 疗程。4 ．针灸治疗选用承山、委中、足三里、昆仑、阿是穴等，每日1 次，每次30n 血。5 ．药物治疗常用布洛芬、七厘散、平痛新、三七片等。外用关节止痛膏、伤湿止痛膏，贴于患处。

二、网球腿

网球腿又称小腿三头肌损伤，是临床上较常见病之一，多见于足球、体操、羽毛球、跳高、跳远、跑、武术等运动员，损伤后多采用保护疗法。
小腿三头肌由排肠肌及比目鱼肌组成。胖肠肌为小腿肌肉中强有力的肌肉，其内、外侧头起源于股骨内、外裸的后部，比目鱼肌起源于胫胖骨近端的后部，两肌肉向下组成跟胜，止于跟骨。小腿三头肌的作用为伸小腿、提足跟，固定裸关节，防止身体前倾。
【 临床表现】
1 ．疼痛肌肉损伤后，小腿疼痛，只能用足前部着地行走，不敢用全足负重，提足跟亦痛。2 ．肿胀直接外伤使小腿后侧肿胀，严重时皮下淤血，并可触到肌肉部分断裂的间隙。3 ．压痛及肌肉紧张在伤处有压痛，可触到硬结或条索，整个肌组均有紧张感，踩关节抗阻力姆曲小腿后侧痛。
【 诊断与治疗】
根据临床表现可诊断。治疗包括：
1 ．按摩小腿三头肌急性损伤24h 内不作按摩推拿手法，宜用冷敷和弹性绷带包扎，跺关节辣曲位，以放松肌肉。24 五后可做推拿按摩手法治疗。常用手法有理筋、戳点、弹拨、揉捏等。2 ．局部阻滞用2 ％普鲁卡因4 而，加醋酸确炎舒松一AZ 血作局部阻滞，每周l 次，3 次为一疗程。
3 ．物理疗法可选用红外线、TDP 神灯、超短波、中药离子导人等治疗，每日一次，每次30 而n 。4 ．针灸、火罐疗法用毫针刺后火罐拔之（针罐疗法）, 30 而n 后去除针、罐，每日1 次，7 次为1 疗程。

三、胫排骨疲劳性骨膜炎
本病又称为应力性损伤，由于长期、反复、快捷、轻微的损伤、应力，积累于骨骼的某一部位，逐渐发生的慢性损伤。好发于跑、跳运动员，长途行军的新兵，舞蹈演员及长期站立、行走的妇女。【临床表现1
1 ．无明显外伤史，但有小腿的疲劳史。
2 ．疼痛因骨膜炎症刺激而发生，尤在胫骨内侧、排骨外侧的疼痛，多为酸痛，也有剧痛。运动量加大时疼痛加重，休息后好转。胫骨内侧或外棵上方有局限性肿胀，胫骨前面有压痛。3 ．后蹬痛当患者足尖用力后蹬地面时，小腿、胫骨即发生疼痛。
【 诊断与洽疗】

