精神生理性疼痛综合征也称为紧张诱发性疼痛综合征。此症临床十分常见，包含有许多紧张诱发性疼痛疾患，诸如包括普遍存在的紧张性头痛等症；当精神、情感等因素诱发疼痛时，便可认为患有此类综合征。该疼痛综合征可以是急性的、反复发作性的或慢性的。其可以发生在因创伤或疾病所致的其他躯体性疼痛的反应中，也常并发于疾病急性期后的诊断和治疗中。当某种条件或环境因素激发疼痛后，此疼痛常持续较长时间。精神生理性疼痛综合征是由外周自主神经或肌肉传人纤维介人的，它们是对伤害性刺激或应激冲动传人的反应，此反应变化以疼痛的出现开始。此类疾病包括诸如紧张性头痛和偏头痛、全身各部位的肌筋膜疼痛、胸部疼痛（肌肉性和心源性）、消化道溃疡、功能性肠疾患、肛周疼痛、直肠炎以及盆腔疼痛等。

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一、躯体症状化过程的基本观点
精神生理学的研究领域是寻找精神或情感因素与生理因素的相关性，要强调的是它不只是单纯涉及到自主神经系统。以往在讨论精神躯体性疾患时，将由精神或情感因素转变的躯体症状（这主要涉及随意神经系统和特殊感觉）和精神生理性疾病（这主要是由自主神经系统介人的）两者列为不同的研究范畴。前者所代表的疾病如功能性失明、失聪、瘫痪及疼痛；后者为溃疡、尊麻疹、哮喘及高血压。这2 种不同的范畴在临床表现上区别并不明显，其症状和治疗上具有相似之处。现在认为2 种类型的疾病代表一个总体的躯体症状化过程。因此，所谓“精神生理性”目前认为是对于应激冲动的一种反应形式。“应激状态”是由于精神生理性应激反应对于外部环境及内部冲突所产生的结果。故而临床研究已把注意力集中在躯体症状化过程上，并深人到各个不同的层面。在现今的环境条件下生活，面对在社会、家庭、经济等诸多方面的压力，人们常常表现出不同的反应：
1 ．适应性反应个人遇到不高兴的事或问题，可乐观地面对现实，保持稳定的心理状态，除非遇到特殊的灾难。
2 ．行为障碍个人遇到矛盾和生活障碍，以消极的态度和非正常的方式如酗酒、偷窃、婚外情等作为反应。
3 ．思维障碍难以适应生活、工作环境的压力，采取回避或不能容忍的非客观思维，而导致思维障碍或精神异常，如精神分裂症、偏执狂或相关的异常思维疾患。
4 ．情感障碍个人可因不能忍受生活环境的压力和突发意外事件而产生焦虑和抑郁。5 ．躯体功能障碍生活中有意识或无意识地经常伴有异常情感性反应，导致明显地生理功能异常，表现为恶心、头昏、疲劳、疼痛及疹痒等症状，或产生如溃疡、尊麻疹、高血压、结肠炎及偏头痛等疾病。
躯体功能障碍是本节关心的课题，它所涉及的是从精神到躯体的症状转化。躯体症状化过程阐述的是包括有焦虑、憎恨、奢望及暴怒等情感的生理表达。从这些反应的生理角度看可确定为一种疾病，而从心理角度看它们可“表达”某种情感和心理冲突。躯体症状化过程直接注意到对内部冲突或外部应激的反应形式。不像焦虑或抑郁的患者那样，有躯体症状者常常否认任何精神情感上的紊乱，或认为它纯粹是一种生理症状的反应。