第三十五章膝、小腿及躁足疼痛· 781

依据临床表现和X 线表现可诊断。X 线片在病变早期无明显改变，晚期可见骨膜增厚阴影。若疲劳性骨折时，晚期可见骨折处有增生骨痴，有时呈鸟啄样，并可见到隐约的骨折线，但很少发生骨折线移位。
疲劳性骨膜炎，一旦确诊，应立即减少下肢运动量，患侧小腿用弹力绷带包扎。
1 ．手法治疗
( l ）按压足三里、三阴交、承山、委中、昆仑、丰隆、解溪、悬中等穴，每次选用4 一5 穴，每日1 次，每次20 一30 而n 。
( 2 ）患者俯卧，在小腿后侧先用按揉法使肌肉放松，然后用提捏法以放松肌肉，增加血运。两种手法交替施行约5 一6 次。
( 3 ）在小腿前侧，沿胖胫骨之间，用拇指按压，以松解骨间膜，由远端向近端反复按压5 一6 次。( 4 ）沿胫骨前缘、内侧缘及胫骨表面，胖肌病变处，用刮法刺激骨膜，改善局部血液循环，减少渗出，促进炎症吸收。
按压骨间膜和刮法刺激病变处是治疗本症的重要手法，每日治疗1 次，2 周为一疗程，一般在2 一3 个疗程后小腿疼痛可减轻或消失。
2 ．锡纸疗法在小腿疼痛肿胀处，外涂2 ％硝酸汞，在其药物上面用锡纸包盖（香烟盒的锡纸即可），锡纸周围用宽胶布密封，防止与外界相通，以免烧伤皮肤。每日贴1 次，3 一5 次为1 疗程。此法对多数患者有良好效果。
3 ．物理疗法可选用TDP 神灯、红外线、超短波等。每日1 次，每次so 而no
4 ．药物治疗可选用桃红四物汤、活血止痛汤、七厘散、三七片等。
四、深部健鞘炎
踩部腔鞘炎是躁部常见病之一。常由外伤劳损或反复感受风寒引起。多见于经常运动或长途行走的人，任何年龄均可发病。
【 局部解剖1
1 ．踩内侧滑液鞘位于肠管内，分裂韧带的深面，包绕于屈肌健的周围。胫后肌腔鞘的上端约在内跺上4cm 处，远端抵达健的上部；环长屈肌腔鞘的上端在内躁稍上方，下端达舟骨平面附近；姆长屈肌健鞘上端至内跺，下端达第一肠骨基底部。
2 ．躁外侧滑液鞘位于外躁后下方的躁沟内，排骨上、下支持带的深面，鞘内有排骨长、短肌健通过。鞘的上端在外踩尖上方4 cm 处，容纳排骨长、短肌健。下端至外躁尖下方4cm 左右，分为两个独立的腔鞘，各自包绕胖骨长、短肌健。
3 ．踩前滑液鞘位于小腿横韧带和十字韧带的深面，分别包绕各伸肌健周围。内侧为胫前肌腔鞘，上端起自腿横韧带的上缘，下端至十字韧带的远侧缘；中间为姆长伸肌健鞘，近端稍越过十字韧带上缘，下端达第1 楔肠关节处；外侧为趾长伸肌和第三排骨肌膜鞘，上端越过十字韧带的上缘，下端平齐第3 楔骨中点。
【 ．质床表现与诊断】
1 ．多数有跺部扭伤、劳损或受凉史。
2 ．躁部酸痛或隐痛，稍活动后症状减轻或消失，休息后疼痛反而加重。
3 ．疼痛和压痛与膛鞘炎发生部位有关，如胫后肌、趾长曲肌和姆长曲肌健鞘炎的压痛点位于内躁后下方；胖骨长、短肌腔鞘炎的压痛点位于外踩后下方；胫前肌、姆长伸肌、趾长伸肌和第三排骨肌腔鞘炎的压痛点位于躁前方。

782 · 第四篇常见病症的诊治

4 ．有时局部可触及“吱吱”声，躁关节屈伸活动时响声更明显。时间较长者，局部可触及腔鞘肥厚感。
5 ．踩关节被动活动时或抗阻力活动时可出现明显的活动疼痛。
诊断根据临床表现即可诊断。
【 治疗】
1 ．手法治疗
( l ）伸肌健鞘炎的手法治疗① 患者正坐，伤足伸出床边，助手坐在伤侧，双手握住小腿下端，固定勿使晃动，医者双手拇指按住足背痛点，双手示指置于足两侧，余三指在足底拿住伤足。② 将足躁环转摇晃6 一7 次，然后使足肠屈，与助手相对拔伸（见图35 一18 ）。③ 将足背面，双手拇指向下戳按（图35 一19 ）。④ 用揉捻、持顺、散法按摩舒筋。

图35 一18 摇晃拔伸及屈图35 一19 背伸截按法( 2 ）排骨肌腿鞘炎的手法治疗① 患者侧卧，伤肢在上，助手双手握住伤侧小腿下端固定之，医者两虎口相对，拿住伤足，双手拇指按住外躁后下方痛点，将足环转摇晃6 一7 次（见图35 一20 ）。② 与助手相对拔伸，并将伤足内翻和背伸（见图35 一21 ）。③ 将双足外翻并而屈，双手拇指向下后方戳按（见图35 一22 ）。④ 用揉捻、将顺等法按摩舒筋。
( 3 ）屈肌健鞘炎的手法治疗① 患者侧卧，伤肢在下。助手用双手握住伤侧小腿下端固定之。医者两虎口相对拿住伤足，双手拇指按住内跺后下方痛点，将双足环转摇晃6 一7 次（见图35 一23 ）。② 与助手相对拔伸，并将伤足外翻背伸（见图35 一24 ）。③ 将伤足内翻坏屈，双手拇指向下后方戳按（见图35 一25 ）。④ 用揉捻、搏顺法按摩舒经。
图35 一20 环转摇晃法
圈35 一21 拔伸内翻法