二、躯体性疼痛疾病
1936 年C ? on 首先描述了在疼痛、饥饿、恐俱及愤怒时身体所发生的变化。他详尽描述了他的有关在上述状态下动物反应的许多研究，并特别注意到自主神经传人变化。他报告这些变化的特点是现在我们目前知道的急性疼痛时所伴有的那些典型症状，包括心率增快、循环波动、收缩压和舒张压上升、瞳孔扩大、肺通气改变等。O 川non 认为疼痛也与愤怒和恐惧一样属于一种情感反应。数年后精神生理学家开始注意到各种情感反应形式中的差异性。当机体处在应激状态时自主神经系统，特别是交感神经，可产生全身性反应，但其反应的幅度和侧重面不同，即在一个特殊器官系统中显示出最大幅度的反应，也就是说特殊的刺激可以激发特殊的反应形式。故而将精神躯体性疾病解释为机体对于外界环境所产生的精神情感变化而导致体内内环境平衡自我约束和自我控制失调的一种病理生理表现。由此所产生的精神生理性疼痛状态可伴有以肌张力增加、肌松弛作用减弱或减慢的临床症状。如机体在喧闹的或紧张的环境中很有可能产生头皮肌肉收缩性头痛。如果这种喧闹或紧张的环境长期持续或频繁重复，则短暂性反应可变为强直性或持续性反应。

第三十六章全身性疼痛· 793

皮肌肉收缩可以波及到邻近部位的肌肉，由此出现颈部强直、下领紧闭。此反应如持续下去，甚至可出现睡眠过程中磨牙。持续数月或数年后，可以在牙和下领关节发生继发性结构改变，进一步转变为肌肉刺激性异常收缩，慢性疼痛状态随即发生。
躯体肌肉和受自主神经支配的生理系统对不同的外界环境压力可产生特殊的应激反应。多数患者的躯体症状都或多或少地存在着某种精神情感方面的诱发因素。强直性和持续性的肌肉收缩可发生在身体的任何部位，并由此导致出现各种不同区域的慢性肌痛表现，称之为肌筋膜疼痛综合征。当肌肉收缩严重时，可能由于挤压，可出现继发性血管和神经性疼痛。合并疼痛的功能性胃肠道疾病，其发病范围波及整个胃肠系统，包括食道痉挛、消化道溃疡和结肠痉挛及肛周疼痛等。在一些患者中，血管性反应也十分常见。颜面部在窘迫或羞愧时潮红、在恐惧时苍白、在震怒时充血等现象，这些都是一种由情感反应所引起的血管反应。当血管反应十分充分和剧烈时，便可以出现明显的疼痛，如常见的偏头痛、咽痛和雷诺现象等。
（一）疼痛的反射性反应
从精神生理学观点出发，机体中肌肉、胃肠道及血管等每一个重要的系统对应激因素均可发生生理反应，继而可出现不同程度的、短暂的或持久的反应性疼痛。同时也必须注意到，由于损伤、疾病及其他一些创伤性因素开始所产生的疼痛，在其原发刺激已过去后，因在病理生理基础上的慢性和复发性刺激下也能导致持续很长时间的疼痛。颈部“挥鞭样损伤”便是一个常见的例子。损伤后出现肌肉收缩，并可以在开始的几个小时后伴有疼痛，而且有可能导致在组织创伤愈合后、无明显外力作用时出现无限期的持续性疼痛。局部的疼痛再进一步合并肌缩样头痛，以致播散到肩背部肌肉。此综合征对非街体类镇痛药、肌肉松弛剂、痛点注射封闭疗法及物理治疗均无明显效果或仅有短暂性疗效。患者失去了对受累肌肉的自我控制，受累肌肉几乎对所有的刺激都产生自主和习惯性的过度收缩。只有“肌肉再训练”方法对这类患者可能可以产生较长的疗效，这种方法能使患者重新获得肌肉的自我控制，有意识地松弛受累肌肉。
外环境因素、疾病、损伤或肠蠕动过度都能够影响胃肠道正常的功能性活动，整个胃肠系统的任何一段部位都可发生痉挛性疼痛。如果患者始终处在这种应激环境中，则此症状可以复发或持续出现。
（二）靶位置
精神生理性疼痛综合征可以发生在身体的任何部位或区域。依应激反应的形式不同，某一区域的症状会较其他区域更明显。
1 ．头部张力性头痛是精神生理性疼痛综合征中最熟知的一种，通常由于颈部和头皮肌肉的持续性收缩造成。面部肌肉收缩所致的咬牙和磨牙可发生颖领关节疼痛并伴有耳痛。血管性头痛有时是可以恢复，但若持续或反复发作，可发展为“张力一血管性头痛”。偏头痛有许多诱发因素，应激所诱发的偏头痛常发生在应激期之后。
2 ．颈部颈枕部区域头肌收缩是张力性头痛的原因；颈部持续性肌肉收缩也常导致斜颈。颈部“挥鞭样损伤”是此类疾患最常见的原因之一，它可导致颈椎后部肌肉的牵张性损害，局部出现水肿、强直、颈部疼痛和头痛；并在创伤愈合后持续较长时间。
3 ．肩和上肢肌筋膜疼痛综合征常常发生在该区域。肌肉的牵拉性损伤和肌健炎可使肌肉处于紧张状态，甚至似板样收缩，由此疼痛并持续时间延长。一旦症状开始，它便成为一种习惯性反应形式，并可在任何应激状态下加重。急性疼痛损伤应激的精神生理性反应，可以导致持续时间较长的病理性影响，如冻结肩（粘连性关节囊炎）和灼痛感等；这些都能因情感因素而激发。对于应激的情感性反应同样能导致雷诺现象（一种手部的精神生理性疼痛综合征）。在许多患者中，关节炎

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所致的关节疼痛对于应激也具有明显的相关性。
4 ．胸部在应激反应状态下可产生心绞痛症状。交感神经所支配的血管树有它的区域性症状痛点，不仅在头部（偏头痛）和四肢（雷诺现象），而且可以出现胸部症状。如胸壁肌肉的疼痛，有时酷似心绞痛。食管痉挛也可以是一种精神生理性疼痛综合征。
5 ．腹部在此区域可以包括许多伴有胃肠道疾病的疼痛疾患。胃肠道溃疡是最明确的一类疾病，如结肠炎。在病因学角度看，应激性情感反应在结肠炎和克隆病中的作用目前尚未知晓，但应激反应确常可加重此类疾病。功能性胃肠疾患、结肠痉挛及伴有吞气症的结肠脾曲综合征是另一些胃肠道常见的精神生理性疼痛综合征。肛门直肠疼痛常由于最初的创伤所引起的疼痛，而后可转变为对应激和情感的反应性疼痛。
6 ．盆腔许多妇科的疼痛综合征都可由应激反应引起，包括非特异性盆腔和阴道疼痛。男性盆腔疼痛的比例很少，但有时也可因损伤或外科性创伤而引发，以至变为与应激反应具有相关性的疾病。
7 ．下肢如同上肢所述的一样，肌筋膜性疼痛和周围血管性疾患是常见的精神生理性应激反应。

三、诊断

精神生理性疼痛综合征的诊断有赖于对病史的全面了解，并在此条件下正确地揭示诱发产生疼痛疾患的外在和内在因素，明确患者精神或情绪因素对生理机制的影响范围及程度。在体检及相关的辅助性检查（包括心理学方面的实验）中可以发现有助于确诊该病的有意义的阳性和阴性体征，并可以此与精神源性疼痛疾患和其他器质性疾病进行鉴别。
四、治疗
明确的诊断、对疼痛的性质和其发生发展过程进行准确评价及对环境、人格和社会因素作出详细的分析是有效治疗疼痛的前提。无论因应激反应导致的精神生理性疼痛疾病，还是可由应激反应加重的躯体性疼痛者都有明确的治疗适应证。除常规的疼痛专科治疗外，调整患者的生活及工作环境也应作为治疗计划中的一个重要部分。如减少体力劳动、简化工作或减轻劳动强度等。通过病史可对环境所导致的疼痛诱因加以预防。通过咨询和交谈的方法能够使患者了解自己在治疗中应做的努力，增强其治疗的信心，以激发患者在治疗中的全面配合。
患者一般不应持续使用如咖啡因和尼古丁等刺激物，它会刺激激活和放大躯体反应形式。镇痛药和某些精神类药物的戒断也要系统化和循序渐进地进行。
通过咨询治疗，常可在患者的生活中找到调整应激状态的方法，诸如改变工作习惯、变换工种、改变个人的事业方向，甚至改变原来的婚姻和家庭。这种治疗可以减轻应激状态和环境对患者的刺激反应。
另一个方面，患者自身对应激的反应是可以准确调整的。应逐步地、系统地进行每日针对性练习，患者自身生理限度内进行的一般性伸展运动、强度训练和健美操运动等。运动不仅有助于患者改善全身健康，而且也能够改善生理内环境，使患者减少或去除紧张状态，提高对环境的适应性。