第三十五章膝、小腿及躁足疼痛· 783

图35 一22 外翻戮按法

图35 一23 环转摇晃法

图35 一从拔伸外翻法图35 一25 内翻戮按法2 ．局部注射用利美达松4mg ，加2 ％利多卡因3 血作健鞘注射。每周l 次，3 次为1 疗程。3 ．制动对于疼痛较重者，可用绷带将蹂关节固定于功能位，起到减小摩擦，避免受寒，促进炎症吸收的作用。
4 ．药物治疗内服舒筋丸、大活络丸、跌打丸、田七片等。
5 ．手术治疗适用于保守治疗无效的病人。可考虑作健鞘切开或部分切除术。五、跟健周围炎

跟键周围炎是由急、慢性劳损引起跟键周围的无菌性炎症，常有渗出、水肿。临床表现为疼痛和功能障碍。多见于运动员和参加军事训练的人员。
【 病因病理】
跟键由胖肠肌和比目鱼肌组成，是人体最粗、最强大的肌膛，长约15cm ，起始于小腿中部，形成片状，止于跟骨结节部，可使足拓屈，跟腔有两个鞘，外鞘由小腔的深部筋膜组成，内鞘直接贴附于跟健，其结构很似滑膜。当拓屈时，内、外鞘之间可互相滑动、摩擦，过度活动时可产生炎症，出现一系列病理变化。
【 临床表现］
1 ．有跑步或弹跳过多的损伤史。
2 ．跟腔或跟骨结节处疼痛，走路后疼痛明显。
3 ．可轻度肿胀并有明显压痛；有时可触到捻发音。
【 诊断与治疗l
根据临床表现可诊断。
1 ．手法治疗患者俯卧，将膝关节屈曲货护，医生一手按于足拓部，使足背伸，跟腆处于紧张状态，另一手用小鱼际肌，在跟膛附着处用劈法（见图35 一26 ) ，然后，用拇指在疼痛处用捻法、持法，

784 · 第四篇常见病症的诊治

沿跟健向上持之。
2 ．药物治疗以舒筋活血、消炎镇痛为主。布洛芬每日0 . 6 一l , 29 ，分3 次饭后口服，六味地黄丸每日2 次，每次1 丸，饭后服；追风透骨丸每日2 次，每次69 ，饭后服。
3 ．局部阻滞醋酸确炎舒松一AZd 加2 ％普鲁卡因2 而，痛点注射。每周l 次，3 次为1 疗程。
4 ．物理疗法可选用红外线、神灯、中药离子导人，超短波等治疗，每日l 次，每次30 而no
5 ．功能锻炼急性炎症期避免行走及肠屈活动，预防粘连，要循序渐进，不能操之过急，以免造成再次损伤。
六、拓管综合征
拓管是指位于躁关节内侧下方的一个纤维性骨性管道，管

图35 一26 足限部势法

的顶部为内裸下方，管内有趾长屈肌脖、姆长屈肌腿、胫后肌神经及血管等通过。若胫后神经在内踩下的屈肌支持带经踌管时受压迫而引起了一系列临床症状，被称为拓管综合征。

分裂韧带

圈35 一27 拓管解剖位且图

【 病因病理】
1 ．屈肌支持带与姆展肌的纤维性起点处受压。
2 ．屈肌滑膜的增厚。
3 ．骨折造成的创伤后纤维化。
本病由于上述几种原因引起神经受压，早期反复的暂时性缺血可产生灼痛等症状。若长期给予大的压力，神经可发生脱髓鞘等改变，从而引起症状。
【 临床表现l
1 ．夜间烧灼痛为本病最常见症状。
2 ．间歇性的脚趾烧灼痛、刺痛或麻木，多出现在久站或行走时间久之后，休息或脱掉鞋子可使症状缓解。
3 ．脚跟内侧痛，并向小腿放射，多见于胫后神经跟骨支受累时。
4 ．内侧足底神经及外侧足底神经分布区感觉丧失，远侧脚趾的背面感觉丧失，而脚背则正常，针刺感觉减退，Tinel 试验阳性，肠管部或脚的内缘压痛。

第三十五章膝、小腿及躁足疼痛· 785

5 ．严重时出现运动力弱与肌肉萎缩显著。
6 ．驱血带试验：向血压计的袖带内充气使静脉充血可以诱发症状发作为阳性，表示该病存在。【 辅助检查l
1 ．胫后神经传导速度测试内侧足底神经的潜伏期＞6 . 1 。，外侧足底神经＞6 . 75 。2 ．肌电图检查可明确受压部位。
【 诊断】
1 ，患肢夜间烧灼痛明显。
2 ．久行或久站后出现脚趾刺痛、麻木等。
3 ．肌电图及神经传导的测定可确定受损的部位及程度。
l 治疗］
1 ．早期休息、理疗可缓解症状。
2 ．局部注射用2 ％利多卡因3d ，加利美达松4 叱作肠管注射，每周1 次，3 次为1 疗程。3 ．小针刀治疗病人侧卧于手术台上，患侧在下，将患足内跺向上，沙袋垫稳。在内躁后下缘与跟骨最后缘划一直线，和内跺前缘与跟骨底内侧最前缘划一直线，此两条线的中间即为分裂韧带，用小针刀在此两直线上分裂韧带附着点的内侧，分别取4 个进针点，并分别部分切断支持带，再在支持带两端沿韧带内缘用通透剥离法，然后将足用力背屈几次。术后24h 热醋薰蒸足，每日2 次；术后也可在分裂韧带两端局部注射激素与局麻药（参考局部注射疗法）1 次。若sd 后不愈可重复治疗l 次。一般小针刀治疗两次症状基本缓解，只有足底轻度不适。这是由于神经受压过久，尚未完全恢复之故，嘱病人经常屈伸锻炼足部，一般不再复发（见图35 一28 ) ，治疗时一定要在分裂韧带两端，严防损伤胫后神经和胫后动脉。
4 ．手术治疗经上述方法治疗无效时，可切开拓

管进行减压术。
七、跟痛症
跟痛症是指跟骨结节周围慢性劳损所引起的疼痛，常伴有跟骨结节部骨刺。本病发病年龄多在40 岁以上。
跟骨近似长方形，后方跟骨体的后面呈卵圆形隆起，分上、中、下三部。上部光滑，中部为跟健抵止部，跟健上点的上方的前后有大、小滑囊，下部移行于跟骨结节，有姆展肌、趾屈肌、小趾展肌及断腿膜附着，起维

胫后肌健趾长屈肌胜―

胫后动脉胫后神经姆长屈肌胜分裂韧带

分点部分切断分裂韧带处切开剥离处

图35 一28 治疗断管缘合征小针刀手术图

持足弓的作用。跟骨结节的下方有滑囊存在。足跟下皮肤较厚，皮下组织肉弹力纤维和脂肪组织构成，又称脂肪纤维垫。
【 病因病理】
本症与劳损和退化有密切关系，常见的有跟骨骨刺、跟骨脂肪垫炎或萎缩、拓筋膜炎、跟胜滑囊炎，长期站立工作或行走，足跟下受压或摩擦，出现疼痛、肿胀等症状。
对跟骨骨刺的形成原因，大多认为是肠长韧带和踢胜膜挛缩引起跟骨附着点处持续牵拉损伤，韧带和腔膜的纤维在跟骨附着点不断钙化和骨化而形成，跟骨结节处骨刺一律是足尖部向足前方（图35 一28 ）。
【 临床表现）