第四节骨质疏松症
随着人类寿命的延长及社会老年化，骨质疏松症已成为临床疼痛疾患中较常见的病症之一，患

第三十六章全身性疼痛· 795

者常因此而遭受痛苦并承受各种压力。骨质疏松症是一种综合征，该症的定义为：原发性骨质疏松症，是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。
骨质疏松症临床上可分为三大类：① 原发性骨质疏松症，它是随着年龄的增长必然发生的一种生理性退行性疾病；② 继发性骨质疏松症，它是由其他疾病或药物等一些因素所诱发的病症；③ 特发性骨质疏松症，多见于8 一14 岁的青少年或成人，多半有遗传家族史，女性多于男性。

一、原发性骨质疏松症

原发性骨质疏松症又可分为2 型。工型：绝经后骨质疏松症，为高转换型；11 型：老年性骨质疏松症，为低转换型。
【 病因病理】
原发性骨质疏松症是指发生在老年和绝经期后妇女的骨质疏松。近10 年来随着分子生物学超微结构的深人研究，对其病因学和发病机制越来越明确。尤其激素的调控对骨代谢的影响和对骨质疏松的发生均起着重要的作用。目前认为激素调控（如雌激素、甲状旁腺激素、降钙素、1 , 25 - 二轻基维生素几及细胞因子等）、营养状态（如钙、磷、蛋白质及微量元素等缺乏）、物理因素（如运动肌肉缺乏锻炼，骨骼内血液循环减少，从而骨基质和矿物质减少；日照情况、重力负荷等）、免疫功能、遗传因素对骨质疏松的发生均有重要相关作用。骨质疏松的原意是骨骼多孔，每个骨单位内骨组织减少，残留的骨组织和其他组织在生化方面和组织学方面均正常，不影响体内的钙平衡，但可影响骨骼的结构功能，所以容易发生疼痛和骨折。现已知道肌肉越发达，其附着的骨骼就越粗，髓腔就越细，故肌肉收缩是加强骨骼强度的重要因素之一。
骨组织终身不断地吸收和形成。骨筋线消失后，骨骼重量保持在恒定状态，骨骼的吸收和形成速度都相对地降低，但相等。到40 一5o 岁后，骨骼重量开始下降，特别是女性下降得更快，此时骨骼的吸收速度大于形成速度。经过一段长时间后，骨吸收和形成速度又呈平衡状态。从骨病理角度看，骨内膜（包括哈弗管的内膜）下的破骨细胞将松质骨和皮质骨的内部吸收，使髓腔增大，皮质骨变薄，但在骨外膜下成骨细胞仍缓慢地成骨，即新骨形成，所以骨的周径稍有增加，骨的外表仍光滑。锥体内横向骨小梁吸收得比较快，但承重的垂直向骨小梁有的消失，有的变粗，以代偿失去的小梁。
【 临床表现l
原发性骨质疏松症的临床表现主要有：疼痛、身长缩短和驼背、骨折及由于脊柱和胸廓崎形所致呼吸功能障碍。