786 · 第四篇常见病症的诊治

图35 一29 跟骨骨刺侧位圈

1 ．跟骨骨刺起病缓慢，4O 岁以上的老年人多发，常伴有严重平足畸形，足跟底部疼痛，晨起较重，行走片刻后减轻，但行走过久疼痛又加重。跟骨结节前方压痛，有时可触及骨性隆起。跟骨侧位片常显示跟骨结节前角骨刺形成。但有骨刺不一定发生疼痛，疼痛也不一定有骨刺。2 ，跟部滑囊炎跟部滑囊炎常发生于一侧跟膛止点部疼痛，在行走、站立过久或剧烈运动后疼痛加重，局部轻度肿胀、压痛，有时可触及捻发音；跟下滑囊炎多由外伤或长期摩擦形成，跟骨结节下方疼痛，轻度肿胀，深在性压痛。
3 ．跟下脂肪纤维垫炎常因跟部被硬物碰伤或长期受压引起。跟下疼痛、肿胀、压痛浅。4 ．踢筋膜炎常有跟下及足心疼痛，足底有胀裂感。
【 诊断】
依据上述临床表现，排除痛风性、类风湿性、牛皮癣性关节炎、跟骨骨髓炎、跟骨结核等疾病所致的足跟痛即可诊断跟痛症。
【 治疗】
1 ，针刀治疗主要用于跟骨骨折的治疗。方法为：病人俯卧于治疗床上，踩关节前方的垫一小枕头或沙袋，足跟朝上，在压痛点最明显处进针刀，即在骨刺的尖部，可结合X 线片，刀口线与足纵轴垂直，针体与足跟底平面呈60a 一畔角刺入，深达骨刺尖部，作横行切开3 一4 次，稍加剥离即可出针，术后用创可贴包扎伤口，术者一手握住病人患足跟部，另一手握住足前部，用力被动背伸3 - 5 次即可，如为了防止治疗时痛，可在治疗前注射适量局麻药。
2 ．局部注射对跟痛症的每一个病人均可根据疼痛部位、深浅、范围，用利美达松4 嗯加2 % 利多卡因3 血作局部注射。每周1 次，3 次为1 疗程。
3 ．物理疗法：可选用超短波、中药离子导人，每日1 次，每次30 而n ，巧d 为1 疗程。4 ．药物疗法：选用骨刺丸、骨仙片、壮骨关节丸等，也可服用解热止痛药，如消炎痛等。八、姆外翻与姆囊炎
姆外翻是由第一趾骨内收、姆趾外展所造成，是足部常见的一种畸形，常伴有扁平足，本病多见于成年人，可以长期存在而不引起任何症状。继发姆囊炎时，局部发生疼痛，甚至出现红肿热痛等急性症状。

第三十五章膝、小腿及躁足疼痛· 787

‘局部解剖】
第l 肠趾关节由第l 肠骨头与近节趾骨底构成。关节囊附着于关节面周缘，较松弛。侧副韧带位于关节两侧，起自新骨头两侧的结节，斜向前下方，止于近趾骨底的两侧及拓侧副韧带；姆收肌位于足底中部，分为斜头及横头，斜头起自拓长韧带，排骨长肌腔，第3 楔骨踌面和第2 一3 拓骨基底部踌面，肌纤维斜向前内，与姆短屈肌内侧腹合成一键，止于姆趾近节趾骨基底部肠侧面的外侧；横头以单独肌束起自第3 一5 历趾关节囊，肌纤维横行向内，至跟趾近节趾骨后面移行于斜的肌膛。此肌的作用是向足底正中线牵引姆趾。拓趾关节为椭圆形关节，可作屈伸及轻微的内收外展运动。【临床表现1
1 ．第1 趾骨头向内凸出，踢趾向外移位，前足增宽，第2 趾受姆趾挤压而位于其下，重者形成锤状趾；
2 ．第2 、3 拓骨头下方拼服形成；
3 ．继发姆囊炎者局部疼痛、肿胀；行走时疼痛加重，急性发作有红肿热痛症状；
4 ．多伴有平足畸形；
5 . X 线片某些病人可见肠趾关节变窄，模糊、硬化，甚至增生。
【 诊断l
有临床表现第1 、2 条可诊为姆外翻，加有第3 条者诊为姆外翻、姆囊炎。
［治疗l
1 ．手法治疗只适用于轻微姆外翻，医者一手握住前足，另一手姆示指捏住姆趾，相对拔伸下环转摇晃姆趾，并逐渐将姆趾内收，由轻到重，反复数次。
2 ．局部注射姆外翻继发姆囊炎＜非急性炎症期）时，可采用醋酸确炎舒松一A Zd 加2 ％普鲁卡因1 间注射于痛点最明显处，每周1 次，3 次为1 疗程。
3 ．药物治疗对姆囊炎急性发作期，可选用适当的抗生素治疗，口服布洛芬、消炎痛、平痛新等缓解疼痛。
4 ．物理疗法：可选用神灯、红外线、超短波等治疗，每日1 次，每次30 而n , 7 次为1 疗程。5 ．手术治疗：对严重姆外翻畸形，反复发作的姆囊炎，治考虑手术治疗，以矫正畸形，切除姆囊。应注意本病应早期预防，穿宽大合适的鞋，不宜穿尖头高跟鞋，以避免摩擦。注意局部清洁，经常洗足，换袜子，防止姆囊炎急性发作，有平足畸形者也可穿平足矫形鞋。